Dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas: gydymas

Ne narkotikų gydymas dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas

Gydymo pasirinkimas priklauso nuo simptomų sunkumo, tėvų, pedagogų, mokyklos darbuotojų ir pačių vaikų nuomonės. Tai taip pat priklauso nuo to, kiek aplinka gali sušvelninti ligos apraiškas, taip pat ankstesnio gydymo veiksmingumą. Šiuo metu pirmenybė teikiama integruotam ("multimodaliniam") metodui, derinant medicininę terapiją ir psichosocialinės korekcijos metodus. Vaistai ir psichosocialiniai padariniai vienas kitą papildo. Pavyzdžiui, psichosocialinė korekcija gali pagerinti paciento būklę tuo metu, kai sumažėja vaistų poveikis.

Sukurtos įvairios ne narkotikų vartojimo metodikos, įskaitant tas, kurios numato elgesio korekciją ir naudojamos namuose ar mokykloje. Buvo sukurti metodai tėvams mokyti ir jiems mokyti, pavyzdžiui, kaip reaguoti nenumatytose situacijose. Labai svarbu yra kasdienio dienoraščio, atspindinčio elgesį mokykloje ir namuose, palaikymas, taip pat speciali simbolinė elgsenos vertinimo sistema. Pasak Cantwell (1996), tėvų mokymas stiprina savo pasitikėjimą savimi, padeda palengvinti destruktyvaus elgesio simptomus namuose, mažina įtampą šeimoje. Debra pat pamini apie metodus, tokius kaip psichologinis konsultavimas tėvai, iš mokykloje, grupinė terapija, kuria siekiama plėtoti socialinius įgūdžius, individualus konsultavimas ar psichoterapija, kuriomis siekiama pagerinti savigarbą, mažinti depresija, nerimas, atmosfera korekcija padidėjo impulso kontrolę, patobulinti socialinius įgūdžius. Svarbi palankios mokyklos atmosferos sudedamoji dalis yra gerai įrengta klasė.

Dutos trūkumo hiperaktyvumo sutrikimo psichofarmakologija

Vaikas, turintis dėmesio trūkumo hiperaktyvumą, turėtų sėdėti arti mokytojo, kad būtų mažiau išsiblaškęs ir daugiau dėmesio skirtų užduočių atlikimui. Vaikų, turinčių dėmesio trūkumo hiperaktyvumą, elgesys pagerėja situacijoje, kai ją aiškiai reglamentuoja žinomos taisyklės. Skatinimas, pastabos, pertraukos klasėse turėtų būti naudojamos tiek mokykloje, tiek namuose. Mokyklų lankymas yra labai svarbus, tačiau jis gali būti įvairių formų: mokymas įprastoje klasėje, kartais papildomas individualiomis pamokomis, mokymas specialiose programose, specializuotoje klasėje ar specializuotoje mokykloje. Klinikai atlieka svarbų vaidmenį sprendžiant vaiko ugdymo sąlygas ir specialių programų poreikį.

Sukurta nemažai vasaros programų, kurių užduotis - ne "pakelti" vaikus kai kuriuose dalykuose, bet ištaisyti jų elgesį ir tobulinti bendravimo įgūdžius. JAV yra paramos grupių pacientams, turintiems dėmesio stokos hiperaktyvumo sutrikimus, ir jų šeimoms. Teigiamą įtaką pacientams gali padaryti jų vyresni broliai ir seserys. Paskelbta populiari literatūra tėvams, mokytojams ir vaikams, kurioje pateikiama informacija apie dėmesio deficito hiperaktyvumą, apibūdinta prieinamą kalbą. Tėvų psichopatologinių ypatybių vertinimas ir koregavimas, nesveikos šeimos santykiai padidina gydymo efektyvumą.

Psichostimuliatoriai, skirti dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui gydyti

Psichostimuliatoriai yra pagrindinė vaistų, skirtų dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui, klasė. Dažniausiai naudojami psichostimuliatoriai yra metilfenidatas (ritalinas), dekstramfetaminas (deksedrinas) ir ipemolinas (cilteras). Be dekstramfetamino, mišri amfetamino druska gaminama su adderal pavadinimu, joje yra raceminio amfetamino ir dekstramfetamino derinys. Metilfenidato ir dekstramfetamino populiarumas paaiškinamas greitu dramatišku poveikiu ir mažomis sąnaudomis. Tai yra palyginti saugūs vaistai, turintys platų terapinį langą. Jie turi teigiamą poveikį daugiausia dėl nerimo, hiperaktyvumo, impulsyvumo, destruktyvaus ir agresyvaus elgesio.

Psichostimuliatoriai mažina pernelyg didelę veiklą organizuotoje veikloje, pavyzdžiui, mokykloje; jie sumažina negatyvumą ir agresyvumą, didina valdomumą, akademinius rezultatus ir našumą. Už organizuotos veiklos ribų jų poveikis yra mažiau pastovus. Narkotikai pagerina vaikų santykius su tėvais, broliais ir seserimis, bendraamžiais, mokytojais, taip pat šeimos santykiais apskritai. Dėl pasiruošimo vaikui tampa įmanoma aktyviau dalyvauti kai kuriose aktyvios laisvalaikio formose, pavyzdžiui, sporto varžybose ar žaidimuose.

Comorbidity

Vaikams, turintiems didelio dėmesio deficito hiperaktyvumą, atskleidžiamos giminingos būklės, dėl ko kyla abejonių dėl dėmesio skiriamojo hiperaktyvumo paskirstymo į atskirą nosologinę formą teisėtumo. Visų pirma britų gydytojai yra griežtesni diagnozuojant dėmesio trūkumo hiperaktyvumą, net jei jie taiko tokius pat diagnostinius kriterijus. Be to, daugelis britų psichiatrų abejoja, kad ši sąlyga gali būti laikoma nepriklausomu noso loginiu vienetu. Gydomosios komplikacijos gali turėti reikšmingą poveikį gydymo veiksmingumui. Pavyzdžiui, esant comorbid nerimo sutrikimui, psichostimuliatoriai yra mažiau veiksmingi ir dažnai sukelia šalutinį poveikį. Nors apskritai psichostimuliatoriai greičiausiai yra veiksmingesni už elgesio terapiją ir, atrodo, yra tokie pat veiksmingi kaip psichostimuliatorių derinys su elgesio terapija, šie rezultatai iš esmės priklauso nuo giminingų sąlygų.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Parinkimo parinkimas

Metilfenidatas paprastai laikomas pirmojo pasirinkimo vaistu, turinčiu dėmesio deficito hiperaktyvumą, tačiau dekstramfetaminas yra ne mažiau veiksmingas ir vienodai naudingas poveikis hiperaktyvumui, sutrikusio dėmesio, impulsyvumo. Nors abu vaistai, atrodo, yra vienodai veiksmingi, yra individualaus jautrumo veiksnys: maždaug ketvirtadalis pacientų reaguoja tik į vieną arba tik į kitą vaistą, bet ne abu. Nepaisant to, atrodo, kad metilfenidatas yra šiek tiek labiau tinkamas, nes jis mažina variklio aktyvumą. Apskritai, psichostimuliatoriai yra daug efektyvesni už placebą, todėl tik 18 proc. Vaikų, turinčių dėmesio trūkumo hiperaktyvumo sutrikimų, pagerėja. Priešlaikinio amžiaus vaikų ir suaugusiųjų psichostimuliatorių veiksmingumas yra didesnis.

Pemolinas tikriausiai yra mažiau veiksmingas nei du pirmiau aprašyti psichostimuliatoriai. Iki šiol jis buvo laikomas trečiosios eilės vaistu ir buvo skiriamas neefektyvus metilfenidato ir dekstramfetamino. Tačiau po neseniai pranešimų apie sunkius toksinius kepenų pažeidimus, esant kepenų nepakankamumui, jis vartojamas daug rečiau. Vienas iš kandidatų į trečiosios eilės narkotikų vaidmenį yra bupropionas (wellbutrin), kuris, nepaisant žinomos rizikos sumažinti epilepsijos priepuolių slenkstį, turi teigiamą poveikį, kai dėmesio trūkumo hiperaktyvumas.

Kitu alternatyva yra tricikliniai antidepresantai, visų pirma tie, kurie mažiau linkę sukelti šalutinį poveikį širdžiai (nortriptiliną ar imipraminą) arba alfa adrenerginius agonistus. Pastarasis gali būti pasirinktas vaistas vaikams, kurie turi tics arba tics ar Turetg sindromo simptomus šeimos istorijoje. Šiuo metu vartojami du alfa adrenoreceptorių agonistai: klonidinas (yra tabletėmis ir odos pleistras) ir guanfacinas (yra tik tabletės pavidalu). Guanfacinas yra mažiau raminantis nei klonidinas. Atsižvelgiant į tai, gali būti svarstomas normotiminių vaistų - valproinės rūgšties, ličio druskų, karbamazepino - paskyrimo klausimas. Jie ypač nurodomi esant sutrikusiems afektiniams sutrikimams ar panašių būklių rodikliams šeimos istorijoje. Jei nėra širdies patologijos (pagal anamnezę ir EKG), galima vartoti desipraminą. Tačiau jis turi būti skiriamas atsargiai, nes yra pranešimų apie keturias staigias mirties priežastis, susijusias su jo vartojimu. Ir trimis atvejais jis buvo paskirtas dėmesio trūkumo hiperaktyvumui. Reikia pažymėti, kad specialių dietų ir vitaminų naudingumas nėra įrodytas, be to, kartais jie gali pakenkti.

[10], [11], [12]

Psichostimuliatorių veikimo mechanizmas

Psichostimuliatoriai yra simpatomimetiniai aminai, nesusiję su katecholaminais. Jie veikia kaip netiesioginius aminergic agonistų ir padidinti dopamino ir noradrenalino sinapsių plyšyje lygį blokuoja priešsinapsinio reabsorbciją. Dekstramfetamin (dekstrinas) skatina dopamino ir citoplazminių blokuoja dopamino, noradrenalino ir serotonino reabsorbcijos išsiskyrimą. Methylphenidate (Ritalin) pagal struktūrą ir farmakologines savybes yra panašus į amfetaminą, tačiau jo veikimo mechanizmas yra šiek tiek kitoks. Metilfenidatas nedidina dopamino išsiskyrimo ir labiau blokuoja dopamino vartojimą nei noradrenalinas. Psichostimuliatoriai gerai absorbuojami žarnyne ir lengvai patenka į kraujo ir smegenų barjerą. Vienalaikio maisto suvartojimas gerina jų absorbciją. Vaikams koncentracija plazmoje pasiekia maksimumą 2-3 valandas, pusinės eliminacijos periodas yra 4-6 valandos, nors yra ir reikšmingų atskirų pokyčių. Subjektyviai didžiausias klinikinis poveikis atsiranda po 1-3 valandų po vaisto vartojimo, ty iki koncentracijos plazmoje pasiekia piką. Gavus metilfenidato koncentracija plazmoje pasiekia piką per 1-2 valandas (greičiau nei teismų dekstramfetamina), klinikinė nauda pasireiškia po 30 minučių ir pusinės eliminacijos laikas yra 2,5 valandos. Keletas tyrimų patvirtino, kad poveikis paprastai atsiranda jau absorbcijos fazės . Pemoline, struktūriškai skiriasi nuo kitos psichiką, taip pat blokuoja dopamino reabsorbcijos, bet turi minimalų poveikį gražią yo-tomimetichesky. Vaikams, jis pradeda veikti taip greitai, kaip kitos psichiką, jo koncentracija plazmoje pasiekia piką per 2-4 valandas, o pusinės eliminacijos laikas yra 12 valandos, kuri leidžia jums imtis jį vieną kartą per dieną.

Dekstramfetaminas ir metilfenidatas pagerina neuropsichologinių testų rezultatus dėmesiui, aktyvumui, reakcijos laikui, trumpalaikiam atminimui, vizualiniam ir žodiniam suvokimui. Tai galima paaiškinti reguliavimo funkcijų būklės pagerėjimu ir signalo bei triukšmo santykio didėjimu; Dėl to vaikai sutelkti geriau ir mažiau pasidavę pašaliniais stimulais. Šis poveikis būdingas ne tik pacientams, turintiems dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą, sveiki vaikai ir suaugusieji, psichostimuliatoriai sukelia panašius kognityvinių ir elgesio funkcijų pokyčius. Nepaisant akivaizdaus neuropsichologinių rodiklių tobulinimo, atsižvelgiant į ilgalaikį psichostimuliatorių vartojimą, nėra akivaizdžių bendrų akademinių rezultatų ar reikšmingos sėkmės kitose srityse. Be to, nebuvo įmanoma įrodyti, kad psichostimuliatoriai ilgą laiką pagerina socialinę adaptaciją, prisidedant prie tolesnės gyvenimo sėkmės, pavyzdžiui, įgiję prestižinę profesiją.

Ji yra įrodyta, kad joje yra tarp kreivių "dozės-efekto" atžvilgiu skirtingais parametrais neatitikimo - gerinti vieno parametro (pvz, hiperaktyvumo būsenos, atspindintis) gali būti pridedama pablogėjimo kito (pvz, atspindintis dėmesį). Šis reiškinys vadinamas Sprague poveikiu. Tai galima paaiškinti tuo, kad dozės, kurios suteikia maksimalų elgesio poveikį, gali riboti pažinimo galimybes, mažinant pažinimo procesų lankstumą. Tokiais atvejais stimuliatoriaus dozę reikia sumažinti. Neigiama įtaka kognityvinėms funkcijoms yra ypač nepalanki vaikams, kurių vystymosi delsimas jau turi tendenciją įsikibti ir persistengti.

Psichostimuliatorių fiziologinis ir psichofiziologinis poveikis

Psichostimuliatoriai turi įdomų poveikį kvėpavimo centre medulio ilgintuve, bet neturi reikšmingo poveikio kvėpavimo dažniui. Jie taip pat skatina retikulinę aktyvavimo sistemą, kuri kartais sukelia nemigą, bet tuo pačiu metu gali iš dalies paaiškinti jų teigiamą poveikį dėmesį ir sugebėjimą atlikti testus. Dėl tiesioginio poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai gali būti šiek tiek padidintas sistolinis ir diastolinis spaudimas, tačiau jis retai būna kliniškai reikšmingas. Psichostimuliatoriai atpalaiduoja lygiuosius bronchų raumenis, sukelia šlapimo pūslės sferinio krūvio sumažėjimą, kartais - nenumatytus virškinimo trakto sutrikimus. Buvo pranešta apie dekstramfetamino gebėjimą slopinti prolaktino nakties sekreciją.

Psichostimuliatorių šalutinis poveikis

Dažniausias trumpalaikis psichostimuliatorių šalutinis poveikis yra nemiga, anoreksija ir svorio mažėjimas. Apetito slopinimas greičiausiai paaiškinamas įtaka šoniniuose hipotalamino skyriais, kurie sieja su sotumo jausmą. Kartais tai veda prie raganiško bado padidėjimo vakare.

Nors manoma, kad augimo sulėtėjimas su stimuliuojančiu terapija yra laikinas, pranešama apie statistiškai reikšmingą augimo sulėtėjimą ir svorio padidėjimą ilgalaikiu gydymu dekstramfetaminu ir metilfenidatu. Ši aplinkybė yra ypač svarbu atsižvelgti, kai pacientui gali būti sunku suderinti su galimu augimo apribojimu. Kadangi dekstrozės-maugintinisaminui yra ilgesnis pusinės eliminacijos periodas ir jis gali slopinti prolaktino sekreciją, jo poveikis augimui ir svoriui gali būti didesnis. Retai pasitaikantys šalutiniai reiškiniai, tokie kaip galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, pilvo skausmas, prakaitavimas. Paprastai jie yra trumpalaikiai ir retai reikia vartoti vaistą. Skrandžio skausmas, pykinimas, apetito praradimas gali sumažėti, mažinant dozę, vartojant vaistą valgant, pereinant prie vaisto, kurio išsiskyrimas yra atidėtas, ar skirti antacidų. Paprastai šalutinis poveikis pasireiškia retai, jei metilfenidato dozė neviršija 1 mg / kg, o dekstramfetamino dozė yra 0,5 mg / kg.

Ypatinga problema, susijusi su psichostimuliatorių vartojimu, yra jų gebėjimas provokuoti, "išardyti" Ticetą ir Touretto sindromą arba sukelti jų paūmėjimą. Nors yra atvejų, kai psichostimuliatoriai sumažino ne tik DVG apraiškas, bet ir tics. Kitas nepageidaujamas psichostimuliatorių poveikis - disforija, "švelnus" poveikis, dirglumas, ypač dažnai pasireiškiantis vaikams su vystymosi delsa. Svarbi problema yra ribožemio elgesio simptomų sustiprėjimo galimybė, atsižvelgiant į kitos dozės nutraukimą arba vaisto pašalinimą. Tokiais atvejais simptomatologija gali tapti ryškesnė nei prieš gydymą. Praėjus 5-15 valandoms po paskutinės dozės vartojimo, išsivysto kalbos susijaudinimas, dirglumas, nepaklusnumas, nemiga, kuris gali išlikti pusę valandos ar ilgiau. Iki ikimokyklinio amžiaus vaikams ypač dažnai būdingas elgesio sutrikimų stiprinimas. Ši manifestacija gali būti susilpninta nurodant vaisto ilgą laiką atpalaiduojantį preparatą arba mažą metilfenidato dozę dienos metu.

Retas šalutinis poveikis stimuliatorių apima leukocitozė, toksinė psichozė, lytėjimo ir regos haliucinacijos, kliedesiai, paranojos, choreoatetozė (naudojant pemoline), širdies aritmija, (ypač retas, kai atsižvelgiant pemoline), padidėjęs jautrumas, krūtinės. Manoma, kad metilfenidatas gali sumažinti epilepsijos priepuolių ribas, o dekstramfetaminas turi priešingą poveikį. Tačiau, kai jis vartojamas terapinėmis dozėmis psichostimuliatorių neturi didelio poveikio priepuolių veiklos, ypač epilepsijos priepuolius, pacientui, gerai kontroliuojamų traukulių.

Tačiau pagrindinis rūpestis yra priklausomybės nuo psichostimuliatorių pavojus. Nors euforija, pasireiškianti sveikiems suaugusiems, vartojantiems psichostimuliatorių, nepasireiškia sveikiems ar hiperaktyviems vaikams prieš pubertalinį amžių. Nors priklausomybės rizika tikrai egzistuoja, ji suprato, daugiausia suaugusieji, kurie turi tendenciją vystytis piktnaudžiavimo narkotikais ir antisocialinį asmenybės sutrikimas, ir jie paprastai vartojamas metilfenidato ir dekstramfetamin veną. Nepaisant to, neseniai buvo pranešimų, kad priklausomybė nuo psichostimuliatorių vis dar gali vystytis vaikams ir paaugliams. Kaip rezultatas, metilfenidato ir destramfeta-minutės buvo priskirti II klasės DEA - t.y. Narkotikų reikia griežto recepto Įrašų laikymas Tuo tarpu pemoline IV susijęs su narkotikų, kad nereikia griežtai Įrašų laikymas klasėje. Visuomenės rūpestį sukėlė atvejai, kai psichostimuliatoriai nebuvo naudojami griežtai pagal liudijimus - būtent jie buvo skirti vaikams tik todėl, kad jie blogai elgėsi mokykloje. Tai sukėlė visuomenės skepticizmą psichostimuliatorių atžvilgiu.

Kontraindikacijos dėl psichostimuliatorių vartojimo

Kontraindikacijos dėl psichostimuliatorių paskyrimo yra nedaug, įskaitant psichinius sutrikimus, taip pat tics ir Tourette sindromą (santykinė kontraindikacija). Būtina atskirti Tourette sindromą ir plaučių trumpalaikius vaistus, kurie dažni vaikams. Kaip rodo paskutiniai tyrimai, daugumoje vaikų tics išnyksta, nepaisant nuolatinio psichostimuliatorių gydymo. Jei taip nėra, tada norima ištaisyti papildomus vaistus: klonidiną, guanfaciną, haloperidolį arba pimozidą. Kitos kontraindikacijos yra medicinos sutrikimai, kurie nenorite gauti simpatomimetiniu ar buvimą piktnaudžiavimo medžiagomis tarp narių vaiko su dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas ar suaugusiam šeimos, gydantys apie dėmesio trūkumo hiperaktyvumo sutrikimas. Pastaruoju atveju pemolinas (kuris mažiau linkęs sukelti euphorogenezę nei kiti psichostimuliatoriai) gali būti naudojamas bupropionas arba triciklinis antidepresantas. Borderline asmenybės sutrikimas yra dar vienas santykinis kontraindikavimas dėl psichostimuliatorių paskyrimo, nes jie gali sustiprinti afektinę lobę.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Dėmesio trūkumo valdymo veiksmingumas su hiperaktyvumu

Vykdant vaistų terapiją galima nustatyti keletą fazių: preparato fazę, dozės titravimo fazę, palaikomojo gydymo fazę. Paruošimo etape būtina išmatuoti aukštį, svorį, kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį ir atlikti klinikinį kraujo tyrimą. Kad būtų galima kiekybiškai įvertinti pagrindinius ir simptomus, plačiai naudojama "Connors" mokytojų vertinimo skalė (CTRS, "Connors" reitingų skalė - CPRS). Siekiant sukurti hiperaktyvumo mastą, galima naudoti standartizuotą CTRS vertinimo metodiką.

Tinkamo gydymo efekto kriterijus yra 25% mažesnis mokytojų bendrojo hiperaktyvumo įvertinimas "Connors" mokytojų klausimyno (CTQ) klausimyne. Be to, poveikis gali būti įvertintas naudojant kompiuterinę testą ilgalaikio dėmesio (nuolat charakteristikų bandymas - CPT), kuri leidžia įvertinti impulsyvumą ar aplaidumo (praleistų reakcijų ar inertinių klaidų skaičius) (nereikalingų reakcijų ar impulsyvus klaidų skaičių). Apskaičiuotas gydymo poveikis yra plačiai naudojamas ir sutrumpinta vertinimo skalė-ARS, kuri gali užpildyti tėvus ar mokytojus. Mastą sudaro 10 taškų; tai paprasta ir nereikia daug laiko, bet ji yra pakankamai patikima. Didžiausias skalės balas yra 30 taškų.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratoriniai tyrimai

Prieš pradedant gydymą ir po to reguliariai kas 6 mėnesius reikia gydyti kepenų funkciją tyrimu dėl hepatito ir kepenų nepakankamumo. Atsižvelgiant į kitos psichiką, prieš jų paskyrimą kartais atliekamas klinikinis analizę kraujo ir kraujo biocheminių egzaminą, tačiau, jei pakitimai randami, tai dažniausiai nėra būtina pakartoti šiuos tyrimus fazės dozės titravimo ir palaikomojo gydymo.

Dozės pasirinkimas

Pacientams, kurie niekada nesulaukė stimuliantų, vartojami metilfenidatai ar dekstramfetaminas, nes jie retai būna neveiksmingi negydytiems pacientams. Nustatyti keli šių vaistų dozių pasirinkimo variantai.

Pirmasis yra laipsniško titravimo metodas. Priešlaikinio amžiaus vaikams gydymas metilfenidatu prasideda nuo 2,5-5 mg dozės (kurią pacientas turi vartoti 7.30 val. Arba 8.00 val. Po pusryčių). Atsižvelgiant į poveikio trukmę ir sunkumą, dozė nuosekliai padidėja 2,5-5 mg, kol pasiekiamas norimas poveikis. Jei būtina, skiriama antroji vaisto dozė, paprastai 30 minučių iki ryto dozės sumažinimo pradžios. Dėl antrojo metodo poveikis tampa ilgesnis ir sumažėja simptomų atstatymo tikimybė. Antroji dozė titruojama iš vertės, atitinkančios pusę didžiausios rytinės dozės vertės. Padidinkite dozę 3-7 dienų intervalais, kol pasiekiamas norimas poveikis arba pasireiškia šalutinis poveikis. Apskritai dozę galima didinti ne daugiau kaip 10-15 mg 2 kartus per dieną. Kartais trečioji vaisto dozė (2,5-10 mg) skiriama 30 minučių iki ankstesnės dienos dozės pabaigos arba prieš pradedant namų darbus. Mokyklinio amžiaus vaikams gydymas prasideda nuo 5 mg dozės.

Antrasis variantas apima dozės nustatymą pagal paciento svorį, kurio norma yra 0,3-1,2 mg / kg (geriausia 0,3-0,6 mg / kg). Maksimali paros dozė yra 60 mg.

Pagal trečiojo įgyvendinimo varianto, gydymas pradėtas su empirinių pradinė dozė, į metilfenidato dekstramfetamina atveju ir - 5 mg 2 kartus per dieną (vaikams nuo 6 metų), o taikant pemoline - 18.75 mg (paskesniam savaitinė dozė yra padidėjo 18, 75 mg, kol pasiekiamas klinikinis poveikis, didžiausia - iki 75 mg per parą). Didžiausia metilfenidato dozė, remiantis gamintojo rekomendacijomis, yra 112,5 mg per parą. Pemoline, kurio ilgalaikis pusinės eliminacijos periodas, gali būti skiriamas kartą per dieną, todėl nereikia vartoti vaistų mokykloje. Taigi, paciento etiketė mokykloje nelaiko vaiku, o mokyklos darbuotojai kartais prieštarauja vaisto vartojimui. Pacientai, kurie niekada nesiėmė psichostimuliatorių, gali gauti pusę įprastinės pradinės dozės. Pastaraisiais metais vis dažniau naudojama nauja mišri amfetamino druska (adderal) dėl ilgesnės veikimo trukmės. Jis skiriamas 1-2 kartus per dieną tokiomis pačiomis dozėmis kaip dekstramfetaminas. Jei po dviejų gydymo savaičių su didžiausia dozė dekstramfetamina ar metilfenidato arba pemoline penkias savaites iš jokio pagerėjimo, tada narkotikų vartojimą reikia nutraukti ir iš naujo įvertinti paciento būklę.

Kadangi psichostimuliatoriai sukelia anoreksiją ir diskomfortą pilvo srityje, juos rekomenduojama vartoti su maistu arba iškart po jo. Be to, šiuo atveju pagerėja vaisto įsisavinimas. Priklausomai nuo gydymo paskirties, gali būti skiriamos skirtingos dozės. Pavyzdžiui, norint pagerinti kognityvinę funkciją pageidautina mažos dozės, o norint normalizuoti elgesį reikalingos didesnės dozės. Kai vaikas auga, dozė gali didėti priklausomai nuo svorio padidėjimo, o brendimo pradžios dozė kartais sumažėja. Nurodžius vaistą, pacientas ir jo tėvai turėtų būti informuojami apie galimą šalutinį poveikį ir naudą, kurį gali sukelti vaistas, taip pat planus tolesniam gydymui, jei jis pasirodytų neveiksmingas. Paciento kortelėje turite pateikti tinkamą įrašą. Reikia gauti tėvų informuotą sutikimą, taip pat paties paciento sutikimą, kuris taip pat turi būti nurodytas žemėlapyje.

Taip pat būtina pateikti išsamią instrukciją, kurioje yra vaisto vartojimo schema, kurios kopija turi likti paciento diagramoje. Žemėlapyje turi būti atskiras lapas, kuriame pateikiama informacija apie naujai paskirtus vaistus, jų dozės keitimą, atšaukimą: tai padeda stebėti gydymo pažangą (įskaitant draudimo įmones) ir planuoti tolesnę veiklą. Priežiūros terapijos fazėje turėtų būti aiškiai nustatytas vizitų į gydytoją, egzaminų ir medicininių atostogų grafikas. Jei įmanoma, turėtų būti nustatyta numatoma gydymo trukmė, kad būtų išvengta tėvų ir globėjų baimių. Gydymas yra patogus planuoti pagal mokslo metų tvarkaraštį, ir tai yra geresnė galimybė skirti medicinines atostogas tais mokslo metų laikotarpiais, kurie yra mažiau stresingi. Kartais po pradinio gydymo laikotarpio dozė gali būti šiek tiek sumažėjusi.

Reguliarių vizitų metu pacientas tiriamas, vertinamas gydymo veiksmingumas, visų pirma nustatoma, kaip pasikeitė progresas ar santykiai su kitais, ir nustatomi nepageidaujami reiškiniai. Tuo pat metu vyksta psichologiniai konsultacijos ir mokomieji pokalbiai. Svarbu įvertinti, ar pacientas reguliariai vartoja vaistą. Tuo tikslu tėvai ar pedagogai yra paprašyti išleisti panaudotus butelius su vaistu ir skaičiuoti jose esančių tablečių skaičių. Mėnesį reikia išmatuoti svorį, aukštį (rekomenduojama grafiškai pateikti rezultatus specialiose augimo diagramose), kraujo spaudimas, širdies ritmas. Kasmet rekomenduojama atlikti išsamų fizinį tyrimą, klinikinį kraujo tyrimą, kepenų funkcijos tyrimą (vartojant pemolį šis bandymas atliekamas 2 kartus per metus).

Vienu metu gali būti panaikinti psichostimuliatoriai, tačiau paprastai nėra jokių komplikacijų. Neaišku, ar tolerancija atsiranda dėl narkotikų veikimo. Daugeliu atvejų yra vadinamasis "psevdotolerantnost", kuris sukelia savęs nutraukus vaisto (Greenhill, 1995), nors mes negalime atmesti galimybės, kad tokiais atvejais yra placebo efektas, arba išeikvojimas mažo efektyvumo bendrinis. Priežiūros terapijos fazėje svarbu išlaikyti rašytinį ar žodinį kontaktą su mokytoju arba mokyklos vadovu, be to, paprastai paprašoma reguliariai pildyti vertinimo skales, pvz., CTPS arba ARS. Šių skalių įvertinimą rekomenduojama atlikti bent 1 kartą per 4 mėnesius (dažniau vaisto pakeitimo, titravimo dozės ar padidėjusios simptomatologijos laikotarpiu). Metilfenidatą leidžiama vartoti ne jaunesniems kaip 6 metų vaikams, tačiau daugelis gydytojų jį naudoja kaip pirmąjį pasirinkimą ir ikimokyklinio amžiaus vaikams. Su metilfenidatu vartojančių suaugusiųjų patirtis yra ribota, šiuo atveju dozė yra maždaug 1 mg / kg arba didesnė, bet ne didesnė kaip 60 mg per parą.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Vaistinės atostogos

Anksčiau medicinines atostogas rekomenduojama atlikti, siekiant kompensuoti galimą sulėtinti psichostimuliatorių naudojimą. Dabar tapo akivaizdu, kad vaiko ugdymas vyksta ne tik mokykloje, bet ir už mokyklos ribų, o psichostimuliatoriai gali patobulinti pacientų santykius su bendraamžiais ir tėvais. Atsižvelgiant į tai, medicininės atostogos nerekomenduojamos kaip standartinė procedūra, o sprendimas juos vykdyti yra priimamas atskirai. Pavyzdžiui, kai kurie tėvai nori neduoti vaisto vaikams savaitgaliais, jei jie yra palyginti valdomi. Daugeliu atžvilgių šį sprendimą lemia visuomenės nuomonė apie psichostimuliatorių pavojų, ypač susijusį su priklausomybės nuo narkotikų rizika. Tačiau kartą per metus vaistas gali būti atšauktas - siekiant įvertinti tolesnio gydymo poreikį.

Vaistiniai deriniai

Su psichostimuliatoriais, ypač metilfenidatu, klonidinas dažnai buvo derinamas. Šis derinys buvo ypač plačiai naudojamas miego sutrikimams, daugiausia susijusiems su dėmesio stokos hiperaktyvumo sutrikimu arba stimuliančių sukelta. Tačiau pastaraisiais metais tokio derinio saugumas buvo abejotas. Buvo pranešta apie keturis atvejus, kai vaikai vartojo metilfenidatą ir klonidiną staigiai mirus. Nepaisant to, lieka neaišku, ar mirtinas rezultatas yra susijęs su konkretaus vaisto vartojimu. Pragmatiškai reikia susilaikyti nuo vienalaikio šių vaistų vartojimo, ypač vaikams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija (kartais klonidinas yra įmanomas tik naktį, kad gautų raminamąjį poveikį). Atviras tyrimas rodo, kad triciklius antidepresantus ir adrenoreceptorių agonistus derina vaikai ir paaugliai, kurių dėmesio deficito hiperaktyvumas kartu su tics. Tiksliai taip pat sėkmingai naudojamas metilfenidato ir klonazepamo derinys. Taip pat psichostimuliatoriui galima pridėti triciklinius antidepresantus. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (pvz., Fluoksetinas ar sertralinas) taip pat yra derinami su psichostimuliatoriais, ypač kai yra susijęs afektinis sutrikimas. Tačiau toks derinys gali sustiprinti jaudulį.

Sąveika su kitais vaistais

MAO inhibitorių ir stimuliuotų preparatų vartojimas yra draudžiamas dėl sunkios hipertenzinės krizės rizikos, dėl kurios gali pasireikšti mirtis. Pacientams, sergantiems gretutinėmis astmos paskirtas interjero teofilino, gali sukelti širdies plakimas, galvos svaigimas, sujaudinimas, todėl šiuo atveju, pirmenybė turėtų būti teikiama įkvėpti bronchus ir steroidai. Dekstramfetaminas blokuoja propranololio veikimą ir sulėtinti fenitoino ir fenobarbitalio absorbciją. Metilfenidatas gali padidinti triciklinių antidepresantų, kumarino antikoaguliantų ir fenilbutazono koncentraciją kraujyje.

Psichostimuliatorių dozavimo formos. Methylphenidate yra įprastinės tabletės formos (5 ir 10 mg kiekvienoje) ir lėtai išsiskiriančio preparato (20 mg tabletės) pavidalu. Abi formos yra veiksmingos, tačiau viena tabletė metilfenidato su lėta atpalaidavimo medžiaga, kurios sudėtyje yra 20 mg, neatrodo veiksminga lygiaverčiai dviem standartinėms 10 mg tabletėms. Todėl, lėtai atpalaiduojantis vaistas skiriamas palyginti retai, nepaisant patogumo. Su jo paskyrimu dienos dozė paprastai turi būti padidinta 30-50%.

Dekstramfetaminas yra 5 mg tabletėse ir specialioje formoje su lėta spaudimo ("spinuliu"), kurios sudėtyje yra 5, 10 arba 15 mg. Perjungiant standartinį dekstramfetamino vaistą į preparatą su ilgalaikiu atpalaidavimo vaistu, jo dozės didinti nereikia. Pemolinas yra 18,75, 37,5 ir 75 mg tabletėse, taip pat 37,5 mg kramtomųjų tablečių pavidalu. Vaisto sudėtinė amfetamino druska (adderal) yra 10 ir 20 mg tabletėse. Vaikams nuo 3 iki 5 metų gydymą šiuo vaistu rekomenduojama pradėti nuo 2,5 mg dozės kartą per parą, 6 metų ir vyresniems vaikams - 5 mg vieną ar du kartus per parą.

Nepsihostimuliatoriai, naudojami dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui

Maždaug 25-30% pacientų, turinčių dėmesio trūkumo hiperaktyvumą, psichostimuliatoriai nėra pakankamai veiksmingi. Šie pacientai gali būti sėkmingai vartojami kartu su kitais vaistiniais preparatais, kurie skirti monoterapijai arba papildyti psichostimuliatoriais, siekiant pagerinti jų poveikį. Šiuo metu, yra pakankamai duomenų, atskirti atskirų variantus dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo, su skirtingais etiologies ir įvairių atsakas psicho-stimuliuojančių, nepsihostimuliruyuschimi arba jų derinys. Pagal nepsihostimuliruyuschim narkotikų, naudojamų dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo, yra netipinių antidepresantų, bupropiono, adrenoreceptorių agonistų, klonidinas ir guanfacino, triciklių antidepresantų (pvz, nortriptilino), nuotaikos stabilizatorius (pvz, valproinės rūgšties), taip pat naujos kartos vaistinių preparatų nuo psichozės (pvz, risperidonas).

Pasak ekspertų Amerikos medicinos asociacijos, lėšų, skirtų nepsihostimuliruyuschih nuorodų naudojimas nėra patvirtintas oficialiai, galbūt tokiais atvejais ", jei jis grindžiamas racionalaus mokslo teorijos, ekspertų vertinimu ar kontroliuojamų klinikinių tyrimų metu." Ir toliau sakoma, kad "patirtis rodo, kad oficialus liudijimų patvirtinimas atsilieka nuo naujų mokslo žinių ir leidinių". Žalioji (1995) mano, kad "ne psichostimuliuojančių vaistų paskyrimas yra pateisinamas, kai stimuliatoriai neveikia arba kai yra moksliškai patvirtinti duomenys apie pirmenybę ne psichostimuliuojančiam vaistui".

Bupropionas yra antidepresantas, priklausantis aminoketonų klasei. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, bupropionas veiksmingas vaikams ir paaugliams, turintiems dėmesio trūkumo hiperaktyvumo sutrikimą. Vienas tyrimas parodė, kad taip pat pagerėja kognityvinė funkcija šiems pacientams. Parodyta, kad bupropionas yra ypač veiksmingas tais atvejais, kai dėmesio deficito hiperaktyvumas lydimas sunkių elgesio sutrikimo pasireiškimų. Santykinai dažnas šalutinis poveikis bupropiono turėtų apimti alerginis bėrimas, patinimas, sujaudinimas, burnos džiūvimas, nemiga, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas ir drebulys. Retas vaistas sukelia hipomaninę būklę.

Tačiau sunkiausias bupropiono šalutinis poveikis yra epilepsijos priepuoliai. Jie pasireiškia 0,4% suaugusių pacientų, vartojančių vaisto dozę iki 450 mg per parą. Didinant dozę, jų tikimybė didėja. Kramtymo rizika yra didesnė pacientams, kuriems yra sutrikimų, susijusių su vartojimu. Kad sumažėtų traukulių atsiradimo tikimybė, rekomenduojama vartoti paros dozę keliomis dozėmis. Galbūt traukulių rizika yra didesnė vaikams, kurių vystymosi delsa, tačiau šios prielaidos nėra patvirtintos tyrimų duomenų. Parodyta, kad bupropionas stiprina tics vaikus, kurių dėmesio deficitas yra hiperaktyvumas ir Tourette sindromas, todėl yra sąlygiškai kontraindikuotinas. Bupropionas skiriamas 2-3 kartus per dieną. Pradinė dozė yra 37,5-50 mg du kartus per parą, po to palaipsniui didėja mažiausiai 2 savaites ir neviršija 250 mg per parą; paaugliams - iki 300-400 mg per parą.

Tricikliniai antidepresantai

Didelė patirtis buvo sukaupta naudojant trisdešimt antidepresantai (TCA) su dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimu. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, dezipramino poveikis dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui siekia 70%. Dar visai neseniai antidepresantai dažniausiai laikomi antrosios eilės vaistiniais preparatais, skirtais dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Tačiau pastaraisiais metais, daugelis gydytojų, buvo mažiau linkę išrašyti antidepresantai - po pranešimų apie galimus širdžiai poveikio vaistų (ypač dažnai į brendimo amžiaus) ir komplikacijų, susijusių su perdozavimo serijos. Daugelis TCA gali sumažinti hiperaktyvumą, impulsyvumą ir pagerinti nuotaiką pacientams, turintiems dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą. Su komorbiškais nerimo sutrikimais ar depresija TCA veiksmingumas yra didesnis nei psichostimuliatoriuose. Tačiau šių lėšų poveikis dėmesio koncentracijai ir mokymui yra mažiau ištirtas. Be to, jie dažnai sukelia stiprų raminamąjį poveikį.

Paprastai TCA turi palyginti ilgą pusės eliminavimo laikotarpį, dėl kurio pašalinamas poreikis vartoti narkotikus mokykloje. Po mokyklos ir vakare vykstantis elgesys gydant TCA dažniausiai gerėja labiau nei naudojant stimuliantus. TCA poveikis, turintis dėmesio deficito hiperaktyvumą, akivaizdžiai nėra susijęs su jų antidepresiniu poveikiu. Atsižvelgiant į tai, optimali dozė TCA su dėmesio deficito hiperaktyvumu yra mažesnė, o poveikis pasireiškia greičiau nei gydant depresiją. Parodyta, kad pacientui, atspariu vienai iš TCA, kitas šios grupės vaistas gali būti veiksmingas.

Triciklinių antidepresantų kardiotoksiškumas

Vaikų farmakokinetika turi savo ypatybes. Dėl mažesnio riebalų ir raumenų audinio santykio vaikų pasiskirstymo tūris yra mažesnis, o riebalų atsargos yra mažiau veiksmingos apsaugant nuo perdozavimo, kaip ir suaugusiesiems. Be to, šių vaistų metabolizmas vaikams vyksta greičiau nei paaugliams ir suaugusiesiems, todėl jų koncentracija kraujyje virsta didesniais svyravimais. Kadangi TCA sumažina epilepsijos priepuolių slenkstį, pacientams, kuriems yra epilepsija, juos reikia vartoti atsargiai.

Vaikams dėl plazmos koncentracijos, gaunančios tą pačią TCA dozę, yra reikšmingų individualių pokyčių. Be 3-10% asmenų keliose genetiškai nulemtą rado gyventojų sumažėjo veiklą citochromo P450 2D6, todėl TCA yra metabolizuojamas lėtai, kuris sudaro sąlygas pasiekti toksinę koncentraciją narkotikų, net jei jis dozės neviršija 5 mg / kg. Toksinis poveikis gali atsirasti dėl širdies ir kraujagyslių sistemos bei centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimų ir gali būti klaidingas dėl ligos simptomų intensyvinimo. Kadangi, viena vertus, nėra aišku, santykiai tarp TBS dozės ir jo koncentracija serume, o, kita vertus, atsiradimo potencialiai pavojingų nepageidaujamų reiškinių tikimybė tiksliai priklauso nuo koncentracijos serume kontroliuoti kraujo preparato kiekio ir jo metabolitų dėmesio deficito gydymo su hiperaktyvumu laikoma privaloma. Siekiant sumažinti nepageidaujamą poveikį, pasireiškiantį vaisto didžiausios koncentracijos serume, vaikams rekomenduojama skirti 2-3 kartus per parą TCA (jei paros dozė viršija 1 mg / kg). Dėl tos pačios priežasties nepageidautina skirti ilgai veikiančių vaistų, pavyzdžiui, imipramino pamoato kapsulių.

TCA toksinis poveikis gali atsirasti bet kuriame amžiuje, tačiau vaikams ir paaugliams jie yra ypač pavojingi. Ypatingą susirūpinimą yra širdies laidumo lėtėja, kuri atsispindi padidinti PR hQRS intervalais EKG, kad tachikardija ir kitų širdies aritmijos, atrioventrikulinė blokada plėtros galimybė. Gauta pranešimų apie mažiausiai 5 mirtinus vaikus iki 12 metų dezipramino vartojimą. Mirtinas rezultatas buvo susijęs su "pirouette" tachyaritmija (torsade de pointes). Trimis atvejais mirtis įvyko po fizinio krūvio. Keturi iš mirusių vaikų buvo 9 metai ir jaunesni, o penki - 12 metų amžiaus. Šiuo atžvilgiu, prieš skiriant vaistą dozės titravimui ir palaikomosios dozės vartojimui, rekomenduojama atlikti EKG su QT intervalo matavimu. Oficialus Pagrindiniai taikymo TBS dėmesio deficito hiperaktyvumo reikalauja EKG prieš pradedant gydymą, gavęs iš 3 mg / kg / per parą dozę, o pasiekus galutinį dozę, kuri neturėtų viršyti 5 mg / kg / per dieną. Rekomenduojami standartai: intervalas PR turi būti lygi 210 ms, plotis QRS intervalas neturi viršyti pradinės vertės daugiau kaip 30%, QT intervalo turėtų būti trumpesnis nei 450 ms, širdies ritmo neturėtų viršyti 130 dūžių per minutę, maksimalus sistolinis spaudimas turėtų būti yra lygus 130 mm Hg. O maksimalus diastolinis slėgis yra 85 mm Hg. Art. Pasiekęs stabilų vaisto lygį kraujyje.

EKG turėtų būti atliekamas kas šešis mėnesius. Vienas tyrimas parodė, kad 10% vaikų ir paauglių dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas, atsižvelgiant dezipramino, atskleidė nepilną blokadą 1isa dešinėje ryšulio (kuri yra laikoma viena normalu vaikams iki 10 metų), o in QRS intervalo padidėjimas iki 120 ms ir daugiau ir 18% pacientų sirgo sinusine tachikardija iki 100 smūgių per minutę ir daugiau. Tačiau nežinoma, ar šie pokyčiai padidina desipramino sukeliamų komplikacijų riziką.

Dienos monitoringas EKG parodė, kad gauna vaikai dezipramino ilgai, žymiai didesnis dažnis vieno ir suporuotas prieširdžių neišnešiotiems susitraukimus ir traukulius supraventrikulinė tachikardija. Be to, jie sumažina sinusų pauzių ir mazgo ritmo dažnį. Nepaisant to, dezipramino kiekis kraujyje buvo susijęs tik su susiaurėjusiomis priešlaikinėmis skilvelių susitraukimų. Nuo parasimpatinės impulsų, šalia širdies, žymiai sumažėja su amžiumi, o dezipraminas gali padidinti simpatinės ir parasimpatinės sistemų pirmiausia jaunų pacientų aktyvumo santykis, sumažėjo širdies ritmo variabilumo gali būti susijęs su padidėjusia rizika sunkių aritmijų.

1992 metais, Amerikos akademija Vaikų ir paauglių psichiatrija pranešė, kad staigios mirties vaikams 5-14 metų, gauna dezipramino terapinėmis dozėmis rizika, maždaug atitinka tos pačios rizikos vaikams to paties amžiaus visų gyventojų - 1.5-4.2 atvejų per milijonai gyventojų per metus. Taigi klausimas lieka atviras. Kai kurie ekspertai siūlo griežtai apriboti desipramino vartojimą, kiti mano, kad tai nereikalinga, ir mano, kad priežastinis mirties ir desipramino vartojimo santykis išliko nepakankamas. Žalios (1995) mano, kad, kaip staiga mirčių skaičius yra mažas, jo tiesioginė priežastis yra nežinoma, taip pat dėl to, kad nėra konkrečių pokyčių širdies veiklos, kuri turi prognozinę vertę, būtina stebėti EKG, kraujo lygius Narkotikų ir jo metabolitų , užtikrinant, kad jie būtų laikomi pagal rekomenduojamus parametrus, atsižvelgiant į tai, kuri iš TCA yra registruojama. Kol gauti tikslesnius duomenis, rekomenduojama laikytis šių nurodymų ir pragmatiškesnes vaikų iki brendimo gydymas teikti pirmenybę kitų triciklių antidepresantų nortriptilino ir imipramino. Be to, širdies ligos šeimos istorijoje turėtų būti laikomos santykinėmis kontraindikacijomis dėl TCA kaip visumos paskyrimo.

[36], [37], [38], [39]

Tricikliniai antidepresantai, dažniausiai naudojami dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui

Atsižvelgiant į anksčiau aprašytą anksčiau aprašytą kardiotoksiškumo riziką, TCA šiuo metu dažniau naudojamas dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Taigi daugelio gydytojų naudai suteikiama nortriptiline. Wilens (1993), rinkti informaciją apie 58 pacientų, sergančių dėmesio stokos hiperaktyvumo sutrikimas atsparios gydymui, radau, kad nortriptilino vidutinė paros dozė 73,6 mg yra vidutinio teigiamą poveikį 48% pacientų, nesvarbu, ar gretutinių ligų. Daugeliu atvejų "pastebimas pagerėjimas" nortriptilino koncentracija kraujyje svyravo nuo 50 iki 150 ng / ml. Šalutinis poveikis šiems pacientams buvo lengvas ir reikšmingų širdies laidumo pokyčių nenustatyta. Pažymėtina, kad nortriptilinas gali būti veiksmingas, derinant dėmesio trūkumą su hiperaktyvumu, naudojant Tourette sindromą ar kitą tics versiją.

Desipraminas ir imipraminas yra labiausiai ištirti vaistai, kurie iki neseniai dažniausiai naudojami kitose TCA, skiriant dėmesio trūkumo hiperaktyvumo sutrikimus. Šiuo metu desipraminas vis dar plačiai naudojamas. Parodyta, kad dozėje, kuri yra mažesnė kaip 3 mg / kg per parą, ji yra gana veiksminga ir sumažėja kardiotoksinio poveikio tikimybė. Imipraminas yra TCA, kuris, matyt, yra plačiausiai naudojamas vaikams, nes tai dažnai skiriama nakties enurezei. Remiantis keletu tyrimų, imipraminas veiksmingas tiek dėmesio trūkumo, tiek hiperaktyvumo, tiek Tourette sindromo atvejais, tačiau yra didelis nepageidaujamų reiškinių ir žemo toleravimo atvejų. Amitriptilinas kontroliuojamų tyrimų metu buvo įrodyta veiksminga kai vaikams teigiamą poveikį hiperaktyvumo ir agresijos tiek namie, tiek mokykloje, tačiau dažnai nepageidaujamas poveikis, ypač sedacija, trukdo į reikiamą dozę narkotikų. Vaikams ir paaugliams naudojamas kitas TCA, klomipraminas. Jo šalutinis poveikis yra mieguistumas, burnos sausumas, kraujospūdžio slopinimas, padidėjusi epilepsijos priepuolių rizika.

Kiti vaistai, vartojami dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), įskaitant fluoksetinas, sertralinas, paroksetinas, fluvoksaminas, citalopramo, dabar dažniau nei TCA paskirtas. Nes jie yra daug saugesni. Jie turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai ir nėra pernelyg pavojingi.

Apskritai šių vaistų vartojimas yra nedidelis, tačiau yra teigiamų rezultatų, susijusių su gydymu fluoksetinu, vaikams ir paaugliams, kuriems yra padidėjęs dėmesio trūkumo hiperaktyvumas su ar be sutrikimų, susijusių su vartojimu. Norint palyginti SSRI veiksmingumą su TCA ir bupropiono veiksmingumu dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimu, reikia atlikti daugiau tyrimų. SSRI gydymui galimi šalutiniai poveikiai, tokie kaip nerimas, hiperaktyvumas, elgesio aktyvacija, nemiga, impulsyvumas, savižudybės ideologija.

Α 2-adrenoreceptorių alfa agonistų

A2 adrenoreceptorių agonistų klonidinas ir guanfacinas dažnai vartojami dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Jų veiksmingumas kaip monoterapija nebuvo pakankamai ištirtas, tačiau kartu su psichostimuliatoriais, jie pranešė, kad jie sumažina hiperaktyvumą, susijaudinimą ir gali būti naudingi vaikams, sergantiems piktybiniais navikais.

Klonidinas yra antihipertenzinis vaistas, kurio poveikis yra stimuliuojant presineaptinius alfa 2 adrenerginius receptorius ir inhibuojant noradrenalino atpalaidavimą. Vaikams, turintiems dėmesio neefektyvumo hiperaktyvumo sutrikimą, klonidinas gerina nusivylimo toleranciją, orientaciją į užduotis ir mažina padidėjusį jautrumą. Ypač geras efektas stebimas tais atvejais, kai simptomai atsiranda anksti gyvenime: yra tokie pasireiškimai, kaip padidinto jautrumo, hiperaktyvumas, impulsyvumas, disinhibition, kurie yra lydimi pažeidžiant priimtų elgesio normų ir negatyvizmo. Tuo pačiu metu klonidinas turi mažai įtakos dėmesio sutrikimams ir nėra toks naudingas dėmesio trūkumo su hiperaktyvumu be hiperaktyvumo. Rekomenduojama klonidino dozę palaipsniui didinti, pradedant nuo 0,05 mg per parą, ją didinant tą patį kiekį kas 3 dienas, kol ji pasieks 3-5 μg / kg per parą. Paros dozė klonidinas skiriama 3-4 kartus per parą.

Klonidinas taip pat gali būti dėmių pavidalo. Vieno tyrimo metu buvo įrodyta, kad pereinant nuo geriamojo dozavimo į transderminę dienos dozę, klonidinas turėtų būti padidintas vienu trečdaliu. Maždaug pusė pacientų yra mažiau veiksmingi po 5 dienų dėvėti. Tai greičiausiai susiejama su mažesniu pusiau eliminacijos periodu vaikams (4-6 valandoms) ir paaugliams (8-12 val.); suaugusiesiems yra 12-16 valandų. Reikšmingas klinikinių klinikinių pokyčių pagerėjimas yra ne anksčiau kaip per mėnesį. Vaikų, kuriuose yra dėmesio stokos hiperaktyvumo sutrikimas, klonidinas gali išlikti veiksmingas 5 metus. Jei nutraukus gydymą klonidinu, jo dozę reikia palaipsniui mažinti per 2-4 dienas, kad būtų išvengta hipertenzinės krizės ir nutraukimo simptomų - dirglumas, sujaudinimas, galvos skausmas.

Dažniausias klonidino šalutinis poveikis yra mieguistumas. Paprastai tai atsiranda po 1 valandos po vaisto vartojimo ir išlieka 30-60 minučių. Paprastai po 3 gydymo savaičių atsiranda tolerancija sedacijai. Kai šios dozės taikomos, vidutinis arterinis kraujo spaudimas sumažėja apie 10%. Maždaug 5% vaikų ir paauglių su depresijos simptomais. Ši komplikacija dažniau pasitaiko, kai šeimos istorijoje yra sutrikimų, todėl šios rūšies pacientų gydymas nerekomenduojamas. Didelio aktyvumo dėmesio trūkumas nustatomas maždaug 50% pacientų, kuriems yra Tourette sindromas, ir 20-50% iš jų stimuliantų priėmimas sukelia padidėjusį toksiškumą. Esant tokiai situacijai, taip pat visais atvejais, kai pacientai netoleruoja stimuliantų dėl šalutinių poveikių, klonidinas gali būti pasirinktas vaistas.

Hunt ir kt. (1990) pranešė apie klonidiną ir metilfenidato vaikams su dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas kartu, kartu su elgesio sutrikimų naudojimą ir balsu priešintis neklusnumo sutrikimas (IAD), kuris stebėjo visuotinai pripažintų elgesio normų, negatyvizmo pažeidimą, pažymėtą jaudrumą ir išsiblaškymas. Klonidino pridėjimas mažina metilfenidato dozę. Tai ypač naudinga tais atvejais, kai metilfenidato sukelia didelę šalutinį poveikį (pvz atoveiksmio nemiga, didelis augimo sulėtėjimas arba svorio).

Guangfincinas taip pat vartojamas vaikų ir paauglių, turinčių dėmesio trūkumo hiperaktyvumą, gydymui, ypač kartu su vaistais. Kaip ir klonidinas, guanfacinas stimuliuoja alfa2 adrenoreceptorius ir sukelia antihipertenzinį poveikį, bet skiriasi nuo jo selektyvesniu veiksmu. Skirtingai nuo klonidino, guanfacinas veikia labiau negu presinepsinis vaistas, tačiau pre-frontaliniame šlaunikaulyje yra postsinaptinių alfa2 adrenerginių receptorių. Į atvirą tyrimo iš 10 pacientų su dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo ir Tourette'o sindromo guanfatsina veiksminga dozė svyravo nuo 0,75 iki 3 mg / per dieną, su optimaliai paros dozės daugumai pacientų buvo 1,5 mg. Nors didžioji dalis dėmesio deficito hiperaktyvumo simptomų visame klinikiniame tyrime nepastebėta, trys pacientai patyrė vidutinio sunkumo pagerėjimą, 1 iš jų reikšmingai pagerėjo. Tikslumo sunkumas visoje grupėje gerokai sumažėjo. Dažniausi šalutiniai poveikiai buvo mieguistumas, galvos skausmas, nemiga, galvos svaigimas, tačiau visi jie susilpnėjo per 3-4 dienas. Guanfacinas gali būti ypač naudingas vaikams ir paaugliams, kuriems vienu metu trūksta dėmesio dėl hiperaktyvumo ir lėtinių piktybinių navikų.

Neuroleptikai

Dauguma tyrimų, kuriuose antipsichotikų ir psichostimuliatorių veiksmingumas lygintas dėmesio deficito hiperaktyvumo gydymui, buvo atliktas daugiau nei prieš 20 metų. Ir daugiausia per šiuos tyrimus, psichostimuliatoriai buvo veiksmingesni nei neuroleptikai. Nors antipsichoziniai vaistai turi tam tikrą poveikį, dauguma gydytojų susilaikyti nuo naudojant juos dėl to, kad negrįžtamai vėlyvoji diskinezija, piktybinis neurolepsinis sindromas, neigiamas poveikis pažinimo funkcijos ir mokymosi galimybes sukelia raminamąjį poveikį. Tačiau šiuo metu manoma, kad neuroleptikai su dėmesio deficito hiperaktyvumu turi minimalų poveikį kognityvinėms funkcijoms, jeigu jie yra skirti atitinkamomis dozėmis. Be to, remiantis tam tikra informacija, tioridazinas gali būti veiksmingesnis už psichostimuliatorių, turinčių dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą, vaikams, kurių vystymosi delsa.

Vis dėlto tardymo diskinezijos rizika slopina tradicinių antipsichozinių preparatų, turinčių dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimą, vartojimą. Tačiau, naujos kartos narkotikų, pavyzdžiui, risperidono, kurie pasižymi santykinai mažos rizikos parkinsonizmo ir vėlyvosios diskinezijos, gali būti naudojamas sunkių elgesio apraiškų dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo. Naujas netipinis antipsichozinis olanzapinas gali sukelti ekstrapiramidines komplikacijas, palyginti su risperidonu, tačiau jo klinikinių tyrimų metu turi būti patvirtinta, kad dėmesio trūkumo hiperaktyvumas yra veiksmingas.

Monoamino oksidazės inhibitoriai

Neselektyvūs monoamino oksidazės inhibitoriai fenelzinas ir tranilciprominas dažniausiai vartojami kaip antidepresantai. Jie gali sukelti rimtų šalutinių poveikių, ypač hipertenzinių krizių, reikia riboti dietų, kurių sudėtyje yra tiramino turinčių produktų, taip pat neįmanoma naudoti daugelio vaistų. Dėl šios priežasties nė vienas iš šių vaistų nerekomenduojamas vartoti vaikams ir paaugliams, nors traniltsipromino veiksmingumas pastebimas dėl dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo. Kadangi selegilinas (deprenilas) selektyviai blokuoja MAO-B, jis yra saugesnis ir sukelia hipertenzines krizes tik tada, kai jis vartojamas didelėmis dozėmis. Šis vaistas dažniausiai vartojamas, kai yra dėmesio trūkumo kartu su hiperaktyvumu ir Tourette sindromu. Selegiline yra 5 mg tabletėse. Jo didžiausia paros dozė yra 15 mg. Vaistas skiriamas 2 dalimis (ryte ir po pietų).

Kitų grupių vaistai, vartojami dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimui

Normotimicheskoe agentai (ličio, karbamazepinas ir valproinės rūgšties), atrodo, neturi teigiamą poveikį iš pagrindinių simptomų dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo, bet gali būti naudinga atitinkamą elgesį ar nekontroliuojamų traukulių ciklinių afektinių sutrikimų. Su idiopatiniu dėmesio trūkumu ir hiperaktyvumu, kai nėra kitų sutrikimų, benzodiazepinai ir mianserinas taip pat yra neveiksmingi.

[40], [41], [42], [43], [44],