Veido ir kaklo odos defektai ir deformacijos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Veido ir kaklo odos defektai ir deformacijos gali būti įgimtos arba įgytos (dėl traumų, operacijų ir įvairių ligų: leišmaniozės, raudonosios vilkligės, sifilio ir kt.).

Potrauminiai (įskaitant po nudegimų) ir pooperaciniai randai ant veido skirstomi į atrofinius, hipertrofinius ir keloidinius.

Atrofiniai randai

Atrofiniai randai yra plokšti, oda jų srityje suplonėjusi, susikaupusi į plonas raukšles, nesulipusi su pagrindiniu audiniu. Paprastai oda randų srityje yra stipriai pigmentuota, todėl traukia aplinkinių dėmesį ir todėl ypač neramina bei slegia pacientus.

Kartais atrofinis randas centrinėje dalyje ir tam tikrose periferijos vietose neturi pigmento ir yra dar labiau pastebimas.

Hipertrofiniai randai

Hipertrofiniai randai skirstomi į hipertrofinius ir keloidinius. Hipertrofiniai randai paprastai atrodo kaip iš odos paviršiaus išsikišusios sruogos.

Šios virvelės yra ploni voleliai, padengti sulankstyta oda, po kuriais apčiuopiamas gana minkštas, neskausmingas jungiamojo audinio rando pagrindas. Tokios virvelės atsiranda po nudegimų, operacijų ir raupų. Jos lokalizuojasi skruostuose, nosies ir lūpų raukšlėse bei aplink burną. Jos nesukelia reikšmingų veido deformacijų, pastebimų esant keloidams.

Keloidiniai randai

Keloidiniai randai yra hipertrofinių randų rūšis. Kai kurie autoriai gana teisingai (onkologijos požiūriu) mano, kad keloidai yra dermatofibromos forma, nes jiems būdinga ypač ryški ilgų poodinių jungiamojo audinio gijų, esančių lygiagrečiai arba statmenai odos paviršiui, hipertrofija, dėl kurios susidaro rando ląstelinė struktūra.

Rando srities epidermis atrodo normaliai, odos speneliai yra suplokštėję arba jų nėra.

Subpapiliarinis sluoksnis susideda iš jungiamojo audinio skaidulų tinklo, kurios atrodo normaliai, bet yra glaudžiai prispaustos viena prie kitos.

Jauni keloidai susidaro iš tankių kolageno skaidulų, augančių į normalų audinį, daugybę putliųjų ląstelių ir fibroblastų pagrindinės medžiagos fone.

Senuose keloiduose yra mažiau pagrindinės medžiagos ir ląstelių, bet daugiau kolageno skaidulų.

Keloidiniai randai (ypač nudegimų randai), atsirandantys dideliame veido ir kaklo plote, sukelia pacientams fizines ir psichines kančias: deformuoja nosies sparnus, išverčia lūpas ir vokus, sukelia nosies takų atreziją ir kaklo kontraktūrą. Pacientai dažnai jaučia niežulį ir skausmą randų srityje, jie gali išopėti.

Tarp atskirų randų pluoštų kartais susidaro piltuvėlio formos įdubimai, iškloti nepakitusia oda. Čia (vyrams) auga plaukai, kuriuos sunku kirpti ar skusti; augant jie pažeidžia ir dirgina epidermį virš randų, kuri kartais supiktėja.

Poleišmanijinių randų

Postleišmaniniai randai ant veido skirstomi į plokščius, deformuojančius įdubusius, deformuojančius gumbinius ir mišrius.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaklo randinių deformacijų klasifikacija

Neabejotiną praktinį susidomėjimą kelia topografinė-funkcinė kaklo randinių deformacijų klasifikacija pagal A. G. Mamonovą (1967), kuri aiškiai parodo odos netekimo plotą priekiniame ir šoniniame kaklo paviršiuose, taip pat kaklo judrumo sutrikimo laipsnį. Ši klasifikacija atsižvelgia į odos trūkumą dviem kryptimis: vertikaliai (nuo smakro iki krūtinkaulio) ir horizontaliai (išilgai kaklo apykaklės linijos).

Vertikalia kryptimi:

• I laipsnis. Kai galva yra normalioje padėtyje, oda nejaučia įtampos; kai galva atlošta atgal, atsiranda atskirų sruogų ir apatinės veido dalies audinių įtampa. Galvos judesiai yra šiek tiek riboti.
• II laipsnis. Įprastoje padėtyje galva šiek tiek pakreipta į priekį; smakro kampas išlygintas. Galima grąžinti galvą į įprastą padėtį, tačiau tai gerokai ištempia apatinės veido dalies minkštuosius audinius.
• III laipsnis. Smakras prispaustas prie krūtinės; galvos abdukcija nedidelė arba neįmanoma. Apatinės veido dalies minkštieji audiniai išstumti randų ir įsitempę.

Vaikams, sergantiems ilgalaikėmis kontraktūromis, gali pasireikšti apatinio žandikaulio deformacija, prognatizmas, atviras sąkandis, apatinių priekinių dantų divergencija, taip pat kaklo stuburo pokyčiai (slankstelių kūnų suplokštėjimas).

Horizontalia kryptimi:

• I laipsnis. Viena ar kelios vertikaliai išdėstytos sruogos šonuose ribojasi su sveika oda. Paėmus randą į raukšlę, be priverstinio įtempimo, galima sujungti sveikos odos kraštus. Rando plotis išilgai vidurinės apykaklės linijos neviršija 5 cm.
• II laipsnis. Rando plotis palei vidurinę apykaklės liniją yra iki 10 cm. Neįmanoma sujungti odos kraštų nuo šoninių randą ribojančių dalių.
• III laipsnis. Oda ant priekinio ir šoninio kaklo paviršių yra randuotai pakitusi. Rando plotis yra nuo 10 iki 20 cm ar daugiau. Sveikos odos pasislinkimas nuo užpakalinių šoninių kaklo dalių į priekį horizontalia kryptimi yra nereikšmingas. Tai apima ir retą žiedinį kaklo odos pažeidimą.

Norint pavaizduoti kaklo randinės deformacijos formą, funkcinio apribojimo laipsnį ir anatominius sutrikimus, būtina pagal šią klasifikaciją paimti tinkamiausius odos netekimo rodiklius vertikalia ir horizontalia kryptimis ir žymėti juos trupmena (skaitiklyje - smakro priartėjimo prie krūtinkaulio laipsnis, o vardiklyje - rando plotis išilgai linijos, juosiančios kaklą).

[ 3 ], [ 4 ]

Randų gydymas

Atrofiniai randai gydomi šiais būdais:

1. Rando iškirpimas, žaizdos kraštų mobilizavimas juos atskiriant, sujungiant aklosiomis siūlėmis. Šios operacijos metu beformis atrofinis randas paverčiamas tvarkingu pooperaciniu linijiniu randu. Šis metodas skirtas nedidelio ploto randams, kai po jų iškirpimo galima sujungti žaizdos kraštus nesukeliant voko ar lūpos išvirtimo, nedeformuojant nosies sparno ar burnos kampučio.
2. Laisvas odos persodinimas ant žaizdos dalies, susidariusios pašalinus randą, kurio negalima uždaryti mobilizuojant ir susiuvant kraštus.
3. Pigmentuotų rando sluoksnių deepitelizacija naudojant girnelę arba stambiagrūdį karborundo akmenį. Operacija patartina esant dideliems plokštiems randams, kurių pašalinimas ir vėlesnis pakeitimas sveika oda dėl kokių nors priežasčių neįmanomas. Kai kuriais atvejais pigmentuotas rando vietas galima deepitelizuot naudojant eritemines kvarco dozes.

Jei randas yra balkšvos spalvos, jį galima „nudažyti“ patepus 10 % sidabro nitrato tirpalu (arba 3–5 % kalio permanganato tirpalu) arba paveikus ultravioletiniais spinduliais. Po to randas patamsėja ir tampa mažiau pastebimas. Įprastų hipertrofinių randų ir keloidų ant veido ir kaklo gydymas gali būti konservatyvus, chirurginis arba kombinuotas. Randuose, susidariusiuose žaizdų gijimo vietoje dėl pirminio sudirginimo, elastinės skaidulos atsiranda anksčiau ir didesniu kiekiu nei randuose žaizdų gijimo vietoje dėl antrinio sudirginimo. Keloidiniuose randuose elastinės skaidulos neatsiranda net praėjus 3–5 metams po traumos.

Tyrimų duomenys rodo, kad veido randėjimo procesą lydi reikšmingi randų histocheminės struktūros sutrikimai: jaunuose randuose (2–4 mėnesių) pastebimas didelis rūgštinių mukopolisacharidų kiekis, vėliau jų kiekis palaipsniui mažėja, o neutralių mukopolisacharidų kiekis didėja.

Rūgštiniai mukopolisacharidai atlieka svarbų vaidmenį jungiamojo audinio barjerinėje funkcijoje, nes jie geba neutralizuoti toksinus ir užkirsti kelią mikroorganizmų plitimui. Jų sumažėjimas akivaizdžiai gali sumažinti randinio audinio atsparumą infekcijai. Todėl ankstyvos randų plastinės chirurgijos tikslingumas yra suprantamas.

Kita vertus, rūgštinių mukopolisacharidų kiekio sumažėjimas senuose randuose paaiškina mažą fermentų preparatų (lidazės, ronidazės) naudojimo terapiniais tikslais efektyvumą tokiais atvejais, kurie, kaip žinoma, specifiškai veikia rūgštinius mukopolisacharidus, sukeldami didelius pokyčius, daugiausia hialurono rūgštyje.

Todėl fermentų preparatais, tokiais kaip hialuronidazė, patartina gydyti tik tuos trauminius randus, kurie egzistuoja ne ilgiau kaip 6–8 mėnesius. Tas pats pasakytina ir apie keloidinių randų rentgeno terapiją, kuriai jautriausi yra tik švieži keloidai (ne senesni kaip 6–9 mėnesiai).

Ultragarso terapijos (UZT) taikymas jauniems randams gydyti sumažina lūpų, skruostų, vokų ir kaklo kontraktūros deformacijos išsivystymo tikimybę. Ultragarsas tirpdo randinį audinį, suskaidydamas kolageno skaidulų pluoštus į atskiras fibriles ir atskirdamas jas nuo amorfinės jungiamojo audinio cementinės medžiagos. Ultragarso gydymui randuota veido ir kaklo oda padalijama į kelis laukus – kiekvieno plotas 150–180 cm2 ^; vienu metu 4 minutes veikiami 2 laukai.

Siekiant padidinti gydymo veiksmingumą, prieš ultragarso terapiją randai sutepami hidrokortizono tepalu (sudarytas iš 5,0 g hidrokortizono emulsijos, 25,0 g vazelino ir 25,0 g lanolino).

Ultragarso terapiją galima derinti su šilumos ir purvo terapija. Gydant vaikams po cheiloplastikos atsiradusius randinius sukibimo procesus, rekomenduojama rando vietą gydyti 0,2 W/cm2 intensyvumo ultragarsu ^2–3 minutes; 12 procedūrų kursas (kas antrą dieną) (RI Mikhailova, SI Želtova, 1976).

Keloidinių randų po nudegimų ant veido ir kaklo suminkštėjimą ir sumažėjimą palengvina drėkinimas vandenilio sulfido vandeniu, kuris (atsižvelgiant į bendrą paciento būklę, randų vietą ir būklę) gali būti atliekamas vienu iš trijų būdų:

• mažo poveikio režimas (vandens temperatūra 38–39 °C, srovės slėgis 1–1,5 atm, procedūros trukmė 8–10 min., kursas – 12–14 procedūrų);
• vidutinio stiprumo režimas (temperatūra - 38-39°C, slėgis 1,5 atm, poveikis - 10-12 min., kursas - 12-15 procedūrų);
• intensyvus režimas (temperatūra - 39-40°C, srovės slėgis 1,5-2,0 atm, ekspozicija 12-15 min., kursas 15-20 procedūrų).

Pagal režimą procedūra atliekama naudojant daugiapurkštį irigatoriaus antgalį arba minkštą irigatoriaus šepetėlį. Tokios procedūros atliekamos pacientams gydant sanatorinius ir kurortinius gydymo laikotarpiu.

Ruošiantis randų operacijai, būtina atsižvelgti į tai, kiek laiko jie egzistuoja, taip pat į individualias organizmo savybes ir fibrinoplastinio proceso pobūdį.

Jei planuojama operuoti dėl palyginti neseniai (ne seniau kaip prieš 6–8 mėnesius) išsivysčiusios veido randinės deformacijos, patartina atlikti gydymo lidase (hialuronidaze) kursą, kad randai suminkštėtų. Lidazoterapija ypač veiksminga per pirmuosius 4–6 randų vystymosi mėnesius, kai jų audiniuose yra daug rūgštinių mukopolisacharidų.

Keloidinių randų paruošimas operacijai su fermentų preparatais atliekamas taip:

• ronidazė – kasdien 30 dienų tepti rando vietą marlės arba medvilnės tamponu;
• lidazė - 10 injekcijų (po randu) po 64 U su 1-2 ar daugiau dienų pertraukomis (priklausomai nuo reakcijos į vaisto vartojimą).

Vakuuminė veido ir kaklo randų terapija duoda gerų rezultatų: vos po 2–3 procedūrų pacientai nebejaučia nemalonių pojūčių rando srityje (skausmo, tempimo jausmo), jie tampa minkštesni, o jų spalva artėja prie aplinkinės odos.

Po vakuuminės randų terapijos chirurginės intervencijos apimtis sumažėja, o pooperacinis gijimas vyksta pagal pirminį ketinimą, nepaisant to, kad operacija atliekama randinio audinio srityje. Taip yra todėl, kad vakuuminė terapija pagerina veido ar kaklo rando srities trofiką.

Esant „jauniems“ pooperaciniams keloidiniams ar nudegimo randams, ruošiantis operacijai, galima atlikti gydymo pirogenalu kursą (seni randai netinka šiam gydymui).

Priešoperacinis keloidinių randų paruošimas turėtų būti atliekamas ypač intensyviai ir atkakliai. Jei gydymas pirogenalu neduoda norimų rezultatų, taikoma rentgeno terapija, o bendra dozė neturi viršyti 10 000 R (rentgeno) arba 2 600 tC/kg (milikulombų kilogramui). Jei apšvitinimas 8 000 R (2 064 tC/kg) bendra doze nesukelia gydomojo poveikio, jį reikia nutraukti.

Svarbu laikytis tam tikro švitinimo ritmo (priklausomai nuo dozės). Jei randai yra viršutinėje veido dalyje, galima naudoti mažiausią švitinimo kartų skaičių (2–5), kurių bendra dozė yra 4848 R (1250,7 mK/kg). Jei randai yra vidurinėje dalyje, bendrą švitinimo dozę reikia padidinti nuo 2175 iki 8490 R (nuo 516 iki 2190 mK/kg), o apatinėje dalyje ir ant kaklo – nuo 3250 iki 10 540 R (nuo 839 iki 2203 mK/kg).

Operacijos pobūdis priklauso nuo rando tipo (įprasto hipertrofinio ar keloidinio).

Iš tikrųjų hipertrofiniai randai pašalinami vienu iš šių būdų:

• rando iškirpimas ir žaizdos kraštų suartinimas (esant siauriems ir lengvai judantiems randams);
• Randų išsklaidymas (išpjaunant vieną ar daugiau priešingų trikampių odos atvartų porų pagal A. A. Limbergą); naudojamas tais atvejais, kai randas sukelia voko, burnos kampo, nosies sparno poslinkį arba esant „paslėptam“ randui, kuris ramybės būsenoje nepastebimas, bet tampa pastebimas šypsantis, juokiantis ar valgant, įgaunant vertikalių sulankstytų sruogų išvaizdą. Keloidiniai randai šalinami iškirpant sveiką audinį, atskiriant žaizdos kraštus, uždedant ketguto siūlus poodiniam audiniui (siekiant sumažinti įtampą, kuri gali atlikti svarbų vaidmenį pasikartojančio keloido išsivystyme) ir sintetinių siūlų siuvimu prie odos. Tokia operacija įmanoma tais atvejais, kai randas yra mažas ir po jo iškirpimo susidariusią žaizdą galima lengvai pašalinti gretimų audinių sąskaita. Jei tai nepavyksta, odos defektas pakeičiamas laisvai persodintu odos atvartu arba Filatovo stiebu (pastarasis naudojamas esant dideliems randams, dengiantiems visą priekinį paviršių).

Audinių augimo skaičiavimo lentelė, priklausomai nuo priešingų trikampių atvartų kampų dydžių (pagal A. A. Limbergą)

Kampo matmenys	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1,45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1,59	1,67	1,73
60°	1.42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1.47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Kadangi laisvai persodintas odos transplantatas yra jautrus distrofiniams ir nekrobiotiniams pokyčiams, o Filatovo kamiene dėl jo judėjimo sutrinka kraujo ir limfos cirkuliacija, rekomenduojama transplantatą ir jo transplantacijos vietą prisotinti deguonimi, kad būtų sukurtas palankus mikroklimatas transplantato prigijimui (deguonis skatina oksidacinius procesus audiniuose).

Randų gydymo komplikacijos

Dienomis po operacijos galimas transplantato supūliavimas ir atmetimas arba jo nekrozė be supūliavimo požymių. Supūliavimo priežastis gali būti asepsio ir antisepsio reikalavimų nesilaikymas operacijos metu, randuose besislepiančios snaudžiančios infekcijos protrūkis. Todėl supūliavimo prevencija turėtų apimti kruopštų vietinį ir bendrą (didinantį atsparumą) paciento paruošimą operacijai.

Transplantato nekrozę gali sukelti šios priežastys.

• nepagrįstas vietinės plastinės chirurgijos naudojimas labai dideliems ir giliems randams (kurių pašalinimas sukelia reikšmingą defektą, kuris turi būti uždarytas laisvai persodintu atvartu);
• atvarto trauma transplantacijos metu, netinkamas priimančiosios lovos paruošimas ir kitos techninės klaidos.

Kartais senas (daugiau nei metų senumo) keloidas išpjaunamas, paverčiant jį jaunu randu, ir apšvitinamas Bakio spinduliais (kurie turi bioneigiamą poveikį susiformavusiems jauno audinio elementams). Apšvitinimas atliekamas nuo 1 iki 8 kartų su 1,5–2 mėnesių intervalu (10–15 Gy (grėjaus) per seansą). Pirmą kartą apšvitinama siūlių pašalinimo dieną. Šis metodas veiksmingas esant mažiems keloidiniams randams, tačiau jo naudojimas ne visada apsaugo nuo keloidų atsinaujinimo.

Randinio audinio ir konglomeratų šalinimo kaklo srityje metodo pasirinkimas priklauso nuo odos pažeidimo ir po juo esančių audinių, raumenų apimties ir gylio, taip pat nuo kaklo mobilumo apribojimo laipsnio.

Planuojant operacijas ant kaklo naudojant prieštrikampius odos atvartus, pirmiausia reikia nustatyti sutrumpėjimo rando kryptimi dydį, kuris yra lygus atstumo nuo smakro iki krūtinkaulio skirtumui sveikam ir sergančiam to paties amžiaus žmogui; būtina gauti pailgėjimą rando kryptimi šiuo dydžiu. Remiantis šiais duomenimis ir naudojant 9 lentelę, reikia pasirinkti prieštrikampių atvartų formą, pjūvių ilgį ir kampų dydį, kurie užtikrins reikiamą pailgėjimą.

Jei nėra vertikalaus kaklo sutrumpėjimo, reikia iškirpti siaurus horizontalius randus, o susidariusią žaizdą uždaryti sujungiant jos kraštus. Esant didelėms žaizdoms, susidarančioms pašalinus plačius randus, perkeliamos odos tiekimą galima padidinti atliekant papildomus pjūvius žaizdos kraštų srityje. Toks perkėlimas sumažina odos persodinimo iš tolimų kūno vietų poreikį.

Kai kuriems pacientams, turintiems ilgalaikius didelius nudegimo randus ant veido ir kaklo, besidriekiančius iki priekinio krūtinės paviršiaus (su staigiu žandikaulių deformavimu ir kitais pakitimais), esami ir plačiai taikomi vietiniai plastiniai minkštųjų audinių gydymo metodai ne visada sėkmingai taikomi. Tokiais atvejais galima naudoti odos ir raumenų atvartus ant pedikulio. Taigi, A. A. Kolmakova, S. A. Nersesyants, G. S. Skult (1988), turėdami patirties naudojant odos ir raumenų atvartus su plačiojo nugaros raumens intarpais atliekant rekonstrukcines veido ir žandikaulių srities operacijas, aprašė tokio metodo taikymą su teigiamu rezultatu pacientui, turinčiam didelius ilgalaikius keloidinius randus po nudegimo ant veido, kaklo ir priekinio krūtinės paviršiaus, kartu su staigiu žandikaulių deformavimu ir smakro priartinimu prie krūtinės.

Be to, dabar galima nemokamai persodinti didelius odos ir raumenų atvartus (naudojant mikrochirurginius metodus, susiuvant susikertančių kraujo tiekimo šaltinių galus transplantacijos indais).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Randų gydymo rezultatai

Laikantis visų transplantacijos ir pooperacinės priežiūros taisyklių, gydymas duoda gerų kosmetinių ir funkcinių rezultatų.

Apibendrinant šį skyrių, reikėtų pažymėti, kad Filatovo stiebo platesnio naudojimo problema, jo modifikacijos, taip pat laisvas odos persodinimas esant dideliems veido defektams yra išsamiai aptarta FM Chitrovo (1984) ir NM Aleksandrovo (1985) darbuose.