Vietinis gydymas gliukokortikoidais gydant bronchų astmą

Šiuo metu bronchinė astma laikoma lėtiniu uždegiminiu procesu bronchuose, sukeliančiu bronchų hiperreaktyvumą ir obstrukciją. Šiuo atžvilgiu pagrindinė bronchinės astmos gydymo kryptis yra priešuždegiminė (bazinė) terapija. Bronchinės astmos gydymui vartojami priešuždegiminiai vaistai yra gliukokortikoidai (inhaliacinės formos) ir putliųjų ląstelių stabilizatoriai (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

Gydant vidutinio sunkumo ir sunkią bronchinę astmą, kaip pagrindinis žingsnis rekomenduojamas priešuždegiminis gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais, prireikus pridedant beta2 adrenerginių agonistų.

Gydant pacientus, sergančius lengva nuolatine bronchine astma, nesant epizodinio beta adrenerginių agonistų vartojimo poveikio, rekomenduojama reguliariai vartoti gliukokortikoidų inhaliacijas.

Esant sunkiai kortikosteroidų priklausomai bronchų astmai, pasiekus remisiją geriamaisiais gliukokortikoidais, rekomenduojama pereiti prie inhaliuojamųjų gliukokortikoidų, vartojant dideles dozes.

Gliukokortikoidų vartojimas įkvepiant yra svarbiausias bronchinės astmos gydymo žingsnis, nes įkvepiami gliukokortikoidai turi aktyvų vietinį priešuždegiminį poveikį, o sisteminis šalutinis poveikis praktiškai nepasireiškia.

Įkvepiamųjų gliukokortikoidų priešuždegiminio poveikio mechanizmas:

• vaistai turi didelį afinitetą uždegime dalyvaujančių ląstelių gliukokortikoidų receptoriams ir sąveikauja su šiais receptoriais;
• Gautas kompleksas tiesiogiai veikia genų transkripciją, sąveikaudamas su DNR molekule. Šiuo atveju slopinama už uždegiminių baltymų sintezę atsakingos mRNR funkcija ir susidaro nauja mRNR molekulė, atsakinga už priešuždegiminių baltymų (lipokortino arba lipomodulino, neutralios peptidazės ir kt.) sintezę. Naujai susintetinti peptidai tiesiogiai slopina fosfolipazę A2, atsakingą už prouždegiminių prostaglandinų, leukotrienų ir trombocitų agregacijos faktoriaus gamybą.

Įkvėpimui yra dvi gliukokortikoidų kartos:

• Pirmosios kartos vaistai: bekotidas, beklometas, bekodiskas;
• Antros kartos vaistai: budezonidas, flunisolidas, flutikazono dipropionatas.

Pirmosios kartos inhaliuojamieji gliukokortikoidai

Beklometazono dipropionatas (beklometas, bekotidas) yra 9-alfa-chloro-16-beta-metilprednizolono-17,21-dipropionatas. Vaistas tiekiamas šiomis dozavimo formomis:

• dozuotas mikroaerozolis, kurio vienoje dozėje yra 50–100 mcg;
• suspensija, skirta naudoti purkštuve (50 mcg 1 ml);
• disko formos (100 ir 200 mcg diskai), įkvepiami naudojant „Diskhyler“ disko inhaliatorių.

Beklometazono dipropionatas yra „provaistas“. Jis metabolizuojamas į aktyvesnį metabolitą beklometazono monopropionatą daugelyje audinių, įskaitant plaučius ir kepenis.

Įkvėpus beklometazono dipropionato, 30 % jo patenka į plaučius ir ten metabolizuojama, apie 70 % nusėda burnos ertmėje, ryklėje, nuryjama ir kepenyse aktyvuojama į beklometazono monopropionatą. Vartojant dideles beklometazono dozes, galimas sisteminis šalutinis poveikis.

Bekotidas (beklometas) aerozolių pavidalu inhaliacijoms skirtas ilgalaikiam reguliariam vartojimui. Vaistas nėra naudojamas bronchų astmos priepuoliams palengvinti, jo terapinis poveikis pasireiškia tik po kelių dienų nuo gydymo pradžios. Pacientams, kuriems anksčiau buvo paskirtas sisteminis kortikosteroidų gydymas, jis turėtų tęstis dar savaitę nuo bekotido vartojimo pradžios, tada galima bandyti palaipsniui mažinti jo dozę.

Įprasta terapinė bekotido dozė yra 400 mcg per parą, padalyta į 2-4 vienkartines dozes (2-4 įkvėpimai). Sunkiais bronchinės astmos atvejais paros dozę galima padidinti iki 1000-1500 mcg ir net 2000 mcg. Ši dozė yra veiksminga ir nesukelia sisteminio šalutinio poveikio, neslopina antinksčių žievės. Jei būtina vartoti dideles bekotido dozes, patartina vartoti becotidą-250 (1-2 įkvėpimai 2-3 kartus per dieną).

Palaikomoji vaisto dozė yra 200–400 mcg per parą, vartojant du kartus (ryte ir vakare). Dozė palaipsniui mažinama iki palaikomosios dozės (po 1 įkvėpimą kas 3–7 dienas).

Gydant bekotidu (beklometu), vaistas gali nusėsti ant burnos gleivinės, o tai prisideda prie kandidozės ir faringito išsivystymo. Siekiant išvengti burnos kandidozės, bekotido inhaliacijos atliekamos naudojant specialų tarpiklio dozatorių, kuris uždedamas ant inhaliatoriaus, todėl burnos ertmėje nusėdusios vaisto dalelės sulaikomos tarpiklio kameroje. Įkvėpus bekotido, patartina praskalauti burną. Naudojant tarpiklio dozatorių, padidėja į plaučius patenkančio vaisto kiekis.

Įkvepiamasis bekotidas gali iš dalies pakeisti per burną vartojamų gliukokortikoidų dozę ir sumažinti priklausomybę nuo kortikosteroidų (400 mcg bekotido atitinka 6 mg prednizolono).

Bekodisk - vienoje dozėje yra 100 ir 200 mcg bekotido, sausos medžiagos pavidalu, jis įkvepiamas 800–1200 mcg paros doze (t. y. 1–2 įkvėpimai 4 kartus per dieną) naudojant specialų inhaliatorių.

Beklometazono dipropionatas yra vaistas beclocort dviem formomis: Mite ir forte. Beclocort-mite vartojamas tokiomis pačiomis dozėmis kaip ir becotide. Beclocort-forte, kurio 1 dozėje yra 250 mcg beklometazono dipropionato, veikia ilgiau nei beclocort-mite, jį reikia vartoti 1-2 įkvėpimus 2-3 kartus per dieną.

Beklometazono dipropionatas taip pat tiekiamas kaip vaistas Aldecin. Jis skirtas bronchų astmai, kartu su vazomotoriniu alerginiu rinitu ir nosies polipais, gydyti. Vaisto pakuotėje yra keičiamas antgalis beklometazono įkvėpimui į nosį, taip pat antgalis įkvėpimui per burną. Aldecin vartojamas po 1 įkvėpimą (50 mcg) į kiekvieną nosies kanalą 4 kartus per dieną arba per burnos antgalį įkvepiamas per burną (1-2 įkvėpimai 4 kartus per dieną).

Ventide yra kombinuotas dozuojamas aerozolis, kurio sudėtyje yra gliukokortikoidų ir beta2 adrenerginių receptorių agonistų (Ventolin). Įkvepiama 1–2 kartus per dieną.

Antros kartos inhaliuojamieji gliukokortikoidai

Antros kartos inhaliuojamieji gliukokortikoidai turi didesnį afinitetą gliukokortikoidų receptoriams bronchopulmoninėje sistemoje. Šie vaistai laikomi veiksmingesniais už bekotidą ir veikia ilgiau.

Budezonidas (Goracort) – aerozolis (200 dozių po 160 mcg) – pailginto atpalaidavimo vaistas kapsulėse, veikia apie 12 valandų, įkvepiamas 2 kartus po 200 mcg, sunkiais bronchinės astmos atvejais paros dozė didinama iki 1600 mcg.

Flunisolidas (Ingacort) yra aerozolis, skirtas įkvėpti.

Vienoje aerozolio dozėje yra 250 mcg flunisolido. Pradinė vaisto dozė yra 2 įkvėpimai ryte ir vakare, tai atitinka 1000 mcg flunisolido. Prireikus dozę galima padidinti iki 4 įkvėpimų 2 kartus per dieną (2000 mcg per dieną).

Įkvėpus flunisolido, tik 39% suvartotos dozės patenka į bendrą kraujotaką. Tuo pačiu metu daugiau nei 90% vaisto, kuris rezorbuojasi plaučiuose, kepenyse paverčiamas beveik neaktyviu metabolitu – 6β-hidroksiflunisolidu. Jo aktyvumas yra 100 kartų mažesnis nei pradinio vaisto.

Skirtingai nuo beklometazono dipropionato, flunisolidas iš pradžių yra biologiškai aktyvus, nemetabolizuojamas plaučiuose, 2000 mcg per parą doze neslopina pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies ir neturi sisteminio šalutinio poveikio. Flunisolido talpyklė turi specialiai sukurtą tarpiklį, kuris palengvina efektyvesnį ir gilesnį vaisto įsiskverbimą į bronchus, sumažina jo nusėdimą burnos ertmėje ir dėl to komplikacijų iš burnos, ryklės (kandidomikozės, užkimimo, kartumo burnoje, kosulio) dažnį.

Flutikazono propionatas (fliksomidas) tiekiamas dozuotų aerozolių pavidalu, kurių vienoje dozėje yra 25, 50, 125 arba 250 mcg vaisto. Įkvėpimai atliekami po 100–1000 mcg 2 kartus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės sunkumo. Palaikomoji dozė yra 100–500 mcg 2 kartus per dieną. Vaistas praktiškai neturi sisteminio šalutinio poveikio ir yra veiksmingiausias bei saugiausias inhaliuojamasis gliukokortikoidas.

Flutikazonas pasižymi dideliu vietiniu aktyvumu, jo afinitetas gliukokortikoidų receptoriams yra 18 kartų didesnis nei deksametazono ir 3 kartus didesnis nei budezonido.

Įkvėpus flutacazono, nuryjama 70–80 % vaisto, bet absorbuojama ne daugiau kaip 1 %. Pirmojo prasiskverbimo pro kepenis metu vaistas beveik visiškai biotransformuojamas, susidarant neaktyviam metabolitui – 17-karboksirūgšties dariniui.

Visi trys vaistai (beklometazono dipropionatas, flunizolidas, flutikazono propionatas) mažina astmos priepuolių skaičių dieną ir naktį, simpatomimetikų poreikį ir recidyvų dažnį. Tačiau minėtas teigiamas poveikis yra ryškesnis ir pasireiškia greičiau vartojant flutikazoną, o sisteminio gliukokortikoidų šalutinio poveikio rizikos praktiškai nėra.

Lengvos ir vidutinio sunkumo bronchinės astmos atvejais galima vartoti bet kokius inhaliuojamuosius gliukokortikoidus 400–800 mcg/d. dozėmis. Sunkesniais ligos atvejais, kai reikia didelių inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozių (1500–2000 mcg/d. ar daugiau), pirmenybė turėtų būti teikiama flutikazono propionatui.

Įkvepiamojo gliukokortikoidų terapijos šalutinis poveikis

1. Faringito, disfonijos dėl gerklų raumenų atrofijos, burnos gleivinės kandidozės išsivystymas. Norint išvengti šio šalutinio poveikio, kurį sukelia gliukokortikoidų dalelių nusėdimas ant burnos gleivinės įkvepiant, po įkvėpimo reikia praskalauti burną ir naudoti spenserį.
2. Sisteminis šalutinis poveikis. Sisteminio šalutinio poveikio atsiradimas atsiranda dėl dalinės inhaliuojamųjų gliukokortikoidų absorbcijos bronchų ir plaučių sistemos gleivinėje, virškinimo trakte (dalį vaisto pacientas nuryja) ir patekimo į kraują.

Įkvepiamojo gliukokortikoido absorbcija per bronchopulmoninę sistemą priklauso nuo bronchų uždegimo laipsnio, gliukokortikoidų metabolizmo intensyvumo kvėpavimo takuose ir vaisto kiekio, patenkančio į kvėpavimo takus įkvėpimo metu.

Sisteminis šalutinis poveikis pasireiškia vartojant dideles inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozes (daugiau nei 2000 mcg bekotido per parą) ir gali pasireikšti Kušingo sindromu, hipofizės-antinksčių sistemos slopinimu, kaulų formavimosi procesų intensyvumo sumažėjimu ir osteoporozės išsivystymu. Įprastos terapinės inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozės sisteminio šalutinio poveikio nesukelia.

Flunisolidas (ingokortas) ir flukazono dipropionatas, palyginti su bekotidu, sukelia labai mažai sisteminių šalutinių poveikių.

Taigi, inhaliuojamųjų gliukokortikoidų formų vartojimas yra modernus ir aktyvus bronchinės astmos gydymo metodas, leidžiantis sumažinti geriamųjų gliukokortikoidų, taip pat beta adrenerginių agonistų, poreikį.

Patartina gliukokortikoidų ir bronchus plečiančių vaistų inhaliacijas derinti pagal schemą: pirmiausia įkvepiama simpatomimetikas (berotekas, salbutamolis), o po 15–20 minučių – gliukokortikoidas. Įkvepiamojo gliukokortikoido vartojimas kartu su kitu įkvepiamu priešuždegiminiu vaistu (intalu, tayledu) leidžia daugeliui pacientų sumažinti terapinę gliukokortikoido vaisto dozę.