Vertebrobazilinis nepakankamumas: simptomai, diagnozė, gydymas ir prevencija

Vertebrobaziliarinis nepakankamumas yra būklė, kai kraujotaka užpakalinėje smegenų kraujotakoje tampa nepakankama normaliai smegenų audinio funkcijai. Tai reiškia slankstelinių ir pamatinių arterijų sistemą, kuri tiekia kraują smegenų kamienui, smegenėlėms, pakaušio skiltims, daliai talamo ir kitoms gyvybiškai svarbioms struktūroms. Šiuolaikinėje neurologijoje šis terminas dažniausiai siejamas su praeinančia išemija užpakalinėje kraujotakoje, t. y. su praeinančiais išemijos priepuoliais vertebrobaziliarinėje sistemoje, nors klinikinėje praktikoje jis kartais ir toliau reiškia platesnį užpakalinės kraujotakos būklių spektrą. [1]

Svarbu pabrėžti, kad tai nėra tiesiog „galvos svaigimas iš už kaklo“ ar įprasta bet kokio nestabilumo epizodo diagnozė. Vertebrobaziliarinio nepakankamumo simptomai atspindi užpakalinių kraujotakos struktūrų išemiją, todėl gali pasireikšti ne tik galvos svaigimu, bet ir dvejinimusi akyse, dizartrija, ataksija, regos sutrikimais, silpnumu, jutimo sutrikimais ir net trumpalaikiu sąmonės praradimu. Pavojus yra tas, kad klinikinis vaizdas dažnai būna subtilesnis ir mažiau „klasikinis“ nei priekinės kraujotakos ligos atveju, todėl būklė dažnai yra nepakankamai įvertinama. [2]

Šis terminas taip pat reikalauja atsargumo. Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (10-oji redakcija) ir Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (11-oji redakcija) jis pirmiausia siejamas su trumpalaikių išeminių priepuolių, o ne lėtinio nespecifinio galvos svaigimo kategorija. Tai reiškia, kad apibūdinant pacientą svarbu atskirti tris situacijas: trumpalaikę išemiją be infarkto, visišką išeminį užpakalinės kraujotakos insultą ir retas mechanines formas, pvz., dinaminį slankstelinės arterijos suspaudimą sukant galvą [3].

Praktiškai vertebrobazilinis nepakankamumas pirmiausia yra didelės rizikos kraujagyslių problema, reikalaujanti neatidėliotinos diagnostikos, o ne simptominio gydymo. Net jei epizodas visiškai išnyksta, insulto rizika artimiausiomis dienomis ir savaitėmis gali būti didelė, ypač jei pacientui yra slankstelinės arba pamatinės arterijos stenozė. Todėl šiuolaikinis požiūris grindžiamas greitu atpažinimu, mechanizmo išaiškinimu ir agresyvia antrine prevencija. [4]

Svarbiausi įvado punktai apibendrinti lentelėje. [5]

Klausimas	Trumpas atsakymas
Kas tai yra?	Nepakankamas kraujo tekėjimas užpakalinėje smegenų kraujotakoje
Kokie laivai dalyvauja?	Slankstelinės arterijos ir bazilinė arterija
Kas kenčia	Smegenų kamienas, smegenėlės, pakaušio skiltys, dalis talamo
Kas yra pavojinga?	Praeinančiojo išeminio priepuolio ir insulto rizika
Ar tai visada tik galvos svaigimas?	Ne, simptomų gali būti daug.
Šiuolaikinė termino reikšmė	Dažniausiai pasireiškia trumpalaikė užpakalinės kraujotakos išemija.

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 10-oje redakcijoje, vertebrobaziliarinis nepakankamumas koduojamas kaip G45.0 – vertebrobaziliarinės arterijos sindromas. Jau vien šio kodo priskyrimas praeinančių smegenų išemijos priepuolių ir susijusių sindromų kategorijai rodo, kad klasifikacijoje ši būklė pirmiausia laikoma praeinančia išemija, o ne bendru nežinomos kilmės lėtinio galvos svaigimo apibūdinimu. [6]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (11-oji redakcija) nėra konkretaus trumpojo kodo su tokiu pavadinimu, tačiau vertebrobaziliarinis nepakankamumas yra įtrauktas kaip sinonimas po kodu 8B10.Y – kitas nurodytas praeinantis smegenų išemijos priepuolis. Sinonimų sąraše aiškiai išvardytas vertebrobaziliarinis nepakankamumas, vertebrobaziliarinės arterijos sindromas, pamatinės arterijos nepakankamumas ir slankstelinės arterijos nepakankamumas. Tai dar kartą patvirtina, kad klasifikacijoje ši būklė traktuojama kaip praeinanti išemija. [7]

Svarbu suprasti, kad jei pacientas jau patyrė užbaigtą užpakalinės kraujotakos infarktą, kodavimas turėtų būti perkeltas į išeminio insulto kategoriją, o ne paliktas trumpalaikės išemijos kategorijoje. Priešingu atveju kyla painiava tarp trumpalaikio epizodo ir visiško smegenų infarkto. Klinikiniu požiūriu tai nėra formalumas, nes šių dviejų būklių prognozė, gydymo kursas ir dokumentavimas skiriasi. [8]

Praktiškai gydytojams svarbu koduoti ne tik patį terminą „vertebrobaziliarinis nepakankamumas“, bet ir anatominį bei klinikinį kontekstą: ar tai praeinantis smegenų išemijos priepuolis, simptominė slankstelinės arterijos stenozė, disekacija, poraktinės arterijos vagystės sindromas ar vertebrobaziliarinis insultas. Toks metodas leidžia diagnozę nustatyti tiksliau ir naudingiau gydymui. [9]

Kodai ir jų reikšmės apibendrintos lentelėje. [10]

Klasifikacija	Kodas	Ką tai reiškia?
TLK-10	G45.0	Vertebrobazilinės arterijos sindromas
TLK-11	8B10.Y	Kitas patikslintas praeinantis smegenų išemijos priepuolis
TLK-11	8B10.Y sinonimai	Vertebrobaziliarinis nepakankamumas, vertebrobaziliarinės arterijos sindromas ir susiję pavadinimai
Praktinė išvada	-	Šis terminas klasifikuojamas kaip trumpalaikė išemija.
Esant susidariusiam infarktui	-	Dabar jie koduoja išeminį insultą, o ne praeinantįjį išeminį priepuolį.

Epidemiologija

Užpakalinės kraujotakos išemija sudaro maždaug 20–25 % visų išeminių insultų. Tai reiškia, kad vertebrobaziliarinės sistemos pažeidimai nėra reti, o gana dažni, nors visuomenės suvokime jie dažnai „prarandami“ dėl labiau atpažįstamų miego arterijos insultų su hemipareze ir afazija. Naujausiose apžvalgose pabrėžiama, kad būtent simptomų įvairovė ir dažnas netipiškas klinikinis vaizdas lemia šios patologijos nuvertinimą. [11]

Kitas svarbus rodiklis yra tas, kad maždaug penktadalis insultų ir praeinančių smegenų išemijos priepuolių įvyksta užpakalinėje arterijų sistemoje. Tai ypač svarbu skubios pagalbos gydytojui, nes pacientas, sergantis vertebrobaziline išemija, gali kreiptis ne į tipinius „veido, rankos, kalbos“ simptomus, o į galvos svaigimą, nestabilumą, dvejinimąsi akyse ar staigų pykinimą ir vėmimą. [12]

Taip pat ypatingo dėmesio nusipelno pasikartojančio insulto rizika po simptominės vertebrobazilinės stenozės. Nacionalinėse insulto gairėse pateikti apibendrinti duomenys rodo, kad 90 dienų insulto rizika po insulto ar praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio užpakalinėje kraujotakoje buvo 9,6 % esant vertebrobazilinei stenozei ir 2,8 % nesant stenozės, o esant intrakranijinei stenozei rizika padidėjo iki 13,9 %. Tai viena iš priežasčių, kodėl tokiam pacientui reikalingas skubus įvertinimas ir aktyvi antrinė prevencija. [13]

Keli apžvalginiai šaltiniai nurodo, kad klinikinė vertebrobazilinio nepakankamumo diagnozė dažniau nustatoma vyresnio amžiaus pacientams, ypač esant aterosklerozei, diabetui, hipertenzijai ir kitiems kraujagysliniams veiksniams. Tai logiška, nes daugumos atvejų pagrindas yra aterotromboziniai ir emboliniai mechanizmai. Tačiau jaunesniems asmenims svarbų vaidmenį gali atlikti slankstelinės arterijos disekcija ir kitos neaterosklerozinės priežastys. [14]

Epidemiologinės gairės pateiktos lentelėje. [15]

Indikatorius	Kas yra žinoma
Užpakalinės kraujotakos išeminių insultų dalis	Apie 20–25 %
Visų insultų ir praeinančių išeminių priepuolių dalis užpakalinėje smegenų dubens dalyje	Apie 1 penktadalį
90 dienų insulto rizika esant simptominei vertebrobazilinei stenozei	Apie 9,6%
90 dienų rizika be stenozės	Apie 2,8%
90 dienų intrakranijinės stenozės rizika	Apie 13,9%
Tipinis paciento profilis	Vyresnis amžius ir kraujagyslių rizikos veiksniai, tačiau jauniems žmonėms svarbi skrodimo procedūra

Priežastys

Dažniausia priežastis yra aterosklerozinis slankstelinės arba pamatinės arterijos susiaurėjimas. Aterosklerozė yra dauguma vertebrobaziliarinio nepakankamumo atvejų, ypač vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems hipertenzija, diabetu, dislipidemija ir rūkantiems. Šiuo atveju išemija gali būti hemodinaminė arba embolinė, kai embolai atitrūksta nuo nestabilios plokštelės. [16]

Antra pagrindinė priežasčių grupė yra embolija iš kitų šaltinių. Galimi embolijos šaltiniai yra aortos lankas, slankstelinės arterijos anga, proksimalinė poraktinė arterija ir širdis, ypač esant prieširdžių virpėjimui ir kitoms kardiogeninėms patologijoms. Todėl vertebrobazilinis nepakankamumas ne visada rodo vietinę pačios pamatinės arterijos problemą. Kartais tai tėra galutinė proksimalinio embolinio proceso apraiška. [17]

Jauniems pacientams slankstelių arterijų disekcija užima ypatingą vietą. Šiuolaikinėse apžvalgose pabrėžiama, kad savaiminė slankstelių disekcija gali prasidėti lokalizuotu skausmu kakle ir galvoje, o vėliau sukelti išemiją; be to, tai yra viena iš reikšmingų išeminio insulto priežasčių jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams. Todėl, atsiradus kaklo skausmui, ypač po traumos ar neįprasto judesio, gydytojas turi turėti omenyje kraujagyslinę priežastį, o ne tik „raumenų įspaudą“ [18].

Taip pat yra retesnių mechanizmų. Tai yra poraktinės arterijos vagystės sindromas, įgimtos kraujagyslių anomalijos, hiperkoaguliacinės būsenos, vaskulitas ir mechaninis dinaminis slankstelinės arterijos suspaudimas, vadinamas „Bowman's Bow“ sindromu. Šios retos formos simptomus sukelia galvos sukimasis arba ištiesimas, mechaniškai užkemšantis dominuojančią slankstelinę arteriją. [19]

Kita svarbi klinikinė koncepcija yra ta, kad terminas „vertebrobazilinis nepakankamumas“ neturėtų užmaskuoti priežasties. Šiuolaikinis gydymas grindžiamas ne miglotu terminu, o konkrečiu mechanizmu: aterosklerozine stenoze, kardioembolija, disekcija, poraktinės stuburo vagybės sindromu arba dinamine suspaudimu. Antitrombozinės terapijos pasirinkimas, kraujagyslių vaizdinimo poreikis ir intervencijos vaidmuo priklauso nuo mechanizmo. [20]

Pagrindinės priežastys apibendrintos lentelėje. [21]

Priežastis	Kaip atsiranda išemija?
Aterosklerozinė stenozė	Sumažina perfuziją ir sukuria arterioarterinės embolijos šaltinį
Kardioembolija	Embolai patenka į užpakalinę kraujotaką iš širdies
Slankstelinės arterijos disekcija	Sukelia stenozę, užsikimšimą ar embolizaciją
Subklavinės arterijos vagystės sindromas	Nukreipia kraujo tekėjimą nuo užpakalinės kraujotakos.
Vaskulitas ir hiperkoaguliacija	Pažeisti kraujagyslę arba padidinti trombų susidarymą
Bow Hunter sindromas	Mechaniškai suspaudžia slankstelinę arteriją, kai kaklas juda

Rizikos veiksniai

Kadangi daugeliu atvejų yra kraujagyslių liga, rizikos veiksniai daugiausia sutampa su bendrais insulto ir aterosklerozės rizikos veiksniais. Tai hipertenzija, diabetas, dislipidemija, rūkymas, vyresnis amžius, vyriška lytis, kraujagyslių ligų anamnezė šeimoje ir anksčiau diagnozuota vainikinių arterijų liga arba periferinė aterosklerozė. [22]

Kardiogeniniai rizikos veiksniai, ypač prieširdžių virpėjimas ir kitos aritmijos, taip pat yra labai svarbūs. Jie padidina embolinio mechanizmo tikimybę, taip pakeisdami visą prevencijos strategiją: vietoj antitrombocitinio dėmesio pagrindiniu gali tapti antikoaguliacija. Todėl, įtarus vertebrobazilinę išemiją, širdies ritmo įvertinimas yra ne antrinis žingsnis, o pagrindinio algoritmo dalis. [23]

Skirtingų vertebrobaziliarinio nepakankamumo formų rizikos veiksniai skiriasi. Jaunas amžius, kaklo trauma ir per didelis kaklo ištiesimas ar sukimas yra reikšmingesni disekcijai, o kraniovertebralinės srities anatominės savybės, osteofitai ir kaklo nestabilumas yra svarbūs dinaminiam slankstelinių arterijų suspaudimui. Tai paaiškina, kodėl tas pats klinikinis sindromas gali pasireikšti vyresnio amžiaus žmogui, sergančiam ateroskleroze, ir jaunam pacientui po kaklo judesių. [24]

Taip pat reikėtų atsižvelgti į priepuolio kontekstą. Pasikartojantys galvos sukimo epizodai, susiję su kaklo skausmu, epizodai su hipotenzija ar aritmija ir sunkus nestabilumas priepuolio metu padidina kraujagyslių kilmės simptomų tikimybę. 2024 m. atliktoje užpakalinės kraujotakos praeinančiojo išeminio priepuolio su galvos svaigimu apžvalgoje pabrėžiamas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, prieširdžių virpėjimo, sunkaus nestabilumo ir galvos ar kaklo skausmo vaidmuo kaip veiksnių, didinančių kraujagyslių priežasties tikimybę. [25]

Rizikos veiksniai apibendrinti lentelėje. [26]

faktorius	Reikšmė
Arterinė hipertenzija	Pagreitina aterosklerozės vystymąsi ir padidina insulto riziką
Cukrinis diabetas	Padidina kraujagyslių pažeidimus
Dislipidemija	Skatina aterosklerozinių plokštelių susidarymą
Rūkymas	Padidina kraujagyslių ir trombozės riziką
Prieširdžių virpėjimas	Padidina embolinio mechanizmo riziką
Senatvė	Susijęs su ateroskleroze ir sumažėjusiu kraujagyslių elastingumu
Kaklo trauma arba ekstremalus kaklo judėjimas	Svarbu skrodimui
Kaklo stuburo anatominės anomalijos	Gali būti dinaminio suspaudimo pagrindas

Patogenezė

Patofiziologiniu požiūriu skiriami du pagrindiniai mechanizmai: hemodinaminis ir embolinis. Hemodinaminio varianto atveju kraujotaka per slankstelines arba pamatines arterijas tampa nepakankama užpakalinei kraujotakai aprūpinti. Embolinio varianto atveju problema yra ne tiek lėtinis perfuzijos sumažėjimas, kiek tai, kad embolas užkemša distalinę šaką arba jau susiaurėjusį segmentą. [27]

Hemodinaminė išemija ypač tikėtina, kai pažeidžiamos abi slankstelinės arterijos arba pamatinė arterija, o kolateralinis kraujotakos srautas per užpakalines komunikuojančias arterijas yra nepakankamas. Užpakalinėje kraujotakoje yra daug perforatorių, o jų kompensavimo galimybės kiekvienam asmeniui skiriasi. Todėl tas pats stenozės procentas dviem pacientams gali sukelti visiškai skirtingus klinikinius požymius. [28]

Kita vertus, embolijos mechanizmas dažnai siejamas su aterosklerozine plokštele, disekcija, aortos lanku, poraktine arterija arba širdimi. Tokie epizodai gali būti staigesni ir nebūtinai priklausyti nuo galvos padėties ar sisteminio slėgio. Be to, kai kuriems pacientams abu mechanizmai yra derinami: yra ir stenozė, ir polinkis į mikroembolizaciją iš jos srities. [29]

Retais atvejais pagrindine priežastimi tampa mechaninė patogenezė. Sergant „Bowmano sindromu“, sukant ar ištiesiant galvą įvyksta dinaminis slankstelinės arterijos užsikimšimas, todėl simptomai yra poziciniai. Šiuo atveju klasikinis aterosklerozės modelis nevisiškai paaiškina priepuolius, todėl diagnozė turi būti dinaminė. [30]

Patogenezė apibendrinta lentelėje. [31]

Mechanizmas	Kas vyksta
Hemodinamika	Užpakalinės kraujotakos perfuzija sumažėja
Embolinis	Embolas užkemša kraujagyslę arba jos šaką
Mišrus	Stenozė derinama su mikroembolizacija
Preparacija	Arterijos sienelės pažeidimas sukelia stenozę arba trombozę.
Mechaninis	Kaklo pasukimas arba ištiesimas laikinai blokuoja arteriją

Simptomai

Simptomai priklauso nuo to, kuri užpakalinės kraujotakos dalis yra labiausiai pažeista. Smegenų kamieno ir smegenėlių išemijai ypač būdingas galvos svaigimas, sukimosi jausmas, nestabilumas, ataksija, pykinimas, vėmimas, dizartrija, disfagija ir nistagmas. Pakaušio skiltyse dažniau pasireiškia regėjimo sutrikimai, įskaitant dvejinimąsi akyse, neryškų matymą ir regėjimo lauko praradimą. [32]

Simptomų derinys yra labai svarbus. Izoliuotas galvos svaigimas gali būti kraujagyslinis, tačiau daug dažniau jis susijęs su periferine vestibiuliarine liga. Priešingai, galvos svaigimo derinys su dideliu nestabilumu, dvejinimusi akyse, kalbos sutrikimais, vienpusiu silpnumu, jutimo sutrikimais ar nauju stipriu galvos skausmu turėtų smarkiai padidinti įtarimą dėl užpakalinės kraujotakos išemijos. [33]

Klasikiniai 5 užpakalinės kraujotakos insulto „D“ yra plačiai naudojami kaip praktinis vadovas: galvos svaigimas, diplopija, dizartrija, disfagija ir staigūs kritimai. Amerikos insulto asociacija savo populiariame BEFAST formate taip pat primena, kad staigus pusiausvyros praradimas ir nauji regos sutrikimai yra svarbūs insulto požymiai, ypač užpakalinės kraujotakos srityje. [34]

Vis dėlto šiuolaikinėse užpakalinės kraujotakos praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio (TIA) apžvalgose pabrėžiamas izoliuoto epizodinio galvos svaigimo sudėtingumas. Viena vertus, tai labai dažnas nusiskundimas skubios pagalbos skyriuose, ir dauguma tokių pacientų neturi kraujagyslinės priežasties. Kita vertus, kai kurie pacientai, patyrę užpakalinės kraujotakos insultą, praneša apie ankstesnius izoliuoto galvos svaigimo epizodus, todėl visiškai ignoruoti naują, netipišką priepuolį taip pat pavojinga. [35]

Kitas klinikinis požymis yra simptomų pozicinis atkuriamumas. Jei priepuolius sukelia galvos pasukimas ar ištiesimas, tai ypač kelia susirūpinimą dėl mechaninio kraujotakos sutrikimo slankstelinėje arterijoje. Tai reta, tačiau dėl to kaklo judesių anamnezė yra itin svarbi. [36]

Pagrindiniai simptomai išvardyti lentelėje. [37]

Simptomas	Ką tai gali atspindėti?
Galvos svaigimas ir sukimosi jausmas	Smegenų kamieno arba smegenėlių išemija
Nestabilumas ir ataksija	Smegenėlių ir laidumo takų pažeidimai
Dvigubas matymas ir kiti regėjimo sutrikimai	Smegenų kamieno arba pakaušio skilties pažeidimas
Dizartrija ir disfagija	Smegenų bulbarinių ir kamieninių struktūrų išemija
Kritimai neprarandant sąmonės	Vadinamosios kritimo atakos
Vienpusis silpnumas arba tirpimas	Laidumo takų pažeidimas
Naujas pakaušio galvos ir kaklo skausmas	Galimas disekcija arba užpakalinis insultas
Priepuoliai sukant galvą	Galimas dinaminis slankstelinės arterijos suspaudimas

Klasifikacija, formos ir etapai

Nėra vienos, modernios, universalios vertebrobaziliarinio nepakankamumo klasifikacijos. Praktiškai patogiau suskirstyti būklę pagal klinikinę eigą, mechanizmą ir vietą. Toks požiūris geriau atspindi realiąją mediciną nei bandymai išgalvoti savavališkas „1, 2 ir 3 stadijas“ [38].

Remiantis insulto eiga, dažniausiai skiriamas praeinantis užpakalinės kraujotakos išeminis priepuolis ir pilnas išeminis vertebrobaziliarinės sistemos insultas. Tai yra pagrindinis ir svarbiausias skirtumas, nes jis iš karto lemia kodavimą, reperfuzinės terapijos skubumą ir neatidėliotiną prognozę. [39]

Remiantis mechanizmu, tikslinga atskirti aterotrombinę, embolinę, hemodinaminę, disekcijos ir mechaninio suspaudimo formas. Klinikui tai patogu, nes kiekviena iš jų skatina savo gydymo logiką: antitrombocitinis gydymas ir rizikos veiksnių kontrolė aterosklerozės atveju, antikoaguliacija kardioembolijos atveju, individualizuota antitrombozinė strategija disekcijos atveju, dinaminis vaizdinimas ir kartais chirurginė operacija „Bowmano sindromo“ atveju [40].

Remiantis anatomija, galime kalbėti apie daugiausia pažeidžiančias ekstrakranijines slankstelines arterijas, intrakranijines slankstelines arterijas, pamatinę arteriją arba jų šakas. Šis skirtumas yra svarbus, nes pasikartojančio insulto rizika ir intervencijų vaidmuo skiriasi, o intrakranijinės stenozės elgiasi kitaip nei ekstrakranijinės [41].

Jei vartojame žodį „stadijos“, tikslingiau kalbėti ne apie formalų mastą, o apie klinikinius etapus: trumpalaikiai epizodai be infarkto, pasikartojantys didelės rizikos išeminiai priepuoliai, pilnas insultas, poūmis pasveikimas ir ilgalaikė antrinė prevencija. Šis požiūris yra artimesnis praktinei neurologijai ir geriau palengvina priežiūros planavimą. [42]

Pagrindinės formos ir klinikiniai etapai apibendrinti lentelėje. [43]

Padalijimo principas	Parinktys
Su srautu	Praeinantis išeminis priepuolis, baigtas insultas
Pagal mechanizmą	Aterotrombozinis, embolinis, hemodinaminis, disekcinis, suspaudimas
Pagal anatomiją	Ekstrakranijinės slankstelinės arterijos, intrakranijinės slankstelinės arterijos, pamatinė arterija
Retomis formomis	Bow Hunter sindromas
Pagal klinikinius etapus	Trumpalaikiai epizodai, pasikartojantys priepuoliai, insultas, pasveikimas, antrinė prevencija

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė komplikacija yra užpakalinės kraujotakos išeminis insultas. Būtent to ir siekiama išvengti atpažįstant praeinantįjį išeminį priepuolį vertebrobaziliarinėje sistemoje. Rizika ypač didelė pacientams, sergantiems simptomine slankstelių arba pamatinių arterijų stenoze, todėl net ir „praėjęs“ priepuolis negali būti laikomas nekenksmingu. [44]

Užpakalinės kraujotakos insulto pasekmės gali būti sunkios. Jos apima nuolatinę ataksiją, dizartriją, disfagiją, regėjimo sutrikimus, smegenų kamieno sindromus, stiprų galvos svaigimą, koordinacijos problemas ir lėtinį eisenos nestabilumą. Skirtingai nuo labiau atpažįstamų miego arterijos insultų, tokie pacientai kartais atrodo „neparalyžiuoti“, tačiau jų funkcinė negalia gali būti itin sunki. [45]

Pamatinės arterijos užsikimšimas užima ypatingą vietą. Tai viena sunkiausių užpakalinės kraujotakos išemijos formų, galinti sukelti komą, tetraparezę, „užrakinto“ sindromą ir mirtį. Net ir taikant šiuolaikines reperfuzijos technologijas, pamatinės arterijos užsikimšimas išlieka didelės rizikos būkle, todėl ankstyva diagnozė yra ypač svarbi. [46]

Net ir be didelio insulto pasekmės gali būti skausmingos ir ilgalaikės. Kai kurie pacientai jaučia nerimą dėl pasikartojančių epizodų, ribotą aktyvumą dėl nestabilumo, nuolatinį regėjimo nestabilumą, vairavimo problemas, padidėjusią kritimų riziką ir reikšmingą gyvenimo kokybės sumažėjimą. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kuriems liga diagnozuojama vėlai ir kuriems pasireiškia pasikartojanti išemija. [47]

Komplikacijos ir pasekmės apibendrintos lentelėje. [48]

Komplikacija	Kodėl tai svarbu?
Pasikartojantis praeinantis išeminis priepuolis	Rodo nuolatinę kraujagyslių riziką
Išeminis užpakalinės kraujotakos insultas	Svarbus nepageidaujamas įvykis
Bazilinės arterijos okliuzija	Viena sunkiausių insulto formų
Disfagija ir aspiracija	Padidina plaučių uždegimo ir išsekimo riziką
Nuolatinė ataksija ir nestabilumas	Apriboti vaikščiojimą ir savarankiškumą
Regos ir kalbos sutrikimai	Žymiai sutrikdo kasdienę funkciją
Kritimai ir traumos	Dažna lėtinio nestabilumo pasekmė

Kada kreiptis į gydytoją

Atsakymas paprastas: nedelsiant, jei atsiranda naujų užpakalinės kraujotakos simptomų. Amerikos insulto asociacija pabrėžia, kad staigus pusiausvyros praradimas, nauji regos sutrikimai, silpnumas, tirpimas, dizartrija ir kiti insulto požymiai reikalauja skubios pagalbos. Praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio (TIA) atveju taisyklė ta pati: net jei simptomai išnyksta, nedelsiant reikia kreiptis į gydytoją. [49]

Ypač nerimą kelia staigaus galvos svaigimo epizodai, lydimi bent vieno iš šių simptomų: stiprus nestabilumas, dvejinimasis akyse, nerišli kalba, vienpusis silpnumas, disfagija, tirpimas arba naujas stiprus galvos ar kaklo skausmas. Dažniausiai būtent simptomų derinys, o ne vien žodis „galvos svaigimas“, padeda atskirti potencialiai kraujagyslinį epizodą nuo periferinio vestibuliarinio sutrikimo. [50]

Taip pat negalima laukti trumpalaikio įvykio. Amerikos insulto asociacija aiškiai teigia, kad praeinantis smegenų išemijos priepuolis yra medicininė skubi situacija, ir didelė dalis vėlesnių insultų išsivysto artimiausiomis dienomis ir savaitėmis. Todėl formulė „jis jau praėjo, todėl pavojaus nėra“ yra neteisinga. [51]

Jei galvos sukimas sukelia simptomus ir jie kartojasi, arba jei kaklo skausmą lydi trauma ar neįprasti judesiai, reikia kreiptis skubios pagalbos. Tokiais atvejais reikėtų atmesti disekciją ir retas mechanines kraujagyslių suspaudimo formas. [52]

Apeliacijos skubumas nurodytas lentelėje. [53]

Situacija	Taktika
Staigus nestabilumas, dvigubas regėjimas, dizartrija, silpnumas	Nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą
Naujas stipraus galvos svaigimo epizodas su neurologiniais požymiais	Skubus insulto įvertinimas
Simptomai visiškai išnyko.	Vis dėlto nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos, kaip ir praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio atveju.
Skausmas kakle ir galvoje po judesio ar traumos	Išskyrus skrodimą
Pakartotiniai išpuoliai sukant galvą	Neįtraukti mechaninio slankstelinės arterijos suspaudimo

Diagnostika

Diagnozė pradedama nuo klinikinio įtarimo. Jau pradinio tyrimo metu gydytojas turi apsvarstyti užpakalinį insultą ir praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį, o ne tik vestibuliarinius nusiskundimus. Labai svarbu paciento ligos istorija, simptomų atsiradimo laikas, jų derinys, kraujagyslių rizikos veiksniai, kaklo skausmo buvimas ir priepuolio sukėlimo vieta [54].

Pradinis instrumentinis įvertinimas paprastai apima smegenų, galvos ir kaklo kraujagyslių vaizdinimą. „StatPearls“ nurodo, kad diagnozei nustatyti naudojama kompiuterinės tomografijos angiografija, magnetinio rezonanso angiografija ir ultragarsas, o skaitmeninė subtrakcinė angiografija išlieka auksiniu standartu, nors ir ne visada naudojama įprastinėje praktikoje. Įtarus praeinantįjį užpakalinės kraujotakos išeminį priepuolį, dabartinėse apžvalgose taip pat rekomenduojama bent jau apsvarstyti kompiuterinės tomografijos ir angiografijos arba magnetinio rezonanso tomografijos su difuzijos sekomis ir angiografija galimybes. [55]

Esant ūminiam nuolatiniam galvos svaigimui, labai svarbus perioperacinis akių motorikos sutrikimų įvertinimas. GRACE-3 gairėse rekomenduojama naudoti HINTS pacientams, sergantiems ūminiu vestibuliariniu sindromu, tačiau tik tuo atveju, jei tyrimą atlieka apmokytas gydytojas. Jei tokio specialisto nėra, pirmenybė teikiama magnetinio rezonanso tomografijai su difuzinėmis sekomis, nes įprastinė kompiuterinė tomografija šioje situacijoje nėra pakankamai jautri. [56]

Svarbu nepamiršti, kad ankstyvas magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas nėra idealus. 2024 m. atliktoje apžvalgoje nustatyta, kad 11–16 % išeminių insultų gali turėti neigiamus difuzinius vaizdus, o užpakalinė kraujotaka yra ypač linkusi į ankstyvus klaidingai neigiamus rezultatus. Todėl neigiamas ankstyvas tyrimas neturėtų nusverti nuolatinio klinikinio vaizdo. Jei įtarimas išlieka didelis, vaizdinimas kartojamas arba plečiamas. [57]

Taip pat būtini laboratoriniai ir kardiologiniai tyrimai. Paprastai atliekamas pilnas kraujo tyrimas, gliukozės, elektrolitų, inkstų ir kepenų funkcijos, krešėjimo, lipidų profilio, elektrokardiogramos, ritmo stebėjimo ir, jei nurodyta, echokardiografijos bei hiperkoaguliacijos tyrimai, ypač jauniems pacientams. Šis metodas padeda ne tik patvirtinti išeminį epizodą, bet ir suprasti jo mechanizmą. [58]

Retoms dinaminėms formoms taikomi specializuoti metodai. 2024 m. buvo įrodyta, kad dinaminė kontrastine medžiaga sustiprinta magnetinio rezonanso angiografija gali būti neinvazinė skaitmeninės angiografijos alternatyva slankstelinės arterijos sukimosi sindromui gydyti. Tai svarbu, nes įprastinis statinis tyrimas tokiems pacientams gali būti normalus [59].

Žingsnis po žingsnio diagnostikos algoritmas pateiktas lentelėje. [60]

Žingsnis	Ką jie daro?
1	Įvertinkite simptomus, jų atsiradimo laiką ir kraujagyslių rizikos veiksnius
2	Neįtraukti insulto skubios pagalbos maršrute
3	Atliekama galvos ir kaklo smegenų bei kraujagyslių vizualizacija
4	Ūminio vestibuliarinio sindromo atveju HINTS naudoja apmokytas specialistas.
5	Atkreipkite dėmesį į ankstyvo klaidingai neigiamo magnetinio rezonanso tomografijos rezultato galimybę
6	Atliekama elektrokardiograma ir ieškoma širdies embolijos šaltinio.
7	Jei įtariama disekcija ar dinaminė suspaudimas, kraujagyslių diagnostika plečiama.

Diferencinė diagnozė

Pagrindinis sunkumas yra tas, kad užpakalinės kraujotakos simptomai dažnai sutampa su daug dažnesnėmis neurologinėmis ir otoneurologinėmis būklėmis. Tai pirmiausia yra gerybinis paroksizminis pozicinis galvos svaigimas, vestibuliarinis neuritas, labirintitas ir vestibuliarinė migrena. Štai kodėl paprastas klausimas „ar man sukasi galva?“ beveik niekada neišsprendžia diagnozės problemos. [61]

Diferencinė diagnozė sergant vestibuliarine migrena yra ypač sudėtinga. Naujausiose 2024 ir 2025 m. atliktose ekspertų apžvalgose konkrečiai nagrinėjamas skirtumas tarp trumpalaikio užpakalinės kraujotakos išeminio priepuolio ir epizodinio izoliuoto galvos svaigimo, susijusio su migrena. Kraujagyslių variantui labiau būdingi kraujagyslių rizikos veiksniai, staigi pradžia, ryškus nestabilumas, nauji galvos ar kaklo skausmai ir bent trumpalaikiai židininiai neurologiniai simptomai. Migrenos atveju svarbesnė asmeninė migrenos istorija, pasikartojantys priepuoliai ir objektyvių kraujagyslių priežasčių nebuvimas [62].

Ne mažiau svarbu diferencijuoti nuo periferinių vestibuliarinių sindromų. HINTS ir HINTS Plus gali būti naudingi diagnozuojant ūminį, nuolatinį vestibuliarinį sindromą, tačiau tik apmokyto specialisto rankose. Kryptį keičiantis nistagmas, vertikalus komponentas, asimetrinė deviacija, sunki ataksija ar kiti centriniai požymiai turėtų sukelti įtarimą dėl insulto ar trumpalaikės užpakalinės kraujotakos išemijos. [63]

Be otoneurologijos, diferencinė diagnozė apima aritmijas, ortostatinę hipotenziją, hipoglikemiją, traukulius, užpakalinės kaukolės dalies navikus, išsėtinę sklerozę, poraktinės arterijos vagystės sindromą ir slankstelinės arterijos disekciją. „StatPearls“ ypač pabrėžia būtinybę atskirti vertebrobazilinį nepakankamumą nuo poraktinės arterijos vagystės sindromo, vaskulito, disekcijos ir netgi nekonvulsinių traukulių. [64]

Diferencinės diagnostikos gairės pateiktos lentelėje. [65]

Valstija	Kas padeda atskirti
Gerybinis paroksizminis pozicinis galvos svaigimas	Aiški pozicinė provokacija be židininių neurologinių požymių
Vestibiuliarinis neuritas	Nuolatinis periferinis vestibuliarinis sindromas be centrinių simptomų
Vestibuliarinė migrena	Migrenos istorija, pasikartojantys priepuoliai
Ortostatinė hipotenzija	Ryšys su kylančiu ir krintančiu slėgiu
Aritmija ir presinkopė	Širdies kontekstas, pykinimo jausmas, o ne tikras galvos svaigimas
Slankstelinės arterijos disekcija	Kaklo ir galvos skausmas, amžius, trauma ar kaklo judėjimas
Subklavijinis vagystės sindromas	Slėgio skirtumas tarp rankų, kraujagyslių kontekstas
Užpakalinės duobės navikas ir išsėtinė sklerozė	Subakutinė arba pasikartojanti eiga su skirtinga neurologine dinamika

Gydymas

Gydymas pradedamas ne nuo „galvos svaigimą slopinančios tabletės“ pasirinkimo, o nuo kraujagyslių skubumo pripažinimo. Jei simptomai yra nauji ir išlieka, pacientas gydomas taip, lyg įtariamas ūminis išeminis užpakalinės kraujotakos insultas. Jei jie visiškai išnyksta, situacija gydoma kaip didelės rizikos praeinantis smegenų išemijos priepuolis. Abiem atvejais negalima atidėlioti kraujagyslių vaizdinimo ir antrinės prevencijos pradžios [66].

Patvirtinus ūminį išeminį užpakalinės kraujotakos insultą, gydymas atliekamas pagal bendruosius insulto priežiūros principus: neatidėliotinas transportavimas į insulto centrą, neurovaizdinimas, reperfuzinės terapijos įvertinimas ir specializuotas stebėjimas. 2026 m. naujos Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos insulto asociacijos gairės sustiprino endovaskulinio gydymo vaidmenį esant pamatinės arterijos okliuzijai: tinkamiems pacientams, kuriems yra pamatinės arterijos okliuzija, lengvi išeminiai pokyčiai ir reikšmingas neurologinis deficitas, rekomenduojama per 24 valandas atlikti mechaninę trombektomiją [67].

Intraveninė trombolizinė terapija išlieka svarbi pacientams, kurių gydymo laikas atitinka standartinius laiko intervalus ir kuriems nėra kontraindikacijų. Tai taip pat taikoma ir užpakalinės kraujotakos insultui, nors klinikiniai požymiai šiuo atveju dažnai būna ne tokie aiškūs. Pagrindinė problema yra ne gydymo stoka, o vėlyvas užpakalinės kraujotakos insulto atpažinimas dėl nežymių simptomų. Todėl veiksmingas gydymo schemos parinkimas ir ankstyvas kraujagyslinės priežasties įtarimas gali iš tiesų išgelbėti gyvybes ir smegenis. [68]

Praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio arba nedidelio nekardioembolinio išeminio įvykio atveju, antitrombocitinis gydymas atlieka pagrindinį vaidmenį. Amerikos širdies asociacijos ir Europos insulto organizacijos gairėse pabrėžiama, kad ilgalaikis dvigubas antitrombocitinis gydymas nėra būtinas, tačiau atrinktiems pacientams, patyrusiems nedidelį insultą ir didelės rizikos TIA, ankstyvoje stadijoje pateisinamas trumpas aspirino ir klopidogrelio derinys. Europos insulto organizacijos gairėse konkrečiai rekomenduojama griežtai 21 dieną skirti dvigubą antitrombocitinį gydymą didelės rizikos pacientams, kuriems pasireiškė nekardioembolinis įvykis. [69]

Jei nustatomas kardioembolinis mechanizmas, pavyzdžiui, prieširdžių virpėjimas, gydymo logika pasikeičia. Tokioje situacijoje antrinei prevencijai paprastai skiriamas antikoaguliantas, o ne vien antitrombocitinis gydymas. Kitaip tariant, tas pats klinikinis vertebrobazilinės sistemos požymis gali pareikalauti iš esmės skirtingų farmakologinių strategijų, priklausomai nuo embolijos šaltinio. [70]

Simptominės slankstelinės arterijos stenozės atveju šiandien pagrindinis dėmesys skiriamas optimaliai farmakologinei antrinei prevencijai. Nacionalinėse insulto gairėse aiškiai rekomenduojamas antitrombozinis gydymas, kraujospūdžio kontrolė, lipidų kiekį mažinantis gydymas ir gyvenimo būdo keitimas, o slankstelinės arterijos angioplastika ir stentavimas turėtų būti svarstomi tik atlikus klinikinius tyrimus. Tai svarbu, nes endovaskulinės intervencijos atrodo techniškai patrauklios, tačiau įtikinamai įrodytas pranašumas prieš geriausią medikamentinį gydymą dar nėra įrodytas [71].

Jei stenozė yra kaukolėje ir yra simptominė, rekomendacijos yra dar griežtesnės. Esant sunkiai simptominei intrakranijinei stenozei, pirmenybė teikiama intensyviam gydymui ir rizikos veiksnių kontrolei; nacionalinėse gairėse pirmuosius 3 mėnesius rekomenduojama taikyti dvigubą antitrombocitinį gydymą, o endovaskulinės ir chirurginės intervencijos nelaikomos pirmos eilės gydymu už tyrimų ribų [72].

Atliekant slankstelinės arterijos disekciją, taikomas individualus metodas. Europos disekcijos gairės ir naujesnės metaanalizės rodo, kad pasirinkimas tarp antitrombocitinio gydymo ir antikoaguliacijos nėra uždaro ciklo metodas visais atvejais. Šiandien labiau tikslinga aptarti ne griežtą „vieną ar kitą“ būdą, o individualizuotą antitrombozinės strategijos pasirinkimą, atsižvelgiant į išemijos riziką, kraujavimo riziką, disekcijos tipą ir rekanalizacijos eigą. [73]

Retos mechaninės formos, tokios kaip „Bowmano sindromas“, gydomos pagal kitokią logiką. Bandant „gydyti tik aterosklerozę“, mažai naudos, jei problema kyla dėl galvos sukimosi ir dinaminės arterijų suspaudimo. Iš pradžių svarbu vengti provokuojančių judesių, laikinai stabilizuoti kaklo sritį ir patvirtinti diagnozę dinaminiu vaizdavimu. Kai kuriems pacientams, aiškiai įrodžius mechaninę priežastį, svarstoma chirurginė dekompresija arba stabilizuojanti intervencija. [74]

Bazinė kraujagyslių prevencija nusipelno ypatingo dėmesio. Antrinės insulto prevencijos gairėse nuolat pabrėžiama kraujospūdžio kontrolė, rūkymo metimas, intensyvus lipidų kiekį mažinantis gydymas, diabeto valdymas, fizinis aktyvumas ir mityba. Pacientams tai reiškia, kad net ir moderniausios intervencijos nepakeičia griežto rizikos veiksnių valdymo. Būtent tai labiausiai sumažina pasikartojimo tikimybę ilgalaikėje perspektyvoje. [75]

Gydymas nesibaigia po ūminės fazės. Pacientui gali prireikti rijimo kontrolės, aspiracijos prevencijos, vestibuliarinės ir fizinės reabilitacijos, eisenos korekcijos ir kraujagyslių anatomijos pakartotinio įvertinimo, jei pasikeičia klinikinis vaizdas. Ypač svarbu atsiminti, kad užpakalinis insultas gali sukelti nuolatinį nestabilumą ir regos-vestibuliarinius nusiskundimus net ir esant santykinai nedideliam pažeidimui. Todėl visiškam pasveikimui reikalingi ne tik kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai, bet ir sisteminė neuroreabilitacija. [76]

Pagrindiniai gydymo metodai apibendrinti lentelėje. [77]

Situacija	Pagrindinis požiūris
Ūminis užpakalinės kraujotakos insultas	Insulto kelias, trombolizės ir trombektomijos įvertinimas
Bazilinės arterijos okliuzija tinkamam pacientui	Endovaskulinė trombektomija šiuolaikiniame atrankos lange
Praeinantis išeminis priepuolis arba nedidelis nekardioembolinis insultas	Ankstyva antitrombocitinė profilaktika, kai kuriems pacientams trumpas dvigubos terapijos kursas
Kardioembolinis mechanizmas	Antikoaguliantai pagal nurodymus
Simptominė slankstelinės arterijos stenozė	Geriausia medicininė prevencija yra stentavimas, o ne įprastas.
Sunki intrakranijinė stenozė	Intensyvus medikamentinis gydymas, o ne pirmos eilės intervencija
Preparacija	Individualus antitrombozinio gydymo pasirinkimas
Bow Hunter sindromas	Provokacijos vengimas, dinaminė diagnostika, chirurgija kai kuriems pacientams
Ilgalaikis etapas	Kraujospūdžio, lipidų, diabeto kontrolė, rūkymo metimas ir reabilitacija

Prevencija

Profilaktika skirstoma į pirminę ir antrinę. Žmonėms, kuriems anksčiau nebuvo išeminio insulto, pagrindas yra bendrųjų kraujagyslių rizikos veiksnių kontrolė: kraujospūdis, cukraus kiekis kraujyje, lipidai, kūno svoris, rūkymas, fizinis aktyvumas ir mityba. Atnaujintose 2024 m. pirminės insulto prevencijos gairėse šios intervencijos laikomos visų išeminių insultų, įskaitant užpakalinės kraujotakos insultus, rizikos mažinimo pagrindu. [78]

Po praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio ar insulto prevencija turėtų būti daug intensyvesnė. Nacionalinėse insulto gairėse pabrėžiamas individualizuotos, bet greitos antrinės prevencijos strategijos, įskaitant vaistus ir gyvenimo būdo pokyčius, poreikis, kurią reikia pradėti kuo greičiau. Tai ypač svarbu vertebrobaziliarinei sistemai, kur simptominė stenozė yra susijusi su didele ankstyva pasikartojimo rizika. [79]

Praktiškai pagrindinis dėmesys skiriamas antihipertenziniam gydymui, statinams, antitromboziniams vaistams, skirtiems specifiniams insulto mechanizmui, rūkymo metimui ir fiziniam aktyvumui. Jei priežastis yra kardiogeninė, svarbiausi yra ritmo kontrolė ir antikoaguliacija; jei priežastis yra aterosklerozinė, svarbesni yra antitrombocitiniai vaistai ir lipidų kiekį mažinančios strategijos; jei yra disekcija arba reta suspaudimas, prevencija grindžiama jų specifinėmis savybėmis. Todėl nėra universalios „tabletės vertebrobazilinio nepakankamumo profilaktikai“ [80].

Atskira prevencinė priemonė yra atsargumas pacientams, kuriems įtariama slankstelinės arterijos disekcija arba mechaninis suspaudimas. Kol nebus atmesta kraujagyslinė priežastis, nepageidautina agresyvi kaklo stuburo manipuliacija ir provokuojantys judesiai. Tai netaikoma besimptomiams asmenims jų kasdieniame gyvenime, tačiau tai itin svarbu pasikartojančių pozicinių priepuolių atveju. [81]

Prevencinės priemonės apibendrintos lentelėje. [82]

Kryptis	Kas iš tikrųjų padeda
Kraujospūdis	Tikslinių verčių pasiekimas
Lipidai	Intensyvus lipidų kiekį mažinantis gydymas pagal indikacijas
Rūkymas	Visiškas atsisakymas
Diabetas	Glikemijos kontrolė ir kraujagyslių rizika
Fizinis aktyvumas	Reguliarus aerobinis pratimas, kaip toleruojama
Antitrombozinė profilaktika	Pagal insulto ar praeinančiojo išeminio priepuolio mechanizmą
Retų formų gimdos kaklelio faktorius	Venkite provokuojančių judesių, kol diagnozė nebus patikslinta.

Prognozė

Prognozė pirmiausia priklauso nuo įvykio mechanizmo, stenozės laipsnio, esamo infarkto buvimo ir gydymo greičio. Pacientui, kuriam pasireiškia trumpas praeinantis smegenų išemijos priepuolis ir kuris nedelsiant įvertinamas bei gauna antrinę prevenciją, prognozė gali būti žymiai geresnė nei pacientui, kurio pasikartojantis „galvos svaigimas“ mėnesius nebuvo diagnozuotas kaip kraujagyslių problema. [83]

Simptominės vertebrobazilinės stenozės atveju padidėja ankstyva pasikartojančio insulto rizika, ypač esant intrakranijiniams pažeidimams. Todėl prognozę per pirmąsias 90 dienų lemia ne tik pradinio epizodo sunkumas, bet ir agresyvios antrinės prevencijos greitis. Šia prasme laiku pradėtas gydymas gali reikšmingai pakeisti ligos eigą. [84]

Sunkiausia prognozė siejama su pamatinės arterijos užsikimšimu. Net ir šiandien tai yra viena pavojingiausių kraujagyslių būklių neurologijoje, nors šiuolaikinės endovaskulinės technologijos žymiai pagerino kai kurių pacientų galimybes. Jei pasireiškia trumpalaikė išemija be infarkto, prognozė yra daug geresnė, bet tik tuo atveju, jei epizodas nebuvo ignoruojamas. [85]

Retų formų, tokių kaip disekcija ar Bow Hunter sindromas, prognozė labai priklauso nuo teisingo pagrindinės priežasties nustatymo. Jauniems pacientams disekcijos baigtis dažnai būna palanki, jei gydymas pradedamas nedelsiant. Dinaminės slankstelinės arterijos suspaudimo atvejais tinkama diagnozė gali pakeisti paciento pasikartojančius, nepaaiškinamus priepuolius į lengviau valdomą klinikinę situaciją. [86]

Prognozavimo gairės pateiktos lentelėje. [87]

faktorius	Poveikis prognozei
Greitas praeinančiojo išeminio priepuolio atpažinimas	Padidina insulto prevencijos tikimybę
Simptominė slankstelių arba pamatinių arterijų stenozė	Pablogina ankstyvą prognozę
Intrakranijinė stenozė	Ypač didelė pasikartojimo rizika
Bazilinė okliuzija	Sunkiausias variantas
Rizikos veiksnių kontrolė	Pagerina ilgalaikę prognozę
Teisingas disekcijos arba mechaninio suspaudimo atpažinimas	Leidžia pasirinkti tikslesnį gydymą

DUK

Ar vertebrobazilinis nepakankamumas visada pasireiškia kartu su galvos svaigimu?
Ne. Galvos svaigimas yra labai dažnas, tačiau užpakalinės kraujotakos kraujagyslių išemija gali pasireikšti dvejinimusi akyse, nestabilumu, dizartrija, disfagija, silpnumu, regos sutrikimais ir kitais simptomais. Galimas izoliuotas galvos svaigimas, tačiau jis pats savaime neįrodo kraujagyslinio priepuolio pobūdžio. [88]

Ar vertebrobazilinis nepakankamumas gali būti laikomas tiesiog lėtine „kaklo kraujagyslių“ diagnoze?
Ne. Šiuolaikinėse klasifikacijose šis terminas pirmiausia reiškia trumpalaikę užpakalinės kraujotakos išemiją. Tai nėra universalus terminas, apibūdinantis bet kokį lėtinį galvos svaigimą. [89]

Ar ankstyvas magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas gali būti normalus net ir esant išemijai?
Taip. Ypač per pirmąsias valandas ir esant užpakalinei kraujotakai, ankstyvas difuzinis magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas gali būti klaidingai neigiamas. Esant dideliam klinikiniam įtarimui, neigiamas pradinis tyrimas diagnozės nepatvirtina. [90]

Ar simptominės stenozės atveju reikėtų atlikti slankstelinės arterijos stentavimą?
Ne rutiniškai. Dabartinės gairės pabrėžia optimalią medicininę antrinę prevenciją ir nelaiko angioplastikos bei stentavimo pirmos eilės gydymu, išskyrus klinikinius tyrimus. [91]

Ką daryti, jei priepuolis visiškai praėjo?
Vis tiek nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos. Praeinantis smegenų išemijos priepuolis yra įspėjamasis ženklas, o ne nekenksmingas epizodas. [92]

Ar vertebrobazilinio nepakankamumo atveju antikoaguliacija visada būtina?
Ne. Antitrombozinė strategija priklauso nuo mechanizmo. Antikoaguliacija dažniausiai reikalinga kardioembolijos atveju, antitrombocitinis gydymas – nekardioembolinių praeinančiųjų smegenų išemijos priepuolių ir nedidelių insultų atveju, o sprendimas dėl disekcijos priimamas individualiai [93].

Ar galvos sukimas iš tiesų gali sukelti kraujagyslių priepuolius?
Taip, bet tai retas atvejis. Tai būdinga Bow Hunter sindromui, kai kaklo judesiai sukelia mechaninį slankstelinės arterijos suspaudimą. [94]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Jonathanas A. Edlow, medicinos mokslų daktaras, Harvardo medicinos mokyklos medicinos ir skubiosios medicinos profesorius, yra tarptautiniu mastu pripažintas ūminių neurologinių ekstremalių situacijų ekspertas. Jo naujausi darbai ypač aktualūs galvos svaigimo temai. Praktinė tezė, išplaukianti iš šios tyrimų krypties, yra ta, kad naujas nepaaiškinamas galvos svaigimo epizodas neturėtų būti automatiškai laikomas „labirintu panašiu“, ypač jei yra kraujagyslių rizikos veiksnių, reikšmingas nestabilumas ar papildomi neurologiniai simptomai. Užpakalinės kraujotakos atveju klinikinis įtarimas dažnai yra vertingesnis nei pirmasis „gražus“ neurovaizdinimas. [95]

Pagrindinis tyrimo dalyvis yra Hoomanas Kamelis, medicinos mokslų daktaras, MS, neurologijos profesorius, neurokritinės priežiūros vadovas ir Weill Cornell medicinos centro Neurologijos katedros tyrimų pirmininko pavaduotojas. Jo patirtis iliustruoja pagrindinį antrinio insulto prevencijos principą: gydymas turėtų būti nustatomas atsižvelgiant į įvykio mechanizmą. Pacientui, sergančiam vertebrobaziline išemija, tai reiškia, kad kardioembolinio šaltinio nustatymas ir tinkamo antitrombocitinio gydymo bei antikoaguliacinio gydymo parinkimas yra tokie pat svarbūs, kaip ir pačių slankstelinių arterijų vizualizavimas. [96]

Raulis G. Nogueira, medicinos mokslų daktaras, neurologijos profesorius, yra vienas iš pirmaujančių pasaulyje endovaskulinio insulto gydymo ekspertų ir dalyvaujantis svarbiuose trombektomijos tyrimuose. Jo patirtis yra ypač svarbi norint suprasti sunkias vertebrobazilinės išemijos formas, ypač pamatinės arterijos okliuziją. Svarbus dabartinės eros atradimas yra tas, kad tinkamai atrinktiems pacientams mechaninė trombektomija pamatinės arterijos okliuzijai nebėra laikoma egzotiška, o tapo įrodymais pagrįstos strategijos, turinčios įtakos išgyvenamumui ir funkciniam rezultatui, dalimi. [97]