Akušerinių žnyplių operacija

Akušerinių žnyplių naudojimo operacija yra susijusi su gimdymo operacijomis. Gimdymo operacijos yra tos, kuriomis užbaigiamas gimdymas. Gimdymo operacijos natūraliu gimdymo kanalu apima: vaisiaus ištraukimą akušerinėmis žnyplėmis, vakuuminę ekstrakciją, vaisiaus ištraukimą dubens raiščiu ir vaisiaus naikinimo operacijas.

Akušerijoje žnyplių uždėjimo operacija yra labai svarbi. Vietos akušeriai daug nuveikė, kad ši operacija būtų plėtojama ir tobulinama, ypač išsamiai parengtos jos indikacijos ir įgyvendinimo sąlygos, sukurti jų pačių instrumentų tipai, ištirti tiesioginiai ir tolimi operacijos rezultatai motinai ir vaikui. Akušerio vaidmuo teikiant chirurginę pagalbą gimdančioms moterims sudėtingo gimdymo atvejais yra didelis ir atsakingas. Jis ypač svarbus atliekant akušerinių žnyplių uždėjimo operaciją. Todėl tarp nedaugelio, bet labai svarbių akušerinių operacijų (neskaičiuojant lengvųjų) akušerinių žnyplių uždėjimo operacija neabejotinai užima ypatingą vietą tiek pagal santykinį jos naudojimo dažnumą, palyginti su kitomis akušerinėmis operacijomis, tiek pagal naudingus rezultatus, kuriuos ši operacija gali duoti laiku, sumaniai ir kruopščiai ją naudojant.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akušerinių žnyplių paskirtis ir veikimas

Literatūroje dažniausiai aptariami šie klausimai:

1. Ar akušerinės žnyplės skirtos tik galvai (įskaitant vėlesnę), ar jas galima uždėti ant vaisiaus sėdmenų?
2. Ar leidžiama naudoti žnyples, kad būtų įveiktas motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžių neatitikimas, naudojant jėgą ir ypač galvos traukos ar suspaudimo šaukštais jėgą;
3. kokia yra žnyplių ištraukimo jėga;
4. Ar leidžiama sukti galvą žnyplėmis aplink vertikalią arba horizontalią ašį?
5. Ar replės yra dinamiškai judančios?
6. Ar žnyplės turėtų ištempti gimdymo kanalo minkštuosius audinius, paruošdamos juos vaisiaus galvos pjovimui?

Pirmasis klausimas – dėl žnyplių dėjimo į sėdmenis leistinumo – buitinėje akušerijoje buvo išspręstas teigiamai. Beveik visuose vadovuose leidžiama dėti žnyples į sėdmenis, jei pastarosios jau tvirtai įstumtos į mažojo dubens įėjimą ir neįmanoma įkišti piršto už kirkšnies raukšlės, kad ištrauktumėte vaisių. Traukimas turėtų būti atliekamas atsargiai, nes žnyplės lengvai slysta.

Dėl antrojo klausimo – vaisiaus galvos ir motinos dubens neatitikimo įveikimo žnyplėmis – namų akušeriai turi vieningą nuomonę. Žnyplės nėra skirtos neatitikimui įveikti, o siauras dubuo pats savaime niekada nėra operacijos indikacija. Reikėtų pažymėti, kad galvos suspaudimas žnyplėmis operacijos metu yra neišvengiamas ir yra neišvengiamas instrumento trūkumas. Dar 1901 m., A. L. Gelferio disertacijoje, buvo tiriami naujagimių lavonų intrakranijinio slėgio pokyčiai, kai galva žnyplėmis vedžiojama per siaurą dubenį. Autorius priėjo prie išvados, kad vedžiojant galvą žnyplėmis per normalų dubenį, intrakranijinis slėgis padidėjo 72–94 mm Hg. Tik 1/3 padidėjusio slėgio atvejų priklauso nuo žnyplių gniuždomojo poveikio, o 1/3 – nuo dubens sienelių gniuždomojo poveikio. Esant tikrajam 10 cm konjugatui, intrakranijinis slėgis padidėjo iki 150 mm, iš kurių 1/3 atsirado naudojant žnyples; su 9 cm konjugatu intrakranijinis slėgis siekė 200 mm, o su 8 cm – net 260 mm Hg.

Išsamiausiai požiūrį į ištraukimo jėgos pobūdį ir galimybę naudoti skirtingus sukamuosius judesius pagrindžia N. N. Fenomjonovas. Šiuo metu yra aiški pozicija, kad žnyplės skirtos tik vaisiui ištraukti, o ne dirbtiniam galvos padėčiai keisti. Šiuo atveju akušeris seka galvos judesius ir jiems padeda, derindamas galvos slenkamąjį ir sukamąjį judesį, kaip tai vyksta savaiminio gimdymo metu. Dinaminis žnyplių veikimas pasireiškia padidėjusiu gimdymo aktyvumu įkišant žnyplių šaukštelius, tačiau tai nėra labai svarbu.

Akušerinių žnyplių naudojimo indikacijos

Akušerinių žnyplių naudojimo operacijos indikacijos paprastai skirstomos į motinos ir vaisiaus indikacijas. Šiuolaikiniuose vadovuose akušerinių žnyplių naudojimo operacijos indikacijos yra šios: ūmus vaisiaus stresas (kančios) ir antrojo periodo sutrumpėjimas. Atskirų operacijos indikacijų dažnis gerokai skiriasi. A. V. Lankovitsas savo monografijoje „Akušerininių žnyplių naudojimo operacija“ (1956) nurodo, kad šis skirtumas išlieka didelis, net jei nesilaikysime skirstymo detalių ir sujungsime indikacijas į grupes: motinos, vaisiaus ir mišrios indikacijos. Taigi, motinos indikacijos sudaro nuo 27,9 iki 86,5 %, o įskaitant mišrias – nuo 63,5 iki 96,6 %. Vaisiaus indikacijos svyruoja nuo 0 iki 68,6 %, o įskaitant mišrias – nuo 12,7 iki 72,1 %. Daugelis autorių mišrių indikacijų iš viso nenurodo. Reikėtų pažymėti, kad N. N. Fenomjonovo (1907 m.) pateikta bendra indikacijų formuluotė išreiškia bendrąją individualių indikacijų esmę ir apima visą konkrečių momentų įvairovę. Taigi N. N. Fenomjonovas pateikė tokį bendrą chirurginių indikacijų apibrėžimą: „Žnyplių naudojimas indikuotinas visais atvejais, kai, nepaisant būtinų jų naudojimo sąlygų, išstūmimo jėgų nepakanka gimdymo aktui užbaigti šiuo momentu. Ir toliau: „Jei gimdymo metu atsiranda aplinkybių, keliančių grėsmę motinai ar vaisiui, arba abiem kartu, ir jei šį pavojų galima pašalinti kuo greičiau užbaigus gimdymą žnyplių pagalba, tuomet žnyplės yra indikuotinos.“ Žnyplių naudojimo indikacijos yra grėsminga motinos ir vaisiaus būklė, reikalaujanti, kaip ir vaisiaus ištraukimo operacijos metu, skubiai užbaigti gimdymo aktą.

Tai yra: dekompensuoti širdies defektai, sunkios plaučių ir inkstų ligos, eklampsija, ūminė infekcija, lydima kūno temperatūros pakilimo, vaisiaus asfiksija. Be šių bendrųjų ir kitų akušerinių operacijų, yra specialių indikacijų žnyplėms.

1. Gimdymo veiklos silpnumas. Šios indikacijos dažnis yra reikšmingas. Gimdymo takų ar vaisiaus minkštųjų audinių suspaudimo požymių atsiradimas verčia imtis operacijos, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko galva buvo stebima stovint gimdymo kanale. Tačiau net ir nesant akivaizdžių vaisiaus galvos ir motinos minkštųjų audinių suspaudimo požymių, akušeris, jei yra sąlygos, gali imtis operacijos vidutiniškai po 2 valandų.
2. Siauras dubuo. Akušeriui, gimdant, svarbus ne pats siauras dubuo, o motinos dubens dydžio ir formos bei vaisiaus galvos santykis. Reikėtų paminėti, kad ilgą laiką žnyplių paskirtis ir veikimas buvo suprantamas kaip galvos suspaudimas, palengvinantis jos praėjimą per siaurą dubenį. Vėliau, dėka vietinių autorių, ypač N. N. Fenomenovo, darbų, šis požiūris į žnyplių veikimą buvo atmestas. Autorius rašė: „Remdamasis šiais argumentais, kategoriškai pasisakydamas prieš doktriną, kuri siaurą (plokščią) dubenį laiko žnyplių naudojimo indikacija, aš, žinoma, puikiai suprantu, kad žnyplės vis dėlto bus ir turėtų būti naudojamos ir esant siauram dubeniui, bet ne siekiant susiaurinti, o dėl bendrų indikacijų (gimdymo susilpnėjimas ir pan.), esant žnyplėms būtinoms sąlygoms. Po to, kai gamta, padedama tinkamos galvos konfigūracijos, išlygino arba beveik išlygino pradinį esamą neatitikimą tarp dubens ir gimdymo objekto, ir kai galva jau visiškai arba beveik visiškai praėjo susiaurėjusią vietą ir galutiniam gimdymui tereikia padidinti (susilpnėjusią) stūmimo veiklą, kurią galima pakeisti dirbtinai, žnyplių naudojimo operacija šiuo atveju yra visiškai tinkama pagalba. Tarp šio požiūrio į žnyples ir siaurą dubenį bei aukščiau pateikto yra didžiulis ir gana akivaizdus skirtumas. Taigi, mano nuomone, siauras dubuo pats savaime niekada negali būti laikomas žnyplių naudojimo operacijos indikacija. Juk apskritai akušerinių operacijų indikacija visada yra ta pati.“ – tai yra savanoriško gimdymo nutraukimo neįmanomumas nesukeliant pavojaus motinai ir vaisiui.
3. Gimdymo takų minkštųjų audinių siaurumas ir nelankstumas bei jų smaugimas – šios indikacijos yra itin retos.
4. Neįprastas galvos įdėjimas. Neįprastas galvos įdėjimas negali būti operacijos indikacija, jei tai yra dubens ir galvos neatitikimo pasireiškimas ir šis neatitikimas nėra pašalintas. Galvos padėčiai koreguoti negalima naudoti žnyplių.
5. Grėsmingas ir įvykęs gimdos plyšimas. Šiuo metu tik N. A. Covjanovas tarp indikacijų žnyplių naudojimui laiko apatinio gimdos segmento pertempimą. A. V. Lankovitsas (1956) mano, kad jei galvutė yra dubens ertmėje arba dar labiau jos išėjime, tokiais atvejais cezario pjūvis neįmanomas, o žnyplių šaukšteliai negali tiesiogiai liestis su gimda, nes gimdos kaklelis jau pasislinkęs už galvutės ribų. Autorius mano, kad tokioje situacijoje ir esant gimdos plyšimo grėsmei, yra pagrindo laikyti indikuotinu ertmės ir išėjimo žnyplių naudojimą. Akivaizdu, kad vienintelė teisinga gydytojo pozicija yra atsisakyti gimdyti per makštį, kai diagnozuojamas gimdos plyšimas gimdymo metu.
6. Kraujavimas gimdymo metu tik išimtiniais atvejais yra žnyplių operacijos indikacija.
7. Eklampsija gana dažnai – nuo 2,8 iki 46 % – yra indikacija gimdyti žnyplėmis.
8. Endometritas gimdymo metu. A. V. Lankovitsas, remdamasis 1000 gimdymų, kuriuos komplikavo endometritas, stebėjimais, mano, kad operacija leidžiama tik tuo atveju, jei bandymai paspartinti gimdymo eigą konservatyviomis priemonėmis yra nesėkmingi arba jei atsiranda kitų rimtų motinos ar vaisiaus požymių.
9. Širdies ir kraujagyslių ligos – klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į ekstragenitalinės ligos klinikinį vaizdą, kartu su terapeutu.
10. Kvėpavimo takų ligos – atsižvelgiama į motinos būklės funkcinį įvertinimą, nustatant išorinio kvėpavimo funkciją.
11. Intrauterinė vaisiaus asfiksija. Kai atsiranda pradinės asfiksijos požymių ir jų negalima gydyti konservatyviai, gimdymas yra būtinas nedelsiant.

Akušerinių žnyplių naudojimo sąlygos

Norint atlikti gimdymą žnyplėmis, būtinos kelios sąlygos, kad būtų užtikrintas palankus rezultatas tiek motinai, tiek vaisiui:

1. Galvos buvimas dubens ertmėje arba išėjime. Jei yra ši būklė, paprastai yra ir visos kitos. Operacija, kai žnyplės uždedamos su aukštai stovinčia galva, vadinama vadinamosiomis aukštomis žnyplėmis ir šiuo metu nenaudojama. Tačiau akušeriai aukštomis žnyplėmis vis dar reiškia visiškai skirtingas operacijas. Vieni aukštomis žnyplėmis reiškia operaciją, kai jos uždedamos ant galvos, kuri yra nusistovėjusi su dideliu segmentu ties mažojo dubens įėjimu, bet dar neperžengė galinės plokštumos, kiti reiškia operaciją, kai galva prispaudžiama prie įėjimo, o dar kiti - kai galva yra judri. Aukštomis žnyplėmis jis turi omenyje tokį pritaikymą, kai didžiausias galvos segmentas, tvirtai pritvirtintas prie mažojo dubens įėjimo, dar neperžengė galinės plokštumos. Be to, teisinga pastebėti, kad galvos aukščio dubenyje nustatymas nėra toks paprastas, kaip gali atrodyti iš pirmo žvilgsnio. Nė vienas iš siūlomų galvos aukščio dubenyje nustatymo metodų (sakralinės ertmės užpildymas, užpakalinis gaktos paviršius, iškyšulio prieinamumas ir kt.) negali teigti esąs tikslus, nes šiam nustatymui gali turėti įtakos įvairūs veiksniai, būtent: galvos dydis, jos konfigūracijos laipsnis ir forma, dubens aukštis ir deformacija bei daugybė kitų aplinkybių, į kurias ne visada galima atsižvelgti.

Todėl svarbi ne galva apskritai, o didžiausias jos apimtis. Be to, didžiausias galvos apimtis ne visada eina per tą pačią galvos dalį, o yra susijusi su įdėjimo ypatumais. Taigi, įdėjus pakaušį, didžiausias apimtis eis per mažąją įstrižąją dalį, įdėjus parietalinę (priekinę galvos) dalį - per tiesiąją, įdėjus kaktinę - per didelę įstrižąją dalį, o įdėjus veidą - per vertikaliąją. Tačiau atliekant visus šiuos galvos įdėjimo būdus, praktiškai teisinga manyti, kad didžiausias jos apimtis eina ausų lygyje. Makšties tyrimo metu pakankamai aukštai pakėlus pusę rankos (visus pirštus, išskyrus nykštį), galima lengvai rasti ir ausį, ir įdubimo liniją, kuri sudaro dubens įėjimo ribą. Todėl prieš operaciją rekomenduojama atlikti tyrimą puse rankos, o ne dviem pirštais, kad būtų galima pasiekti ausį ir absoliučiai tiksliai nustatyti, kurioje dubens plokštumoje yra didžiausias galvos apimtis ir kaip ji įstatyta.

Žemiau pateikiamos galvos padėties mažojo dubens plokštumų atžvilgiu parinktys (Martiuso diagrama), į kurias reikėtų atsižvelgti naudojant akušerinius žnyples:

• 1 variantas – vaisiaus galva yra virš įėjimo į mažąjį dubenį, žnyplių uždėti neįmanoma;
• 2 variantas – vaisiaus galva yra mažame segmente prie įėjimo į mažąjį dubenį, žnyplių naudojimas draudžiamas;
• 3 variantas – vaisiaus galva su dideliu segmentu prie įėjimo į mažąjį dubenį, žnyplių uždėjimas atitinka aukštų žnyplių techniką. Ši technika šiuo metu netaikoma, nes kiti gimdymo būdai (vaisiaus vakuuminis ištraukimas, cezario pjūvis) duoda palankesnius rezultatus vaisiui;
• 4 variantas – vaisiaus galva yra plačiojoje dubens ertmės dalyje, galima naudoti ertmės reples, tačiau operacijos technika yra labai sudėtinga ir reikalauja aukštos kvalifikacijos akušerio; 
• 5 variantas – vaisiaus galva yra siauroje dubens ertmės dalyje, galima naudoti ertmės žnyples;
• 6 variantas – vaisiaus galva yra išėjimo iš dubens plokštumoje, tai geriausia padėtis akušerinėms žnyplėms uždėti naudojant išėjimo žnyplių techniką.

Klausimas, kur yra apatinis galvos polius, vaidina visiškai antraeilį vaidmenį, nes skirtingais įdėjimais apatinis galvos polius bus skirtinguose aukščiuose; esant skirtingam galvos konfigūracijai, apatinis polius bus žemesnis. Labai svarbus yra vaisiaus galvos mobilumas arba nejudrumas. Visiškas galvos nejudrumas paprastai įvyksta tik tada, kai didžiausias jos perimetras sutampa arba beveik sutampa su įėjimo plokštuma.

2. Motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžių atitikimas.
3. Vidutinis galvos dydis, t. y. vaisiaus galva neturėtų būti per didelė ar per maža.
4. Tipinis galvos įdėjimas – vaisiui ištraukti naudojamos žnyplės, todėl jų negalima naudoti galvos padėčiai pakeisti.
5. Visiškas kaklo angos išsiplėtimas, kai angos kraštai visur pasislinkę už galvos ribų.
6. Plyšęs amniono maišelis yra absoliučiai būtina sąlyga.
7. Gyvas vaisius.
8. Tikslios žinios apie pateikiančios dalies vietą, poziciją, įskaitant asinklitizmo laipsnį.
9. Apatinis galvos polius yra sėdynkaulių spyglių lygyje. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad ryškus gimdymo patinimas gali užmaskuoti tikrąją galvos padėtį.
10. Pakankami dubens išėjimo matmenys - lin. intertubero daugiau nei 8 cm.
11. Pakankama epiziotomija.
12. Tinkama anestezija (pudendalinė, paracervikalinė ir kt.).
13. Šlapimo pūslės ištuštinimas.

Nesigilinant į akušerinių žnyplių naudojimo techniką, kuri aprašyta visuose vadovuose, būtina aptarti teigiamus ir neigiamus žnyplių naudojimo aspektus tiek motinai, tiek vaisiui. Tačiau šiuo metu yra pavienių darbų, kuriuose lyginamas akušerinių žnyplių ir vakuuminio ekstraktoriaus naudojimas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akušerinių žnyplių modeliai

Žnyplės yra akušerinis instrumentas, naudojamas gyvam, pilnaverčiui arba beveik pilnaverčiui vaisiui ištraukti iš gimdymo kanalo už galvos.

Yra daugiau nei 600 skirtingų akušerinių žnyplių modelių (prancūziškų, angliškų, vokiškų, rusiškų). Jos daugiausia skiriasi žnyplių šaukštelių ir užrakto konstrukcija. Levre žnyplės (prancūziškos) turi ilgas susikertančias šakas, standų užraktą. Naegele žnyplės (vokiškos) – trumpas susikertančias šakas, užraktas primena žirkles: kairysis šaukštelis turi kepurėlės formos strypą, dešinysis – įpjovą, į kurią telpa strypas. Lazarevičiaus žnyplės (rusiškos) turi nesikertančius (lygiagrečius) šaukštelius, turinčius tik galvutės išlinkimą ir judamą užraktą.

Pastaruoju metu dauguma akušerių naudoja Simpsono-Phenomenovo (anglų k.) žnyplių modelį: kryžminiai šaukštai turi du išlinkimus – galvos ir dubens, spyna yra pusiau judama, o žnyplių rankena turi šonines iškyšas – Bušo kabliukus.

Bendrosios akušerinių žnyplių naudojimo taisyklės

Operacijai atlikti gimdanti moteris paguldoma ant Rachmanovo lovos, skirtos makšties operacijoms. Prieš operaciją kateterizuojama šlapimo pūslė ir gydomi išoriniai lytiniai organai. Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija atliekama taikant bendrąją arba epidurinę nejautrą. Prieš operaciją paprastai atliekama epiziotomija.

Pagrindiniai akušerinių žnyplių naudojimo operacijos elementai yra žnyplių šaukštelių įvedimas, žnyplių uždarymas, tempimo atlikimas (bandymas ir darbas) ir žnyplių išėmimas.

Pagrindinius principus, kurių reikia laikytis taikant akušerinius žnyples, lemia trys taisyklės.

1. Pirmasis trigubas kauksmas susijęs su žnyplių šakelių (šaukštelių) įvedimu. Jos į lytinius takus įkišamos atskirai: pirmasis kaire ranka įkiša kairįjį šaukštelį į kairę dubens pusę („trys iš kairės“), valdydamas dešine ranka, antrasis dešine ranka įkiša dešinįjį šaukštelį į dešinę dubens pusę („trys iš dešinės“), valdydamas kaire ranka.
2. Antroji triguba taisyklė yra ta, kad suspaudus žnyples, žnyplių ašys, galvos ašis ir dubens ašis („trys ašys“) turi sutapti. Tam žnyples reikia uždėti taip, kad šaukštelių viršūnės būtų nukreiptos į vaisiaus galvos ašį, galvą būtų galima suimti pagal didžiausią perimetrą, o galvos ašis būtų žnyplių ašies plokštumoje. Teisingai uždėjus žnyples, vaisiaus ausys yra tarp žnyplių šaukštelių.
3. Trečioji triguba taisyklė atspindi tempimo kryptį ištraukiant galvą žnyplėmis, priklausomai nuo galvos padėties („trys padėtys – trys tempimai“). Pirmoje padėtyje vaisiaus galva yra su dideliu segmentu mažojo dubens įėjimo plokštumoje, o tempimai nukreipiami iš viršaus į apačią (sėdinčio akušerio batų pirštų link). Vaisiaus galvos, esančios mažojo dubens įėjimo plokštumoje, ištraukimas akušerinėmis žnyplėmis (aukštos žnyplės) šiuo metu nenaudojamas. Antroje padėtyje vaisiaus galva yra mažojo dubens ertmėje (ertmės žnyplės), o tempimai atliekami lygiagrečiai horizontaliai linijai (sėdinčio akušerio kelių kryptimi). Trečioje padėtyje galva yra išėjimo iš mažojo dubens plokštumoje (išėjimo žnyplės), tempimai nukreipiami iš apačios į viršų (į veidą, o paskutiniu momentu – sėdinčio akušerio kaktos kryptimi).

Akušerinių žnyplių taikymo technika

Išėjimo žnyplės uždedamos ant vaisiaus galvos, esančios išėjimo iš mažojo dubens plokštumoje. Šiuo atveju sagitalinė siūlė yra tiesioginiame išėjimo plokštumos matmenyje, o žnyplės uždedamos skersiniame šios plokštumos matmenyje.

Žnyplių šaukštelių įdėjimas atliekamas pagal pirmąją trigubą taisyklę, o žnyplių uždarymas – pagal antrąją trigubą taisyklę. Žnyplių šaukšteliai uždaromi tik tada, kai jie guli teisingai. Jei šaukšteliai nėra vienoje plokštumoje, paspaudus „Bush“ kabliukus, šaukštelius reikia pasukti į vieną plokštumą ir uždaryti. Jei žnyplių uždaryti neįmanoma, šaukštelius reikia išimti ir vėl uždėti žnyples. 

Užvėrus kaiščius, atliekama tempimas. Pirmiausia, norint patikrinti, ar žnyplės uždėtos teisingai, atlieku bandomąją tempimą. Tam dešine ranka suimkite žnyplių rankeną iš viršaus taip, kad dešinės rankos smilius ir vidurinis pirštai liestųsi su „Bush“ kabliukais. Kairę ranką uždėkite ant dešinės rankos taip, kad smilius liestų vaisiaus galvą. Jei žnyplės uždėtos teisingai, bandomosios tempimo metu galva pasislenka už žnyplių.

Jei žnyplės uždėtos neteisingai, smilius kartu su žnyplėmis atitolsta nuo vaisiaus galvos (žnyplių slydimas). Skiriamas vertikalus ir horizontalus slydimas. Vertikalaus slydimo atveju žnyplių šaukštelių galiukai išsišakoja, slysta galva ir išeina iš lytinių takų. Horizontalaus slydimo atveju žnyplės slysta nuo galvos aukštyn (gimdos link) arba atgal (kryžkaulio link). Toks slydimas galimas tik tada, kai galva yra aukštai. Pastebėjus pirmuosius žnyplių slydimo požymius, operaciją reikia nedelsiant nutraukti, žnyplių šaukštelius išimti ir vėl įdėti.

Darbinės tempimos (tikrosios tempimos) atliekamos patvirtinus bandomosios tempimo sėkmę. Dešinė ranka lieka ant žnyplių, o kaire ranka suima žnyplių rankenas iš apačios. Tempimų kryptis atitinka trečiąją trigubą taisyklę – pirmiausia į veidą, tada į sėdinčio akušerio kaktą. Tempimų jėga primena stūmimą – palaipsniui didėja ir palaipsniui silpnėja. Kaip ir stūmimas, tempimos atliekamos su pauzėmis, kurių metu naudinga atpalaiduoti žnyples, kad būtų išvengta per didelio galvos suspaudimo.

Vaisiaus pakaušiui išnyrant virš tarpvietės, akušeris turėtų atsistoti gimdančios moters šone, rankomis suimti žnyplių rankenas ir nukreipti tempimą į viršų. Išlindus galvai, viena ranka tempimas nukreipiamas į viršų, kita ranka prilaikant tarpvietę.

Ištraukus didžiausią vaisiaus galvos perimetrą, žnyplės ištraukiamos atvirkštine tvarka (pirmiausia dešinysis šaukštas, tada kairysis). Po to vaisiaus galva ir pečiai išimami rankiniu būdu. 

Išeinamųjų (tipinių) akušerinių žnyplių taikymo technika, kai implantuojama pakaušio dalis.

Esant užpakaliniam pakaušio formos pateikimui, žnyplės naudojamos taip pat, kaip ir priekiniam pateikimui, tačiau šiuo atveju tempimo pobūdis skiriasi. Pirmieji tempimai nukreipiami staigiai žemyn, kol didžiojo momenėlio sritis patenka po gaktos simfize, tada vainikėlis ištraukiamas tempiant aukštyn.

Kai pakaušis pasirodo virš tarpvietės, žnyplių rankenos nuleidžiamos žemyn, vaisiaus galva išsitiesina, o jo veido dalis atsiranda lytinių organų plyšyje.

Ertminių (netipinių) akušerinių žnyplių taikymo technika

Ertmės žnyplės uždedamos ant vaisiaus galvos, esančios dubens ertmėje. Šiuo atveju sagitalinė siūlė yra viename iš įstrižinių dubens matmenų (dešinėje arba kairėje), žnyplės uždedamos priešingame šios plokštumos įstrižajame matmenyje. Pirmoje padėtyje (sagitalinė siūlė dešiniajame įstrižajame matmenyje) žnyplės uždedamos kairiajame įstrižajame matmenyje, antroje padėtyje (sagitalinė siūlė kairiajame įstrižajame matmenyje) – dešiniajame įstrižajame matmenyje (109 pav.).

Žnyplių šaukštelių įdėjimas atliekamas pagal pirmąją trigubą taisyklę („trys kairėje, trys dešinėje“), tačiau norint, kad žnyplių šaukšteliai gulėtų įstrižajame dubens matmenyje, vienas iš šaukštelių turi būti pastumtas aukštyn (link gaktos). Šaukštelis, kuris nepasislenka įvedus į dubens ertmę, vadinamas fiksuotu. Šaukštelis, pasislenkantis link gaktos, vadinamas klajojančiu. Kiekvienu individualiu atveju, priklausomai nuo sagitalinės siūlės vietos, bus fiksuotas dešinysis arba kairysis šaukštelis. Pirmoje padėtyje (sagitalinė siūlė dešinėje įstrižajame matmenyje) fiksuotas šaukštelis bus kairysis, antroje padėtyje (sagitalinė siūlė kairėje įstrižajame matmenyje) – dešinysis.

Žnyplių uždarymas, bandomasis ir darbinis tempimas atliekami pagal aukščiau aprašytas taisykles.

Be komplikacijų, susijusių su netinkama chirurgine technika, gali atsirasti tarpvietės, makšties, didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų bei klitorio plyšimų. Pogimdyminiu laikotarpiu galimi šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai.

Operacija gali būti traumuojanti ir vaisiui: pažeisti galvos minkštieji audiniai, atsirasti cefalohematoma, tinklainės kraujavimas, sutrikti smegenų kraujotaka, pažeisti kaukolės kaulai.

Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija iki šiol išlieka gana trauminiu chirurginio gimdymo natūraliu gimdymo taku metodu. Vaisiaus gimdymo baigtis labai priklauso nuo jo kūno svorio, galvos aukščio, galvos padėties, operacijos trukmės, gydytojo kvalifikacijos, vaisiaus būklės operacijos pradžioje ir naujagimių priežiūros kokybės.

Kontraindikacijos žnyplių naudojimui

• negyvagimio;
• hidrocefalija;
• veido arba priekinė įterpimas;
• nepilnas gimdos kaklelio angos išsiplėtimas;
• pateikiančiosios dalies padėtis neaiški.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akušerinių žnyplių gimdymo komplikacijos

Vietinėje ir užsienio literatūroje atkreipiamas dėmesys į daugybę komplikacijų motinai ir vaisiui, kylančių operacijos metu naudojant akušerines žnyples. Ypatingas dėmesys skiriamas cefalohematomų skaičiaus padidėjimui 3–4 kartus naudojant akušerines žnyples. Išanalizavus 5000 gimdymų, nustatyta, kad savaiminių gimdymų metu cefalohematomos stebimos 1,7 %, palyginti su 3,5 % operacijos metu naudojant išeinamąsias akušerines žnyples, ir 32,7 % operacijos metu naudojant ertmės akušerines žnyples. Nepaisant to, kad atliekant šiuos stebėjimus nebuvo nustatyta patologinių elektroencefalogramų ar kaukolės pažeidimų, cefalohematomos buvo aptiktos 25 % tyrimų, o autoriai kaukolės pažeidimus sieja su akušerinių žnyplių naudojimu. Nors cefalohemogomos greitai praeina, reikėtų pažymėti, kad naujagimių komplikacijos nėra retos, įskaitant šio naujagimio laikotarpio komplikacijas, tokias kaip anemija, hiperbilirubinemija, kalcifikacija, septicemija ir meningitas. Taigi, tiesioginius žnyplių operacijos rezultatus vaikui galima įvertinti suskirstant visas komplikacijas į šiuos tipus:

• minkštųjų audinių pažeidimas;
• kraujavimas smegenyse ir kaukolės ertmėje;
• asfiksija;
• reti kaukolės, akių, nervų, raktikaulio ir kt. kaulų sužalojimai

Naudojant išeinamuosius akušerinius žnyples, perinatalinio sergamumo ir mirtingumo padidėjimo nenustatyta. Kalbant apie ertmės žnyples, klausimas iki šiol lieka neaiškus. Kai kurie autoriai mano, kad perinatalinio sergamumo ir mirtingumo sumažėjimas susijęs su platesniu cezario pjūvio taikymu, o akušeriniai žnyplės siūlomos tik sunkių gimdymų atveju.

Apibendrinant galima pagrįstai teigti, kad net rusiško tipo replės – pažangiausios iš visų šio instrumento tipų – nėra visiškai saugi priemonė ir neturėtų būti naudojamos be pakankamo pagrindo.

Akušeris gali eiti šiuo vieninteliu teisingu keliu tik gerai organizuotas akušerinės priežiūros, kūrybiškai plėtojamas Rusijos akušerijos mokyklos paveldas, nuolat tobulinamos jo žinios ir patirtis, kruopščiai kliniškai įvertinamas visas gimdančios moters kūnas. Tokio kelio sunkumai nėra maži, bet gana įveikiami.

[ 12 ], [ 13 ]