Nėštumo pneumonijos ypatumai

Vienas iš nacionalinės sveikatos plėtros prioritetų yra saugios motinystės ir vaikystės užtikrinimas. Šis klausimas yra labai svarbus, nes sumažėja sveikų našlystės moterų, dėl kurių padidėja perinatalinė patologija.

Formavimas perinatalinis patologija 99,5% atvejų, dėl sąlygos, atsirandančios nėštumo metu, gimdymo metu ir kylančios iš vaiko gimimo, ir tik 0,5% atvejų tai įvyksta pirmąją gyvenimo savaitę laiko.

Iki šiol jis įrodė, kad beveik visi iki nėštumo esamos lėtinės ligos sukelti sisteminius pokyčius hemodinamikos ir mikrocirkuliaciją formavimo fetoplacental apyvartą, taip kuriant placentofetal nesėkmę (fhf). Fetoplacental nepakankamumas yra klinikinių sindromas, kuris yra dėl to, morfologinės ir funkcinius pakitimus placentos į fone sutrikimai valstybinės motinos kūno ir atrodo vaisiaus hipoksija ir sutrikusio augimo ir vystymąsi. Dažniausia fetoplacento nepakankamumo priežastis yra motinos ekstragenitinė patologija.

Extragenital patologija - didelė grupė ligų ar sąlygų, kurios yra įvairaus poveikį motinos ir perinatalinio mirtingumo, sergamumo komplikacijų nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu, perinatalinis sergamumas.

2007 m. Moterų mirtingumo priežasčių struktūroje Ukrainoje ekstragenitinė patologija sudarė 27,7 proc .; kraujavimas - 25,3%; preeklampsija / eklampsija - 14,4%; embolija su amniocidų skysčiu - 10,9%; plaučių arterijos tromboembolija - 12,1%; sepsis - 4,8%; kitos priežastys - 4,8%. Kaip matyti iš pateiktų duomenų, beveik trečdalis moterų miršta iš ekstragenitinės patologijos.

Tarp moterų mirčių nuo ekstragenitinės patologijos priežasčių infekcija užima pirmąją vietą - 36,3%; toliau - kraujotakos sistemos ligos - 31,8%, virškinimo organai - 13,6%; piktybiniai navikai - 13,6%.

Letalumas nėščia, gimdyvės plaučių ligos (daugiausia pneumonija) užima trečią (13%) po to, kai širdies ligos (28,5%) ir ūmaus virusinio hepatito (18,6%). Viena iš mirties nuo infekcinių ligų priežasčių yra pneumonija.

Iš extragenital paplitimas ir klinikiniai subjektų įvairovę, komplikuoja nėštumą, reikalavo privalomo įtraukimo į klasikinės grandinės sąveika "akušeris - ginekologas - nėščia" Naujas lygis - su gydytoju ar su specialistu. Ši sąveika padeda teikti motinoms ir vaikams į naują lygį per gydymo strategija extragenital patologija atsižvelgiant į fiziologinius pokyčius moters organizme, kurti taktika, optimalų laiką ir pristatymo būdus maksimaliai apsaugoti motinos ir vaiko gyvenimo pasirinkimas.

Viena iš aktualių tokių tarpdisciplininių sąveikų sričių yra nėštumo valdymas atsižvelgiant į kvėpavimo sistemos patologiją. Esant situacijai, kai "motina kvėpuoja dviem", plaučių uždegimas yra ypatingas pavojus, nes jis dažniausiai pasireiškia ūminiu kvėpavimo nepakankamumu (DV) nėštumo metu.

Nėščių moterų periferinė pneumonija paplitimas svyruoja nuo 1,1 iki 2,7 už 1 000 gimdymų, tai neviršija 20-40 metų amžiaus moterų, kurios nėra nėščios moterys. Dėl pneumonijos atsiradimo nėštumo fone padidėja motinos ir vaisiaus komplikacijų rizika, tuo tarpu mirtingumo lygis yra panašus į populiaciją.

Situacija pasikeičia, kai kalbama apie gripo epidemijos A laikotarpius. Didžiausios gripo epidemijos XX amžiaus patirtis. Parodė, kad didžiausias sergamumas ir mirtingumas epidemijos laikotarpiu būdingas nėščioms moterims. Klinikiniai požymiai ūmaus respiracinio virusinių infekcijų (ŪRI) ir gripu nėštumo nesiskiria nuo tų, atitinkamo amžiaus gyventojų nėščių moterų, tačiau trečiojo trimestro padidina hospitalizacijos riziką, net moterys be jokios rizikos veiksnių.

Pasak Kalifornijos departamento visuomenės sveikatos balandžio - rugpjūčio 2009 (nuo gripo epidemija, "California» H1N1 laikotarpį), 10% nėščių moterų pripažino 1088, iš kurių 57% trečiąjį trimestrą.

Gripo A plėtra nėštumo fone visada padidina komplikacijų, tokių kaip priešlaikinio gimdymo, ūminis respiracinio distreso sindromas, padidėjęs normos motinos ir kūdikių mirtingumo riziką.

Nėščios moterys sudaro tik 1-2% visų gyventojų ir tarp ligonių, sergančių H1N1 gripo pandemija, nuo 7 iki 10%. Pasak FDA, nuo 2009 m. Balandžio 14 d. Iki rugpjūčio 21 d. Visų pacientų, kuriems buvo patvirtinta gripo H1N15%, buvo nėščia.

Svarbu pabrėžti tai, kad nėštumas kaip moters kūno fiziologinė būklė nėra pneumonijos vystymosi rizikos veiksnys, tačiau yra susijęs su daugybe ligos komplikacijų. Siekiant suprasti šios pacientų grupės plaučių uždegimo savybes, būtina išsamiau išnagrinėti keletą fiziologinių pokyčių kvėpavimo sistemoje, dujų mainų ir imuniteto.

Kvėpavimo sistemos fiziologiniai ypatumai nėštumo metu. Kvėpavimo sistemos pokyčiai prasideda nuo pirmosios nėštumo savaitės. Dėl progesterono sekrecijos pasikeičia kvėpavimo apimtis ir kartais kvėpavimo takų judesių dažnis. Panašus reiškinys gali pasireikšti ne nėščioms moterims ciklo liujetės fazėje arba progesterono skyrimui.

Dėl nėščiosios gimdos diafragma pakyla 4 cm, o jo kelionė nesikeičia. Plaučių funkcinė likučio talpa sumažinama 20%. Didžiausios ventiliacijos didėja visame nėštumo laikotarpiu ir gimdymo padidėjo 20-40%, alveolių ventiliacijos padidėja 50-70%, siekiant kompensuoti kvėpavimo šarmingumas, kad vystosi pagal progesterono įtakos.

Dujų sudėtis kraujyje. Nėštumo metu deguonies suvartojimas padidėja 33%.

Dėl fiziologinės hiperventiliacijos atsiranda kvėpavimo alkalozė - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. O Pa O2 turėtų būti palaikoma 105 mm Hg. Art. Mažieji motinos kraujo dujų sudėties pasikeitimai sukelia reikšmingus vaisiaus deguonies pokyčius. Kūno deguonies poreikis nėštumo metu padidėja 15-20%, o atsarginis plaučių tūris sumažėja. Taigi padidėjęs deguonies suvartojimas ir kvėpavimo sistemos kompensacinio pajėgumo sumažėjimas yra veiksniai, skatinantys sunkių DV vystymąsi. Perdozavimo į dirbtinę plaučių ventiliaciją rizika plintant pneumoniją šios grupės pacientams padidėja 10-20%. Sunkios hipoksijos prieš pneumoniją vystymasis yra trečia dažniausia intubacijos požymis tarp visų akušerinių pacientų.

Imunitetas. Nėštumo fone limfocitų citotoksinis aktyvumas mažėja, T-helperio kiekis mažėja ir NK-killer aktyvumas mažėja, todėl padidėja jautrumas virusinei ir grybelinei infekcijai. Nėščioms moterims, turinčioms ūminės ir lėtinės infekcijos židinių, yra būdingas ląstelių slopinimas ir tinkamo atsako trūkumas iš humorinio imuniteto pusės. Nėštumas padidina gripo komplikacijų riziką 50%.

Padidėjęs gripo paplitimas tarp nėščių moterų yra susijęs ne tik su fiziologiniais ir imuniniais pokyčiais motinos kūne, bet ir su nuolat kintančia antigenine viruso struktūra.

H1N1 gripo pandemija parodė, kad trečiąjį nėštumo trimestrą ir ankstyvojo gimdymo laikotarpio moteris pacientai labiausiai jautrūs šiam virusui. Kalifornijos pandemijos (H1N1) darbo grupės duomenimis, 22 proc. Visų pacientų (102 moterys) reikėjo įtraukti į intensyviosios terapijos skyrių (ICU) ir kvėpavimo aparatus. 2009 m. Pandemijos mirtingumas tarp nėščių moterų buvo 4,3 mirties atvejų moterims 100 000 gyvų gimusiųjų.

Tarp rizikos veiksnių pneumonija, nesusijusių su nėštumo fiziologija, svarbiausia yra ŽIV, cistine fibroze, anemija, steroidų naudojimą, įskaitant akušerijos nuorodų, astma (nurodyta 16% hospitalizacijų dėl pneumonijos nėščia per gripo epidemiją H1N1 Kalifornija) ir trečias nėštumo trimestrai (pagal įvairių tyrimų 50 iki 80% pneumonijos atvejų pasitaiko per šį laikotarpį).

Kaip iš kvėpavimo nepakankamumo labiausiai rimtų sutrikimų po pneumonijos pasekmė yra ūminis vaisiaus baimę, vaisiaus mirtį, priešlaikinį gimdymą su mažo gimimo svorio (mažiau nei 2500 g 36% atvejų).

Naujagimiams, kurių motinos su pneumonija gripo H1N1 fone dažniau gimdos pneumonijos, smegenų išemija, intraskilvelinį kraujavimas, Amerikinė ir augalinė-visceralinių sindromas, trumpalaikis miokardo disfunkcija. Dėl šios patologijos atsiradusios komplikacijos, kūdikių mirtingumas padidėja; priklausomai nuo tyrimų, jis yra nuo 1,9 iki 12% o.

Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti pneumonijos požymius nėštumo ir veiksmingumas svarstyklės PSI, pažaboti-65 ir Coopland vertinant nėščiųjų būklę ir atkreipti dėmesį į rizikos faktorių grupę sunkiam DN, kurti algoritmą pacientams, sergantiems simptomų SŪRS nuo bendrosios praktikos vietą.

Pasirengta 25 atvejų, skirtų nėščioms moterims, kurios buvo intensyviosios terapijos ir (arba) nėštumo patologijos (OST), laikotarpiu nuo 2009 m. Spalio mėn. Iki 2011 m. Kovo mėn.. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: pacientai, kurie per ICU (n = 18) buvo pirmoji grupė, o antroji - OPB (n = 7). Pirmosios grupės nėščių moterų amžius buvo 29 ± 3,3 metų, antrojoje - 23 ± 6,7 metų.

Duomenų analizė parodė, kad 88% pacientų ligos metu buvo trečiąjį nėštumo trimestrą. Kaip ir pirmojoje, ir antrojoje grupėje, dominavo ekstragenitinės patologijos moterys - atitinkamai 67% ir 72%. Visi ligoniai, kuriems buvo gydomas ICU, buvo hospitalizuoti 2009-2010 m. Gripo epidemijos metu, tik 3 virusologiškai patvirtinti A tipo H1N1 gripo virusai.

Pagal įsakymą iš Sveikatos apsaugos ministerijos Ukrainos nuo 19.03.2007 skaičius 128 "Dėl klinikinių protokolus priežiūros, specialybės" Pulmonologija "už otsenki gravitacija STATUS patsyenta su pneumonija ir apibrėžimus urovnja suteikti pagalbą medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI ir pažaboti-65.

Vertinimas atgaline data nėščiųjų Pasibaigus priėmimo į ICU arba OPB metu parodė, kad, atsižvelgiant į masto KERB-65 50% pacientų, hospitalizuotų į ICU, buvo taikomos ambulatorinis gydymas, 48,2% - hospitalizacijos ir tik 1,8% atitiko kriterijus gydymo ICU. 100% antros grupės CURB-65 pacientų gavo 0 taškų, ty jie buvo ambulatoriškai gydomi.

Panaši nuotrauka buvo gauta naudojant PSI skalę. Iš 18 pacientų įtraukti į ITS, 16 įmetė mažiau nei 70 taškų (I ir II rizika) - nurodymas pacientų gydymo, paciento 1 skiriamas III 1 grupė (stacionarinio gydymo) ir - IV (gydomi intensyviosios terapijos). Visos OPB gydytos nėščios moterys buvo priskiriamos rizikos grupei pagal PSI skalę.

Pagal įsakymą iš Sveikatos apsaugos ministerijos Ukrainos nuo 28.12.2002 skaičius 503 "Dėl tobulinimo ambulatornoi akušerinę priežiūrą Ukrainoje" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland apibrėžimus urovnja medytsynskoy suteikti pagalbą. Visi pacientai nurodo pacientus, kuriems yra didelė arba labai didelė perinatalinės ar motinos patologijos rizika. PIRMASIS labiausiai grupės (62%) buvo grupės beremennыh labai didelė rizika, šiame antrajame Prenumeruoti kategorijos patsyentok grupė sudarė 42%.

Nėščios moterys, perėjusios per ICU, buvo suskirstytos į dvi grupes: pacientai, kurių pirmoji medicininės priežiūros paraiška sutampa su ICU hospitalizacijos data (n = 12); Pacientai, kurie buvo priimti į specializuotas ligonines (FBS, CRH akušerinis skyrius) (n = 7).

Nėščių moterų, iš pradžių hospitalizuotų ICU, savybės:

• 84% moterų buvo nuo 30 iki 40 metų amžiaus;
• Pagal "Coopland" skalę 4 pacientai buvo dideli ir 8 buvo labai dideli (7-17 balų);
• keturiems pacientams, turintiems mažiausiai grupę "Coopland" skalės taškų (5-6 balai), užregistruota naujausia sveikatos priežiūros paraiška - 3-4 dienos po ligos atsiradimo;
• "Coopland" labai didelės rizikos grupės pacientai ICU yra hospitalizuojami 24-48 valandomis po ligos pradžios, o tai rodo, kad ši nėščių moterų grupė yra linkusi vystytis ūminiam DV;
• ekstragenitinės patologijos struktūroje visoje pacientų grupėje, iš pradžių ligoninėje įterpta į ICU, lėtinis pyelonefritas, bakterinis vaginozė, I-II anemija.

Pagrindinė ICU hospitalizavimo požymis - Sat O2 sumažėjimas iki 95%. Venų kraujo dujų sudėties analizė parodė, kad net su Sat O2 90-95%, veninis kraujas O2 dalinis slėgis (PvO2) yra žymiai sumažintas. Pavyzdžiui, kai Sat O2 yra lygus 94%, Pv O2 yra 26 mm Hg. Art. 37-42 mm Hg greičiu. St, kuris rodo "latentinės hipoksijos" buvimą, kuris yra susijęs su hemoglobino disociacijos kreivės ypatumais.

Oksigenacijai būdingi du veiksniai: hemoglobino prisotinimas deguonimi ir deguonies įtampa kraujyje. Šie parametrai tarpusavyje priklauso nuo santykio, kuris nustatomas pagal hemoglobino disokiacijos kreivės formą ir padėtį (pav.). Kietoji kreivės dalis parodo, kad hemoglobinas gali prisiliesti prie deguonies plaučiuose ir grįžti į audinius, kai deguonies dalinis spaudimas (PvO2) yra nedidelis. Plokščioji kreivės dalis rodo hemoglobino afiniteto deguonies mažėjimą regionuose su didelėmis Pv O2 vertėmis.

Vidutinė hipoksemija dažniausiai būdinga PvO2 sumažėjimui, o deguonies prisotinimas krauju mažai keičiasi. Taigi, kai Pv O2 sumažėjo nuo 90 iki 70 mm Hg. Art. Prisotinimas sumažėja tik 2-3%. Tai paaiškina, kodėl kai kurie autoriai išleido vadinamasis "paslėptas" arba "latentinis", hipoksija, jei išreikštas pažeidžiant plaučių kvėpavimo hipoksemija, pagal įsigertų į kraują su deguonimi, nėra aptikta.

Šie duomenys rodo, kad hipoksijos laipsnis, ypač pacientams, sergantiems ekstragenitine patologija, gali būti vien tik pulsoksimetrija, todėl gali būti nepakankamai įvertinta nėščios moters būklės sunkumas. Todėl pacientų, kuriems yra kvėpavimo patologija, tyrimo planas nėštumo laikotarpiu, kurio prisotinimo vertė yra mažesnė nei 95%, būtina įtraukti kraujo dujų sudėties analizę.

Taigi sunkios pneumonijos, ypač gripo epidemijos, atsiradimo rizikos veiksniai yra: III nėštumo trimestras; amžius nuo 30 iki 40 metų; ekstragenitinės patologijos buvimas, ypač anemija ir lėtinės infekcijos liga (lėtinis pyelonefritas, bakterinis vaginozė); didelė ir labai didelė rizika Coopland skalėje; vėliau kreipėsi dėl medicininės pagalbos, dėl kurios pablogėjo ligos eigos prognozė, net ir pacientams, neturintiems ekstragenitinės patologijos.

Atsižvelgiant į šiuos faktus, moterys į II ir III nėštumo trimestras turėtų būti skatinami gauti gripo, taip pat atlikti pulsoksimetrą visiems pacientams, sergantiems pneumonija kiekviename priežiūros etape po nustatymo kraujo dujų intensyviosios terapijos skyriuje. Gydymas pneumonija nėščioms moterims, nepriklausomai nuo gestacinio amžiaus ir buvimą ar nebuvimą extragenital patologijos reikalauja dinamišką monitoringą, kaip akušerė-ginekologė ir terapeutas. Todėl optimali gydymo schema šiai pacientų kategorijai yra stacionari.

Prof. Т.А. Pertseva, doc. TV Kireeva, N. K. Kravchenko. Pneumonijos ypatumai nėštumo metu // Tarptautinis medicinos žurnalas №4 2012

[1], [2], [3]