Meningito gydymas

Prieš pradedant gydyti meningitu, pacientams, turintiems įtariamą diagnozę, turėtų būti atliekama stuburo punkcija (pagrindinis diagnozės patvirtinimo būdas).

Virusinio meningito gydymas

Dėl to, kad virusinis meningitas laikomas gyvybei pavojingomis ligomis, antivirusinis gydymas yra labai ribotas. Indikacijos antivirusinių vaistų vartojimui yra sunkios meningito komplikacijos ar pasikartojimai. Herpes simplex viruso sukelto meningito gydymui, acikloviras vartojamas 10 mg / kg dozėje per 8 valandas suaugusiesiems ir 20 mg / kg per 8 valandas vaikams. Dėl enteroviruso sukelto meningito gydymo pakeiskite plexonilą - mažai molekulinę pikonaviruso inhibitorių. Reikia pažymėti, kad jo klinikiniai tyrimai tęsiasi, nes mažų klinikinių tyrimų metu buvo pastebėtas jo teigiamas poveikis galvos skausmo trukmei, palyginti su placebu.

Virusinio meningoencefalito gydymas

Šiuo metu yra antivirusinių vaistų, kurie veikia prieš 1 ir 2 tipo herpeso virusus, herpes zoster virusą, citomegalovirusą ir ŽIV. Iš acikloviro naudojimas (10 mg / kg suaugusiems ir 20 mg / kg kūno svorio, daugiau nei 8 h intraveninio) už 21 dienų žymiai sumažino pacientų mirtingumo su herpes generalizuotos infekcijos ir herpetinį encefalito 70% iki 40%. Neurologinės žalos laipsnis išgyvenusiems pacientams sumažėjo nuo 90% iki 50%. Nebuvo įmanoma tiksliai įvertinti neveiksmingumo acikloviro, manoma, kad jis yra apie 5%.

Draudžiama kartu naudoti acikloviro (10 mg / kg suaugusiesiems ir 20 mg / kg vaikams nuo 8 val intraveninio) už 21 dienų ir konkretaus imunoglobulino prieš herpes zoster viruso dramatiškai sumažino naujagimių komplikacijų, kurių amžius ir imuninės sistemos vaikai. Nepaisant to, kad trūksta patikimų įrodymų apie didelį acikloviro veiksmingumą encefalito atveju, jis dažniausiai naudojamas kasdienėje praktikoje.

Už citomegaloviruso encefalito infekuotų ŽIV pacientų gydymui yra naudojamas ganciklovirą (5 mg / kg, į veną kas 12 valandų 14 dienų, tada 5 mg / kg, iv po 24 h) ir natrio foskarneto (90 mg / kg į veną kas 12 valandų 14 dienų , tada po 90 mg / kg į veną po 24 valandų), nors iki šiol nėra patikimų veiksmingumo įrodymų. Be to, neaišku, kas įmanoma teigiamas poveikis, susijęs su virusine slopinimo poveikis gydymo dėl CNS, teigiamas poveikis imuninės sistemos (sumažėja viremija) funkcija arba sumažinti neigiamą poveikį oportunistinių infekcijų.

Nėra patikimų duomenų apie imunomoduliatorinio gydymo veiksmingumą pacientams, sergantiems virusiniu encefalitu. Praktikoje kai kurie gydytojai bando naudoti imunomoduliatorius, siekiant apriboti CNS sunaikinimą T ląstelėmis su citotoksiniu aktyvumu. Paprastai autoriai nurodo jų sukurto metodo veiksmingumą ir, deja, nenurodo neefektyvių vartojimo atvejų ir gydymo metu kylančių jatrogeninių komplikacijų atvejų, kurie taip pat gali sukelti nepalankius infekcijos padarinius.

Bakterinio meningito ir meningoencefalito gydymas

Rekomendacijos dėl centrinės nervų sistemos bakterinių infekcijų gydymo buvo pakartotinai peržiūrėtos, kuri yra susijusi su besikeičiančia epidemiologine situacija, patogenų etiologinės struktūros pasikeitimu ir jautrumu antibiotikams. Šiuolaikinės rekomendacijos dėl bakterijų CNS infekcijų gydymo pateikiamos lentelėse. Antimikrobinės terapijos režimų įrodymai pateikti skliaustuose.

Rekomendacijos antimikrobinio gydymo pūlingos meningito remiantis paciento amžių ir gretutines ligas

Predisposing faktorius	Labiausiai tikėtinas sukėlėjas	Antimikrobinis gydymas
Amžius
<1 mėn	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilino, ampicilino, aminoglikozidı
1-23 mėnesiai	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporinai trečios kartos AB
2-50 metų	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	3-oji kartos cefalosporinai ab
> 50 metų	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobinės gramneigiamos lazdos	Tsefalosporinы 3 IT karta + ampitsillin AB
Patologijos tipas
Pagrindo suskaidymas	S. Pneumoniae H. Influenzae, β-hemoliziniai A grupės streptokokai	Trečiosios kartos cefalosporinai
Prasiskverbia į pilvo ertmę	Staphylococcus aureus, koagulazę-neigiamų stafilokokų (Staphylococcus epidermidis ypač), aerobinių gramneigiamų bakterijų (įskaitant Pseudomonas aeruginosa)	Cefepimas, ceftazidimas, meropenemas
Po neiurirurgijos operacijų	Aerobinių gramneigiamų bakterijų (įskaitant P. Aeruginosa), S. Aureus, koaguliazės neigiamų stafilokokų (ypač S. Epidermidis)	Cefepimas + vankomicinas / linezolidas, ceftazidimas + vankomicinas / linezolidas meropenemas + vankomicinas / linzolidas
CNS šuntai	Koagulazę-neigiamų stafilokokų (ypač S. Epidermidis), S. Aureus, aerobinių gramneigiamų bakterijų (įskaitant Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vankomicinas / linezolidą į, vankomicinas + ceftazidimo / linezolidą į meropenemo + vankomicinas / linezolidą į

• a - ceftriaksonas arba cefotaksimas;
• b - kai kurie ekspertai rekomenduoja rifampiciną,
• naujagimiams ir vaikams, gali būti skiriama monoterapija vankomicinu, jei gramų dažymas neatskleidžia gramneigiamų mikrobų

Vankomicino / linzolido vaidmuo

Pirminiai režimai gydymo bendruomenėje įgytą bakterinio meningito vaistai, vartojami slopinti daugiaatsparios Streptococcus pneumoniae, nuo tada, kai S. Pneumoniae atsparumas cefalosporinams benzilpenicilinui 3 kartos akivaizdoje - maksimalus tinkamo gydymo režimą. Atsižvelgiant į tai, kad epidemiologiniai duomenys apie daugeliui vaistų atsparia S. Pneumoniae į etiologinį struktūros bakterinio meningito EEE nėra gerai suprantama, kad taip vankomicinas režimų gydymo pradžios šiai pacientų grupei tinkamumą pateisino neeilinį svarbą tinkamą gydymo pradžios. Tačiau, anot kai kurių vidaus autoriai sergamumas vaistams atsparios S. Pneumoniae etiologinį struktūros bakterinio meningito yra mažiau nei 1%, kuris kelia abejonių dėl vankomicino naudingumą regionuose, kuriuose yra įrodymų mažai atsiradimo pneumokokinės padermių.

Vartojant ventomiciną / linezolidą, skiriant antrinį meningitą, susijusį su CCT ar neurochirurgine operacija, vartojamas prieš stafilokokus, kurių atsparumas oksacilinui. Tokio tipo atsparumo pašalinimas su ß-laktaminiais antibiotikais (penicilinu, cefalosporinu, karbapenemu) yra neįmanomas, o vankomicino vartojimas turėtų būti laikomas priverstiniu veiksmu. Dėl metitsillinchuvstvitelnyh Staphylococcus klinikinį ß-laktaminiams antibiotikams yra gerokai didesnis, todėl patartina naudoti šią grupę, ypač Oxacillin, vankomicinu ir turėtų būti atšauktas.

Rekomendacijos dėl bakterinio meningito antimikrobinio gydymo, remiantis mikrobiologiniais duomenimis ir jautrumo antibiotikams apibrėžimu

Kaitaklys, jautrumas

Standartinė terapija

Alternatyvi terapija

Streptococcus pneumoniae

Benzilpenicilino IPC <0 1 μg / ml	Benzilpenicilinas arba ampicilinas	Cefalosporinai trečiosios kartos ir chloramfenikolis
Benzilpenicilino 0-1-1 0 μg / ml IPC	Cefalosporinai trečiosios kartos ir	Cefepimas, meropenemas
Benzilpenicilino IPC> 2,0 μg / ml	Vankomicinas + cefalosporinai 3-osios kartos av	Ftorkhinolony
Cefotaksimo ar ceftriaksono MIK> 1 μg / ml	Vankomicinas + cefalosporinai 3-osios kartos av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

Benzilpenicilino IPC <0,1 μg / ml	Benzilpenicilinas arba ampicilinas	Cefalosporinai trečiosios kartos ir chloramfenikolis
Benzilpenicilino IPC 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporinai trečiosios kartos ir	Chloramfenikolis, fluorokvinolonai meropenemas
Listeria monocytogenes	Ampicilino benzilpenicilinatas arba d	Co-trimoksazolas meropenemas
Streptococcus agalactiae	Ampicilino benzilpenicilinatas arba d	Trečiosios kartos cefalosporinai
Escherichia coh ir kitos Enterobacteriaceae ežys	Cefalosporino 3-G kartos (A-P)	Fluorokvinolonai meropenemas, co-trimoksazolas, ampicilinas
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimidas arba ceftazidimas (A-P)	Ciprofloksacinas E meropenemo E

Haemophilus influenzae

Be gamybai ß-laktamazių	Ampicilino	Tsefalosporinы 3 kartos tai ir cefepime chloramfenikolio ftorhinolonы
Su ß-laktamazių gamyba	Trečiosios kartos cefalosporinai (AI)	Cefepimas chloramfenikolis, ftorhinolonija

Staphylococcus aureus

Jautrus oksacilinui	Oksacilinas	Meropenemas
Atsparus oksacilinui arba meticilinui	Vankomicinas e	Linezolidas, rifampicinas, co-trimoksazolas
Staphylococcus epidermidis	Vankomicinas e	Linezolidas

 Enterococcus spp.

Jautrus ampicilinui	Ampicilinas ir gentamicino
Atsparus ampicilinui	Vankomicinas + gentamicinas
Atsparus ampicilinui ir vankomicinui	Linezolidas

• a - ceftriaksonas arba cefotaksimas;
• b - štamai jautrios ceftriaksonui ir cefotaksimui;
• c - jei ceftriaksono MIC> 2 μg / ml, rifampicinas gali būti papildomai išrašytas,
• g - moksifloksacinas,
• d - aminoglikozidai gali būti papildomai išrašyti,
• E-Rifampicinas gali būti papildomai išrašytas,
• g - vaistų pasirinkimas tik remiantis in vitro kamieno jautrumo tyrimu

Dozės antibiotikams gydyti bakterinis meningitas

Antimikrobinis preparatas	Dienos dozė, dozavimo intervalas
	Naujagimiai, amžius, dienos		Vaikai	Suaugusiesiems
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilino	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vankomicinas f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksacinas				400 mg (24) g
Gentamicinas b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramfenikolis	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolidas	Nėra informacijos	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenemas			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moksifloksacinas				400 mg (24) g
Oksacilinas	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzilpenicilinas	0,15 milijonai vienetų / kg (8-12)	0,2 milijono vienetų / kg (6-8)	0,3 milijono vienetų / kg (4-6)	24 milijonai vienetų (4)
Pefloksacinas				400-800 mg (12)
Rifampicinas		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicinas b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Trimoksazolei e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepimas			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaximas	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidimas	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaksonas			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloksacinas				800-1200 mg (8-12)

• a - mažesnio svorio (<2000 g) naujagimiams gali būti skiriamos mažesnės dozės ar ilgesni vartojimo intervalai;
• b - būtina stebėti plazmos didžiausią ir likutinę koncentraciją,
• c - rekomenduojama didžiausia dozė pacientams, sergantiems pneumokokiniu meningitu,
• g - nėra duomenų apie optimalią dozę pacientams, sergantiems bakteriniu meningitu,
• d yra didžiausia paros dozė 600 mg,
• e dozė, gauta iš trimetoprimo,
• g - išlaikyti 15-20 μg / ml likučio koncentraciją 

Meningito gydymo antibiotikais trukmė

Optimali trukmė nežinoma ir, matyt, yra susijusi su mikro- ir makroorganizmo savybėmis. Paprastai į meningokokinės meningito gydymo trukmė yra 5-7 dienos, meningitas sukelia H. Influenzae, - 7-10 dienų, pneumokokų - 10 dienų. Pacientams, be imuninių sutrikimų ir listerioznoy etiologija meningito - 14 dienų, o jei imunosupresija akivaizdoje - 21 dienų, ta pati trukmė rekomenduojama meningito sukelia gramneigiamų floros. Bendra taisyklė pateisino antibiotikais nutraukimo laikoma sanitarijos KSF, sumažinti ląstelių skaičius mažesnis nei 100 ląstelių viename 1 L ir Limfocitinio pobūdžio. Už antibiotikais trukmė rekomendacijos racionaliai naudojamas tik tada, kai iš karto po diagnozė infekcijos buvo gydomi antibiotikais aktyvus prieš sukėlėją pasirinktos vėliau, ir ten buvo stiprus teigiamas klinikinės dinamika ligos. Esant komplikacijoms, ir smegenų edema dislokacija ventriculitis, intracerebrinė kraujavimas, ir išeminio pažeidimo, apribojantį apie antibiotiko veiksmingumą į infekcinio uždegimo židinį, trukmė antibiotikais yra nustatoma remiantis klinikinių ir laboratorinių duomenų konsultavimo specialistų, turinčių pakankamai patirties derinys priimti atsakingus sprendimus.

Vėluojamas antibakterinių vaistų receptas

Specialių tyrimų nebuvo atlikta dėl etinių priežasčių. Tačiau, atsižvelgiant į gydymo rezultatus pacientams, sergantiems netipinių klinikinių apraiškų bakterinio meningito tyrimo buvo nustatyta, kad diagnozė vėlavimas ir gydymas lėmė svorių būklę ir padidinti mirtingumo komplikacijų ir mirtingumo, be to, jie buvo susijęs su amžiumi, buvimo imunologinių sutrikimų bei sąmonės sutrikimo lygio diagnozavimo momentas. Atskirai būtina pabrėžti, kad on-empirinių terapijos vaistai, neaktyvių prieš patogenų infekcijos tikslas, turėtų būti laikomas viena iš vėlavimo priskyrimo antibakterinių vaistų variantų.

Pradinių ir bendrų antibakterinių vaistų naudojimas gydant bakterinį meningitą. Meningitas yra gyvybei pavojinga būklė, o antibiotikų terapija laikoma veiksmingo gydymo pagrindu. Visi pirmiau aprašyti antibiotikų terapijos būdai buvo tirti naudojant originalius vaistus. Dėl generinių vaistų vartojimo galimybės gali labai sumažėti sąnaudos, susijusios su antibiotikų vartojimu. In vitro nustatoma, ar flora yra jautri antibakterinių vaistinių preparatų veikliajai medžiagai, ir sukuria vienodo visų vaistų, kurių sudėtyje yra jo, veiksmingumą. Tačiau pirminių ir nepageidaujamų vaistų lyginamojo veiksmingumo tyrimai nebuvo atlikti. Todėl preparatai su nepatentuotais prekių pavadinimais gali būti naudojami tik tuo atveju, jei dėl įvairių priežasčių rinkoje nėra originalių produktų.

Prekybos (patentuota) ir atitinkamų tarptautinių nepatentuotų pavadinimų sąrašas

Tarptautinis nepatentinis pavadinimas	Originalus prekybinis pavadinimas	Alternatyva dėl originalaus narkotiko trūkumo rinkoje
Amikacinas	Amikin
Vankomicinas	Vancocin	Edicinas
Gentamicinas		Vidaus analogas
Linezolidas	Zivoks
Meropenemas	Mes esame
Moksifloksacinas	Aveloks
Cefepimas	Maxipime
Cefotaximas	Clotharan
Ceftazidimas	Fortum
Ceftriaksonas	Rocefinas

[1], [2], [3],

Deksametazonas gydant bakterinį meningitą

Iš gliukokortikoidais veiksmingumas įrodytas mažinant neurologinių komplikacijų (klausos praradimas) vaikams su meningito sukelia H. Influenzae ir sumažinti mirtingumą suaugusiesiems, sergantiems meningitu S. Pneumoniae sukeliamų. Po 6 valandų 4 dienas rekomenduojama vartoti 0,5 mg / kg deksametazono. Reikėtų prisiminti, kad deksametazonas sumažina padidėjusį antibiotikų įsiskverbimą į subarachnoidinę erdvę dėl uždegimo.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],