ŽIV ir AIDS gydymas: protokolai ir režimai

Šiuolaikinis ŽIV infekcijos gydymas leidžia slopinti viruso replikaciją daugumai pacientų, dažniausiai gana ilgam laikui, ir sulėtina ligos progresavimą iki AIDS stadijos.

Indikacijos hospitalizacijai

ŽIV infekuotų pacientų hospitalizavimas atliekamas atsižvelgiant į būklės sunkumą ir klinikinius duomenis, priklausomai nuo antrinės ar gretutinės ligos buvimo.

Režimas ir dieta

Pacientų režimas ir dieta nustatomi pagal nustatytas nozologines formas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ŽIV infekcijos ir AIDS gydymas vaistais

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ŽIV infekcijos ir AIDS etiotropinis gydymas

[ 12 ]

Rekomenduojami naudoti antiretrovirusiniai vaistai

• Nukleozidų/nukleotidų atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai (NRTI): abakaviras, zidovudinas, lamivudinas, didanozinas, stavudinas, fosfazidas.
• Nenukleozidiniai atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai (NNRTI): efavirenzas, nevirapinas, etravirinas.
• Proteazių inhibitoriai (PI): atazanaviras, indinaviras, lopinaviras/ritonaviras, nelfinaviras, fosamprenaviras, sakvinaviras, ritonaviras (praktiškai nevartojamas kaip PI, vartojamas kaip stipriklis, daugiausia iš PI klasės), darunaviras.

Antiretrovirusiniai vaistai, jų dozės ir vartojimo režimai

Paruošimas	Dozavimo ir vartojimo schema
Abakaviras	300 mg 2 kartus per dieną
Amprenaviras	1200 mg 2 kartus per dieną
Atazanaviras	400 mg vieną kartą per parą
	300 mg atanazaviro ir 100 mg ritonaviro vieną kartą per parą
Darunaviras	600 mg darunaviro ir 100 mg ritonaviro du kartus per parą
Didanozinas	250 arba 400 mg vieną kartą per dieną, priklausomai nuo kūno svorio
Zidovudinas	200 mg 3 kartus per dieną
Indinaviras	800 mg indinaviro ir 100 mg (arba 200 mg) ritonaviro 2 kartus per parą
	800 mg 3 kartus per dieną
Efavirenzas	600 mg vieną kartą per parą
Lamivudinas	150 mg 2 kartus per dieną
Lopinaviras/ritonaviras	399 / 99,9 mg 2 kartus per dieną
Nevirapinas	200 mg 1 kartą per dieną 14 dienų, po to 2 kartus per dieną
Nelfinaviras	750 mg 3 kartus per dieną
	1250 mg 2 kartus per dieną
Ritonaviras	100 mg arba 200 mg 2 kartus per parą (vartojama kitų proteazės inhibitorių poveikiui sustiprinti)
Sakvinaviras	1200 mg 3 kartus per dieną
	1000 mg sakvinaviro ir 100 mg ritonaviro du kartus per parą
	1500 mg sakvinaviro ir 100 mg ritonaviro vieną kartą per parą
	2000 mg sakvinaviro ir 100 mg ritonaviro vieną kartą per parą
Stavudinas	30 arba 40 mg vieną kartą per dieną, priklausomai nuo kūno svorio
Fosamprenaviras	1400 mg 2 kartus per dieną
	700 mg fosamprenaviro ir 100 mg ritonaviro du kartus per parą
	1400 mg fosamprenaviro ir 200 mg ritonaviro vieną kartą per parą
Enfuvirtidas	90 mg 2 kartus per dieną (po oda)
Etravirinas	200 mg 2 kartus per dieną

Į ką reikia atsižvelgti sprendžiant, ar skirti antiretrovirusinius vaistus.

• Imunodeficito laipsnis (vertinamas pagal CD4 limfocitų skaičių).
• Ligos progresavimo rizika (nustatoma matuojant viruso kiekį).
• Paciento pasirengimas ir noras pradėti gydymą.
• Pacientų informuotumas apie galimą vaistų šalutinį poveikį ir gyvenimo kokybės pokyčius.
• Pradinio gydymo parinkimas siekiant ilgalaikio virusologinio atsako ir maksimalaus vaistų derinių pasirinkimo išlaikymas vėlesniam vartojimui.
• Skirtingų HAART režimų pasirinkimo farmakoekonominis pagrįstumas.

Yra tam tikrų indikacijų pradėti gydymą nuo ŽIV infekcijos.

Remiantis klinikiniais antiretrovirusinių vaistų veiksmingumo tyrimais, buvo sukurti įvairūs vaistų režimai (pirmos, antros ir trečios eilės režimai).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Labai aktyvios antiretrovirusinės terapijos indikacijos

Klinikinis vaizdas	CD4+ limfocitų skaičius	ŽIV RNR koncentracija serume	Rekomendacijos
AIDS rodančių ligų ar sunkių simptomų buvimas	Bet kokia vertė	Bet kokia vertė	Gydymo pradžia arba tęsimas
Asimptominis kursas	CD4+ limfocitų skaičius viršija 350 ląstelių 1 µl	Virusinė apkrova neviršija 100 000 kopijų/ml	Pacientas toliau stebimas. HAART netaikomas.
		Virusinė apkrova viršija 100 000 kopijų/ml	HAART poreikis aptariamas bendrai. HAART gali būti rekomenduojamas, kai sparčiai mažėja CD4+ limfocitų (>50 ląstelių 1 μl per metus), kai yra vyresnis nei 55 metų amžius arba ŽIV/HCV koinfekcija.
	CD4+ limfocitų skaičius yra 201–350 ląstelių 1 µl.	Virusinė apkrova neviršija 20 000 kopijų/ml	Dauguma ekspertų rekomenduoja atidėti HAART. EACS rekomenduoja HAART nepriklausomai nuo virusinės apkrovos
		Virusinės apkrovos vertė viršija 20 000 kopijų; ml	HAART yra indikuotinas.
		Bet kokia virusinės apkrovos vertė	HAART rekomenduojama vartoti esant didelei ŽIV infekcijos greito progresavimo rizikai (jei pacientas yra jaunesnis nei 50 metų ir periodiškai vartoja psichoaktyvias medžiagas į veną). Yra mažo gydymo režimo laikymosi rizika.
	CD4 limfocitų skaičius neviršija 200 ląstelių 1 µl	Bet koks virusinės apkrovos lygis	Rekomenduojamas HAART

Gydymo režimai naudojant pirmos eilės vaistus

Vienas vaistas arba derinys iš A ir B stulpelių (naudokite pageidaujamą kategoriją)
	A stulpelis	B stulpelis
Atrankos schemos	NNRTI: efavirenzas	Zidovudinas ir lamivudinas (arba Combivir) Fosfazidas ir lamivudinas. Abakaviras ir lamivudinas (arba Kivexa) – pasirinkimo režimas, kai galima atlikti HW B-5701 patikrą.
	PI: atazanaviras ir ritonaviras
	Intraperitoninis vartojimas: lopinaviras arba ritonaviras (2 kartus per dieną)
	Į veną: fosamprenaviras ir ritonaviras (2 kartus per dieną)
Alternatyvios schemos	NNRTI: nevirapinas	Abakaviras ir lamivudinas (arba Kivexa) Didanozinas ir lamivudinas
	IP: atazanaviras
	PI: fosamprenaviras
	IP: fosamprenaviras ir ritonaviras (vieną kartą per parą)
	IP: lopinaviras arba ritonaviras (vieną kartą per dieną)
Kiti vaistai, kartais vartojami pirmos eilės terapijoje	Nelfinaviras	Stavudinas ir lamivudinas
	Ritonaviras ir sakvinaviras
	Zidovudinas, lamivudinas ir abakaviras (arba triziviras)
	Combivir ir abakaviras
	Zidovudinas ir Kivexa

Gydymo režimai, naudojant antros eilės vaistus (įvertinus pirmojo gydymo režimo nesėkmės priežastis ir atlikus viruso atsparumo tyrimą)

Pradinė schema	Rekomenduojami gydymo pokyčiai
2 NRTI ir NNRTI	2 NRTI (remiantis virusų atsparumo tyrimų rezultatais) ir PI (su ritonaviru arba be jo)
2 NRTI ir PI (kartais pridedamas ritonaviras)	2 NRTI (remiantis virusų atsparumo tyrimų rezultatais) ir NNRTI
	2 NRTI (remiantis virusų atsparumo tyrimų rezultatais) ir alternatyvus PI (su ritonaviru, remiantis virusų atsparumo tyrimų rezultatais)
3 NIOT	2 NRTI ir NNRTI arba PI (su ritonaviru arba be jo, atsižvelgiant į tyrimų rezultatus)

Gydymo režimai, naudojant trečios eilės vaistus (vėlesnis HAART nesėkmingas gydymas)

Naudotos schemos	Rekomendacijos dėl terapijos keitimo
2 NRTI ir PI arba 3 NRTI	NRTI (remiantis viruso atsparumo tyrimų rezultatais), NNRTI (jei NNRTI anksčiau nebuvo vartoti arba atsparumo tyrimas rodo viruso jautrumą vaistams) ir PI, įskaitant naujos kartos, pvz., darunavirą su ritonaviru arba be jo, remiantis tyrimų rezultatais)
NRTI, NNRTI ir IP	Kartu su nauju PI (stiprinamu ritonaviru, remiantis tyrimų rezultatais) ir enfuvirtidu skiriamas daugiau nei vienas NRTI vaistas.

ŽIV infekuotų pacientų gydymo principas yra visą gyvenimą trunkantis antiretrovirusinių vaistų vartojimas.

Patogenetinė terapija ir gydymo režimai antrinėms ligoms, dažniausiai registruojamoms ŽIV infekuotiems pacientams

ŽIV infekcijos gydymas turėtų būti derinamas su antrinių ir gretutinių ligų gydymu. Daugeliu atvejų tokių ligų gydymas yra svarbesnis už HAART pradžią, nes paciento būklės sunkumas lemia konkrečios nozologijos buvimą.

Citomegaloviruso infekcija

Manifestinės citomegalovirusinės infekcijos gydymas.

• Trijų savaičių terapija atliekama gancikloviru (cimevenu), kurio dozė yra 5 mg/kg, į veną lėtai, du kartus per dieną, per valandą.
• Valgancikloviras (Valcyte) skiriamas po 900 mg 2 kartus per dieną per burną 3 savaites (mažiau pageidautina).

Aktyvios citomegalovirusinės infekcijos gydymas ir antrinė profilaktika.

• Cymevene skiriama po 1 g 3 kartus per dieną 30 dienų (enteriniu būdu).
• Valcyte vartojamas po 900 mg vieną kartą per parą 30 dienų (enteriniu būdu).
• Keturių savaičių terapija atliekama su cymevene, skiriant 5 mg/kg dozę kartą per parą į veną lašinant per valandą (mažiau pageidautina).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Herpeso infekcija, kurią sukelia 3 tipo herpes simplex virusas (Varicella Zoster)

• Acikloviras skiriamas po 800 mg 5 kartus per dieną (geriamas per burną) arba 750–1000 mg 3 kartus per dieną (į veną).
• Valacikloviras vartojamas po 1 g 3 kartus per dieną (per burną).
• Vartokite famciklovirą po 500 mg 3 kartus per dieną 7–10 dienų (per burną).

Pneumocistitinė pneumonija

Atrankos schema.

• Biseptolis 120 mg/kg per parą, padalytas į 4 dozes, 21 dieną.

Alternatyvios schemos.

• Klindamicinas, kurio dozė yra 600–900 mg į veną kas 6–8 valandas.
• Klindamicinas, vartojamas po 300–450 mg per burną kas šešias valandas kartu su primaquine (15–30 mg / kg) per burną.

Pirminė ir antrinė pneumocistinės pneumonijos prevencija (kai CD4 limfocitų kiekis mažesnis nei 200 ląstelių 1 μl): Biseptolis, vartojamas po 480 mg 2 kartus per dieną kas antrą dieną, kol CD4 limfocitų skaičius padidėja iki 200 ląstelių 1 μl ar daugiau.

Toksoplazmozė (dažniau diagnozuojama smegenų forma)

Toksoplazmozės gydymas prasideda nuo menkiausio įtarimo dėl šios ligos, nelaukiant tyrimo rezultatų.

Atrankos schema.

• 6 savaites kas antrą dieną į raumenis kas 2 dienas išrašykite 2 Fansidar tabletes kartu su leukovorinu (25 mg).

Alternatyvios schemos.

• Biseptolis vartojamas po 60 mg/kg per parą (2 dozėmis) 6 savaites.
• 5-fluorouracilas (1,5 mg/kg per parą dozė per burną) vartojamas kartu su klindamicinu (1,8–2,4 g 2 kartus per parą per burną arba į veną) 6 savaites.
• Doksiciklinas skiriamas (per burną arba į veną, 300–400 mg per parą) kartu su klaritromicinu (per burną, 500 mg 2 kartus per parą) arba sulfadiazinu (per burną, 1000–1500 mg) kas šešias valandas 1,5 mėnesio.

Kapošio sarkoma

HAART yra pagrindinis metodas, leidžiantis užkirsti kelią ligos progresavimui ir pasiekti klinikinį pagerėjimą. Sunkiomis Kapoši sarkomos formomis, kurios atsiranda, kai patologiniame procese dalyvauja vidaus organai, prospidinas skiriamas 100 mg doze į raumenis 30 dienų.

Kandidinis stomatitas

Atrankos schema.

• Klotrimazolo pastilės (10 mg 5 kartus per dieną), kol simptomai išnyks.

Alternatyvios schemos.

• Flukonazolo 100 mg per parą, kol simptomai išnyks.
• Nistatinas skiriamas 500 000 TV doze 4–5 kartus per dieną, kol simptomai išnyks.
• Itrakonazolas (suspensija) 100 mg per parą, kol simptomai išnyks.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kandidozinis ezofagitas

Atrankos schema.

• Flukonazolas, vartojamas per burną po 200 mg per parą (iki 800 mg per parą) 2–3 savaites.

Alternatyvios schemos.

• Itrakonazolo kapsulės po 200 mg per parą 2–3 savaites.
• Retai, dažniausiai kai neįmanoma paskirti kito gydymo režimo, amfotericinas B vartojamas (0,6 mg/kg per parą į veną) 10–14 dienų.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kriptokokinis meningitas

Atrankos schema.

• Amfotericinas B (0,7 mg/kg per parą į veną) kartu su 5-flucitozinu (geriama po 100 mg/kg per parą) dvi savaites. Tada skiriama flukonazolo po 400 mg per parą du mėnesius arba kol smegenų skystis bus dezinfekuotas. Paskutinis etapas – palaikomoji terapija flukonazolu (200 mg per parą), kol CD4+ limfocitų skaičius padidėja iki 200 ląstelių 1 μl ar daugiau.

Alternatyvios schemos.

• Amfotericinas B (0,7–1,0 mg/kg per parą į veną) dvi savaites. Po to 8–10 savaičių vartojamas flukonazolas (400 mg per parą per burną).
• Flukonazolas (geriamas 400–800 mg per parą) kartu su 5-flucitozinu (geriamas 100 mg/kg per parą) 6–10 savaičių.
• Ambisomas vartojamas (4 mg/kg per parą į veną) dvi savaites. Po to flukonazolas vartojamas (400 mg per parą) 8–10 savaičių.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Mikobakterinė infekcija

Gydant ŽIV infekuotiems pacientams nustatytas mikobakterijas, skiriami standartiniai vaistai ir naudojami standartiniai dozavimo režimai.

Mikobakterijų infekcijos gydymo ypatumai ŽIV infekuotiems pacientams.

• Jei CD4+ limfocitų skaičius sumažėja (mažiau nei 100 ląstelių 1 μl), pacientams rifampicinas arba rifabutinas skiriamas bent 3 kartus per savaitę, nes rečiau vartojant vaistus, išsivysto patogeno atsparumas. Gydymo trukmė nustatoma individualiai.
• Jei CD4+ limfocitų skaičius smarkiai sumažėja (mažiau nei 100 ląstelių 1 μl), tuberkuliozei gydyti 2 mėnesius vartojami mažiausiai keturi vaistai; vėliau paliekami du vaistai (jie vartojami 4,5 mėnesio). Jei po 2 mėnesių gydymo atliktas skreplių tyrimas duoda teigiamų rezultatų, terapija tęsiama kitus 7 mėnesius.
• Jei nustatomos ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos, skiriami standartiniai plaučių tuberkuliozės gydymo režimai. Išimtys yra miliarinė tuberkuliozė, kaulų ir sąnarių tuberkuliozė, tuberkuliozinis meningitas (gydymas trunka 12 mėnesių).
• Tuberkuliozės ir ŽIV infekcijos gydymo negalima pradėti vienu metu dėl sutampančio vartojamų vaistų šalutinio poveikio, nepageidaujamos vaistų sąveikos, vaistų vartojimo režimo laikymosi reikalavimų ir paradoksinių reakcijų, susijusių su imuninės sistemos atkūrimu, tikimybės. HAART ir prieštuberkuliozinį gydymą galima pradėti vienu metu, kai CD4+ limfocitų skaičius smarkiai sumažėja iki 50 ląstelių 1 μl (jei pacientas gerai toleruoja prieštuberkuliozinį gydymą).
• Nerekomenduojama vartoti PI ir NNRTI gydymo nuo tuberkuliozės metu, išskyrus efavirenzą, ritonavirą ir ritonaviro bei sakvinaviro derinį.

Hepatitas

Pradinis antivirusinio gydymo etapas lėtiniu hepatitu C sergantiems pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, pateiktas lentelėje.

Pradiniai antivirusinio gydymo etapai lėtiniam virusiniam hepatitui C pacientams, sergantiems ŽIV infekcija

CD4 limfocitų skaičius (ląstelės/µl)	Lėtinio hepatito C ir ŽIV infekcijos gydymo principai
<200	Prieš pradedant gydymą lėtiniu hepatitu C, patartina atlikti HAART, atsižvelgiant į didelę oportunistinių infekcijų riziką, taip pat į galimybę sumažinti CD4 limfocitų skaičių interferono terapijos metu.
201–500	Jei CD4+ limfocitų skaičius padidėja iki 350 1 μl ir daugiau, galima pradėti CHC gydymą. Kitais atvejais klausimas sprendžiamas kolegialiai. Antrinių ligų gydymas turi prioritetą prieš antivirusinį virusinio hepatito gydymą (gydymo klausimas svarstomas vėliau).
>500	Infekcijos progresavimo rizika yra maža, o HAART gali būti atidėtas. Geriausia pradėti gydymą nuo HCV.

Imunoglobulinų skyrimas pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, gali būti laikomas patogenetine terapija.

Indikacijos imunoglobulinų vartojimui.

• Imunodeficitas (pakeitimo tikslais).
• Idiopatinė trombocitopenija su autoimuniniu vystymosi mechanizmu (20 g baltymų per dieną).
• Sunkios bakterinės ir virusinės antrinės ir gretutinės ligos.

Vaistų dozė ir gydymo kursas priklauso nuo imunodeficito laipsnio, paciento būklės sunkumo ir vaisto iš imunoglobulinų grupės.

• Žmogaus normalus imunoglobulinas (gamimun H), imunoglobulinas IG VENA N IV. Vienkartinė dozė yra 25–50 ml (lašinama į veną), skiriamos nuo trijų iki dešimties infuzijų. Pakartotinis vartojimas atliekamas tik po 24 valandų (arba 48 valandų, arba po 72 valandų).
• Octagam skiriamas po 200–400 mg/kg (į veną) kas 3–4 savaites.

Medicininė ir socialinė ekspertizė

Atliekant medicininę ir socialinę ŽIV infekuotų pacientų apžiūrą, atsižvelgiama į ligos klinikinių požymių sunkumą (ŽIV infekcijos stadiją). Socialinės priežastys – negalėjimas toliau dirbti (pavyzdžiui, chirurgas, odontologas, akušeris-ginekologas, reanimatologas, medicinos personalas, atliekantis parenterines manipuliacijas, kraujo perpylimo stoties ir biomedicininių preparatų gamyklų darbuotojai, kurių profesinės pareigos apima vaistų parenteraliniam vartojimui ruošimą) – yra pagrindas nustatyti nuolatinį darbingumo praradimą. Tuo atveju, jei šių asmenų profesinis perorientavimas neįmanomas, gali būti suteiktas III grupės neįgalumas.

Laikinosios negalios klausimai sprendžiami griežtai individualiai, atsižvelgiant į įvairių klinikinių požymių sunkumą ir trukmę, vadovaujantis „Apdraustųjų asmenų laikinosios negalios įvertinimo taisyklių instrukcijomis“ su vėlesniais papildymais ir pataisymais.

Norint nustatyti ŽIV infekuotų pacientų nuolatinės negalios laipsnį, naudojamas Karnofsky indeksas.

• Jei Karnofskio indeksas yra 100–90 %, paciento aktyvumas yra visiškai išsaugotas.
• Paciento gebėjimas atlikti sunkų fizinį darbą yra ribotas (gali atlikti lengvą darbą), indekso vertė yra 80–70 %.
• Jei Karnofskio indeksas neviršija 60–30 %, pacientas gali judėti ir savimi pasirūpinti, bet negali dirbti (guli arba sėdi mažiau nei 50 % pabudimo laikotarpio).
• Ribotas gebėjimas pasirūpinti savimi, pacientas guli arba sėdi daugiau nei 50 % budrumo laiko – indekso vertė yra 40–30 %.
• Karnofskio indeksas neviršija 20–10 %: tokiu atveju pacientas yra visiškai imobilizuotas ir negali savimi pasirūpinti.

Pirminių ŽIV infekcijos klinikinių apraiškų stadijoje (II ir III stadijos) pacientų darbingumas yra visiškai išsaugotas (Karnofskio indeksas – 90–100 %).

Antrinių ligų stadijoje (IVA stadija) pacientų darbingumas taip pat yra visiškai išsaugotas (Karnovskio indeksas - 90–100%). Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams pasireiškia nuolatiniai asteniniai sutrikimai ir psichoorganinio sindromo formavimasis; dėl to sumažėja gebėjimas dirbti visavertį darbą (Karnovskio indeksas - 70–80%). Tokiu atveju, atsižvelgiant į profesinės veiklos pobūdį, rekomenduojama pacientui išduoti III grupės negalią.

Vėlesnėse ŽIV infekcijos stadijose (IVB stadija) padažnėja antrinių ligų recidyvai, daugumai pacientų reikalinga hospitalizacija (pakartotinai), dėl to nuolat prarandamas darbingumas (Karnovskio indeksas – 50–80 %). Tokiu atveju pacientas perkeliamas į II arba III invalidumo grupę. Išimtis yra nuolatiniai periferinės nervų sistemos pažeidimai, turintys sunkių motorikos sutrikimų (Karnovskio indeksas yra 10–40 %). Pacientui priskiriama I invalidumo grupė.

Antrinių ligų stadijoje (IVB stadija) visiems pacientams nustatomas nuolatinis darbingumo sutrikimas (Karnovskio indeksas - 10-50%). Priklausomai nuo pažeidimų pobūdžio ir sunkumo, rekomenduojama nustatyti I arba II negalios grupę.

Klinikinis tyrimas

Siekiant organizuoti medicininę priežiūrą pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, pailginti jų gyvenimo trukmę ir pagerinti jo kokybę, taip pat vykdyti kovos su epidemija priemones, būtina užtikrinti maksimalią ŽIV infekuotų pacientų aprėptį ambulatoriniu stebėjimu.

Visi ŽIV infekuoto paciento tyrimai atliekami tik gavus savanorišką informuotą sutikimą. Rekomenduojama aktyviai kviesti ŽIV infekuotus pacientus į periodinius tyrimus, tačiau tuo pačiu metu negalima pažeisti žmonių teisių atsisakyti tyrimo ir gydymo. Pacientas taip pat turi teisę pasirinkti gydymo įstaigą.

ŽIV infekuotų pacientų medicininė apžiūra atliekama pagal norminius dokumentus.

ŽIV infekuotų pacientų ambulatorinis stebėjimas atliekamas ambulatorinėse ir poliklinikose gyvenamojoje vietoje arba sveikatos priežiūros įstaigoje (nuolatinei medicininei priežiūrai pacientas priskiriamas, pavyzdžiui, poliklinikai ar ligoninei).

Registruojant ŽIV infekuotą pacientą ambulatoriniam stebėjimui, būtina jį supažindinti su ambulatorinio stebėjimo algoritmu ir tikslu, vizitų pas gydantį gydytoją ir specialistus grafiku, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų atlikimo galimybe. Šiuo atveju reikalingas paciento raštiškas sutikimas atlikti ambulatorinį stebėjimą (arba atsisakymas gauti medicininę priežiūrą).

[ 36 ], [ 37 ]

Pirminio patikrinimo metu atlikti veiksmai

• Gydančio gydytojo apžiūra (konsultacija, anamnezės rinkimas, pilnas fizinis tyrimas).
• Antrinių ligų registracija, jų dinamika ir eiga.
• Gretutinių ligų registracija.
• Paciento gyvenimo kokybės įvertinimas (pagal Karnofskio skalę).
• Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka (jei tyrimas nebuvo atliktas per pastaruosius šešis mėnesius).
• Pilvo organų (kepenų, tulžies pūslės, kasos) ir inkstų ultragarsinis tyrimas.
• EKG.
• Oftalmologo konsultacija (akių dugno apžiūra).
• Otolaringologo konsultacija (tiriama klausos aštrumas ir vestibuliarinė funkcija).
• Konsultacija su neurologu.
• Odontologo konsultacija.
• Ginekologo konsultacija (moterims).
• Kraujo serumo arba plazmos tyrimas ŽIV antikūnams nustatyti naudojant ELISA metodą.
• Pilnas kraujo tyrimas (hemoglobinas ir hematokritas: trombocitai, eritrocitai ir leukocitai, leukocitų formulė, ESR).
• Kraujo biochemija (kreatininas ir šlapalas; ALT, AST, šarminės fosfatazės, LDH, KFK, amilazės arba lipazės aktyvumas; bilirubinas ir jo frakcijos; gliukozė, bendras baltymas ir jo frakcijos).
• Bendra šlapimo analizė.
• Virusinio hepatito B, C, delta žymenų nustatymas.
• Serologinė analizė – sifilio žymenims, antikūnams prieš citomegalovirusą, toksoplazmą, HSV, P. carinii nustatyti.
• Išmatų tyrimas dėl helmintų kiaušinėlių ir pirmuonių: kultūra salmoneliozės diagnozei.
• Tuberkulino testas.
• Imunologinis tyrimas (imuninės būklės nustatymas).
• ŽIV RNR koncentracijos nustatymas kraujo serume.

Pakartotiniai planiniai tyrimai atliekami siekiant greitai nustatyti antiretrovirusinio gydymo skyrimo indikacijas (arba jas koreguoti). Planinio pakartotinio tyrimo apimtis priklauso nuo ligos stadijos ir CD4 limfocitų lygio.

Medicininės apžiūros laikotarpiai

Ligos stadija	CD4+ limfocitų skaičius 1 µl kraujo	Intervalas (savaitėmis)
II, III	>500	24
	<500	12
	Nežinoma	24
IVA, IVB	>500	24
	<500	12
	Nežinoma	12
IVB (AIDS)		Priklausomai nuo klinikinio vaizdo

Rekomenduojama kartą per šešis mėnesius konsultuotis su specialistais (odontologu, oftalmologu, neurologu), o esant indikacijoms, apžiūrėti kitų specialistų.

Taip pat kartą per šešis mėnesius atliekamas tyrimas, skirtas virusinio hepatito B ir virusinio hepatito C bei sifilio žymenims nustatyti.

Krūtinės ląstos rentgenograma ir pilvo ertmės ultragarsinis tyrimas atliekamas kartą per metus (jei CD4+ limfocitų skaičius padidėja iki daugiau nei 500 ląstelių 1 μl) arba 2 kartus per metus (jei CD4+ limfocitų skaičius sumažėja iki 500 ląstelių 1 μl ar mažiau).

Rekomenduojama atlikti smegenų KT arba MRT tyrimą, kai smarkiai sumažėja CD4+ limfocitų skaičius (mažiau nei 200 ląstelių 1 μl).

Neplaniniai tyrimai turėtų būti atliekami, jei nustatomi ŽIV infekcijos progresavimo požymiai arba atsiranda gretutinių ligų. Papildomi tyrimai atliekami gydančio gydytojo nuožiūra.