Endometriozė ir nėštumas

Tarp medicininių moterų reprodukcinės sveikatos problemų ypatingą vietą užima endometriozė ir nėštumas. Tai yra nėštumo tikimybė sergant endometrioze – ginekologine patologija, pasireiškiančia nenormaliu gimdos liaukinio vidinio sluoksnio (endometriumo) ląstelių išplitimu už jos ertmės ribų.

Ši problema yra aktuali, nes endometriozė laikoma ne tik viena pagrindinių ginekologinių operacijų priežasčių, bet ir pagrindine moterų nevaisingumo bei lėtinio dubens skausmo priežastimi.

Tačiau, nepaisant to, kad iki 30–35 % moterų, sergančių endometrioze, turi problemų dėl pastojimo, ginekologai teigiamai atsako į klausimą – ar nėštumas įmanomas sergant endometrioze?

Kodėl nėštumas neįvyksta sergant endometrioze?

Ekspertai nerekomenduoja endometriozės tapatinti su nevaisingumu: šia liga sergančioms moterims nėštumo testas endometriozei nustatyti gali būti teigiamas, nes galimybė pastoti priklauso nuo dishormoninės endometrioidinės heteroopijos tipo ir lokalizacijos, taip pat nuo endometriozei būdingo randinio adhezinio proceso laipsnio. Tačiau nereikėtų ignoruoti ir neigiamo šios ligos poveikio vaisingumui.

Reikėtų pažymėti, kad genitalinės ir ekstragenitalinės endometriozės formos patologijos tipai skiriasi lokalizacija: arba reprodukcinės sistemos organuose, arba dubens ir pilvo ertmės struktūrose ir organuose. Tačiau bet kokiu atveju jų poslinkis, palyginti su įprasta padėtimi, atsiranda esant įvairiems funkciniams sutrikimams. Klinikinės genitalinės endometriozės atmainos yra kiaušidžių, kiaušintakių, gimdos raiščių pažeidimas, o tada iškyla problema – išorinė endometriozė ir nėštumas, o antrinio nevaisingumo lygis siekia iki 25% atvejų.

Esant gimdos kaklelio, gimdos kaklelio kanalo ir miometriumo (raumeninės membranos) endometrioidinei heteropijai, problema formuluojama kaip vidinė gimdos endometriozė ir nėštumas. Kadangi miometriumo endometriozė – gimdos adenomiozė – gali pasireikšti lygiagrečiai su gimdos mioma, moterys susiduria su tokia dviguba problema kaip nėštumas su mioma ir endometrioze, kai motinystės tikimybė yra minimali. Be to, jei nėštumas vis dėlto įvyksta, miomos mazgai pradeda augti, o tai padidina jo nutraukimo riziką.

Esant ekstragenitaliniam audinių, panašių į gimdos ertmės vidinę gleivinę, išplitimui, labiausiai pažeidžiama šlapimo pūslė ir šlaplė, bambos sritis ir priekinė pilvo sienelė, ypač esant pooperaciniams randams.

Bet kodėl nėštumas neįvyksta sergant endometrioze? Štai keletas pavyzdžių.

Gimdos kaklelio endometriozė ir nėštumas: pastojimo problemos kyla dėl cistos (vienos ar kelių) susidarymo gimdos kaklelio kanale, dėl kurio ji deformuojasi ir susiaurėja.

Retrocervikalinė endometriozė ir nėštumas: esant šiai gana retai patologijos rūšiai, endometriumo audinys randamas gimdos kaklelio gale, išplitęs į užpakalinę makšties smakrą, pertvarą tarp makšties ir tiesiosios žarnos, žarnyną, šlapimo takus ir gimdos raumenines sieneles. Ekspertų teigimu, tai apsunkina pastojimą, o šios klinikinės problemos gydymas gali būti naudojamas pavieniais atvejais.

Kiaušidžių endometriozė ir nėštumas: dėl kiaušidžių artumo gimdai tai yra viena iš labiausiai paplitusių endometriozės vystymosi vietų. Dėl endometrioidinių kiaušidžių cistų atsiradimo sutrinka jų folikulinio aparato funkcijos, tai yra gebėjimas formuoti kiaušinėlius ir sintetinti hormonus. Žiūrėti daugiau – Endometrioidinė cista. Kiaušidžių endometriozė yra labiausiai tikėtina nevaisingumo priežastis.

Kiaušintakių endometriozė ir nėštumas: išorinių (pilvaplėvės) sąaugų susidarymas gali sukelti kiaušintakių stenozę arba visišką užsikimšimą. Tokiais atvejais apvaisintas kiaušinėlis tiesiog negali patekti į gimdos ertmę, o esant šiai patologijos lokalizacijai dažnai pasireiškia negimdinis (užgimdinis) nėštumas.

Epidemiologija

„American Journal of Obstetrics & Gynecology“ ekspertai apskaičiavo, kad šia patologija sergančių moterų skaičius siekia 6–10 % (t. y. iki 145–180 milijonų), nepriklausomai nuo amžiaus ir vaikų buvimo. Visų pirma, tai reprodukcinio amžiaus liga: tipiškas diagnozės amžius yra nuo 25 iki 29 metų. Endometriozė dažniau pasireiškia nevaisingoms ir lėtiniu dubens skausmu sergančioms moterims (35–50 %). Rasinė tendencija – didesnis endometriozės lygis tarp baltaodžių moterų.

Kai kurių tyrimų duomenimis, endometriozė yra 27–45 % vaisingo amžiaus moterų nevaisingumo atvejų priežastis. Kalbant apie rūšis, pacientams, sergantiems genitalijų endometrioze, nustatoma šiek tiek daugiau nei 90 % klinikinių diagnozių, o diagnozuota ekstragenitalinė endometriozė sudaro ne daugiau kaip 7–8 %.

Tikimybė atkurti gebėjimą pastoti ir pagimdyti vaiką po visapusiško endometriozės gydymo priklauso nuo moters kūno savybių ir ligos sunkumo ir gali siekti iki 50% lengvais atvejais ir iki 10% sunkiais atvejais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikos veiksniai

Endometriozė vystosi skirtingo amžiaus moterims, o ginekologai ir endokrinologai įtraukia šiuos veiksnius, kurie prisideda prie patologijos vystymosi:

• ūminės ir lėtinės ginekologinių uždegiminių ligų formos;
• abortų, sudėtingų gimdymų ar cezario pjūvio istorija;
• ginekologinės operacijos (laparoskopinės ir laparotominės), gimdos kaklelio prideginimas, pilvo organų operacijos;
• endogeninių lytinių hormonų disbalansas su padidėjusiu estriolio ir estradiolio kiekiu ( hiperestrogenizmas ), susijęs su hipotalamo-hipofizės-kiaušidžių sistemos reguliavimo pokyčiais;
• imuninės sistemos sutrikimai;
• genetinis polinkis;
• įgimti arba įgyti pagumburio, hipofizės, antinksčių žievės pažeidimai (dėl kurių sutrinka daugelio hormonų sintezė).

[ 6 ]

Simptomai endometriozė nėštumo metu

Endometriozė yra lėtinė liga, kurią lydi intensyvus menstruacijų srautas ir stiprus skausmas, taip pat tam tikri anatominiai pokyčiai dubens srityje, nors 20–25 % moterų ši patologija niekaip nepasireiškia.

Nėštumas ligos neišgydo, o endometriozės simptomai nėštumo metu gali būti nuo lengvų iki sunkių. Daugumai endometrioze sergančių pacienčių nėštumas, ypač po pirmųjų kelių savaičių, yra simptomų palengvėjimo laikotarpis. Taip yra daugiausia dėl padidėjusio progesterono kiekio, susijusio su nėštumu: sveikos moters organizmas menstruacinio ciklo metu per parą pagamina iki 20 mg progesterono, o nėščios moters organizmas gali pagaminti iki 400 mg progesterono per parą (dėl šio hormono sintezės placentoje).

Pirmieji nėštumo požymiai sergant endometrioze yra menstruacijų nebuvimas, nes progesteronas neleidžia ovuliuoti. Be to, šis hormonas neleidžia gimdos gleivinei atsisluoksniuoti, sulėtina jos ląstelių augimą, todėl menstruacijų nebuvimas nėštumo metu taip pat gali sumažinti endometriozės simptomus, nes nenormaliai išsidėsčiusios endometriumo sritys nustoja kraujuoti.

Tačiau, kaip parodė tyrimai, kai kurioms endometrioze sergančioms moterims progesteronas reaguoja sumažėjusiu arba visai nereaguoja, o tai galima paaiškinti bendru mažu receptorių, kurie sąveikauja su šiuo hormonu, jautrumu. Būtent tokiais atvejais nėštumo metu gali pasireikšti endometriozė ir atsirasti išskyrų (tepimas, rudos spalvos).

Nėštumo metu endometriozės simptomai gali sustiprėti. Tai daugiausia skausmai, susiję su tuo, kad sparčiai auganti gimda ištempia cistines formacijas ir sąaugas. Vėlesniuose nėštumo etapuose estrogenų sintezė vėl padidėja (taip pat dėl to, kad juos gamina placenta), o tai sukelia padidėjusį endometriumo ląstelių augimą ir ryškesnius patologijos simptomus.

Kaip vyksta nėštumas sergant endometrioze?

Taigi, pirma, kaip endometriozė veikia nėštumą? Antra, ar nėštumas išgydo endometriozę?

Pradėkime nuo antrojo. Anksčiau nėštumas buvo laikomas „endometriozės vaistu“, tačiau daugybė tyrimų parodė, kad taip nėra. Net jei ligos simptomai nėštumo metu susilpnėja (o to priežastys buvo įvardytos ankstesniame skyriuje), daugumai moterų po gimdymo arba pasibaigus laktacijai jie grįžta, kartais dvigubai stipresni.

Nėštumas sergant endometrioze gali vykti įvairiai. Akušeriai-ginekologai sunkiausiu laikotarpiu vadina pirmuosius du mėnesius (8 savaites): remiantis statistika, būtent šiais laikotarpiais – kol formuojasi placenta – įvyksta savaiminis persileidimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formos

Taip pat ginekologijoje yra keturi endometriozės laipsniai, kurie daugiausia lemia nėštumo galimybę.

1 stadijos endometriozė ir nėštumas gana gerai „sugyvena taikiai“: patologijos židiniai yra maži ir pavieniai, išsidėstę negiliai; jie pažeidžia, kaip įprasta manyti, tik makšties gimdos kaklelio dalį ir mažojo dubens anatomines struktūras. Ekspertai nėštumo tikimybę vertina 75–80 %.

Antroji endometriozės stadija ir nėštumas: endometriumo augimo židinių yra daugiau, jie yra giliau dubens audiniuose, supančiuose šlapimo pūslę; parietalinės pilvaplėvės įduboje gali būti kruvina sankaupa; kiaušintakių (jų susiaurėjimo) ir kiaušidžių srityje yra adhezinis procesas. Nėštumo tikimybė yra apie 50 %.

Endometriozės 3 stadija ir nėštumas: gimdoje ir kiaušintakiuose yra daugybinių ir gilių heterotopijos židinių; yra pilvaplėvės sąaugų ir mažų vienpusių arba dvipusių endometrioidinių kiaušidžių cistų. Nėštumo tikimybė yra ne didesnė kaip 30–40 %.

4 stadijos endometriozė ir nėštumas: daugybiniai ir gilūs endometriumo proliferacijos židiniai šlapimo pūslėje ir dubens pilvaplėvėje; daugybiniai tankūs pilvo organų sąaugos; dvišalės reikšmingo dydžio endometrioidinės kiaušidžių cistos. Pastojimo tikimybė neviršija 15%, nes dubens ir gimdos sričių pokyčiai neigiamai veikia kiaušinėlio implantaciją ir placentos vystymąsi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Be to, labiausiai tikėtinos pasekmės ir komplikacijos yra šios:

• kraujavimas po 24-osios nėštumo savaitės, kuris dažniausiai atsiranda dėl placentos priešlaikinės gimsties arba placentos atsiskyrimo;
• vaisiaus mirtis maždaug 20 savaitę;
• preeklampsija antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus;
• priešlaikinis gimdymas;
• mažas gimimo svoris;
• gimdymo silpnumas ir gimdymas cezario pjūvio būdu.

Nėštumo komplikacijos, esant vidinei endometriozei, ypač miometriumo endometriozei, yra susijusios su padidėjusiu gimdos raumenų gleivinės krūviu, didėjant terminui, kuris yra kupinas gimdos plyšimo antroje nėštumo pusėje.

Reta, bet sunki ir gyvybei pavojinga endometriozės komplikacija nėštumo metu yra kraujavimas į pilvo ertmę (hemoperitoneumas), susijęs su gimdos ar kiaušidžių kraujagyslių plyšimu arba kraujavimu iš endometriotinės heteropijaus sričių.

[ 15 ]

Diagnostika endometriozė nėštumo metu

Gydytojai nenustatys endometriozės priežasčių nėštumo metu, nes yra keletas šios ligos etiologijos versijų, įskaitant: embrioninę teoriją apie patologijos vystymąsi iš Miulerio latakų ir Wolffio kūnų liaukų elementų; retrogradines menstruacijas; genų, reguliuojančių estrogenų sukeltą endometriumo ląstelių ciklą proliferacinėje ir menstruacinėse fazėse, mutacijas ir kt. Daugiau informacijos rasite straipsnyje – Endometriozė.

Endometriozę sunku diagnozuoti. Vienintelis patikimas būdas tiksliai diagnozuoti yra atlikti laparoskopiją ir ištirti šio tyrimo metu gautą audinio mėginį (biopsiją). Tačiau nėštumo metu endometriozė tokiu būdu nediagnozuojama dėl galimos gimdos perforacijos, sumažėjusios gimdos ir placentos kraujotakos bei vaisiaus hipoksijos išsivystymo rizikos, taip pat dėl intrauterininės vaisiaus traumos grėsmės.

Instrumentinė diagnostika histeroskopijos forma taip pat neįmanoma. Todėl atliekamas įprastinis tyrimas, ultragarsas (kuris, kaip teigia ultragarso diagnostikai, nesuteikia endometrioidinės heteropija vaizdo), atliekami visi reikalingi kraujo tyrimai, įskaitant hormonų lygio nustatymą.

Anamnezės surinkimas (privaloma atsižvelgti į šeimos istoriją iš moters pusės) atlieka ypatingą diagnostinį vaidmenį. Remdamasis pacientės skundais – skausmu menstruacijų metu (jo trukme ir intensyvumu), skausmu lytinių santykių metu ar po jų, kraujingomis išskyromis ne menstruacijų metu, lėtiniu skausmu apatinėje pilvo dalyje, dubens ir juosmens srityje, nesusijusiu su menstruacijomis, žarnyno problemomis – patyręs gydytojas gali daryti prielaidą apie endometriozės buvimą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gydymas endometriozė nėštumo metu

Endometriozė nėštumo metu negydoma, tačiau nėščios moterys, sergančios endometrioze, yra specialiai stebimos moterų konsultacijose – daugiau dėmesio skiriama jų būklei, vaisiaus vystymuisi ir papildomai stebima nėštumo eiga. Tuo pačiu metu nėščias moteris, sergančias šia patologija, reikia įspėti apie visą tokio nėštumo keliamą riziką.

Ne nėščioms moterims pagrindinis konservatyvaus endometriozės gydymo komponentas yra hormoniniai vaistai. Hormoninis vaistas „Visanne“, vartojamas ne nėštumo laikotarpiu, yra kontraindikuotinas endometriozei nėštumo metu.

Hormoninis vaistas, kurio sudėtyje yra goserelino (GnRH analogo – gonadotropiną atpalaiduojančio hormono), Zoladex nuo endometriozės nėštumo metu taip pat draudžiamas dėl embriotoksinio poveikio ir padidėjusios persileidimo rizikos. Dėl tos pačios priežasties nėštumo metu draudžiami panašūs vaistai: Triptorelinas, Diferelinas (Dekapeptilas), Buselerinas, Leuprorelinas.

Nėščios moterys, sergančios endometrioze, neturėtų vartoti vaisto Danazol (Danol, Danoval ir kt.), kuris slopina hipofizės hormonų sintezę.

Tačiau natūralaus progesterono Duphaston analogą endometriozei nėštumo metu (iki 12-20 savaičių) ginekologas gali skirti tik esant įprastiems persileidimams ar gresiančiam abortui ir tik tuo atveju, jei tyrimai patvirtina progesterono trūkumą. Daugiau informacijos straipsnyje – Duphaston nėštumo metu.

Sergant endometrioze, nėštumas yra susijęs su tam tikromis problemomis, pavyzdžiui, persileidimo rizika sergant šia liga padidėja 76 % (palyginti su sveikomis moterimis), todėl negalima naudoti nei liaudiškų priemonių, nei vaistažolių gydymo, o ypač homeopatijos!

Nėštumo planavimas su endometrioze

Moterys apskritai turi daug didesnę tikimybę pastoti, kai joms yra 20-ies (t. y. 20–30 metų), nei būdamos 30-ies. Taigi, jei jums diagnozuota endometriozė, pradėkite planuoti nėštumą su endometrioze anksti.

Ši liga neišgydoma, tačiau yra gydymas, kuris gali padėti moterims kovoti su jos simptomais ir, kilus problemoms nėštumo metu, sukurti palankiausias sąlygas svajonės tapti motina įgyvendinimui.

Šiandien ginekologai naudoja hormonų terapiją, įskaitant geriamuosius kontraceptikus, progesterono vaistus ir GnRH analogus. Tačiau dauguma šių vaistų gali būti vartojami tik ribotą laiką, o šalutinis poveikis kai kurioms moterims gali sukelti problemų.

Ekspertai teigia, kad geriausias būdas planuoti nėštumą sergant endometrioze yra išsamus tyrimas ir, jei reikia, chirurginis gydymas – endometriozės pažeidimų pašalinimas ir cistų, mazgelių bei sąaugų iškirpimas laparoskopiniu ar bet kokiu kitu būdu.

Jei gydymas nepavyksta, reprodukcijos specialistai siūlo apvaisinimą in vitro (IVF). Tačiau prieš taikant šį metodą būtina tinkamai gydyti endometriozę, nes pasiruošimas IVF apima estrogeno lygio padidėjimą, kuris skatins šios patologijos vystymąsi.

Prevencija

Endometriozės prevencija dar nėra sukurta. Tačiau laiku suteikta medicininė pagalba dėl moterų sveikatos problemų gali padėti nustatyti besivystančią patologiją ir ją gydyti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognozė

Nėštumo eigos ir jos baigties prognozė diagnozuotos endometriozės atveju labai priklauso nuo endometriumo fenotipinių savybių, šios patologijos tipo, vietos ir išsivystymo laipsnio.

[ 22 ], [ 23 ]