Kaip gydoma ūminė mieloblastinė leukemija?

Bendroji ūmios myelogeninės leukemijos gydymo strategija

Šiuolaikinėje hematologijos terapijos leukemijos, įskaitant ūminį mielogeninei, turi būti atliekamas specializuotuose klinikose pagal griežtą programą. Programa (ataskaita) yra daug reikalinga diagnostikos ir mokslinių tyrimų savo įtempto grafiko sąrašą. Po to, kai diagnostikos etapo pacientas, gydomas pateikta šio protokolo, su standaus laikantis sąlygų ir procedūros terapijos elementų užbaigimo. Šiuo metu pasaulyje yra keletas pirmaujančių mokslinių tyrimų grupių, kurios nagrinėtų diagnozuoti ir gydyti ūminį mieloleukemija su vaikais kelių centro tyrimai. Tai JAV tyrimų grupės CCG (Vaikų Vėžys grupė) ir POG (Vaikų onkologijos grupė), anglų grupės MRC (Medicinos tyrimų taryba), Vokietijos grupė BFM (Berlynas-Frankfurtas-Munster), japonų CCLG (Vaikų Vėžys ir leukemijos tyrimų grupė), prancūzų Lame (Leucamie AIQUE Mycloi'de Enfant), italų AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia vaikų), ir tt jų tyrimų rezultatai -. Pagrindiniai šaltiniai turimomis žiniomis apie diagnozę, prognozes ir gydymą ūminio mieloleukemija vaikams.

Pagrindinis gydymo tikslas yra leukemijos klono likvidavimas ir tolesnis normalios hematopoieszės atstatymas.

Pirmasis etapas yra remisijos atsiradimas. Prognozuojant, svarbu įvertinti jautrumą gydymui po indukcijos. Galutinis vertinimas, remiantis daugeliu protokolų, atliekamas po dviejų gydymo kursų.

Postremisijos terapija turi būti sudaryta bent iš trijų blokų. Tai gali būti tik chemoterapija arba chemoterapija, po kurios atliekama autologinė arba alogenezinė hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija. Kai kurie gydymo būdai apima palaikomąją terapiją. Svarbus elementas yra CNS pažeidimų prevencija ir gydymas, naudojant intratechinį citotoksinių vaistų vartojimą, sisteminį didelės dozės gydymą ir kartais šuniukų apšvitinimą. Pagrindinis intratekalioji terapija su ūmine mieloblastine leukemija yra citozino arabinozė, kai kuriuose protokoluose papildomai vartojamas prednizolonas ir metotreksatas.

Šiuolaikinė terapija su ūmine mielogenine leukemija turėtų būti diferencijuota, t. Y. Skirtingos intensyvumo (ir todėl ir toksiškumo), priklausomai nuo rizikos grupės. Be to, gydymas turi būti kuo specifiškesnis.

Indukcinė terapija

Oto mieloblastinės leukemijos citotoksinis gydymas sukelia trumpalaikę, tačiau stiprią mielosupresiją, kurioje yra didelis infekcijų ir hemoraginių komplikacijų pavojus. Citotoksinių vaistų, veikiančių nuo ūmios mieloblastinės leukemijos, spektras yra gana mažas. Pagrindiniai preparatai - citozinarabinozido, antraciklinais (daunorubicino, mitoksantronu, idarubicino), etopozido, tioguaninui.

Klasikiniu būdu ūmios mieloblastinės leukemijos remisijos indukcija yra skiriama septynių dienų kursu. Per visus 7 dienas, pacientas gauna citozinarabinozido 100-200 mg / (m dozės ² hsut), kuris tris dienas kartu su daunorubicino esant 45-60 mg / (m dozės ² hsut). Daugelis protokolų yra pagrįsti šia klasikine "7 + 3" schema, į kurią gali būti pridėta tioguanino, etoposido ar kitų vaistų. Taikant tokius gydymo režimus, remisija pasiekiama 90% pacientų.

1989-1993 m. CCG grupė atliko 589 vaikų, sergančių ūmine mieloblastine leukemija, tyrimą. Tyrimas parodė indukcijos pranašumą intensyvaus laiko režimu. Šio režimo esmė yra tai, kad pacientai gauna indukcinį gydymą, kurį sudaro du identiški 4 dienų kursai, kurių intervalas yra 6 dienos. Kiekvienas gydymo kursas apima citozino-arabinozido, daunorubicino, etoposido ir tioguanino. Būtinybė griežtai pasikartojimą gydymo poreikį fiksuotoje intervalo, nepriklausomai nuo to, hemopoezei parametrų, dėl to, kad leikemicheskie ląstelės, kurios buvo pirmoje kursas yra mitozinis etapas, bus įvesti į jį tuo metu, kai antrojo žinoma ir atlikti citotoksinio efekto chemoterapinių agentų. Intensyvus laikas EFSc padidėjimui buvo 27% pacientams, kuriems buvo skiriamas toks pat gydymas įprastiniu režimu (iki 42%). Šiuo metu CCG grupė paskelbė duomenis apie bandomąjį tyrimą, kuriame buvo aptariamas intensyvus indukcijos laikas, naudojant idarubiciną, parodydamas vaisto indukcijos naudą vaikams.

Grupė MRC ŪML-9 Tyrimas (1986) parodė, kad ilgą laiką indukcinio gydymo (5 dienų indukcija daunorubicinu ir citozinarabinozido tioguaninui, palyginti su 10-dieną) naudą. Nepaisant to, kad aukštesnio lygio toksiškumo mirtingumo (21, palyginti su 16%), remisijos lygis buvo didesnis ilgalaikio gydymo. Toliau tyrimas šioje grupėje - ŪML-10 - įtraukti 341 vaikas. Indukcija terapija AML-10 buvo remiasi standartine dozė citozinarabinozido ir daunorubicino kompozicijos su TREG to - etopozido arba tioguaninui, priklausomai nuo jų maišymas grupės. Indukcija AML-12 (tyrime įtraukta 529 vaikų) sudarė ADE grandinės (citozinarabinozido, daunorubicino + + etopozido) kitoje grupės tikimybių - schema AME (+ citozinarabinozido, mitoksantrono, etopozido +). Remisija abiejų tyrimų buvo 92%, ir indukcija mirties atsparios ūminės mielogeninės leukemijos - 4%. Remisija abiem šakų AML-12 protokolas (ADE ir AME) buvo iš esmės identiškas - 90 ir 92%. Pradžioje 1990-ųjų, kai "DFS Ūmus mieloleukemijos padidėjo nuo 30 iki 50%; su 1995 Goda (AML-12 protokolas), šio rodiklio vertė yra 66%.

Indukcija pagal LAME tyrimo grupės protokolą susideda iš standartinių citozino arabinozido ir mitoksantrono dozių (bendra 60 mg / m ² dozė ), remisija pasiekiama 90% pacientų.

Rusijoje labiausiai žinomi protokolai yra BFM grupė. Iki 1993 m. Indukcinė terapija sudarė ADE kursą (citozinas-arabinozidas + daunorubicinas + etoposidas). Pagal protokolą AML-BFM-93 (tyrimas 471 apima vaikui), indukcija terapija grupėje turi tą pačią randomizaciją - ADE, į kitos grupės - sudarytas iš citozinarabinozido, idarubicinas ir etopozido. Remisijos pasiekimo greitis visiems pacientams buvo 82,2%. Įrodyta, kad idarubiciną administravimas žymiai padidino blastų sumažinti iš pacientų 15 dieną nuo indukcinio gydymo pradžioje, tačiau ji neturi įtakos remisijos dosgizheniya ir DFS, kuri šiose grupėse buvo panašus dažnį.

Po indukcijos terapija

Dauguma gydymo po gydymo kokybės protokolų yra susiję su dviem ar daugiau citostatikos kursų. Paprastai bent vienas polikemoterapijos kursas pagrįstas didelėmis citozino-arabinozido dozėmis (1-3 g / m ² vienam vartojimui). Papildomais vaistais yra etoposidas ir (arba) antraciklinai (idarubicinas ar mitoksantronas).

Sėkmingiausi protokolai yra trys postremisyvūs chemoterapiniai blokai, kai kurie atliekami intensyviai ir (arba) naudojant dideles citozino-arabinozido dozes.

Hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija

Šiuolaikinė ūmios mieloblastinės leukemijos terapija suteikia hematopoetinių kamieninių ląstelių (TSCC) transplantaciją tam tikrų kategorijų pacientams. Yra du iš esmės skirtingi transplantacijos tipai - alogeniniai ir autologiniai.

Hematopoetinių kamieninių ląstelių alogeninė transplantacija yra veiksmingas, bet labai toksiškas antileukemijos terapijos metodas. Antileikemichesky poveikis alo-kondicionavimo TTSK su sąlyga, su abliatyvo chemoterapijos ir imunologiniu poveikio "transplantanto prieš Leukemija" - atvirkštinė pusė "transplantato prieš šeimininką" ligos "sindromo. Nuo 1990 buvo pažymėta pagerinti gydymo rezultatus tam tikrose standartinis indukcija remisija vaikams, remiantis citozinarabinozido ir antraciklinų, ir įtvirtinti gydymo naudojimo, atsižvelgiant į susijusio HLA-identiškas donoras alogeninių HKLT akivaizdoje. Alogeninės hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacijos - efektyviausias būdas užkirsti kelią pasikartojimo, bet pirmoji remisija ūmios mieloidinės leukemijos, ji yra parodyta tik didelės rizikos pacientams.

Palyginus su alogeninėmis, autologinio transplantacijos vaidmuo atkryčio prevencijoje nėra toks akivaizdus.

Ūminės promielocitinės leukemijos gydymas

M variantas, pagal EAB - ypatingas ūminės mielogeninio leukemijos tipas. Ji yra registruojama visuose pasaulio regionuose, tačiau kai kuriose šalyse ji yra reikšmingai vyraujanti. Tarp visų ūminio mieloleukemija Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje pagal ūmius promielocitinės leukemijos sąskaitų 10-15% atvejų, o Kinijoje - apie trečdalį, o tarp Latino gyventojų - iki 46%. Pagrindinis nurodo patogenezę ir diagnostikos funkcija iš ūmaus promielocitine leukemija - translokacijos t (15; 17) (q22; ql2), kad susidarytų chimerinį geną PML-RARA. Klinikinė būklė veda koagulopatiją (lygiai taip pat galimą ir hiperfibrinolizė ICE), kuris gali dar per chemoterapija, sukurti aukšto lygio mirtingumo nuo hemoraginio sindromo gydymo (20%) pradžioje. Nepageidaujamos prognostiniai veiksniai, susiję - pradinis leukocitozė (leukocitų didesnis nei 10x10 ⁹ / l) ir CD56 raiškos Leukemija promyelocytes.

Per pastaruosius 20 metų pacientų, sergančių ūmiomis promielocitinėmis leukemijomis, prognozė pasikeitė nuo "didžiąja tikimybe mirtina" iki "didelės tikimybės atsigavimo". Didžiausią indėlį į šiuos pokyčius padarė įvedimas į terapiją trans-retinoinės rūgšties (ATRA). ATRA - patognominiu diferencijavimas agentas, kuris slopina PML-rara, kelio terminatoriaus leikemogeneza ir inicijuojant brendimo nenormalus promyelocytes į granulocitų in vivo ir in vitro transkripciją. ATRA indukcijos naudojimas leidžia pasiekti remisiją 80-90% pacientų, kuriems yra de novo ūmi ūminė promielocitinė leukemija. ATRA pašalina simptomus ir priežastis koagulopatija aplazija kraujodaros, kuri sumažina kraujavimo ir sepsio šansas ankstyvojo laikotarpio gydymą. Standartinė ATRA dozė yra 45 mg / (m ² xut). Parodyta galimybė sumažinti vaisto dozę nekeičiant vaisto veiksmingumo.

Kad dauguma pacientų pasiektų remisiją, pakanka ATRA vartoti kaip monoterapija, tačiau be papildomo gydymo, liga beveik visada pasikartoja per pirmąją metų pusę. Geriausia strategija yra sujungti ATRA su indukcine chemoterapija. Jis parodė, kad naudojant visas-trans retino rūgštį kartu su antraciklinais kelis kursus remiantis antraciklino ir mažos dozės palaikomojo gydymo su arba be atra konsolidavimo indukcija suteikia 75-85% EFS po 5 metų suaugusiųjų. ATRA indukcijos naudojimas kartu su chemoterapija suteikia didesnį išgyvenamumą be ligų nei nuosekliai vartojant vaistus. Iš palaikomojo gydymo naudojimas taip pat sumažina atkryčio tikimybę ir padidinti dozę antraciklino preparatų indukcijos ir konsolidavimo į atra gali pagerinti rezultatus pacientams gresia pavojus.

Ūminės promjelocitinės leukemijos gydymo veiksmingumo vaikams tyrimo rezultatai iki šiol nebuvo paskelbti, tačiau ligos pobūdis ir gydymo principai yra vienodi visose amžiaus grupėse.

Kokia prognozė turi ūminę mieloblastinę leukemiją?

Dabartinės idėjos apie ūmios mieloblastinės leukemijos prognozes yra tokios: "geros prognozės" grupėje 5 metų išgyvenamumo tikimybė yra 70% ar daugiau, tikimybė atsinaujinti yra mažesnė nei 25%; "tarpinės prognozės" grupėje išgyvenamumas yra 40-50%, recidyvas pasireiškia 50% pacientų; kategorija "bloga prognoze" pasižymi dideliu tikimybe dėl recidyvo (daugiau nei 70%) ir maža tikimybė, kad 5 metų išgyvenamumas bus mažesnis nei 25%.