Epispadijos ir šlapimo pūslės eksstrofija: gydymas suaugusiesiems

Pirminėse epispadijų formose varpos nugarinė nuokalpa visada aptikta, kai kampai didesni už 50 °. Su jatrogeniniais nuokrypiais dažniausiai pastebima dorsolateralinės deformacijos su ašine kamieninių kūnelių rotacija. Pagal S. Woodhouse (1999), nugaros deformacijos buvo pastebėtas 77% suaugusių pacientų, vienašališkai, fibrozės corpora cavernosa - 9% atvejų ir 14% pacientų eksponuoti dvišalį pakitimas, corpora cavernosa. Suaugusių pacientų sudėtingos deformacijos laikomos ankstesnių rekonstrukcinių intervencijų rezultatais, įskaitant kiaušialąstų kūnų, ypač pilvo kailio kaip plastiko, naudojimą.

Paprastai, gydymas extrophy šlapimo pūslės (plastiko priekinė pilvo sienos, šlapimo pūslės formavimas) ir eliminacija iš šlapimo nelaikymo veikti ankstyvoje vaikystėje. Uretroplastika, varpos nukrypimo korekcija - antrasis etapas, atliktas 5-7 metų amžiaus vaikams. Dauguma autorių laikosi visiško anatominio dubens žiedo rekonstrukcijos koncepcijos pirminėje šlapimo pūslės formoje. Tik toks metodas gali pagerinti korekcijos šlapimo nelaikymo efektyvumą ir išsaugoti šlapimo pūslės, kuri, savo ruožtu, sumažinta su moters lytinio nukreipimo metodų pacientui pajėgumą -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii tt pagal P. Sponseller (1995), geriausi rezultatai gaunami, kai naudojant šoninį skersai osteotomija. Esami plastiko metodai, pašalinant šlapimo nelaikymą, yra labai daug. Rusijoje plačiai naudojami metodai VM. Daržavina ir plastinis sfinkteris ne Young-Dees. Pastarieji įvairiais pakeitimais yra plačiai naudojami Europoje. Kai kurie autoriai rekomenduoja stiprinti dubens grindų Sintetinis kilpa, suformuota tokiu būdu apgaubiant šlapimo pūslės kaklelio silikono rankogalių, atvartas ir taukinė atvartas detrusoriaus suspendavimą kilpą į priekinę pilvo sieną šlaplės. Taikyti įvairius variantus Sling operacijas -. TVT, ir tt Atlikti kilpa plastikinė šlapimo pūslės kaklo ir dubens raumenis davė teigiamų rezultatų. Jie taip pat naudoja Gebelio-Štekelio operacijas, stiprina šlapimo pūslės kaklą su pastarojo slaptumo vožtuvu. Gana patenkinami rezultatai buvo gauti naudojant dubens juosmens dubens dugną. Apibūdino dirbtinį šlapimo sfinkterio implantacijos pacientams per brandos amžiaus, tačiau, atsižvelgiant į ankstesnę chirurgija, šis gydymo būdas yra konjuguota su erozija šlaplę ir sfinkterio nepilnavertiškumo rizika. Pediatrijos praktikoje ir vyresnio amžiaus pacientams teflono ir kolageno periuretracinės pilvozės injekcijos yra naudojamos šlapimo nelaikymui gydyti. Tačiau, nepaisant didelių pažangos plastiko rekonstrukcinės chirurgijos skirtų ekstrofni epispadias ir gauti neigiami rezultatai funkcinės rekonstrukcijos pūslės korekcijos pastebėtas gana dažnai ir šlapimo nelaikymo problema šiems pacientams lieka aktualus.

1895 m. J. Cantwell pirmiausia atliko uretro plastą su visais epispadijomis. Technika buvo baigtas mobilizacija dorsalinės šlaplės plokštės ir tubulyarizirovannogo vietą pagal šlaplė Przepastny organų, kurie buvo anksčiau, pasuktos nugaros kryptimi sujungtų viduriniame trečdalyje. Daugelis šiuo metu egzistuojančių metodų yra įvairūs "Cantwell" operacijos pakeitimai. Šios rūšies intervencinių komplikacijų dažnis yra apie 29%.

1963 m. E. Michalowski ir W. Modelski pasiūlė daugiapakopę epispadijų korekcijos versiją. Nuo to laiko buvo sukurta daugybė laipsniško uretoplastingumo variantų, naudojant odos, priešuždegimines ir isletines dangtelius. Įvairūs metodai extrophy epispadias ir koregavimo buvo paimta iš art atlikti Urethroplasty taikomą hipospadija, pvz, naudojant pridėtinių urethroplasty sklendę žando gleivinę. Įvairi operacinis gydymas epispadias extrophy pūslės ir maišyti rezultatus, yra ne be trūkumų ir yra susijęs su stebimas veiklos Spodziectwo korekcijos komplikacijų. Didžiausias pastarasis skaičius atsiranda, kai taikomas Tirsch-Yang metodas ir naudojamas paslėptas salelių atvartas. Pasak P. Caione (2001), komplikacijų dažnis yra atitinkamai 66% ir 73%. Remiantis tyrimų rezultatais, eksstrofija komplikacijų dažnis pasiekė 64%, palyginti su 33% pacientų, vartojusių epispadijas kartu su šlapimo nelaikymu.

Siekiant pašalinti epispodijų deformacijas ir ekstrofiją, retais atvejais naudojami corpporoplasty metodai, naudojami deformacijoms, įgyjamoms, pavyzdžiui, Peyronie liga. Skirtumai yra tai, kad jie paprastai yra naudojami tik su išreikšta asimetrija kubinių kūnų ir kaip plastiko medžiaga tik odos atvartu ir dura mater. Didžiojoje daugumoje atvejų atliekama kvepiančių kūnų ventralinio sukimosi technika, kurią pirmą kartą pasiūlė S. Koffas (1984). Vėliau jis buvo pakeistas. Šiuo metu ji vadinama Cantwell-Ransley korpoplastine medžiaga ir susideda iš sukimosi kūgio formos kūnų ir didžiausio nukrypimo taško.

Viskas tampa pasiūlytą M. Mitchell ir D. Bagli plačiau technika 1996 ir susideda atlikti pilną išpjaustymo varpos anatomija ir naujų santykių tarp šlaplės ir Przepastny institucijų kūrimą.

Šis principas veikia epispadias Mitchell korekcija metodas grindžiamas tuo, kad varpos anatomija kai ši anomalija skiriasi nuo tos, hipospadija susijusią su įvairių embriogenezės šių valstybių.

Hypospadija yra fiksacija į normalų urogenitalinio trakto vystymosi kelią, o epispadija yra didelis iškraipymas normaliam vystymuisi. Su epispadijomis, šlaplės plokštelė yra visiškai suformuota, deformuojantis procesas veda prie jo uždarymo sutrikdymo. Cavernous kūnai yra suskaidyti, tačiau jie turi normalų inervaciją ir kraujo tiekimą, nors pastarųjų savybės lieka tolesnio tyrimo objektu.

Skirtingai nuo S. Perovic (1999) proceso, naudojant Mitchell-Bagli pažeidimo metodą įvyksta glanuloapikalnyh santykius. Interesų siūloma P. Caione 2000 Mitchell Modifikacija operacija, kurią sudaro nustatant pusmovių imituoti išorinį sfinkterio raumens tarpkojo paraprostaticheskih komplekso ir audinių šlapimo pūslės kaklo.

Komplikacijų dažnis po Mitchello operacijos ir jo įvairios modifikacijos yra 11%, o neuretroko fistulio vystymosi dažnis yra 2,4%, o Cantwell-Ransley operacija - 5-42%.

Problemos koreguoti varpos ilgį yra gana sudėtingos, o varpos ilgio korekcijos problemos lieka neišspręstos. Deja, atliekamas intervencijos vaikystėje, kuria siekiama kuo paskirstymo corpora cavernosa iki atskirti juos nuo apatinės šakos gaktos kaulo, kartu su kelio kreivumą dėl Debra-Ransley korekcijos, nepasiduokite gerokai padidinti varpos ilgį. Be to, pilna mobiliųjų kūnų mobilizacija yra susijusi su žalojančių arterijų pavojumi.

[1], [2], [3], [4]

Vienpakopio urogenitalinės rekonstrukcijos metodas (Kovalio-Korolevo operacija)

1998 m. V. Kovaliovui ir S. Korolevai buvo pasiūlyta operacinė epispadijų ir šlapimo pūslės ekstrofijos gydymas suaugusiesiems. Jo išskirtinis bruožas yra tuo pačiu metu pailgėjančio šlaplės vykdymas. Kūno, glanulo, spongijos, sfinkterio ir abdomomopastijos.

Visais atvejais buvo naudojama pilno varpos paruošimo technika. Kai apsauginė plokštelė šlaplės atlieka savo atskyrimą nuo Przepastny organų, mobilizuoti sėklinių pauguraines arba šlapimo pūslės. Vėliau gaminamas išpjaustymą cavernosa su iškirpimo stygos ir rando audinį. Nuosava šlaplės plokštė tubulyariziruyut atlikti dvišalį korporotomii. Manoma, pagrįsta ir naudinga įgyvendinti dvišalius korporotomii keletą (bent dviejų), nes po mobilizacijos šlaplės plokštės išpjovus styga ir Scar Tissue mediana korporotomii vienetas visiškai ištaisyti varpos deformacijos nepakanka. Tai yra dėl to, sujungtą prigimtį varpos deviacija, taip pat tiesiogiai dalyvaujant intracorporal veiksnių jos formavimosi suaugusiems pacientams. Kaip plastiko medžiagos, naudojamos korporoplastiki autovenous atvarto (v. Saphena magna), kurios veikia už tinkamą prieigą prie medialinio šlaunies. Atlikus korporotomii skirtumą ilgio tubulyarizirovannoy šlaplės plokštės ir corpora cavernosa tampa akivaizdu. Už pailgėjimo šlaplės tikslu yra vykdoma tvora salelių vascularized pedicled plokštelę. Senyvo korporoplastika vienu metu gali panaikinti nukrypimą ir padidinti varpos ilgį. Išskirtas salelių transplantato tubulyariziruyut ir atlikti anastomozė su tubulyarizirovannoy savo šlaplės plokštės (urethro-neouretroanastomoz). Laipsniško augimo dalį šlaplę (neouretry) ilgis priklauso nuo plastiko medžiagos buvimą ir jo corpora cavernosa ilgio po korporoplastiki svyruoja nuo 2 iki 6 cm. Formavimas dirbtinio atsitiktinai šlapimo pūslės sfinkterio atlikto per sukimosi vascularized raumenų atvarto rectus abdominis, ir jos perkėlimo į šlapimo pūslės kaklo srityje su burbulas aplink savo raumenų jungties kūrimo. Abdomenoplastiku veikti nustatant atvartas rectus abdominis į pubikalnoy zonoje, tokiu būdu papildyti žinomos dėl Diastazės gaktos kaulo defekto Womb papildomų sandarinimo siūlės šlapimo pūslės ir šlaplės, siekiant pagerinti audinių trofizmo ir suteikia vertikalia kryptimi raumenų pluoštą jų perkėlimo į nacionalinę kaklo srities . Tuo chirurginio gaminti sukimosi corpora cavernosa ir pilvo perkėlimo neouretry su išorės angą Glans varpos susidarymo pabaigos. Kai kuriais atvejais, plastikinė medžiaga trūkumas ir nepakankama priemonių taikymo trukmė neouretry išorinė anga suformuotas vainikinių hipospadija tipo. Šlaplės pedicled sklendę, kai perkeliant jį į poliniame paviršiaus varpos, ne tik pagerina trofizmo neouretry ir Hermetizuoja po tubulyarizatsii atvartas ir šlaplės anastomozės siūles, tokiu būdu užkertant kelią fistulės, išsidėstymą, bet taip pat suteikia kosmetikos poveikį šlaplės akyta kūno (spongioplastika) buvimą. Kosmetikos poveikis yra ryškesnis, storesnis tiekimo kojos. Odos defektų užpildyti su vietos audinių ir perkeltųjų vascularized transplantantų pagalba.

Po operacijos būti nustatytos antikoaguliantų, disaggregants, angioprotectors, antioksidantai, ozono terapijos, lazerio terapija, dulkių terapija, siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją ir trofizmo sklendes. Alfa-adrenoblokatoriai buvo naudojami eliminuojant šlapimo pūslės hiperrefleksiją ir simpatinės siaurėjančiosios įtakos. Be to, buvo atliktas savavališko oficialaus šlapimo pūslės sfinkterio mokymas. Reabilitacijos programoje dalyvavo seksologinis mokymas, įvairūs psichoterapijos metodai, psichoemocinių sutrikimų gydymas vaistu.

Rezultatai ir diskusija

Vertinimas chirurginio gydymo epispadias ir šlapimo pūslės exstrophy rezultatus buvo atlikta pagal vienerių iki dešimties metų. Iš viso buvo 34 pacientai. Funkciniai ir estetiniai rezultatai buvo kriterijai chirurginių intervencijų rezultatams įvertinti. Sphincteroplasty buvo atliktas 73,5% pacientų, sergančių sveika rezervuaro šlapimo pūslės ir pailginimo uretro- korporoplastiku ir visiems pacientams, įskaitant įvairių tipų žarnyno atlikta šlapimo nukreipimui, nes net ir gamtinių šlapinimosi formavimo šlaplės kaip ejakuliacija latako nesant - svarbus socialinės ir seksualinės reabilitacijos sudedamoji dalis. Kosmetikos poveikis buvo įvertintas remiantis varpos išvaizdą, jo ilgį, galvos formai, buvimo ar nebuvimo deformacijos. Su varpos į 2-2,5 cm pailginimo buvo pasiektas naudojant šį metodą, kuris leido kai kuriais atvejais naudoti ilgintuvą ir padaryti papildomą pailgėjimas 1 cm.

Visiems pacientams buvo pasiekta vizualinė varpos išlyginimas ramioje būsenoje. 80% pacientų erekcijos deformacijos kampas neviršijo 20%, kuris buvo laikomas funkciniu požiūriu nereikšmingu ir nereikėjo koreguoti. Kai kuriais atvejais nukrypimo atkrytis buvo 30-45 °. Buvo pertvarkyti trys pacientai (prailginta corpoplasty). Kūgio galvutė pažymėta 36% pastabų. Manoma, kad tai nėra komplikacija, bet būdingas epispadijų ir šlapimo pūslės ekstrofijos operatyvinis gydymas. Visi pacientai buvo patenkinti estetiniais epispadijų gydymo ir šlapimo pūslės ekstrofijos rezultatais.

Funkcinis rezultatas buvo įvertintas erekcijos ir ejakuliacija funkcija, šlapinimasis kokybę, nuoseklumą kontinentnogo mechanizmo išsaugojimo. Pooperacinio erekcijos disfunkcijos, turintys didelę ir sudėtingos chirurginis gydymas epispadias extrophy ir šlapimo pūslės nebuvimas gali būti paaiškintas anomalioje funkcijų Architektūrinei kraujagyslių tinklą varpos ir operacinis technika, kurie susideda nustatant priėjimą prie tunica Modulinė apvalkalo žingsnį už korporoplastiki duobutės zonos. Astheninė ejakuliacija buvo pastebėta 47,1% pacientų, 20,6% nurodė lėtinę ejakuliaciją.

80% pacientų buvo pastebėtas visas oficialaus raumeninio sfinkterio funkcionavimas. 20% atvejų buvo pastebėta nutekėjimas ir dalinis šlapimo nelaikymas orthostase, kuris taip pat buvo laikomas teigiamu rezultatu (palyginti su pradiniu bendru šlapimo nelaikymu). Operacinis epispadijų ir šlapimo pūslės ekstrofijos gydymas leido pacientams visam laikui nutraukti naudojimąsi vystyklais ir pereiti prie epizodinio (fizinio aktyvumo) penio gnybto naudojimo.

Išemija galva (20,5%) ir nekroziniai pokyčiai varpos odos (11,8%) buvo dažniausios komplikacijos pirmiau tikros rūšies operacijos ir epispadias extrophy pūslės ir natūralus mitybos audinio sutrikimai atsirandančių iš kelių ankstesnių operacijų ir faktinio rekonstrukcijai. Tačiau jie nėra laikomi funkciškai svarbi, nes dėl visiško kompleksinio gydymo visais atvejais fone sugebėjo išlaikyti galvą ir odą varpos nesiimant papildomų plastinės chirurgijos.

Ureteriniai fistuliai (kaip pooperacinė komplikacija) rasta 6% pacientų. Tai yra mažesnis nei kituose įgyvendinimo variantuose korporouretroplastik, tačiau didesnis nei, kuri atliekama ant extrophy ir epispadias vaikystėje pirminių operacijų, kurios gali būti paaiškinta, kaip taisyklė, sumaišymo pasikartojančio chirurgija ir epispadias extrophy šlapimo pūslės.

Socialinis prisitaikymas buvo pasiektas visiems pacientams. Visi pacientai turėjo heteroseksualios orientacijos. Po sudėtingo epispadijų ir šlapimo pūslės ekstrofijos gydymo 88% pacientų galėjo atlikti krūtinę, t. Y. Visiškai seksualiai pritaikyta. Likę pacientai naudojo alternatyvius lytinių santykių metodus. Nuolatinis seksualinis partneris turėjo 44% pacientų. Keturi iš jų sukūrė šeimas, trys iš jų turėjo vaikų. Vidutinis pasitenkinimo laikas gyvenime buvo 17 ± 2,5 (70,8% didžiausio pasiekiamojo balo).

Išvada

Visas vienas žingsnis urogenitalinės rekonstrukcija (chirurgija Kovaliovas Karalienė) su šlapimo pūslės exstrophy ir visų epispadias suaugusiems pacientams laikomi Patogeniškai pagrįstu metodu. Erekcijos funkcijos išsaugojimo požiūriu ji yra saugi ir pagrįsta. Properties ventralization šlaplės padėti sumažinti komplikacijų (pvz, šlaplės fistulė) atvejų, dažnai susiduriama naudojant kitus metodus. Naudojant varpos visą išpjaustymo ir daugiau tipų organų transplantantų rekonstrukcijos suteikia galimybę laisvai suktis pailgos duslūs kūną kartu su varpos galvute, sustiprinti šlapimo pūslės kaklelio, šlaplės ir prailginti jos perkėlimo į nacionalinę teisę mankšta, kuri leidžia jums sukurti naują sintopicheskie santykis taip arti normalaus anatomines

Reikėtų pažymėti, kad šis metodas nepasitaiko remonto sutrikimai glanuloapikalnyh santykius, kurie tikrai sumažina komplikacijų, susijusių su trofinių sutrikimų galvos numerį. Vienalaikis urogenitalinio rekonstrukcijos įgyvendinimas leidžia maksimaliai išnaudoti plastikines medžiagas ir užtikrina patenkinamą kosmetinį ir funkcinį rezultatą. Sukurti dirbtinę sfinkterio raumenis perkėlimo atvartu Rectus pagrįstu ne tik funkcinę (susilaikymo mechanizmą ir tobulinant vietos trofizmo), bet ir iš kosmetikos požiūriu. Po atliko vienu metu urogenitalinės rekonstrukcijos visiems pacientams, kuriems exstrophy epispadias ir buvo gerokai padidinti socialinės ir seksualinės reguliavimas, kuris atsispindi socialinių ir seksualinių kontaktų asortimentą plėsti lygio, taip pat padidinti ryšių spektrą. Tai pagrįsta ne tik pirminio psichotramos veiksnio pašalinimu, bet ir padidėjusia savigarba po sėkmingos operacijos. Pacientams, kuriems buvo atlikta įvairių gydymo darybos epispadias ir exstrophy šlapimo pūslės, šlaplės atsigavimą kaip ejakuliacija ortakio, atsižvelgiant į iš libido, ejakuliacija ir orgazmas saugumą laikomas svarbų ir esminį žingsnį reabilitacijai.

Su exstrofija ir bendra epispada sergančių pacientų socialinė ir seksualinė adaptacija reikalauja kartu taikyti plastikinės rekonstrukcinės chirurgijos ir psichologinės reabilitacijos metodus. Psicho ir farmakoterapijos naudojimas siekiant optimalaus psichoemocinio fono leidžia greitai pasiekti šios pacientų kategorijos seksualinę ir socialinę adaptaciją.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]