Antinksčių adenoma

Antinksčių adenoma yra gerybinis navikas, vystantis antinksčių liaukose, suporuotuose organuose, esančiuose virš inkstų.

Antinksčių liaukos, esančios virš inkstų, gamina hormonus. Juos sudaro ir meduliariniai, ir žievės audiniai. Antinksčių meduliarinį audinį, kuris sudaro maždaug 15% antinksčių masės, reaguoja į cirkuliuojantį dopaminą stresinių situacijų metu, gamindamas ir išleidžiant katecholaminus kaip simpatinio atsako į stresą dalį. [1] Antinksčių žievę galima suskirstyti į atskiras sritis, žinomas kaip meduliarinė zona, pluošto zona ir tinklainės zona. Kiekviena zona yra atsakinga už tam tikrų hormonų, būtent mineralokortikoidų, gliukokortikoidų ir androgenų, gamybą.

Androgeną gaminančios adenomos yra ypač retos ir dažniau derinamos su antinksčių karcinoma. [2], [3] perteklinį kortizolio gamybą galima suskirstyti į kategorijas pagal pagaminto hormono kiekį ir susijusius simptomus. Adenomos, gaminančios kortizolį, susijusį su sisteminiais simptomais, yra laikomos tipiškomis Kušingo sindromo apraiškomis. Kita vertus, adenomos, gaminančios kortizolį mažesniais kiekiais, be akivaizdžių hiperkortizolizmo požymių, vadinamos lengvais autonominiais kortizolio sekrecijos navikais (MAC).

Čia yra daugiau informacijos apie priežastis, simptomus, diagnozę, gydymą ir prognozę atskirai:

Priežastys:

• Antinksčių adenomų priežastys gali skirtis, tačiau tikslios priežastys dažnai lieka nežinomos. Kai kuriais atvejais antinksčių adenomos gali būti susijusios su genetinėmis mutacijomis ar paveldimais veiksniais.
• Svarbu pažymėti, kad kai kuriais atvejais antinksčių adenoma gali būti funkcinė, tai reiškia, kad ji sukuria perteklinį hormonų perteklių, todėl atsiranda susijusių simptomų ir ligų vystymosi.

Simptomai:

• Antinksčių adenomos simptomai gali priklausyti nuo jos sukuriamų hormonų tipo ir per didelio hormonų kiekio. Pvz., Simptomai gali būti padidėjęs kraujospūdis (hipertenzija), perteklinis svoris, raumenų silpnumas, sumažėjusi kaulų masė (osteoporozė), menstruaciniai moterų pažeidimai, padidėjusios veido ir kūno plaukų (hirsutizmo) ir kitų.

Diagnozė:

• Antinksčių adenomos diagnozė gali apimti įvairius metodus, tokius kaip kompiuterinės tomografijos (KT) nuskaitymai, magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir kraujo tyrimai, siekiant nustatyti hormonų kiekį.
• Tiksli diagnozė nustato naviko tipą ir jo funkcinį aktyvumą.

Gydymas:

• Antinksčių adenomų gydymas gali apimti chirurginį naviko (adenomektomijos) pašalinimą, ypač jei navikas yra didelis, funkcinis ar sukelia sunkius simptomus. Chirurgija gali būti atliekama naudojant laparoskopinius metodus, kurie paprastai leidžia trumpesnį atsigavimo periodą.
• Kai kuriais atvejais, jei navikas yra nefunkcinis ir nekelia rimtos grėsmės, gydytojas gali nuspręsti jį tiesiog stebėti.

Prognozė:

• Prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant naviko dydį ir tipą, simptomų buvimą, operacijos sėkmę ir kitus veiksnius. Daugeliu atvejų, jei antinksčių adenoma aptinkama anksti ir sėkmingai pašalinama, prognozė paprastai yra palanki.
• Tačiau svarbu stebėti savo būklę po gydymo ir reguliariai kreiptis į gydytoją, kad būtų galima ieškoti pasikartojimų ar kitų problemų.

Epidemiologija

Didėjantis kompiuterinės tomografijos (CT) vartojimas lėmė, kad padidėjo antinksčių adenomos dažnis. Pranešta, kad antinksčių rintalomos paplitimas skiriasi priklausomai nuo naudojamų kriterijų. Remiantis KT nuskaitymais, tyrimai pranešė, kad antinksčių atsitiktinumų paplitimas svyruoja nuo 0,35% iki 1,9%. Tačiau skrodimų serija parodė šiek tiek didesnį 2,3%paplitimą. [4]

Antinksčių adenomos sudaro maždaug 54–75% antinksčių atsitiktinumų. [5], nors dauguma tyrimų rodo didesnį antinksčių adenomos paplitimą moterims nei vyrams, [6], [7] Yra keli vyraujantys vyrai, ypač atliekant didelį Korėjos tyrimą. [8] Vidutinis diagnozės amžius yra 57 metai, o pranešta, kad atvejų-nuo 16 iki 83 metų.

Maždaug 15% antinksčių atsitiktinumų atvejų padidėja hormonų sekrecija. Pranešama, kad hiperkortizmo paplitimas svyruoja nuo 1% iki 29%, hiperaldosteronizmas nuo 1,5% iki 3,3%, o feochromocitoma - nuo 1,5% iki 11%. [9]

Priežastys Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos priežastys gali skirtis ir gali būti::

1. Genetinis polinkis: tam tikros genetinės mutacijos yra susijusios tiek su hormoniškai aktyvia, tiek su hormoniškai neaktyviomis antinksčių adenomomis. Tačiau tikslūs jų patogenezės mechanizmai išlieka neaiškūs. [10] Kai kurie antinksčių adenomos atvejai gali būti siejami su paveldimomis genetinėmis mutacijomis ar šeimos ligos istorija. Pavyzdžiui, paveldimi antinksčių hiperplazijos sindromai, tokie kaip Mendelsono sindromas, gali padidinti adenomos išsivystymo riziką. [11]

CTNNNB1 geno, kuriame pateikiamos beta-katenino gamybos (Wnt/Beta-catenin kelio) instrukcijos, mutacijos yra susijusios su didesnių antinksčių žievės adenomų vystymosi vystymuisi. [12]

Mutacijos, susijusios su kortizoliu gaminančiais makronoduliniais antinksčių mazgeliais [13], [14] Gnas1 (susijęs su McCune-Albright sindromu), [15] Meninas (susijęs su daugybe endokrininės neoplazijos 1 tipo)., ARMC5 (susijęs su pirminės dvišalės makronododulinės antinksčių hiperplazija), APC (susijusi su pirminės dvišalėmis hiperplazalinėmis hiperplazijos). [16] Mikronodulinė antinksčių hiperplazija, sukelianti kortizolio rezultatus iš PRKAR1A (susijęs su pirminės antinksčių pigmento mazgine liga dėl pakitusio Carney komplekso), PDE11A (susijęs su izoliuota mikronododuline antinksčių liga) ir PDE8B (taip pat susijusi su izoliuota mikronoduline adrenaline liga). [17]

Mutacijos, susijusios su aldosteronu gaminančiomis antinksčių adenomomis, yra KCNJ5, kurios sudaro maždaug 40% tokių atvejų. [18] Be to, su šia liga taip pat yra susijusios su ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D ir Ctnnb1 mutacijomis.[19]

1. Atsitiktinės mutacijos: Retais atvejais antinksčių adenomos gali išsivystyti dėl atsitiktinių mutacijų antinksčių liaukos ląstelėse.
2. Padidėjusi hormonų sekrecija: padidėjęs tam tikrų antinksčių liaukų hormonų gamyba gali prisidėti prie adenomos vystymosi. Pavyzdžiui, antinksčiai gamina hormonus, tokius kaip kortizolio, aldosterono ir adrenalino, ir padidėjęs šių hormonų išsiskyrimas gali sudaryti naviko vystymosi etapą.
3. Nekontroliuojamas vaistų nuo hormonų vartojimas: užsitęsęs ir nekontroliuojamas tam tikrų hormonų vaistų, tokių kaip gliukokortikosteroidai, vartojimas gali padidinti antinksčių adenomos riziką.
4. Idiopatinė adenoma: Kai kuriais atvejais adenomos vystymosi priežastis lieka nežinoma ir vadinama „idiopatine“.

Simptomai Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos simptomai gali skirtis priklausomai nuo jos dydžio, funkcinio aktyvumo ir kitų veiksnių. Čia yra keletas galimų simptomų:

1. Hipertenzija (aukštas kraujospūdis): Dėl per didelio hormonų, tokių kaip aldosteronas ar katecholaminai, išsiskyrimo antinksčių adenoma gali sukelti aukštą kraujospūdį.
2. Svorio padidėjimas: Kai kurie navikai gali sukelti skysčių kaupimąsi perteklinį ir svorio padidėjimą.
3. Odos hiperpigmentacija: Dėl perteklinio AKTH (adrenokortikotropinio hormono) gamybos antinksčių liaukų gali išsivystyti odos pigmentacija, ypač ant gleivinių ir išklotų kūno vietų.
4. Gliukozės ir medžiagų apykaitos sutrikimai: perteklinis hormonų gamyba antinksčių liaukomis gali paveikti metabolizmą ir sukelti atsparumą gliukozei bei insulinui.
5. Hormoniniai sutrikimai: Simptomai gali apimti hormonų, tokių kaip kortizolio (kortikosteroidų), lygis, kuris gali sukelti Icenko-Cushing sindromą arba androgenus (vyrų lyčių hormonus), kurie gali sukelti simptomus, susijusius su hiperandrogenizmu moterims.
6. Pilvo ar nugaros skausmas: Kai kuriais atvejais antinksčių adenoma gali sukelti diskomfortą ar skausmą pilvo ar nugaros srityje.

Komplikacijos ir pasekmės

Kušingo sindromas, atsirandantis dėl kortizolį gaminančios antinksčių adenomos, yra susijęs su daugybe komplikacijų, tarp kurių metaboliniai ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai yra ypač verti. [20] Šalutinis poveikis pirmiausia priskiriamas padidėjusio atsparumo insulinui mechanizmui, kurį sukelia hiperkorticizmas, todėl vėlesnis pilvo nutukimo padidėjimas. [21] Per pastaruosius kelerius metus šios komplikacijos taip pat buvo praneštos antinksčių adenomose su MAC. [22], [23] Be to, kortizolio perprodukcija slopina pagumburio-hipofizės skydliaukės ašį ir stimuliuoja somatostatiną, o tai sumažina T3/T4 hormonų lygį. [24] Tas pats veikimo mechanizmas taip pat lemia šių pacientų augimo hormonų gamybą. [25]

Dažniausia komplikacija, susijusi su aldosteronu gaminančiomis adenomomis, yra nekontroliuojama arterinė hipertenzija. Neturėdamas tinkamos diagnozės ir gydymo, pirminis hiperaldosteronizmas gali sukelti natrio ir vandens susilaikymą nefrono lygiu, todėl atsiranda tokių komplikacijų kaip skysčių perkrova, širdies nepakankamumas, prieširdžių virpėjimas ir miokardo infarktas. [26]

Retais atvejais neveikiančios antinksčių adenomų gali sukelti masinį poveikį. Tačiau svarbu pažymėti, kad dauguma didelių pažeidimų, kad masinis poveikis sukeltų, paprastai yra piktybiniai.

Diagnostika Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos diagnozė apima įvairius metodus ir testus, kurie padeda nustatyti naviko buvimą, nustatant jo dydį, pobūdį ir vietą. Čia yra keletas pagrindinių antinksčių adenomos diagnozavimo metodų:

1. Klinikinis tyrimas ir istorijos vartojimas: Gydytojas atlieka bendrą paciento tyrimą ir užduoda klausimus apie simptomus, kurie gali būti susiję su antinksčių adenoma, tokią kaip hipertenzija (aukštas kraujospūdis), hiperpigmentacija (padidėjusi odos pigmentacija), per daug plaukų ir kt.
2. Kraujo tyrimai:
   • Antinksčių hormonų lygio, tokio kaip kortizolio, aldosterono ir dehidroepiandrosterono (DHEA), nustatymas.
   • Adrenokortikotropinio hormono (AKTH) kiekio kraujyje nustatymas.
3. Imunodiagnozė: 17-hidroksiprogesterono šlapimo ir (arba) kraujo kiekio matavimas, kuris gali būti padidėjęs kai kuriose antinksčių adenomų formose.
4. Švietimo metodai:
   • Pilvo ir antinksčių ir antinksčių liaukų kompiuterinė tomografija (CT) ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija (MRT) naviko vaizdavimui ir naviko apibūdinimui.
   • Pilvo ir antinksčių ultragarsas.
5. Biopsija: Kartais norint nustatyti jos pobūdį, reikia antinksčių adenomos biopsijos (pvz., Piktybinis ar gerybinis). Biopsija gali būti atliekama pradurta per odą arba laparoskopiją.
6. Funkciniai testai: Kai kuriais atvejais gali būti atlikti specialūs tyrimai, tokie kaip antinksčių hormonų sekrecijos testai, siekiant nustatyti, kaip navikas veikia organizmo hormonų kiekį.

Antinksčių navikų įvertinimas daugiausia dėmesio skiria dviem pagrindiniams tikslams: pirmasis tikslas yra atskirti gerybinę ir piktybinę masę, o antrasis tikslas yra nustatyti, ar navikai yra hormoniškai aktyvūs, ar nefunkciniai. [27]

Kai aptikta antinksčių masė, CT arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra tinkamiausias vaizdavimo būdas antinksčių adenomų įvertinimui. [28] Didesnis nei 4,0 cm antinksčių navikas turi didelį jautrumą antinksčių karcinomai. [29] Be to, antinksčių pažeidimai, rodantys mažiau nei 10 hounsfield vienetų (HU), esant nekontrastinei KT, stipriai rodo gerybinę adenomą. [30] Kai kurių gerybinių adenomų vertės gali būti didesnės nei 10 Hu. Tokiais atvejais atidėtas kontrasto sustiprinta KT gali padėti atskirti gerybinius nuo piktybinių pažeidimų. [31], [32]

Pranešama, kad absoliutus daugiau kaip 60% ir santykinai išplovęs daugiau kaip 40%, palyginti su diagnozuotais CT vaizdais, yra labai jautrus ir specifinis pacientų, sergančių adenomomis, diagnozei, palyginti su pacientais, sergančiais karcinomomis, feochromocitomomis ar metastazėmis. [33], [34] Tačiau neseniai atliktas tyrimas parodė, kad kontrasto išplovimas turi mažesnį jautrumą ir specifiškumą tiksliai atpažinti gerybines adenomas. [35] MRT gali būti naudojamas antinksčių neoplazmų vertinimui kaip alternatyva KT. MRT su cheminio poslinkio vaizdavimu parodė didelį jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant antinksčių adenomas.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė antinksčių adenomos diagnozė apima šios būklės nustatymą ir atskyrimą nuo kitų galimų ligų ar ligų, kurios gali imituoti antinksčių adenomos simptomus. Svarbu atsižvelgti į tai, kad antinksčių adenomos gali būti funkcionalios (sukuriančios perteklinius hormonus) ir nefunkcines (neuždengdamas perteklinių hormonų), o tai taip pat turi įtakos diferencinės diagnozės procesui. Čia yra keletas galimų diagnozių ir testų, kurie gali būti įtraukti į antinksčių adenomos diferencinę diagnozę:

1. Gliukokortikosteroidai: didelis kortizolio kiekis gali būti susijęs su antinksčių adenoma arba Icenko-Cushing sindromu. Palyginimas su kitomis padidėjusio kortizolio priežastimi, tokiomis kaip Addisono sindromas (antinksčių žievės pažeidimas), endogeninė depresija, steroidiniai vaistai ir kt. Gali būti atliktas diferencinė diagnozė.
2. Aldosteronas: padidėjęs aldosteronas gali būti susijęs su antinksčių adenoma arba pirminiu hiperaldosteronizmu (CONN'S sindromas). Kraujo renino ir aldosterono lygis bei specializuoti testai gali būti atlikti diferencinei diagnozei.
3. Adrenalinas ir noradrenalinas: feochromocitoma, antinksčių navikas, kuris sukuria per daug adrenalino ir noradrenalino, gali imituoti adenomą. Diferencinei diagnozei gali būti naudojami metanefrino ir katecholamino profiliai šlapime ar kraujyje.
4. Neuroendokrininiai navikai: Kai kurie neuroendokrininiai navikai gali būti lokalizuoti netoliese esančiuose audiniuose ir gali imituoti antinksčių adenomos simptomus. Tyrimai, tokie kaip kompiuterinė tomografija (CT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT), gali būti naudojami navikams nustatyti ir lokalizuoti.
5. Metastazės: Retais atvejais antinksčių adenoma gali būti vėžio metastazavimo iš kitų organų rezultatas. Tyrimai, tokie kaip biopsija ar pozitronų emisijos tomografija (PET-CT), gali padėti nustatyti naviko kilmę.

Gydymas Antinksčių adenomos

Antinksčių adenomos gydymas priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant naviko dydį, naviko charakteristikas ir funkcinį aktyvumą. Svarbu pasitarti su gydytoju, kad nustatytumėte geriausią jūsų konkretaus atvejo gydymo planą. Tačiau į įprastus antinksčių adenomos gydymą gali įtraukti šie veiksmai:

1. Diagnozė: svarbu tiksliai diagnozuoti antinksčių adenomą. Tai gali apimti kompiuterinės tomografijos (KT) arba magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimą ir kraujo tyrimus, siekiant išmatuoti hormonų, tokių kaip kortizolio ir aldosterono, kiekį.
2. Stebėjimas: Jei antinksčių adenoma nesukelia per daug hormonų ar sukelia simptomus, jai gali prireikti reguliariai stebėti gydytoją, kad būtų galima stebėti jo augimą ir aktyvumą.
3. Chirurginis pašalinimas (adrenalektomija): Jei antinksčių adenoma aktyviai gamina perteklinį hormonų perteklių arba yra pasiekusi didelį dydį, gali prireikti operacijos. Chirurgas pašalina vieną ar abi antinksčių liaukas. Tai gali būti atvira operacija arba laparoskopinė operacija, atsižvelgiant į atvejo sudėtingumą.

Vienašališka adrenalektomija yra pasirinkta gydymas didesnėms nei 4 cm adenomoms, kurios, kaip įtariama, yra piktybinės ar hormoniškai aktyvios adenomos, turinčios biocheminius Kušingo sindromo ar pirminio hiperaldosteronizmo požymius. Nors nebuvo įrodyta, kad adrenalektomija yra pranašesnė už medicininę terapiją MACS atvejais, pagrindiniai antinksčių ekspertai pasiūlė, kad jaunesniems pacientams, sergantiems MAC, sergantiems MAC, kurie blogėja cukriniu diabetu, hipertenzija ar osteoporoze, turėtų būti svarstoma. [36] diskusijos ir bendras sprendimų priėmimas tarp pacientų ir jų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų yra būtini nustatant tinkamiausią gydymo būdą.

Hormonų išskiriančių adenomų medicininis gydymas paprastai yra skirtas pacientams, kuriems nėra tinkama operacijai dėl vyro amžiaus, rimtų gretutinių ligų ar pacientų, kurie atsisako chirurginės korekcijos. Tokiais atvejais pagrindinis tikslas yra palengvinti simptomus ir blokuoti hormonų receptorius. Mifepristonas, gliukokortikoidų receptorių antagonistas, gali būti naudojamas per dideliam kortizolio sekrecijai. Ketokonazolas taip pat gali būti potencialus pasirinkimas dėl tiesioginio poveikio antinksčių liaukoms. [37] Pacientai, sergantys hiperaldosteronizmu, turėtų būti gydomi mineralokortikoidų receptorių antagonistais, tokiais kaip spironolaktonas ar eplerenonas.

Hormoniškai neaktyvios adenomos iš pradžių gydomos pakartotiniais vaizdais po 3–6 mėnesių, po to-1–2 metus. Be to, pakartotinis hormoninis įvertinimas turėtų būti atliekamas kasmet 5 metus. Jei masė viršija 1 cm arba tampa hormonaliai aktyvi, rekomenduojama adrenalektomija. [38]

1. Narkotikų gydymas: Kai kuriais atvejais, ypač kai operacija neįmanoma ar prieš operaciją, vaistai gali būti vartojami siekiant sumažinti hormonų kiekį arba sumažinti naviko dydį.
2. Reguliarus stebėjimas: Po sėkmingo gydymo svarbu tęsti reguliarų medicininį stebėjimą, kad būtų galima stebėti hormonų kiekį ir stebėti, ar galimas pasikartojimas.
3. Dieta ir gyvenimo būdas: Kai kuriais atvejais dietos ir gyvenimo būdo pokyčiai gali padėti kontroliuoti simptomus ir išlaikyti antinksčių sveikatą.

Pooperacinė ir reabilitacijos priežiūra

Sprendimas dėl chirurginės korekcijos priimamas po išsamių diskusijų tarp paciento ir gydančio gydytojo, atsižvelgiant į galimas ligos komplikacijas ir su operacija susijusią riziką. Tais atvejais, kai kruopštus tyrimas patvirtina, kad adenoma nesukelia jokių hormonų, chirurginė korekcija nebūtina. Tačiau vienašališkose adenomose, turinčiose hormoninį aktyvumą, adrenalektomija laikoma aukso gydymo standartu. [39], [40]

Dėl per didelio kortizolio gamybos Kušingo sindromo ir MAC pacientams pacientams pasireiškia lėtinis hipofizės-hipofizės-antinksčių (HPA) ašies slopinimas. Po adrenalektomijos pacientams reikės pridėti egzogeninių gliukokortikoidų atsigaunant HPA ašį, kuri gali užtrukti kelis mėnesius. Remiantis Endokrininės draugijos gairėmis, rekomenduojama pradėti hidrokortizoną pirmą dieną po operacijos, pradedant nuo 10–12 mg/m 2 per dieną dozės, padalytas į 2–3 dozes visą dieną.[41] Nors gliukokortikoidų vartojimas du kartus per parą yra standartinis požiūris į pakaitinę gliukokortikoidų terapiją, naujausi tyrimai parodė, kad gliukokortikoidų vartojimas 3 kartus per dieną gali padėti sumažinti hipercortizolemiją ryte ir hipokortizolemiją vakare. [42] Tais atvejais, kai pacientai negali toleruoti kelių dienos dozių, prednizolono vartojimas, kurio dienos dozė yra nuo 3 iki 5 mg, yra alternatyvi galimybė. [43] Tačiau reikia pažymėti, kad net ir pooperacinėje gliukokortikoidų pakaitinėje terapijoje daugeliui pacientų vis tiek gali pasireikšti antinksčių nepakankamumo simptomai.

Prognozė

Pacientų, sergančių antinksčių adenomomis, ilgalaikė prognozė paprastai yra palanki. Nefunkcinėms antinksčių adenomoms dažnai nereikia gydymo. Antinksčių adenomos, neturinčios per didelio hormonų gamybos, rizikuoja tapti hormonaliai aktyvia, apskaičiuota atitinkamai 17%, 29%ir 47%per 1, 2 ar 5 metus. [44] Tačiau antinksčių adenomos transformacija į adrenokortikinę karcinomą yra ypač reta.

Autoritetingų knygų ir tyrimų sąrašas, susijęs su antinksčių adenomos tyrimu

Knygos:

1. „Antinksčių žievė“ (1991) - Shlomo Melmed.
2. „Kušingo sindromas“ (2010) - Lynnette Nieman.
3. „Antinksčių sutrikimai“ (2001) - Bruno Allolio ir Wiebke Arlt.
4. „Antinksčių navikai“ (2008) - Henning Dralle ir Orlo H. Clark.

Tyrimai ir straipsniai:

1. „Adrenokortikinė karcinoma: naujausi pagrindinių ir klinikinių tyrimų pažanga“ (2018) - Wengen Chen ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas „Frontiers in endokrinologijoje“.
2. „Adrenokortikinės karcinomos klinikinė ir molekulinė genetika“ (2020 m.) - Tobiaso ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale molekulinėje ir ląstelinėje endokrinologijoje.
3. „Kušingo sindromas: patofiziologija, diagnozė ir gydymas“ (2015) - Andre Lacroix. Straipsnis buvo paskelbtas žurnalų seminaruose branduolinėje medicinoje.

Literatūra

Dedov, I. I. Endokrinologija: Nacionalinis vadovas / Red. Autorius I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2-asis leidimas. Maskva: Geotar-Media, 2021 m.