Trauma: bendra informacija

Tinkamas trauminių žaizdų gydymas skatina greitesnį gijimą, sumažina infekcinių komplikacijų riziką ir optimizuoja kosmetinį rezultatą.

[ 1 ]

Traumų fiziologija

Gijimo procesas prasideda iškart po traumos, kai kraujas kreša ir pradeda veikti baltieji kraujo kūneliai; neutrofilai ir monocitai pašalina svetimkūnius (įskaitant negyvybingus audinius) ir bakterijas. Monocitai taip pat stimuliuoja fibroblastų replikaciją ir revaskuliarizaciją. Fibroblastai kaupia kolageną, paprastai pradedant kaupti jį praėjus 48 valandoms po traumos ir pasiekiant didžiausią koncentraciją po 7 dienų. Kolageno kaupimasis iš esmės baigiamas iki pirmojo mėnesio pabaigos, tačiau kolageno skaidulos stiprėja lėčiau, nes būtini skersiniai ryšiai tarp skaidulų. Pooperacinio rando tempiamasis stipris trečią savaitę siekia tik 20 %, ketvirtą mėnesį – 60 %, o didžiausias – metų pabaigoje; rando stiprumas niekada nebus toks pat, koks buvo prieš traumą.

Netrukus po sužalojimo epitelio ląstelės migruoja iš žaizdos kraštų į jos centrą. Po chirurginio žaizdos gydymo (pirminis gijimas) epitelio ląstelės per pirmąsias 24–48 valandas po sužalojimo sukuria veiksmingą apsauginį barjerą vandeniui ir bakterijoms ir per 5 dienas suformuoja normalią epidermį. Žaizdose, kurios nebuvo gydytos chirurginiu būdu (gijimas antriniu būdu), epitelizacija sulėtėja proporcingai defekto dydžiui.

Odoje veikia statinės jėgos, kurias sukuria natūralus odos ir po ja esančių raumenų elastingumas. Kadangi randinis audinys yra silpnesnis už aplinkinę nepažeistą odą, šios jėgos ištempia randą, o tai kartais tampa nepriimtina kosmetiniu požiūriu, net ir po, regis, tinkamo žaizdos uždarymo. Rando išplitimas ypač tikėtinas, kai tempimo jėgos yra statmenos žaizdos kraštams. Ši tendencija (kuri lemia rando stiprumą) ypač lengvai pastebima šviežioje žaizdoje: žaizdos kraštų prasivėrimas veikiant statmenai įtampai ir atitinkamai geras prisitaikymas veikiant lygiagrečioms jėgoms.

Per pirmąsias 8 savaites po traumos randas būna raudonas. Po laipsniško kolageno pertvarkymo randas susitraukia ir tampa balkšvas.

Kai kuriems pacientams, nepaisant visko, išsivysto hipertrofinis, negražus randas, išsikišęs virš aplinkinės odos. Keloidas yra hipertrofinis randas, išsikišęs už pradinės žaizdos kraštų.

Pagrindiniai veiksniai, neigiamai veikiantys gijimo procesą, yra audinių išemija, infekcija arba abiejų derinys. Jie gali atsirasti dėl įvairių priežasčių. Kraujotakos sutrikimai sergant įvairiomis ligomis (pvz., cukriniu diabetu, arterijų nepakankamumu), traumos pobūdis (pvz., sutraiškymo sindromas, kuris pažeidžia mikrocirkuliaciją) ir veiksniai, atsirandantys žaizdų korekcijos metu, pvz., per ankšti siūlai ir, galbūt, vazokonstriktorių vartojimas kartu su vietiniais anestetikais. Kraujotakos sutrikimų apatinėse galūnėse rizika paprastai yra didesnė. Hematoma žaizdos srityje, svetimkūnių buvimas (įskaitant siūlių medžiagą), vėlyvas gydymas (daugiau nei 6 valandos apatinei galūnei, daugiau nei 12–18 valandų veidui ir galvos odai) ir didelis mikrobų užterštumas skatina bakterijų dauginimąsi. Sumuštos žaizdos paprastai būna labai užterštos mikroorganizmais.

Apžiūra

Gydytojas pirmiausia turi nustatyti ir stabilizuoti sunkiausius sužalojimus, prieš sutelkdamas dėmesį į odos pažeidimus, nepaisant jų kartais šiurpios išvaizdos. Prieš pradedant tyrimą, būtina sustabdyti aktyvų kraujavimą iš žaizdos. Tai geriausia padaryti tiesiogiai spaudžiant kraujuojančią vietą ir, jei įmanoma, ją pakeliant; reikėtų vengti kraujuojančių kraujagyslių užspaudimo instrumentais, nes yra pavojus suspausti gretimus nervus.

Tada žaizda tiriama siekiant nustatyti gretimų struktūrų, įskaitant nervus, sausgysles, kraujagysles ir kaulus, pažeidimus, taip pat svetimkūnius ar jų įsiskverbimą į kūno ertmes (pvz., pilvo ir krūtinės ląstos ertmes). Šių komplikacijų neaptikimas yra didžiausia žaizdų priežiūros klaida.

Jutimo praradimas distaliai nuo žaizdos rodo galimą nervų pažeidimą; tikimybę padidina odos pažeidimas palei pagrindinius nervų kamienus. Apžiūros metu turėtų būti atliekamas jautrumo ir motorinės funkcijos tyrimas. Dviejų taškų slenksčio nustatymas yra naudingas esant rankų ir pirštų traumoms; tyrėjas paliečia odą dviejuose taškuose, pavyzdžiui, naudodamas išskleistą sąvaržėlę, palaipsniui mažindamas atstumą tarp taškų ir taip nustatydamas minimalų atstumą, kurį pacientas gali įžiūrėti nežiūrėdamas į sužalojimą. Norma priklauso nuo individualaus paciento ir vietos ant rankos; geriausia kontrolė yra identiška zona ant nepažeistos galūnės.

Bet koks sausgyslės pažeidimas rodo pažeidimą. Visiški sausgyslės plyšimai paprastai sukelia ramybės būsenos deformaciją (pvz., pėdos nukarimą su Achilo sausgyslės plyšimu, normalaus lenkimo praradimą su pirštų lenkiamojo raumens pažeidimu) dėl raumenų disbalanso tarp antagonistinių raumenų. Daliniai sausgyslės plyšimai nesukelia ramybės būsenos deformacijos; jie gali pasireikšti tik skausmu ar funkcijos praradimu atliekant krūvio testą arba būti aptikti apžiūrint žaizdą. Blyški oda, susilpnėjęs pulsas ir galbūt sumažėjęs kapiliarų prisipildymas distaliai nuo pažeidimo (visa tai, palyginti su nepažeista puse) rodo galimą rimtą kraujagyslių struktūrų pažeidimą.

Kartais galimas kaulų pažeidimas, ypač esant prasiskverbiančiai traumai (pvz., peilio žaizdai, įkandimui), taip pat tose vietose, kur jis yra arti odos. Jei pažeidimo mechanizmas ar žaizdos vieta kelia abejonių, atliekama apžvalginė rentgenografija, siekiant atmesti lūžį.

Priklausomai nuo sužalojimo mechanizmo, žaizdoje gali būti svetimkūnių. Stiklo žaizdos atveju skeveldrų tikimybė yra didelė, o aštrios metalo žaizdos atveju jo dalelių pasitaiko retai; sužalojimo kitais daiktais rizika yra vidutinė. Pacientų skundų dėl svetimkūnio pojūčio nereikėtų ignoruoti; šie simptomai yra gana specifiniai, nors ir nelabai jautrūs. Vizualinio tyrimo metodai rekomenduojami visoms su stiklu susijusioms žaizdoms, taip pat ir kitiems svetimkūniams, jei sužalojimo mechanizmas leidžia įtarti juos, o dėl kokių nors priežasčių neįmanoma apžiūrėti žaizdos iki galo. Stiklo ar neorganinių medžiagų (akmenų, metalo skeveldrų) atveju atliekama apžvalginė rentgenograma; gali būti matomos stiklo skeveldros, mažesnės nei 1 mm. Organinės medžiagos (pvz., medžio drožlės, plastikas) rentgenogramose aptinkamos retai (nors didelių objektų kontūrus galima pamatyti dėl jų poslinkio aplinkinių normalių audinių atžvilgiu). Kiti naudojami metodai yra elektroradiografija, ultragarsas, KT ir MRT. Nė vienas iš šių metodų nėra 100 % jautrus, tačiau KT geriausiai subalansuoja tikslumą ir praktiškumą. Visais atvejais patartina turėti didelį įtarimo rodiklį ir atidžiai ištirti visas žaizdas.

Žaizdos, kurios dugnas nėra prieinamas apžiūrai, ir jų vietos aukščiau esančių ertmių projekcijoje atveju reikėtų atsižvelgti į žaizdos įsiskverbimą į pilvo ar krūtinės ertmę. Jokiu būdu negalima bandyti nustatyti žaizdos gylio aklu zondu – zondavimas nėra diagnostiškai patikimas ir gali sukelti papildomą traumą. Pacientui, kuriam įtariama įsiskverbianti krūtinės ląstos žaizda, pirmiausia reikia atlikti rentgenogramą ir pakartoti ją po 6 valandų stebėjimo. Per šį laiką bet koks pneumotoraksas, net ir lėtai besivystantis, taps vizualizuotas. Pacientams, turintiems pilvo žaizdų, žaizdos apžiūrą palengvina vietinė nejautra (žaizdą galima horizontaliai išplėsti, jei reikia). Pacientai, kurių žaizdos įsiskverbia į fasciją, hospitalizuojami dinaminiam stebėjimui ir gydymui; kai kuriais atvejais KT padeda nustatyti hemoperitoneumą.