Endometriozė (endometriozės liga)

Endometriozė yra nepalanki būklė, kai veikiantis endometriumo audinys implantuojamas už gimdos ertmės. Endometriozės simptomai priklauso nuo endometrinių pakitimų vietą ir gali apimti: dismenorėja, lytinio akto sutrikimas, nevaisingumą, dizuricheskie sutrikimai ir skausmą metu tuštinimaisi.

Endometriozės diagnozė nustatoma remiantis laparoskopijos būdu atlikta biopsija. Gydymui priskiriami priešuždegiminiai vaistai, vaistai, skirti slopinti kiaušidžių funkciją ir slopinti endometriumo augimą. Sunkiais atvejais, jei vaikas nėra planuojamas gimti, atliekama joterektomija su kiaušidžių pašalinimu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Ginekologinių ligų sistemoje endometriozė užima trečią vietą po lytinių organų uždegiminių ligų ir gimdos myomos. Tai diagnozuojama 2-10% moterų, kurios pirmą kartą kreipėsi į ginekologą ir 30% pacientų, kuriems reikalinga ginekologinė operacija. Naudojant laparoskopiją, endometriozės kamščiai atsiranda 20-50% moterų, kenčiančių nežinomojo gimdymo nevaisingumą.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Priežastys endometriozė

Šiuo metu nėra aiškiai suformuluotos endometrioidinės heterotopijos atsiradimo teorijos. Pagrindinės endometriozės atsiradimo sąvokos (endometriozė):

• Embrioninė ("įgimta" forma).
• Metaplastic.
• Endometriumas (translokacija).

Daugelis mokslininkų mano, kad endometriozė išsivysto dėl gyvybingų endometriumo ląstelių, išmestų per kiaušintakius, transplantacijos mėnesinių metu į pilvo ertmę. Jų įsisavinimas ir endometriozės židinių augimas atsiranda, kai keičiasi organizmo imunologinė būklė.

Endometriozės (endometriozės) vystymąsi lemia keletas patogenezinių veiksnių.

Pagrindiniai patogenetiniai veiksniai:

• Hormoniniai sutrikimai.
• Imuninės sistemos sutrikimas ir endometriumo ląstelių iškrypęs biologinis atsakas į lytinius hormonus.
• Konstituciškai paveldima (genetinė) polinkis.
• Kūno antioksidantų sistemos nepakankamumas.
• Ilgalaikė apsauginių adaptacinių reakcijų įtampa ir nespecifinis organizmo atsparumas.

Papildomi patogeneziniai veiksniai:

• Menstruacinės funkcijos pažeidimai (su menaršio išvaizda).
• Uždegiminės vidaus genitalijų ligos, dėl kurių atsiranda anovuliacija ar geltos kūno funkcijos trūkumas.
• Kepenų ir kasos disfunkcija.
• Retrospektyvi gimdos susitraukimo banga nuo kaklo iki apačios menstruacijų metu.
• Chirurginės intervencijos, įskaitant cezario pjūvius ir dažnai abortus, operacijas gimdoje ir gimdos prieduose, gimdos diagnostinį kuretatą.
• Ilgalaikis gimdos kontraceptikų naudojimas.
• Stresinės situacijos.
• Ekologinės situacijos blogėjimas.

Kai liga progresuoja ir gydymo procese, patogeninių veiksnių reikšmė gali pasikeisti.

[16], [17]

Pathogenesis

Labiausiai paplitusi hipotezė yra endometriumo ląstelių perdavimas iš gimdos ertmės ir implantacija į kitus organus. Retrospektyvaus menstruacinio audinio patekimas per kiaušintakius gali padėti pernešti endometriumo ląsteles intraabdominaliai; limfinės ir kraujotakos sistemos taip pat gali palengvinti endometriumo transportavimą į tolimus plotus (pvz., pleuros ertmę).

Yra bendros kalio metaplazijos hipotezė: coelominio epitelio transformavimas į endometriumą primenančią liauką.

Mikroskopiškai endometriozę sudaro liaukos ir stroma, identiškos endometriumui. Šiuose audiniuose yra estrogenų ir progesterono receptorių, todėl jie auga, diferencijuojasi ir kraujuoja reaguojant į hormoninius pokyčius menstruacinio ciklo metu.

Endometriozė dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems endometriozėmis, pirmojo laipsnio giminaičiuose. Manoma, kad paveldimumas yra šios ligos vystymosi rizikos veiksnys. Padažnėjo endometriozės negimdžiusios pažymėjo, malorozhavshih, taip pat moterims, sutrumpintą menstruacinio ciklo (<27 dienos), su ilgą menstruacijas akivaizdoje (> 8 dienų) ir pacientams, sergantiems apsigimimų Müllerian kanale.

Endometriozė pasireiškia apie 10-15% 25-44 metų amžiaus moterų, turinčių aktyvių menstruacijų. Vidutinis endometriozės amžius yra 27 metai, tačiau ši liga taip pat gali pasireikšti paaugliams.

Maždaug 25-50% nevaisingų moterų patiria endometriozę. Pacientams, sergantiems sunkiu ligos formos, iš sąaugų dubens procesą ir pažeidžia dubens anatomiją buvimas yra didelė tikimybė, nevaisingumo, nes blogėja darbo mechanizmus užfiksuoti kiaušinį ir kiaušintakių transportu. Kai kuriems pacientams, turintiems minimalų endometriozės ir įprastos dubens organų anatomiją, taip pat kyla nevaisingumas. Šie pacientai gali būti sumažintas vaisingumą sutrikimų geltonkūnio fazės ciklo arba dalyvavimo liutealinė sindromui neovulirovavshego folikulus; padidėjo prostaglandinų gamybą pilvaplėvės arba peritoninės makrofagų veiklos yra sustiprintas (įgyjamas fagocitoze), arba gimdos yra ugniai atspari medžiaga.

Galimas apsauginiai veiksniai apima kelis nėštumo, geriamųjų kontraceptikų vartojimu mikrodozirovannyh (ištisinių arba paketais) reguliariai pratimus (ypač jei prasidėjo 15 metų ir su 7 valandų per savaitę trukmės).

Endometriozė dažniausiai apsiribojama pilvo organų pilvo ertmės ar seroziniais paviršiais, dažniausiai kiaušidėmis, plačiomis raištimis, gimdos ir žarnyno erdvėmis ir sakrokulentinėmis raištimis. Rečiau pasireiškė endometriozė seroziniame mažo ir storojo žarnos, kiaušidės, šlapimo pūslės, makšties, gimdos kaklelio paviršiuje, pooperacinių randų, pleuros ir perikardo srityje. Kraujavimas iš peritoninių endometriumo kampų prisideda prie uždegiminio proceso vystymosi, kartu su fibrino nusėdimu, sukibimu. Visa tai veda prie anatominių dubens organų pažeidimų ir pilvo ertmės.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Simptomai endometriozė

Tinkamai įvertinti skundai, išsami istorija ir objektyvių tyrimų duomenų analizė pacientams, turintiems endometriozę (endometriozę), leidžia gydytojui atlikti išankstinę diagnozę ir parengti teisingą diferencialinės diagnostikos paieškos algoritmą.

Endometriozės simptomai

Skundai. Tarp daugelio skundų, susijusių su endometrioze sergantiems pacientams, yra šie:

Skausmas. Skausmo sindromo laipsnis priklauso nuo:

• lokalizacija ir proceso paplitimas;
• mažojo dubens, žarnyno, šlapimo sistemos organų endometriozės laipsnis;
• ligos trukmė.

Pradiniame laikotarpyje skausmas yra cikliškas. Kadangi endometriozės progresija yra sutrikusi skausmo ciklinė dalis, jos tampa nuolatinės ir silpninančios, jų intensyvumas didėja. Tada dubens skausmas tampa lėtinis; sustiprina, negalią ar negalią. Tokiais atvejais reikėtų manyti, kad pacientas sukėlė nuolatinį skausmo sindromą. Skausmas gali būti nuolatinis, apšviestas juosmens sričiai, kryžkauliui, kakiui, anusui, tarpkojo. Ryšys tarp skausmo sindromo intensyvumo ir endometriozės sunkumo nėra nustatytas.

[25]

Menstruacinė disfunkcija

Menstruacijų funkcijos sutrikimų pobūdis labai priklauso nuo endometriozės židinių vietos, genitalijų ir dubens organų pažeidimo laipsnio. Dažniausiai yra:

• Vyksta algomenorrhea (su intrauteriniam endometriozė pažaida, sąsmauka, kiaušidžių endometriozė, dubens pilvaplėvės, Sacro-gimdos raiščių pozadisheechnom su endometriozė pažeidimo adrectal pluošto ir tiesiosios žarnos sienos).
• Menometrinė reakcija (su gimdos endometriozės ir adenomyozės deriniu su gimdos myoma).
• Aptikimą prieš ir po menstruacijų, kontaktinio aptikimą: izoliaciją (endometriozė makšties, gimdos kaklelio, gimdos kaklelio kanalą, endometriozė, adenomiozės gimdos, kiaušidžių ir).
• Nereguliarus menstruacijos (su kiaušidžių endometriozės deriniu su sklerokistozomu).

Dubens organų funkcijos pažeidimas

Šlapimo pūslės arba tiesiosios žarnos disfunkcija (hematurija, pilvo pūtimas, išmatose sustingimas, kraujo išmatoje kraujas) su šių organų endometriozė (endometriozė).

Sutrikusi reprodukcinė funkcija

Nevaisingumas: pirminis, antrinis, persileidimas. Nustatyta, kad 30-40% endometriozės sergančių moterų patiria nevaisingumą.

Istorija ligos. Atsižvelgiant į ligos istoriją yra išsiaiškinti, kada jis buvo pirmasis adresas pacientas pas gydytoją, su kuria jis buvo susijęs (skausmas, mėnesinių sutrikimas, nevaisingumas, disfunkcija gretimų organų), buvo nustatyta, bet koks šios pokyčiai.

Instrumentinių tyrimų ir gydymo rezultatai. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas hormoninių vaistų vartojimui (pavadinimas, vartojimo trukmė, toleravimas), jų poveikis mėnesinių funkcijos pokyčiams (cikliškumas, trukmė, skausmingumas). Imunomoduliatorių naudojimas, fiziobalneoterapija (tipas, gydymo trukmė, poveikis) ir kiti gydymo metodai.

Šeimos istorija ir paveldimumas. Menstruacinių ir generuojamųjų funkcijų pažeidimai artimiausioms šeimoms, taip pat endometriozės buvimas juose leidžia mums prisiimti šių ligų genetines sąlygas.

Perkelta liga. Visų pirma, ji yra būtina išsiaiškinti, išsiskyrusio ginekologinių sutrikimų (ūmus ir lėtinis adneksito), akušerinė ir ginekologinės, kuriuose, pagamintus iš gimdos ertmės angą (konservatyvią myomectomy, rekonstrukcinės plastinės chirurgijos, gimdos anomalijų, cezario pjūvio, siuvimo perforacijas gimdos, negimdinis nėštumas ir pan.). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas operacijų ant kaklelio (diatermohirurgicheskie, Kriochirurgijos manipuliavimo). Jei istorija yra iš operacijų dėl kiaušidėse nuoroda, būtina paaiškinti intervencijos apimtį ir histologinio tyrimo nuotolinio paruošimo rezultatą.

Didelės dėmesio ekstragenitalinės ligos nusipelno kepenų ligų, ūminių ir lėtinių infekcinių ligų (dažnai paūmėjimų, rodančių imuninės sistemos sutrikimą),

Menstruacinė funkcija. Mėnesio atsiradimo amžius, reguliarumas, trukmė ir sergamumas (atsiradimo laikas, lokalizacija, trukmė, apšvitinimas) yra kas mėnesį. Būtina nustatyti išsiskyrimo iš lytinių organų trakto pobūdį prieš ir po menstruacijų. Gausūs ir ilgesni menstruacijos, turintys meno ir metroragijos charakterį, būdingi adenomiozei arba gimdos myomai.

Genitalijų funkcija. Kai nėštumas yra būtina išsiaiškinti jų eigą ir rezultatus, komplikacijas nėštumo ir gimdymo metu (silpna darbo veikla, kraujavimas iš eilės ir anksti po gimdymo laikotarpiais, ir tt). Jei pacientas kenčia nuo nevaisingumo, tada jo trukmė turi būti nustatyta tyrimo (GAS, laparoskopijos ir kt.) Rezultatų.

Endometriozės simptomai su skirtingomis implantavimo vietomis

Lokalizacija	Simptomai
Lytiniai organai	Dismenorėja Skausmas apatinėje pilvo dalyje ir dubens srityje Nevaisingumas Menstruacijų netikslumas Skausmas limboakrano srityje
Virškinimo traktas	Tenesmus ir kraujavimas iš tiesiosios žarnos, susijęs su menstruaciniu ciklu Viduriavimas, dvitaškis
Šlapimo sistema	Hematūrija ir skausmas, susijęs su menstruaciniu ciklu Pelės kliūtis
Chirurginiai randai, bambukas	Skausmas ir kraujavimas, susijęs su menstruaciniu ciklu
Lengvas svoris	Hemoptizacija susijusi su menstruaciniu ciklu

Etapai

Nustatydama ligos stadijas, gydytojai parengia gydymo planą ir įvertina atsaką į gydymą. Remiantis Amerikos reprodukcinės medicinos draugijos duomenimis, endometriozę galima klasifikuoti pagal etapus: I - minimalus, II - lengvas, III - vidutinio sunkumo, IV - sunkus. Klasifikavimas grindžiamas implantacijos skaičiumi, vieta ir gyliumi bei laisvų arba tankių sukibimų buvimu.

Kitas klasifikavimo sistema grindžiama dubens skausmu. Skausmo slenksčio įvertinimo laipsnis skiriasi, todėl reikia tobulinti esamas klasifikavimo sistemas.

Endometriozės (endometriozės) simptomai daugiausia priklauso nuo endometrioidinės heterotopijos lokalizacijos.

Endometriozės (endometriozės) pernešimo klasifikacija [Zem K]

• I etapas. Endometriozės lūžiai mažame dubens ir makšties gimdos kaklelio dalyje yra mažesni nei 5 mm dydžio. Abiejuose kiaušintakių vamzdeliuose yra judrios ir prastos.
• II žingsnis - endometriozę dubens židinių didesnis nei 5 mm, į Douglas vietą kraujo, endometriozės židinių šlapimo pūslės peritubal periovarialnye ir sąaugų, stenozė arba išreikštą ampullar VARPA.
• III etapas - endometriozę židinių į gimdą, kiaušintakių, "šokoladas" cistos kiaušidžių, infiltracijos Sacro-gimdos raištis ir plataus raiščio.
• IV etapas. Eksergenitinės endometrioidinės kameros pilvo ertmėje ir šlapimo pūslėje (cistoskopija) plaučiuose ir ant odos

Priklausomai nuo endometrioidinių heterotopijų lokalizacijos, yra:

• lytinių organų endometriozė (lytinių organų pažeidimas gimdos, makšties, kiaušidžių, pilvaplėvės rectouterine ir vezikouretalinio-gimdos erdvė tarpvietės);
• extragenital endometriozė (iš patologinio proceso raida kitų organų ir sistemų: tiesiosios žarnos, priede, mažą ir storosios žarnos, į hernial maišelį, plaučių, pleuros ertmėje, odos, bambos, kojų, akių, limfmazgių, centrinės nervų sistemos, ir tt).

Amerikos vaisingumo draugijos endometriozės klasifikacija (R-AFS, 1985).

• Mažos formos: I etapas (1-5 balai).
• Šviesos formos: II etapas (6-15 taškų).
• Vidutinės formos: III etapas (16-40 balų). Keli implantai, endometrioidiniai cistos, kurių skersmuo mažesnis nei 2 cm, nedidelis sukibimas.
• Sunkios formos: IV etapas (daugiau nei 40 taškų). Endometrioidų cistos, kurių skersmuo yra didesnis nei 2 cm, išreikšti kiaušidžių vamzdelių ir kiaušidžių sukibimas, kiaušintakių kamščių obstrukcija, žarnyno ir / ar šlapimo takų pažeidimai.

Adenomiozė gali būti difuzinė ir židininė (tarpinė).

Difuzinės formos adenomiozės (vidinės endometriozės) klasifikacija (Kulakovas VI, Adamjovas LV, 1998):

• I stadija - patologinis procesas apsiriboja gimdos gleivinės membrana.
• II etapas - patologinis procesas eina į raumenų sluoksnius.
• III etapas - patologinio proceso plitimas iki viso gimdos raumens sienelės storio iki serozinio dangalo.
• IV pakopa - įtraukimas į patologinį procesą, be gimdos, parietinės periferijos dubens ir gretimų organų.

Kiaušidžių endometrioidinių cistų klasifikacija

• I stadija - mažos taškinės endometrioidinės formacijos ant kiaušidžių paviršiaus, tiesiosios žarnos ir gimdos erdvės pilvaplėvės be cistinių ertmių susidarymo.
• II etapas - vienos kiaušidės endometriumo cista, ne didesnė kaip 5-6 cm, su mažais endometrioidiniais intarpais dubens pilvoje. Neesminis klijų procesas gimdos priedų srityje be žarnyno įtraukimo.
• III etapas - abiejų kiaušidžių endometrioidiniai cistai. Nedidelio dydžio endometrioidinė heterotopia seroziniame gimdos, kiaušintakių vamzdelių ir mažojo dubens parietinės pilvapės dangtelyje. Garsus sukibimo procesas gimdos prieduose su daliniu žarnyno įsisavinimu.
• IV stadijos - abipusis endometrioid cistų didesni kiaušidės (daugiau nei 6 cm) su patologinio proceso pereinant prie gretimų organų - šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos ir sigmoid. Plačiai paplitęs sukibimo procesas.

Rektovaginalinės pertvaros endometriozės klasifikacija.

• I stadija - endometriumo kampai yra rektovaginaliniame audinyje.
• II etapas - gimdos kaklelio ir makšties sienelės endometrioidinių audinių daigumas su mažų cistų susidarymu.
• III etapas - patologinio proceso plitimas į sakro-gimdos raiščius ir serozinį tiesiosios žarnos dangą.
• IV žingsnis - dalyvavimas patologinių procesų tiesiosios žarnos gleivinės, plitimo procesą dėl pilvaplėvės rectouterine vietą su formavimo sąaugų gimdoje.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostika endometriozė

Diagnozė pagrįsta tipiškais ligos simptomais. Diagnozė turi būti patvirtinta biopsija, kuri atliekama su laparoskopija, kartais laparotomija, makšties tyrimas, sigmoidoskopija ar cistoskopija. Diagnozuojant endometriozę biopsijos medžiagoje, reikia nustatyti intrauterines liaukas ir stromą. Endometriozei būdingi tokie makroskopiniai požymiai: skaidrūs, raudoni, rudi, juodi implantai, kurių matmenys skiriasi menstruacinio ciklo metu; labiausiai tipiška endometriozės sritis yra dubens pilvasienė, kurioje nustatomi raudonos, mėlynos arba violetinės-rudos grūdelių skyrybos ženklai, didesni nei 5 mm.

Endometrioid juda galima aptikti ultragarsu, bario ištrauka per žarnyną, į veną urography, CT, MRI, bet išvados nėra specifiniai ir tinkamos diagnozės. Dabartiniame lygyje, yra serologinių žymekliai endometriozės (pvz, serologiniai vėžio antigeno 125 [> 35 vienetų / ml], antiendometrioidnyh antikūnai), kad gali padėti diagnozuojant, bet šie duomenys reikalauja tolesnio apdorojimo. Moterys, turinčios endometriozę, visada turi būti tikrinamos dėl nevaisingumo.

Objektinis pacientų tyrimas

Atsižvelgiant į ciklinį variacijos pacientų, didėja sergamumas endometriozė (gimdos gleivinės ligos) antros fazės menstruacinio ciklo, patartina atlikti fizinę apžiūrą pacientų per šį laikotarpį.

Tikrinimas. Augimas, kūno svoris, kūno tipas ir konstitucija. Odos spalvos. Riešų buvimas ir būklė ant priekinės pilvo sienos, bambos žiedo būklė. Pieno liaukos forma ir laipsnis.

Ginekologinį tyrimą endometrioidinių heterotopijų nustatymui patartina atlikti antrojoje mėnesinių ciklo fazėje 3-5 dienas prieš numatytą mėnesinį laikotarpį. Egzaminas prasideda tyrimo tarpvietės (randų, infiltratų, opų ir tt).

Kai makšties tyrimas turėtų atkreipti dėmesį į užpakalinės FORNIX (polypous plėtimąsi, infiltracijos) srityje. Apžiūrėjusi gimdos kaklelio galima aptikti sritis įtartinus endometriozė (arba bauda cistine mazginė išaugos, aiškiai matomas prieš menstruacijas arba metu). Apie apčiuopa gimdos lemia jo forma, dydis, mobilumas, skausmas, reikėtų įvertinti sąsmauka valstybės (infiltracija, skausmas jo endometrioid ligos pralaimėjimo) ir užpakalinės makšties FORNIX (infiltracija endometriozė). Kai gimdos priedų palpacija nustatoma, jų dydis, judesys, skausmas, nuoseklumas. Vertinama šaknies gimdos raiščių būklė (sustorėja, įtempta, skausminga, kai ji patiria endometriotinę heterotopiją).

Ginekologinė analizė yra vienas iš svarbiausių endometriozės diagnozavimo metodų.

• Norint nustatyti bet kuriuos endometriozės požymius būtina atidžiai išnagrinėti vulvos, makšties ir gimdos kaklelio požymius. Nagrinėjant gimdos kaklelio makšties dalį, matomos įvairios formos ir formos endometriumo kamienai (nuo mažų iki mažų cistų iki 0,7-0,8 cm skersmens, skirtingų spalvų).
• Iš gimdos žandikaulyje yra sandarumas, išsiplėtimas, skausmas, užpakalinėje makšties skiltelėje - audinių infiltracija, lipnių pokyčiai. Kai palpacija nustatoma šaknies gimdos raiščių sustorėjimu, įtempimu ir skausmu.
• In nosies adenomiozė, gimdos yra normalaus dydžio arba šiek tiek išsiplėtęs su tankiais skaustais mazgai dugno, kūno ar kampų srityje. Prieš menstruacijas ir per jį, mazgų dydis šiek tiek padidėja, gimda minkštėja, o skausmas staigiai didėja. Su difuzine adenomioze gimdos dydis siekia 5-8 nėštumo savaites ir dar daugiau. Pastebimas ryškus gimdos dydžio ir menstruacinio ciklo etapų santykis.
• Su kiaušidžių endometriozės, skausmingos, nejudančios, tankios, padidėjusios kiaušidės arba gimdos priedų konglomeratai yra apčiuopiamos iš vienos ar abiejų pusių. Gimdos priedų konglomerato matmenys ir skausmas skiriasi priklausomai nuo ciklo etapų. Apibrėžiami kaip skausminga navikų susidarymo ovoidal įvairaus dydžio endometriumo cistos (vidutinis 6,8 cm) tugoelasticheskoy nuoseklumas ribotai judėti šalinamos į šonus ir Gale iš gimdos.
• Endometriozė rektovaginalinių pertvara į makšties (tiesiosios žarnos arba vaginal-) tyrimas yra nustatytas aptikus skausminga tankiu formavimo su nelygiu paviršiumi, dydžio 0.8-1 cm ar daugiau (iki 4-5 cm) ant nugaros paviršiaus gimdos sąsmauka. Mazgas yra apsuptas tankiu infiltracija skausminga, išplečiantis priekinės sienelės tiesiosios žarnos ir užpakalinės makšties FORNIX.

Kolposkopija. Jis praleistas visiems pacientams. Šiame tyrime galima nustatyti ektometriozės židinius ant gimdos kaklelio.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Funkcinės diagnostikos testai

Dėl endometriozės ligos būdinga monofazinė (be ovuliacijos) kreivė rektalinės temperatūros arba lėta temperatūros pakilimas II fazėje, o tai rodo, kad korpuso skilvelio funkcija yra nepakankama. Taip pat galima turėti dviejų fazių kreivę, kuri rodo ovuliaciją.

Radiaciniai tyrimo metodai

Rentgeno spinduliuotės metodai. Hysterosalpingografija labiau tikslinga menstruacijų ciklo I fazėje. Nors adenomiozė būdinga gretimų audinių buvimu, šis ženklas nėra ilgalaikis. Išskirtinė urografija parodo šlapimo takų (urtikarų, šlapimo pūslės) dalyvavimą šiame procese.

Irrigoskopija atliekama, jei yra įtarimas, kad endometriozė plinta į apatinę storosios žarnos dalį. Tokiu atveju nustatomas žarnyno skausmas arba jo deformacija. Užpildymo defektai turi net ir aiškius kontūrus.

Krūtinės rentgeno tyrimas atliekamas su įtarimu dėl endometriozės krūtinės ląstos formos (plaučių, pleuros, diafragmos). Diferencialinės diagnozės metu atliekamas radiologinis ratlankio juostos tyrimas.

Ultragarso tyrimas. Šis metodas leidžia nustatyti kiaušidžių endometrioidinių cistų buvimą. Būdingas netolygus cistos turinio nuoseklumas, glaudus ryšys su gimda. Užpakalinė endometriozė pateikiama homogeninio tankio infiltrato pavidalu, dieną prieš mėnesius arba per juos - kiaušidžių struktūrą. Nors adenomiozė pasižymi mažu mio membranos struktūros lygiu, ši charakteristika nėra pastovi.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Šie metodai padeda nustatyti ne tik aiškius heterotopijos lokalizacijas, bet ir mažesnius seksualinės sferos pažeidimus. MRT yra vienas iš tiksliausių metodų nustatant endometriozės židinių lokalizaciją tirtų audinių tankio skirtumu.

Invaziniai metodai endometriozės diagnozei (endometriozė)

Laparoskopija. Šis metodas labiausiai informatyvus genitalijų endometriozės diagnozei. Endometriozės "mažos formos" apibrėžiamos kaip akys, kurių skersmuo yra 1-5 mm, kurie pakyla virš pilvo ertmę, ryškiai raudonos, tamsiai rudos spalvos. Dažniausias endometrioidinės heterotopijos lokalizavimas yra pilvaplėvės, apimančios sakro-gimdos raiščius ir tiesiosios žarnos gimdos ertmę. Endometrioidiniai cistos apibrėžiamos kaip apvalios formos, turinčios storą kapsulę, tamsiai rudos spalvos turinį, su plačiomis smaigalėmis. Vamzdžių pralaidumas nustatomas įvedus dažiklį per gimdą.

Hysteroskopija. Jei egzistuoja įtarimas dėl gimdos endometriozės (adenomiozės), cikorijos I fazėje atlikta joteroskopija. Šiuo atveju, atsižvelgiant į ploną gleivinę, endometrioidinių kanalų burnas gali būti apvalios, ovalios ir plyšinės, tamsiai raudonos arba mėlynos spalvos, iš kurios kraujas tekėja.

Histomorfologiniai tyrimai

Visos pašalinto organo dalys yra tiriamos, siekiant patikrinti ir nustatyti endometriozei būdingus patomorfologinius tyrimus.

Diferencialinė diagnostika

Genitalijų endometriozės diferencinė diagnostika atliekama su:

• gimdos myoma;
• lėtinis endometritas;
• endometriumo hiperplaziniai procesai;
• kiaušidžių navikai;
• metroflebitomas;
• genitalijų piktybiniai navikai;
• tubo-kiaušidžių uždegiminės etiologijos formavimas.

Gydymas endometriozė

Endometriozės gydymo tikslas - šalinti endometriozės židinius, palengvinti klinikinius simptomus, atstatyti reprodukcinę funkciją.

Indikacijos hospitalizacijai

• Sunkus skausmo sindromas, neapsiribojant narkotikų įvedimu.
• Endometrioidinės cistos plyšimas.
• Metroragija, susijusi su adenomioze.
• Planuojamas chirurginis gydymas.

Su vyraujančiomis ligos formomis ir dideliu pasikartojimų pavojumi, šiuolaikinis endometriozės pacientų gydymo būdas yra chirurginio metodo ir hormonų terapijos derinys.

Renkantis endometriozės gydymo būdą, reikėtų atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• amžius;
• požiūris į reprodukcinę funkciją;
• oschematinė būklė ir perduotos ligos;
• asmenybės charakteristikos, psichosomatinis statusas (profilis);
• lokalizavimo, paplitimas ir sunkumas (anatominės ir morfologinės pakeitimus, pavyzdžiui, uždegiminių, randų sąaugų, endometriumo hiperplazijos, destruktyvių pokyčių kiaušidžių, gimdos ir tt).

Pagrindiniai endometriozės gydymo būdai yra:

1. Chirurginis gydymas.
2. Konservatyvus gydymas, įskaitant hormoninį ir pagalbinį (sindromą) terapiją.
3. Kombinuotas gydymas (chirurginis ir konservatyvus).

Chirurginis gydymas

Endometriozės chirurginio gydymo tūris nustatomas pagal jo klinikinę formą ir patologinio proceso stadiją.

Nurodymas operacijai:

• Endometrioidiniai cistos (endometriomos).
• Vidinė endometriozė (gimdos adenomyozė), kartu su sunkiu kraujavimu ir anemija.
• Neefektyvus hormoninis gydymas, hormoninių vaistų netoleravimas.
• Pooperacinių randų endometriozė, navikas, tarpvietė.
• Tolesnė žarnyno arba kiaušidės lūšio stenozė, nepaisant konservatyviojo gydymo poveikio skausmo pašalinimo ar sumažėjimo.
• Endometriozės derinimas su genitalijų anomalijomis (papildomo rago endometriozė).
• Gimdos fibrozės derinys, chirurginio gydymo metu, su tam tikromis endometriozės lokalizacijomis (gimdos žandikauliu, zadachachechnomu ir kt.).
• Endometriozė (gimdos gleivinės liga) pacientams, kuriems atliekama vėžio, kuris buvo atliktas apie chirurgijos, spindulinės terapijos ir / arba chemoterapija (kiaušidžių vėžio, skydliaukės vėžio, skrandžio vėžio, storosios žarnos vėžio ir kt.); šiek tiek skiriasi nuo krūties vėžio. Su šia lokalizacija zoladeksas gali būti naudojamas endometriozei gydyti.
• Endometriozės ir nevaisingumo derinys, kai nėštumas nevyksta per 2 metus. Operacija atliekama taupymo apimtimi.
• Somatinių ligų buvimas, nenaudoti ilgalaikės pakaitinės hormonų terapijos (tulžies akmenų, inkstų akmenų liga, hipertiroze, hipertenzija su krizės metu) galimybę.
• Endometriozės ir nefrotozės derinys, reikalaujantis chirurginės korekcijos, arba Allen-Masters sindromas.

Vidutinio sunkumo ir sunkus gomurio endometriozė yra veiksmingiausia gydant abliaciją arba iškirpant kuo daugiau endometriozės vietų, o reprodukcinis potencialas išlieka. Už operaciją nuorodos yra ribotas ataugų endometrioiza, esminių sąaugų dubens srityje, kiaušintakių užakimas, kad sekina skausmas dubens ir noras išlaikyti paciento reprodukcinę funkciją buvimas.

Endometriozė taip pat gydoma mikrokirurginiais metodais, siekiant išvengti sukibimo. Laparoskopija naudojama pažeidimams pašalinti; peritoninė arba kiaušidžių endometrioidinė heterotopija gali būti pašalinta elektroakustracija arba išgarinimas ir pašalinimas lazeriu. Po šio gydymo vaisingumas atkuriamas 40-70% ir atvirkščiai proporcingas endometriozės sunkumui. Jei rezekcija nėra baigta, tada geriamųjų kontraceptikų arba GnRH agonistų paskyrimas gali padidinti vaisingumą. Laparoskopinė sakro-gimdos raiščių rezekcija su elektrokaustymu ar lazeriu iškirpta gali sumažinti dubens skausmą. Kai kuriems pacientams reikia išmatuoti nevrektomiją.

Histerektomija atliekamas pacientams, turintiems endometriozė ir dubens skausmas sekina pobūdį, ir pacientams, kurie įvykdė gimdymu funkciją. Pašalinus gimdą ir abi kiaušidės į pooperaciniu laikotarpiu gali būti skiriamas estrogenų arba, jei sutaupyti didelę sumą endometriumo audinio, estrogenų skyrimas gali būti atidėtas 46 mėnesių; Šio intervalo metu reikalingi slopinamieji vaistai. Kartu su estrogenų gali turėti prailgintą progestino (pvz medroksiprogesterono acetato 2,5 mg kartą per parą 1), nes grynas estrogenų gali sukelti hiperplaziją ir proliferacijos likutinę endometrialnoi audinio ir endometriumo vėžio.

Konservatyvus (hormoninis ir pagalbinis) gydymas

Hormoninio terapijos tikslas yra endometrioidinės heterotopijos audinių atrofinių pokyčių raida. Tačiau hormoninis gydymas nepašalina endometriozės morfologinio substrato, bet netiesiogiai jį paveikia; Tai paaiškina gydymo simptominį ir klinikinį poveikį.

Vaistų pasirinkimas ir jų vartojimo būdai priklauso nuo paciento amžiaus, endometriozės vietos ir apimties, vaistų toleravimo, kartu ginekologinės ir somatinės patologijos.

Gonadotropiną atpalaiduojančio hormono agonistai:

• buserelinas kaip depo formų / m iki 3,75 mg 1 kartą per 28 dienų buserelinas arba kaip, esant 150 mikrogramų dozė į kiekvieną šnervę purkštuvu 3 kartus per dieną nuo 2-osios dieną menstruacinio ciklo;
• goserelinas n / a 3,6 mg kartą per 28 dienas;
• triptofelinas (kaip depot formos), 3,75 mg kartą per 28 dienas; Gonadotropiną atpalaiduojančio hormono agonistai yra pasirinktiniai vaistai endometriozės gydymui. Terapija trunka 3-6 mėnesius.

Kai reikšminga šalutinis poveikis, susijęs su hipoestrogeninė poveikio (karščio pylimo, prakaitavimo, palpitacija, nervingumo, virškinimo trakto sutrikimų ir tt) vystymosi, aptikti HOLDING A grąžinimo terapijos preparatai hormonų pakaitinei terapijai (pvz, tibolono 1 tabletė per dieną nepertraukiamai 3-6 mėnesiams).

• Dalteprino natrio druska skiriama per 1 kapsulę (100 arba 200 mg) 3 ar 4 kartus per dieną (paros dozė 400-800 mg) 3-6 mėnesius, mažiau nei 12 mėnesių.
• Gestrinonas skiriamas per burną 2,5 mg du kartus per savaitę 6 mėnesius.
• COC yra skiriamos nuo 1 iki 21 dienos mėnesinių ciklo dieną arba nuolat, kursas yra 6-12 mėnesių.

Progestagenai:

• medroksiprogesterono acetatas geriamas 30 mg per parą arba IM 150 mg nusėdusios medžiagos kas 2 savaites 6-9 mėnesius;
• Didrogesterono per burną 10-20-30 mg per parą 6-9 mėnesius.

Hormoniniam endometriozės gydymui šiuo metu naudojamos šios grupės narkotikų:

• kombinuoti estrogeno-gestageno preparatai (siloso marvelon ir kt.);
• progestinai (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagenai (gestrionai);
• antigonadotropinai (danazolas, danogenas);
• agonistas GnRG (zoladeksas, buserelinas, decapeptilas);
• antiestrogenai (tamoksifenas, zzyzoniumas);
• anaboliniai steroidai (nedirbantys, retabolilai).

Renkantis vaistą ir hormonų terapijos metodą, reikia atsižvelgti į:

• Paciento amžius. Aktyviajame reprodukciniame amžiuje (iki 35 metų) pranašumai turėtų būti skiriami progestinams, tada kartu su estrogeno ir progestino vaistais, anaboliniais steroidais; Androgenų vartojimas turėtų būti minimalus. Vyresni nei 35 metų amžiaus, nesant kontraindikacijų, leidžiama vartoti įvairius vaistus.
• Kartu vartojami simptomai ir sindromai: hiperpolimenorėja, virilio sindromas, antsvoris.
• Reprodukcinės sistemos būklė: sutartos ligos (pvz., Pieno liaukos), kuriose gali pasireikšti kontraindikacijos dėl vaistų išrašymo.
• Profesija Progestinų gestageninės savybės gali sukelti balso pokyčius (garsiakalbiai, dainininkė, aktorės, mokytojai ir tt).
• Fono hormoninis profilis: gonadotropinų ir lytinių steroidų kiekis kraujo serume arba jų metabolitų kiekis šlapime.
• Terapijos laikotarpis: prieš chirurginį etapą ir pooperaciniu laikotarpiu.
• Endometriozės klinikinių formų pasireiškimo aktyvumas.
• Būtinas narkotikų vartojimo būdas (nuolat arba cikliškai) (hormoniniams kontraceptikams ir gestagenams).

Konservatyvios terapijos hormoninių vaistų vartojimo kontraindikacijų buvimas ar nebuvimas, kurie yra:

• Daugialalinė alergija.
• Padidėjęs jautrumas specifiniams vaistams.
• Trombozė, tromboemboliniai procesai, lėtinis tromboflebitas, hiperkoaguliuojantis sindromas.
• Nėštumas, žindymas.
• Endometriozės derinimas su gimdos myoma *.
• Pieninių liaukų ligos **.
• Porfyras
• Kepenų ligos (cirozė, ūminis ir lėtinis hepatitas, rotoriaus sindromas, Dubino-Džonsono sindromas, cholestazinė gelta).
• Kraujo ligos (leukopenija, trombocitopenija, hiperkalcemija).
• Kvėpuojanti neaiški etiologija iš lytinių organų.

* Išimtis monofaziniams estrogeno ir progestageno vaistams.

** Išimtis dėl gestagenų.

• Herpesas, nėščiųjų gelta anamnezėje, otosklerozė, stiprus niežėjimas. .
• Gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio kanalo epitelio displazija.
• Gimdos priedų navikai.
• Inkstų liga jų funkcijos dekompensacijos stadijoje (įskaitant urotija).
• Cukrinis diabetas.
• Hipertenzija (II-B stadija).
• Regos organų ligos (glaukoma).
• Centrinės nervų sistemos organinės ligos ir manijos ir depresijos sutrikimai (sunki depresija).
• Piktybiniai navikai iš bet kurios lokalizacijos.

Hormoninį terapinį gydymą siekiama sukurti "įsivaizduojamo nėštumo" ar "terapinio amenorėjos" poveikį. Nėštumo pradžia endometriozės gydymo metu yra hormoninių vaistų panaikinimo ir priemonių, kuriomis siekiama išsaugoti hormonus, įgyvendinimas. Hormoninio gydymo metu reikia atlikti kepenų, virškinamojo trakto ir inkstų pažeidimo prevenciją. Kontroliniai bandymai bent 1 kartą per 3 mėnesius.

Terapijos veiksmingumo kriterijai yra šie:

• endometriozės klinikinių pasireiškimų dinamika;
• histologinio tyrimo rezultatai.

Endometriozė gydoma nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Diferencijuotas gydymas turėtų būti atliekamas atskirai, atsižvelgiant į paciento amžių, ligos simptomus, norą išlaikyti reprodukcinę funkciją. Pasirinktini vaistai yra priemonė, stabdanti kiaušidžių funkciją, augimą ir endometriozės aktyvumą. Veiksminga konservatyvi chirurginė rezekcija, kiek galima daugiau endometrioidinių daigų; atliekamos taupios operacijos ir numatyti preparatai. Sunkiais atvejais preparatai, skirti slopinti kiaušidžių funkciją ir slopinti endometriumo audinio augimą, yra geri kontraceptikai, vartojami nepertraukiamo veikimo režimu, GnRH agonistams ir danazoliui. GnRH agonistai laikinai slopina estrogenų gamybą, tačiau gydymas turi trukti ne ilgiau kaip 6 mėnesius, nes ilgesnis vartojimas gali sukelti kaulų masės netekimą. Jei gydymas trunka ilgiau kaip 4-6 mėnesius, šiai terapijai pridedama mažų dozių geriamųjų kontraceptikų per parą. Danazolas yra sintetinis androgenas ir antigonadotropinas, slopina ovuliaciją. Tačiau androgeninis neigiamas vaisto poveikis riboja jo vartojimą. Įvedus danazolį arba GnRH agonistus, geriami kontraceptikai yra skiriami cikliškai arba nuolat; jie taip pat gali sulėtinti ligos progresavimą ir suteikti kontracepciją moterims, nenorinčioms pastoti nėštumo ateityje. Po endometriozės sergančių pacientų farmakoterapijos, vaisingumo rodikliai atkuriami 40-60%. Neaišku, ar reprodukcinė funkcija pagerėja gydant minimalią ar lengvą endometriozę.

[37], [38], [39]

Pagalbinis (sindrominis) gydymas

Endometriozės sindrominio gydymo tikslas - sumažinti skausmą, kraujo netekimą ir tt, taip pat naudoti lėšas:

• nesteroidiniai priešuždegiminiai (prostaglandino inhibitoriai);
• imunokorekcija (levomizolis, timogenas, tsikloferonas);
• antioksidacinės terapijos (GBO, tokoferolio acetatas ir kt.);
• desensibilizuojantis terapija (natrio tiosulfatas);
• psichosomatinių ir neurozinių sutrikimų korekcija (radonas, jodo-bromo vonios);
• kartu gydomų ligų gydymas.

[40], [41], [42], [43]

Kombinuotas gydymas

Idėja, kad endometriozės pacientams būdingas vyraujantis radikalus chirurginis gydymas, kuri egzistuoja dešimtmečius, buvo pakeista tendencija kombinuotai gydyti šį pacientą. Ši taktika reiškia operatyvų gydymą (pagal indikacijas) dėl chirurginės traumos minimizavimo kartu su hormonine korekcija ir įvairių tipų pagalbine terapija.

Pagrindinis vaidmuo kombinuotame lytinių organų endometriozės terapijoje yra chirurginis gydymas. Pirmajame etape endosurgical intervencija, laparoskopija ir leidžia objektyviai atrankos pacientus laparatomijos ankstesniuose etapuose pažeidimai gretimų organų, pašalinti labiausiai nukentėjusiose vietovėse, kad krioterapija lova įsiskverbti nuotolinio ir mažą endometriozės židinių.

Po endometriozės operacijos (ypač organų išsaugojimo, ne radikalų, taip pat įprastu būdu ir kombinuotoje formoje), adjuvanto hormonų moduliavimo terapija yra 6-12 mėnesių. Hormoninių vaistų pasirinkimas ir gydymo po operacijos trukmė kiekvienam pacientui turėtų būti diferencijuota, atsižvelgiant į ligos paplitimą, kartu somatinę patologiją, imuninės sistemos būklę.

[44], [45], [46]

Reabilitacija

• Bendrosios restauracinės terapijos (kineziterapijos pratimai, multivitaminai, kalcio preparatai) vykdymas.
• Dauguma pacientų po operacijos turi būti atliekami 6-12 mėnesių. Anti-recidyvo terapija, ypač atliekant juos taupymo apimtimi. Gydymas atliekamas su privaloma hormoninių vaistų ir imunomoduliatorių įtraukimu. Pastarosios yra ypač reikalingos po išsamių operacijų bendrosios genitalijų ir ekstragenitinės endometriozės atveju, kai antrinė imuninės sistemos deficitas yra reikšmingai išreikštas. Hormoninė terapija skiriama po dvišalės ovariekomenijos, jei radikaliai pašalinta ekstragenitinė endometriozė. Nustatyta, kad hormoninis gydymas, paskirtas iškart po operacijos, žymiai pagerina gydymo rezultatus ir sumažina ligos pasikartojimo dažnumą. Klinikinis atsistatymas įvyksta 8 kartus dažniau, jei gydymas hormonais prasideda chirurginiu endometriozės pašalinimu.
• Tikslas ir elgesio gydymas anti-progestinų ir (djufaston, norkolut, ne-ovlon et al.), Rekomenduojama po poveikio veiksnių, prisidedančių prie ligos paūmėjimo (abortų diatermohirurgicheskie manipuliavimo gimdos kaklelio, paūmėjimo uždegiminių ligų, ir tt).
• Fizinių veiksnių be ilgo terminio komponento (Jontoforeza, ultragarso, magnitofory, Diadynamic srovių ir tt) yra priskirtas už sprendžiant ir priešuždegiminio gydymo tikslu, profilaktika "lipnia liga."
• Pašalinus endometriozės chirurginiu arba slopinimo jų veiklos hormoninių preparatų pašalinti neuropsichatrinė apraiškos, sąaugų ir randų audinių infiltratų ir normachizatsii funkcija virškinimo trakto yra tikslinga naudoti kurorto veiksnius (radono ir jodo-bromo vandenį).
• Išbėrimų neurologinių pasireiškimų gydymas pacientams, sergantiems endometrioze, leidžia ne tik pašalinti periferinės nervų sistemos pažeidimus, bet taip pat užkirsti kelią neurotiškų ligų atsiradimui. Terapija turėtų būti tikslinga atsižvelgiant į nustatytus neurologinius sindromus. Fizinių ir kurortinių veiksnių naudojimas, raminamieji, analgetikai, psichoterapija, akupunktūra leidžia greičiau pašalinti neurologinius sutrikimus.

Prognozė

Sėkminga chirurginė intervencija atkurti reprodukcinę funkciją priklauso nuo endometriozės paplitimo: gydymo veiksmingumas ligos I stadijoje yra 60%, o paplitęs endometriozė - 30%. 19% pacientų ligos atsinaujinimas per 5 metus po chirurginio gydymo.

Naudojant hormoninį gydymą, 70-90% moterų pastebi skausmo sumažėjimą ir menstruacinio kraujavimo intensyvumo sumažėjimą. Endometriozės pasikartojimo dažnis praėjus vieneriems metams po gydymo yra 15-60%, nėštumo dažnis yra 20-70%, priklausomai nuo narkotikų grupės.