Vėžinio naviko pašalinimas

Chirurginis vėžinio naviko pašalinimas išlieka dažniausiai pasitaikančiu metodu. Jis naudojamas beveik visoms onkologinėms ligoms gydyti kaip savarankiškas metodas, taip pat kartu su spinduline ir vaistų terapija. Tuo pačiu metu vėžinio naviko šalinimas onkologiniams pacientams turėtų būti atliekamas pagal specialias taisykles, kurių nesilaikymas lemia nepatenkinamus ilgalaikio gydymo rezultatus, t. y. pacientų gyvenimo trukmės sumažėjimą.

Pagrindinės onkologinių operacijų atlikimo taisyklės yra ablastikų ir antiblastikų laikymasis, kuriais siekiama užkirsti kelią vėžio ląstelių plitimui ir implantavimui žaizdoje, kurios yra recidyvų ir metastazių priežastis.

Ablastija suprantama kaip naviko pašalinimas sveikuose audiniuose, laikantis anatominio zonavimo ir atvejo principų. Vėžinis navikas turi būti pašalintas kaip vienas blokas anatominėje zonoje, visame atvejuje, kurį sudaro fasciniai, pilvaplėvės, pleuros lakštai ir riebalinis audinys. Anatominė zona yra biologiškai visas audinių plotas, kurį sudaro organas ar jo dalis ir jo regioniniai limfmazgiai bei kitos anatominės struktūros, esančios naviko plitimo kelyje. Išorines anatominės zonos ribas nustato tokie orientyrai kaip fascinių lakštų, pilvaplėvės lakštų ir plačių riebalinio audinio sluoksnių sandūra. Šie sluoksniai sudaro savotišką korpuso sienelę, už kurios audinys turėtų būti izoliuotas. Už korpuso ribų susikerta į korpuso zoną patenkančios arba iš jos išeinančios kraujagyslės.

Antiblastika apima žaizdoje likusių naviko ląstelių sunaikinimą. Antiblastika apima intraoperacinį piktybinio naviko guolio apšvitinimą radioterapija, chirurginio lauko gydymą cheminėmis medžiagomis, chemoterapinių vaistų infuziją į veną operacijos metu, pagrindinių organo kraujagyslių ligavimą prieš jo mobilizaciją, lazerinio skalpelio naudojimą ir kt.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaip pašalinamas vėžio auglys?

Vėžinio naviko pašalinimas lemia piktybinių navikų chirurginio gydymo ideologiją ir formuoja chirurginio onkologo filosofiją. Šiuolaikinius onkochirurgijos principus suformulavo pirmaujantis šalies chirurginis onkologas, Rusijos medicinos mokslų akademijos (RAMS) Rusijos onkologinių tyrimų centro (RONC), pavadinto N. N. Blochino, RAMS prezidento M. I. Davydovo (2002) direktorius: „Šiuolaikinė onkochirurgija, kurios strateginis tikslas – padidinti pacientų gyvenimo trukmę ir kokybę, turėtų būti grindžiama onkologiniu operacijos tinkamumu, jos saugumu ir kuo didesniu funkcionalumu.“ Šių principų pusiausvyra lemia chirurginio metodo reikšmę onkologijoje, o pagrindinius uždavinius, kurių sprendimas leis pasiekti pagrindinį tikslą, galima suformuluoti taip.

• Racionali chirurginė prieiga, užtikrinanti vizualiai kontroliuojamus chirurgo veiksmus ir patogų „puolimo kampą“ visuose intervencijos etapuose, ypač esant sunkioms intraoperacinėms komplikacijoms.
• Minimali vietinio atsinaujinimo rizika planuojant radikalią chirurginę intervenciją, pasiekiama tinkamai pašalinus pažeistus ir gretimus organus, esant artimam ryšiui su naviku, neatsižvelgiant į tai, ar šį ryšį sukelia uždegiminis procesas, ar invazija, mobilizuojant kompleksą „ūmiai“ fascinėse makštyse – nuo iškirpto bloko ribų iki pažeisto organo („en block“ – rezekcija), atskirai gydant kraujagysles, gerai apgalvota mobilizacijos seka ir metodai, minimaliai mechaniškai veikiant naviką iki jo kraujagyslių ir limfos izoliacijos („be prisilietimo“ – chirurginė technika), taip pat tinkamai atliekant profilaktinį limfmazgių disekcijos tūrį ir chirurginę techniką, remiantis limfogeninių metastazių modeliais.
• Profilaktinė limfmazgių disekcija, kurios prasmę galima apibrėžti kaip planinį regioninių limfos kolektorių pašalinimą prieš pradedant chirurginį gydymą, yra neatsiejama operacijos, kuri pretenduoja į radikalią, sąlyga.
• Gyvybei pavojingų navikų komplikacijų pašalinimas ir prevencija, taip pat maksimalus įmanomas vėžinio naviko pašalinimas kaip veiksmingesnio konservatyvaus gydymo sąlyga ir geresnės pacientų gyvenimo kokybės užtikrinimas planuojant paliatyvias operacijas.
• Indikacijų, skirtų operacijoms atlikti esant pirminiams daugybiniams piktybiniams navikams, navikams, pažeidusiems gyvybiškai svarbius organus ir pagrindinius indus, vyresnio amžiaus pacientams, pacientams, sergantiems sunkia širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, išplėtimas.
• Optimalus rekonstrukcijos metodas pagal fiziologinius parametrus, naudojant paprastas, patikimas ir funkciškai naudingas anastomozes, užtikrinančias operuotų pacientų socialinę reabilitaciją.

Vėžinio naviko pašalinimas yra absoliučiai būtinas, jei organe yra navikas arba metastazės regioniniuose limfmazgiuose, naviko proceso komplikacijos, keliančios grėsmę paciento gyvybei (kraujavimas, obstrukcija, asfiksija ir kt.).

Santykinės chirurginės intervencijos indikacijos pateikiamos tais atvejais, kai terapinį poveikį galima pasiekti spindulinės terapijos ar vaistų terapijos pagalba.

Vėžinio naviko šalinimas yra kontraindikuotinas onkologiniais ir somatiniais atvejais. Onkologinės kontraindikacijos yra tolimos metastazės arba naviko išaugimas į nepašalinamas anatomines struktūras. Somatinės kontraindikacijos operacijai pasireiškia pacientams, kuriems yra gyvybiškai svarbių organų funkcijos dekompensacija (ryški gretutinė patologija, senatvė ir kt.).

Onkologijoje skiriamos šios sąvokos: operuojamumas, neoperuojamumas, rezektabilumas. Operuojamumas – tai paciento būklė, leidžianti pašalinti vėžinį naviką. Neoperuojamumas – tai būklė, kai vėžinio naviko pašalinimas neįmanomas dėl grėsmės paciento gyvybei. Rezektabilumas reiškia galimybę pašalinti naviką. Šis klausimas išsprendžiamas peržiūros metu operacijos metu. Rezultatas dažnai priklauso nuo operuojančio chirurgo kvalifikacijos. Tokiu atveju neoperuojamumo priežastis (tolimos metastazės, invazija į kaimyninius organus ir audinius) turi būti įrodyta morfologiškai.

Onkologijoje chirurginės intervencijos skirstomos į diagnostines ir terapines. Diagnostinės operacijos atliekamos, kai prieš operaciją neįmanoma gauti išsamaus naviko proceso aprašymo, įskaitant morfologines charakteristikas. Kartais tai įmanoma tik dalinės organo mobilizacijos metu (pavyzdžiui, skrandžio vėžio, įaugančio į retroperitoninį audinį, atveju).

Vėžinio naviko pašalinimas: tipai

Terapinės operacijos skirstomos į radikalų, sąlygiškai radikalų ir paliatyvų vėžinio naviko pašalinimą. „Operacijos radikalumo“ sąvoka nagrinėjama iš biologinės ir klinikinės perspektyvos. Biologiniu požiūriu operacijos radikalumo laipsnį galima įvertinti tik pagal gyvenimo trukmę. Klinikinė radikalumo idėja susidaro remiantis tiesioginiais intervencijos rezultatais, jei chirurgui pavyksta pašalinti vėžinį naviką sveikuose audiniuose kartu su regioniniais limfmazgiais. Tai įmanoma esant I-II stadijos navikams. Kliniškai sąlygiškai radikalios operacijos yra tos, kurių metu, nepaisant išplitusio proceso, galima pašalinti vėžinį naviką su regioniniais limfmazgiais. Tokioje situacijoje chirurgas negali būti tikras, kad pašalintos visos naviko ląstelės. Paprastai tai atsitinka esant išplitusiems III stadijos navikams.

Radikalios ir sąlygiškai radikalios operacijos pagal apimtį skirstomos į tipines, kombinuotas ir išplėstines. Tipinėms operacijoms priskiriamos tos, kurių metu pašalinami regioniniai limfmazgiai kartu su organo, kuriame lokalizuotas navikas, rezekcija arba ekstirpacija. Kombinuotoms operacijoms priskiriamos tos, kurių metu pašalinami arba rezekuojami gretimi organai, į kuriuos auga navikas, kartu su pažeisto organo rezekcija arba ekstirpacija. Išplėstinėms operacijoms priskiriamos tos, kurių metu, be pažeisto organo ir regioninių limfmazgių, pašalinami visi prieinami limfmazgiai su audiniais operacijos srityje. Išplėstinės operacijos dažnai atliekamos siekiant padidinti radikalumą išplitusiuose navikiniuose procesuose.

Be išvardintų radikalių operacijų, onkologijoje gana dažnai taikomas ir paliatyvus vėžinių navikų pašalinimas. Yra du tipai: naviko sukeltų komplikacijų pašalinimas ir paliatyvios rezekcijos. Po tokių operacijų lieka naviko audinys.

Pastaruoju metu aiškiai matomos dvi onkologinės chirurgijos raidos tendencijos: chirurginių intervencijų apimties plėtra ir mažinimas.

Didelį kombinuotų ir išplėstinių operacijų dažnumą lemia didelė lokaliai išplitusių navikų dalis. Tai lemia per daugelį metų sukaupta patirtis, detalus chirurginės intervencijos metodų tobulinimas, naujų technologijų diegimas ir anesteziologijos bei intensyviosios terapijos pažanga. Išplėsdami chirurginės intervencijos ribas didesniam skaičiui pacientų, sergančių išplitusiais navikais, galite pagerinti ilgalaikius gydymo rezultatus. Būtinas šio požiūrio komponentas yra aktyvus rekonstrukcinės ir plastinės chirurgijos metodų taikymas pašalintiems audiniams atkurti.

Antroji šiuolaikinės onkologinės chirurgijos tendencija – operacijų apimties mažinimas arba jų atsisakymas, siekiant išsaugoti pažeistą organą ir pažeisti jame esantį naviką, taikant spindulinę terapiją ar chemoterapiją.

Nukrypimas nuo agresyvios chirurginės taktikos organus tausojančiame gydyme gali būti paaiškintas šiomis priežastimis: naviko proceso eigos klinikinių ir biologinių koncepcijų peržiūra; instrumentinės diagnostikos metodų tobulinimas; pacientų, sergančių pradinėmis (I-II) vėžio stadijomis, skaičiaus padidėjimas; veiksmingo chirurginės intervencijos su radiacija ir vaistų poveikiu derinio sukūrimas; optimalių reabilitacijos sąlygų ir pacientų gyvenimo kokybės gerinimo sukūrimas.

Organus tausojančiose operacijose plačiai taikomi modernūs fizikiniai veiksniai: didelio intensyvumo lazeriai, žemo dažnio ultragarsas, inertinių dujų plazmos srautai ir įvairūs jų deriniai. Tai leidžia padidinti chirurginės intervencijos ablastiškumą, pailginti pacientų gyvenimo trukmę ir pagerinti kosmetinius bei funkcinius rezultatus.

Pastaraisiais dešimtmečiais laparoskopinis vėžinių navikų šalinimas vis dažniau įtraukiamas į kasdienę onkologinę praktiką. Laparoskopinės operacijos naudojamos šlapimo takų, lytinių organų, storosios žarnos ir kitų lokalizacijų navikams gydyti. Laparoskopinės prieigos privalumai – maža traumatizmas, sutrumpėjęs pacientų reabilitacijos laikotarpis, sutrumpėjusi hospitalizacija ir geras kosmetinis efektas. Pasak chirurgų, kurie puikiai išmano laparoskopinių operacijų techniką, ilgalaikio gydymo rezultatai nenukenčia, jei teisingai nurodytos jo indikacijos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]