Ūminio vėžio skausmo gydymas

Kasmet pastebimas didėjantis susidomėjimas ūminiu vėžiu sergant skausmu, kuris taip pat apima pooperacinį skausmo sindromą. Taip yra dėl naujų fundamentinių tyrimų fiziologijos ir farmakologijos srityje. Vidaus ir užsienio literatūroje, šis klausimas gauna labai daug dėmesio, ir farmakoterapija ūminio vėžio skausmas, pagal pirmaujančių ekspertų, turėtų būti laikomas nepriklausomu kryptimi Anesteziologijos ir reanimacijos.

Ypatingas dėmesys nusipelno gydymo ūminio skausmo vėžiu, ir tai yra dėl daugelio veiksnių. Šiuo metu, daugeliu atvejų, naudojant kombinuoto ar integruotą požiūrį piktybinių navikų, nes daugiau nei pusė pacientų prisipažino, kad onkologinių institucijos lokaliai išplitusiu procesą, auglių, nepriklausančių nuo pirminio pažeidimo, regioninių limfmazgių ar įaugimo naviko derlių į aplinkinius organus ir audiniai.

Visa tai reiškia, kad priešoperacinė radioterapija ar chemoterapinis gydymas, o kai kuriais atvejais - jų deriniai. Tačiau, ji yra gerai žinoma, kad virš gydymo metodai gali sukelti šalutinį poveikį, pavyzdžiui, radiacijos ir toksinių reakcijų rezorbcinio endotoksemijos, sunkumas iš kurių priklauso nuo chemoterapijos, kad švitinimo zonoje ir atskirų paciento savybėmis.

Modernus išsivystymo lygis Anesteziologijos ir reanimacijos gali žymiai sumažinti chirurginio gydymo kontraindikacijų, net pacientams, kuriems yra bendros naviko procesą ir vėžio intoksikacijos sindromas (su visais klinikiniais ir laboratoriniais apraiškų), kaip manoma, neveiksni, nepaisant pažymėtų pokyčių Homeostazė ir sunkus Kartu ir konkuruoja ligos . Pastaraisiais metais, masyvūs naviko procesai vis labiau atliekamas maksimaliai "debulking", siekiant pašalinti iš naviko audinyje urmu, organų, audinių ir didžiųjų kraujagyslių dekompresijos sukurti paliatyvios pooperacinis spindulinis arba narkotikų terapija sąlygas ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Literatūroje teigiama, kad net jei pirminiai formos naviku pacientams, sergantiems vėžiu būdinga krešėjimo sutrikimų, hemorheology, antioksidantas gynybos, imunologinių parametrų, jau nekalbant apie daugiau bendrų procesus. Būtent todėl, vadovaujančių ekspertų nuomone, būtina naudoti švelnius, patogeniškai pagrįstus požiūrius į anestezijos ir komponentų, skirtų gydyti OPS vėžiu sergančius pacientus, pasirinkimo būdus. Ši strategija yra ypač svarbios bendros vėžinių procesų dėl didelės tikimybės recidyvų ligos ar tolesnio progresavimo procese po tam tikro laiko, taigi ir tolesniam gydymui reikia naudoti analgetikų opiatus.

Ūminio skausmo sindromo gydymo principai onkosurgeryje

Bet kokia operacija reiškia paciento kūno agresiją, kuri yra viena ar kita laipsnio. Kuo didesnis šios agresijos laipsnis, tuo didesnė ir galbūt ankstesnė apsauga reikalinga pacientui. Veiksmingos intervencijos onkologijoje skiriasi nuo tų, kurios atliekamos ne-onkologinėse klinikose, yra didelės trauminės ir refleksogeninės. Net su nedideliais navikų pažeidimais operatyvinis gydymas reiškia ne tik pačios naviko pašalinimą, bet ir plačią limfodisciją, atitinkamai denervaciją.

Štai kodėl vargu ar ūmus skausmas onkologiniame paciente turėtų būti vertinamas tik vienos iš jo veislių (visceralinių, somatinių, neuropatinių ir tt) sistemoje. Būtina kalbėti apie MPS mišrią genezę, kurioje dominuoja vienas ar kitas komponentas, ir naudoti daugiarūšį metodą šio sindromo gydymui. Negalime atmesti fakto, kad prieš pradedant diagnozę jau įeiti į vėžio centrą, pacientas patiria psichinį stresą, dėl kurio gali atsirasti rimtų pasekmių.

Eksperimentiniai tyrimai patvirtino, kad streso būsenos paspartina navikų augimą. Ji buvo per šį laikotarpį (kuris gali būti vadinamas pirmasis etapas antinociceptyvinį apsauga) pacientų poreikius laiku farmakologinio apsauga, siekiant išvengti sunkių miego sutrikimų ir depresijos vystymąsi, todėl neuroendokrininiais sutrikimai, ir, tiesą sakant, - "pirmtakai", po ūminio skausmo vėžio. Elgesio atsakas per šį laikotarpį yra unikalus, skiriasi laipsnį ir kryptį, jie sukelia didesnis nervų sistemos veikla, gyvenimo patirtį, valią, švietimo ir kitų veiksnių tipo, tačiau daugumai pacientų dominuoja apie artėjančią operaciją baimės, jos rezultatus, ir skausmo, kuris taip pat gali sukelti neuroendokrininį stresą.

Visa tai atsispindi skausmo apibrėžimą Tarptautinė asociacija skausmo studija, pagal apibrėžimą, yra skausmas - tai ne tik nemalonus jausmas, bet ir emocinė patirtis, kartu su esamu arba galimu (bet ne mažiau), audinių pažeidimų arba aprašytas pagal tokia žala. Todėl manoma, kad per šį laikotarpį (po kreipimosi į onkologijos kliniką ir visą diagnozės laikotarpį) pacientams reikalinga individuali farmakologinė apsauga.

Vaistiniai preparatai, skirti ūminiam vėžiui susilpninti

Geri rezultatai gaunami raminamuosiuose preparatuose, pagamintose iš žolelių žaliavų, tokių kaip valerijonas, gervuogė ir kitos įvairios augalų dozės, į kurias įeina tokie komponentai. Kai kuriems pacientams reikia skirti vadinamąjį dieną raminamųjų (medazepamas, lizopam et al.), O nuo jų pakankamai greitai ir koncentruotas atsakas yra būtinas kai kurių klinikinių ir instrumentinių tyrimų metu. Skirtų miego sutrikimų korekcijos tuo metu, kai tyrimas vėžiu sergantiems pacientams, geriau paskirti nebenzodiadepinovye raminamųjų iš grupės, imidazopyridines (zolpidemo), kuri priklauso dalinių agonistų benzodiazepino receptorių komplekso grupės metu. Dėl to, kad jie selektyviai jungiasi su ω1-receptoriaus potipio, jie praktiškai nėra išreikštas gerai žinomus nepageidaujamą poveikį, susijusį su narkotikais benzodiazepino receptorių agonistų. Imidazopiridinas vaistai neturi sunaikinti miego struktūrą, bet esamos struktūros miego sutrikimų, jie prisideda prie normalaus miego fazių ir etapų santykiuose atkūrimo. Šie vaistai nesukelia postsomnicheskih sutrikimai (silpnumas, mieguistumas, prislėgta nuotaika ir tt) po rytinio pabudimo, todėl neturi įtakos visą dienos budrumui pacientus.

Ne mažiau svarbus žingsnis - tiesioginis prednarkoznaya mokymas (premedikacija), nes jos patogeniškumo į veiksmingą pooperacinio skausmo malšinimui labai priklauso (antrasis etapas antinociceptyvinį apsauga). Prevencija skausmui stimuliacijos (tie prevencinė ar pirmumo poveikį pagrindinio patogenezės ūminio skausmo vėžį), ir plėtros skausmo yra daug paprastesnis ir reikalauja mažiau medikamentų išlaidas, o ne kova su jau išvystyta stiprus skausmas.

1996 metais, tarptautiniame kongrese Vankuveryje (Pasaulio kongresas skausmas, Vankuveris) ĮSPĖJIMAS metodas analgezija (pirmumo analgezija) yra pripažinta kaip perspektyvia patogeneziniam terapijos skausmo sindromų, ji yra plačiai naudojami pažangiausių ligoninėse šiuo metu. Šiems tikslams, išskyrus sedacija benzodiazepino vaistų (30-40 minučių prieš operaciją), periferinė analgetikas veiksmų vartojamas (pvz, ketoprofeno, paracetamolio, diklofenaką), nors kai kurie iš jų (ketoprofeno) turi centrinę antinociceptyvinį veikimo mechanizmą. Kaip įspėjimo preparato (aktyviai) analgeziją nusipelno dėmesio narkotinių analgetinį mišrią veikimo mechanizmą ir vidutinio stiprumo - tramadolio. Svarbiausias jo trumpaamžių paskyrimo prieš chirurgines intervencijas, taip sumažinant iš pagrindinių komponentų bendrosios anestezijos vartojimą, ir užtikrinti visišką pooperacinį analgezija.

Kitas, trečiasis etapas apsaugos pacientui - ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (iki 3 dienas po operacijos) ir jo pagrindinis komponentas - arčiausiai postanesthetic laikotarpis (2-4 valandos po operacijos), nes ji yra šiame laikrodis sustojo ir apsauginis poveikis narkozės padidina nociceptinėse impulsus vakaro nepilnu kūno pagrindinių funkcijų išgydymu. Manoma, kad kai neveiksmingi analgezija per pirmąją pooperacinę dienų tikėtiną formavimo pacientų lėtinio skausmo sindromas (CPS), bausmė paciento kančia ilgus (iki 3-6 mėnesių). HBS pagrindas, kuris atsirado dėl nepakankamo terapinio gydymo nuo ūminio skausmo vėžiu, pasak pirmaujančių ekspertų anestezijos srityje, atsiranda plastikiniai CNS pokyčiai. Narkotikų skausmo šiame etape pasirinkimas priklauso nuo naudotų įsikūnijimas anestezijos, anestezijos komponentai, taip pat apimtis, trauminis ir anatomijos paveikta zona operacijos metu. Šiuo išsivystymo lygį Anesteziologijos ir reanimacijos laikomas optimalus laikytis multimodalinio požiūrio į pooperacinę analgeziją, o tai reiškia, kad dėl įvairių grandžių nociceptinėse impulsų poveikį. Tačiau įvairių užsienio ir nacionalinių mokyklų atstovai skiriasi savo požiūriu į ūmios vėžio skausmą.

Kaip ir anksčiau, pooperacinių skausmo svarbų vaidmenį opioidinių analgetikų gydymo - kaip grynų agonistų opioidą receptorių (morfino, trimeperidine, omnopon, sufentanilio, fentanilio ir kiti), ir agonisto-antagonisto opioidų receptorių (buprenorfino, butorfanoliu, nalbufino, dezocinas, tramadolis ir kt.).

Narkotinių analgetikų vartojimo variantai gali būti skirtingi, tačiau dažniau jie derinami su kitais vaistais. Opioidinių analgetikų maršruto nustatymas priklauso nuo operacijos zonos, jos apimties, tam tikrų vaistų formų prieinamumo ir klinikų prioritetų.

Naudoti į raumenis ir į veną (boliuso arba naudojant infuzija siurblius), per burną, į žando (burnos) ir po liežuviu (po liežuviu tablečių), per odą epiduriniu forma (boliuso arba kaip infuzija). Geri rezultatai buvo gauti epidurinė taikymo šiuolaikinių vietinių anestetikų (ropivakaino) ir jų deriniai su narkotinių analgetikų (morfino, trimeperidine ir kt.) Arba adrenopozitivnymi preparatų.

Labai svarbu atliekant pooperacinį analgeziją nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (ciklooksigenazės inhibitoriais) ir kai kuriais kitais periferiniais analgetikais. Kai kurie NVNU yra leidžiami ne tik į raumenis, bet ir į veną (ketoprofenas, lornoksikamas ir kt.). Yra įvairių tablečių formų ir žvakių, kurios yra labai svarbios, kai svarsto skausmo terapiją įvairiose pacientų kategorijose.

Tarp vaistų, turinčių antinociceptyvų aktyvumą, tam tikras adenopatyvuojamas vaistas klonidinas nusipelno tam tikro intereso, kuris turi įtakos perdavimo ir moduliavimo procesams. Klonidinas stimuliuoja α1 (segmentinį lygį) ir α2 (CNS) adrenoreceptorius, ty turi periferinių ir centrinių veikimo mechanizmų. Yra emulsinės ir tabletės vaisto formos. Ūminio vėžio skausmo gydymas vartojamas į raumenis, į veną ir epiduriu.

Reikšmingas vaidmuo antinociceptyvinį pašalintų Daugiavalentės proteazės inhibitoriaus apsaugos (aprotinino al.), Kuris per fermento inhibitorius kompleksų susidarymo inaktyvuoti proteazes (tripsino, chimotripsino, kalikreino, tt) kraujo plazmoje ir korinio ryšio elementus audinio, t.y. Turėsite apsauginį poveikį tiesiogiai skausmo vietoje. Įveskite vaistą į veną (boliusas ar infuzija).

Pastaraisiais metais, pooperacinio skausmo pradėjo aktyviai naudojant antagonistai sužadinimo rūgščių (tizanidino skyrimas - tabletuojama formos, ketamino - intraveninė infuzija) ir nuo traukulių - gabapentino (Neurontin), pregabalinas (žodžiai), kurios sąveikauja su (α2-Delta baltymo) nuo įtampos priklausomus kalcio kanalais ir, taigi, turi analgezines savybes. Veikimo šių vaistų mechanizmas atrodo nėra visiškai aiškus, tačiau neuropatinio OBS komponento gydymo pirmųjų gerų rezultatų buvo gauta.

Išsamiai išnagrinėjus pagrindinių OBS terapijos specialistų darbą, galima, pavyzdžiui, pateikti keletą galimų vaistų derinių, skirtų pooperaciniam analgezijos režimui kurti. Be to, nereikia apsvarstyti būtinybės atlikti priešoperacinę (studijų laikotarpio) farmakologinę apsaugą ir patogeniškai pagrįstos premedikacijos paskyrimą, nes šis klausimas buvo išsamiai aptartas aukščiau. Pooperacinio analgezijos vaistų vartojimo būdai gali skirtis priklausomai nuo veikimo zonos (į raumenis, į veną, epidurinę, burną ir kt.). Priskirdamos šias ar kitas schemas, reikėtų atsižvelgti į tai, kad reakcija į skausmą yra griežtai individuali ir nevienoda pacientams; jei reikia, galima papildyti bet kurią iš nustatytų schemų.

Priklausomai nuo paplitimo () pakopoje proceso lokalizacijos vėžio, tūrį arba nuotolinio rezitsirovannyh audiniai refleksinės operacija su pakankamai sąlygų visos operacijos ant lygaus audinių padarytos traumos pacientas, matyt, gali būti suskirstyti į mažo, vidutinio ir didelio traumos operacijos.

Su mažu trauminių chirurginės intervencijos apima, pavyzdžiui, rezekcija krūties ar skydliaukės, pašalinus minkštųjų audinių navikų, ir tt, vidutinis traumos -. Rezekcija plaučių, skrandžio ir storosios žarnos ir kitu panašiu laipsnis traumos operacijos.

Aukšto lygio trauminių audinių operacijų apima skrandžio pašalinimas ir pulmonektomijos išplėsto limfadenektomija, abdominoperinealinių Wytrzebienie tiesiosios žarnos, vieno etapo rezekcija ir PLASTY stemplės.

Ypač traumuoja yra citoredukcinį chirurgija plačiai auglio naikinimo ir šalinimo didžiulės operacijos (pvz, retroperitoninį) navikų, įskaitant minkštųjų audinių pašalinimo didelių navikų ir kaulų struktūras su sinchroniniu pakeitimo susiformavo defektų autotranstplantatom revascularized. Ši sąlyga padalinys vėl norima pabrėžti, kad agresyvesniu chirurginio gydymo, tuo labiau stiprus antinociceptyvinį apsauga pacientų poreikį.

Toliau pateikiami keletas galimų vaistų derinių, skirtų pooperacinei analgezijai gydyti. Akivaizdu, kad neįmanoma pateikti visų galimų sistemų variantų, todėl pateikiame tik keletą pavyzdžių.

Galimi vaistų deriniai pooperaciniam analgezijai

Preparatai	Trauminė chirurgija
	mažas	vidutinis	aukštas
Periferinio poveikio analgetikas (ketoprofenas, paracetamolis)	+	+	+
Tramadolis	+	±
Butorfanolis		±
Buprenorfinas	-	±	+
Aprotininą	-	+	+
Gabapentinas	N / p	N / p	N / p
Ropivakainas	-	±	+
Benzodiazepinas	+	+	+
Ketamino	N / p	N / p	N / p

Pastaba S / n - pagal indikacijas, jei yra neuropatinis komponentas, ± ar-arba (kai kurie vaistai gali būti vartojami kartu su vartojimo būdais).

Remiantis pastarųjų metų publikacijomis, patogeneziškai pagrįstas vaistų pasirinkimas ir jų įvedimo būdai paciento kūno pooperacinei antinociceptinė apsaugai (įskaitant visus etapus) leidžia:

• suteikti patogesnę pacientų būklę,
• pasiekti visišką analgeziją pooperaciniu laikotarpiu,
• žymiai sumažinti narkotikų vartojimą, įskaitant opiatus,
• sumažinti šalutinių reiškinių atsiradimą,
• gerokai sumažins širdies ir kraujagyslių vystymosi tikimybę,
• atlikti anksčiau pacientų aktyvavimą,
• išvengti daugelio pooperacinių komplikacijų.

Patirtis rodo, kad prevencinė ir multimodalinė analgezija yra šiuolaikinė perspektyvi kryptis gydant pooperacinį skausmą vėžiu, užtikrinant aukštos kokybės analgeziją.