Endometriozė (endometrioidinė liga)

Endometriozė yra gerybinė būklė, kai funkcionuojantis endometriumo audinys implantuojamas už gimdos ertmės ribų. Endometriozės simptomai priklauso nuo endometriumo pažeidimų vietos ir gali būti dismenorėja, dispareunija, nevaisingumas, dizurijos sutrikimai ir skausmas tuštinimosi metu.

Endometriozės diagnozė nustatoma remiantis laparoskopijos būdu gauta biopsija. Gydymas apima priešuždegiminių vaistų, vaistų, slopinančių kiaušidžių funkciją ir slopinančių endometriumo augimą, skyrimą. Sunkiais ligos atvejais, jei vaiko gimimas neplanuojamas, atliekama histerektomija su kiaušidžių pašalinimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Ginekologinių ligų struktūroje endometriozė užima trečią vietą po lytinių organų uždegiminių ligų ir gimdos fibromų. Ji diagnozuojama 2–10 % moterų, kurios pirmą kartą kreipiasi į ginekologą, ir 30 % pacienčių, kurioms reikalingos ginekologinės operacijos. Taikant laparoskopiją, endometriozės židiniai aptinkami 20–50 % moterų, kenčiančių nuo neaiškios genezės nevaisingumo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Priežastys endometriozė

Šiuo metu nėra aiškiai suformuluotos endometrioidinių heterotopijų kilmės teorijos. Pagrindinės endometriozės (endometrioidinės ligos) kilmės sąvokos:

• Embrioninė („įgimta“ forma).
• Metaplastinis.
• Endometriumas (translokacija).

Dauguma tyrėjų mano, kad endometriozė išsivysto dėl gyvybingų endometriumo ląstelių, menstruacijų metu išmestų per kiaušintakius, transplantacijos į pilvo ertmę. Jų prigijimas ir endometriozės židinių augimas atsiranda, kai pasikeičia organizmo imunologinė būklė.

Endometriozės (endometrioidinės ligos) vystymąsi lemia daugybė patogeninių veiksnių.

Pagrindiniai patogeniniai veiksniai:

• Hormoniniai sutrikimai.
• Imuninės sistemos disfunkcija ir iškreiptas endometriumo ląstelių biologinis atsakas į lytinius hormonus.
• Konstitucinis-paveldimas (genetinis) polinkis.
• Organizmo antioksidacinės sistemos trūkumas.
• Ilgalaikis apsauginių-adaptyviųjų reakcijų stresas ir organizmo nespecifinio atsparumo sumažėjimas.

Papildomi patogeniniai veiksniai:

• Menstruacinio ciklo sutrikimas (nuo menstruacijų pradžios).
• Uždegiminės vidaus lytinių organų ligos, sukeliančios geltonkūnio anovuliaciją arba funkcijos nepakankamumą.
• Kepenų ir kasos sutrikimai.
• Retrogradinė gimdos susitraukimo banga, besitęsianti nuo gimdos kaklelio iki gimdos dugno menstruacijų metu.
• Chirurginės intervencijos, įskaitant cezario pjūvius ir dažnus abortus, operacijos gimdoje ir gimdos prieduose, gimdos diagnostinis kiuretažas.
• Ilgalaikis intrauterinių kontraceptikų vartojimas.
• Stresinės situacijos.
• Aplinkos situacijos pablogėjimas.

Ligai progresuojant ir gydymo metu patogenetinių veiksnių reikšmė gali keistis.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Plačiausiai pripažįstama hipotezė yra ta, kad endometriumo ląstelės yra transportuojamos iš gimdos ertmės ir implantuojamos į kitus organus. Menstruacinio audinio retrogradinis tekėjimas per kiaušintakius gali palengvinti endometriumo ląstelių transportavimą į pilvo ertmę; limfinė ir kraujotakos sistemos taip pat gali palengvinti endometriumo transportavimą į tolimas vietas (pvz., pleuros ertmę).

Yra hipotezė apie celominę metaplaziją: celominio epitelio transformaciją į liaukas, panašias į endometriumą.

Mikroskopiškai endometriozė susideda iš liaukų ir stromos, identiškų endometriumui. Šiuose audiniuose yra estrogenų ir progesterono receptorių, todėl jie auga, diferencijuojasi ir kraujuoja reaguodami į hormoninius pokyčius menstruacinio ciklo metu.

Endometriozė dažniau pasitaiko endometrioze sergančių pacientų pirmos eilės giminaičiams. Manoma, kad paveldimumas yra ligos išsivystymo rizikos veiksnys. Padidėjęs endometriozės dažnis stebimas moterims, kurios niekada negimdė, turėjo mažai vaikų, sutrumpėjusius menstruacinius ciklus (<27 dienos), pailgėjusias mėnesines (> 8 dienos) ir turėjo Miulerio latakų anomalijų.

Endometriozė pasireiškia maždaug 10–15 % 25–44 metų amžiaus moterų, kurioms yra aktyvios menstruacijos. Vidutinis endometrioze sergančių pacienčių amžius yra 27 metai, tačiau liga gali pasireikšti ir paauglėms.

Maždaug 25–50 % nevaisingų moterų serga endometrioze. Pacientėms, sergančioms sunkiomis ligos formomis, turinčioms dubens sąaugų ir nenormalią dubens anatomiją, yra didesnė tikimybė būti nevaisingoms, nes sutrinka kiaušinėlių pagriebimo ir kiaušintakių pernašos mechanizmai. Kai kurios pacientės, kurioms endometriozė pasireiškia minimaliai, o dubens anatomija normali, taip pat kenčia nuo nevaisingumo. Šių pacientų vaisingumas gali būti sumažėjęs dėl nenormalios liuteininės ciklo fazės arba neovuliuoto folikulo liuteinizacijos sindromo; padidėjusios pilvaplėvės prostaglandinų gamybos arba padidėjusio pilvaplėvės makrofagų aktyvumo (dėl kurio vyksta fagocitozė), arba dėl to, kad endometriumas yra nereceptyvus.

Galimi apsauginiai veiksniai yra daugiavaisiai nėštumai, mikrodozių geriamųjų kontraceptikų vartojimas (nuolatinis arba ciklinis) ir reguliarus fizinis krūvis (ypač jei pradėtas iki 15 metų amžiaus ir 7 valandas per savaitę).

Endometriozė dažniausiai apsiriboja pilvo ertmės organų pilvaplėvės arba seroziniais paviršiais, dažniausiai kiaušidėmis, plačiaisiais raiščiais, gimdos ir tiesiosios žarnos ertme ir gimdos kryžkaulio raiščiais. Rečiau endometriozė pasireiškia plonosios ir storosios žarnos seroziniame paviršiuje, šlapimtakiuose, šlapimo pūslėje, makštyje, gimdos kaklelyje, pooperacinių randų, pleuros ir perikardo srityje. Kraujavimas iš pilvaplėvės endometrioidinių židinių prisideda prie uždegiminio proceso vystymosi, lydimo fibrino nusėdimo, sąaugų susidarymo. Visa tai veda prie dubens organų ir pilvo ertmės anatominių sutrikimų.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomai endometriozė

Teisingai įvertinti skundai, išsami anamnezė ir objektyvių tyrimo duomenų analizė pacientams, sergantiems endometrioze (endometrioidinė liga), leidžia gydytojui atlikti preliminarią diagnozę ir sukurti teisingą diferencinės diagnostinės paieškos algoritmą.

Endometriozės simptomų ypatybės

Skundai. Tarp daugybės skundų, pagrindinių pacientų, sergančių endometrioze, skundų yra šie:

Skausmas. Skausmo sindromo sunkumas priklauso nuo:

• proceso lokalizacija ir paplitimas;
• endometriozės laipsnis, paveikiantis dubens pilvaplėvę, žarnyną ir šlapimo sistemą;
• ligos trukmė.

Pradiniu laikotarpiu skausmas yra ciklinis. Endometriozei progresuojant, ciklinis skausmo pobūdis sutrinka, jis tampa nuolatinis ir varginantis, o jo intensyvumas didėja. Vėliau dubens skausmas tampa lėtinis; sustiprėja astenija, sutrinka arba prarandamas darbingumas. Tokiais atvejais reikėtų manyti, kad pacientui išsivystė nuolatinis skausmo sindromas. Skausmas gali būti nuolatinis, plintantis į juosmens sritį, kryžkaulį, uodegikaulį, išangę ir tarpvietę. Ryšys tarp skausmo sindromo intensyvumo ir endometriozės sunkumo nenustatytas.

[ 25 ]

Menstruacijų disfunkcija

Menstruacijų sutrikimo pobūdis labai priklauso nuo endometriozės židinių vietos, lytinių organų ir dubens organų pažeidimo laipsnio. Dažniausiai pasitaiko:

• Progresuojanti algomenorėja (su intrauterine endometrioze, pažeidus sąnarį, kiaušidžių endometrioze, dubens pilvaplėve, sakrouterininiais raiščiais, retrocervikaline endometrioze, pažeidus pararektalinį audinį ir tiesiosios žarnos sienelę).
• Menometroragija (su intrauterine endometrioze ir adenomioze kartu su gimdos fibroma).
• Kraujavimas prieš ir po menstruacijų, kontaktinis kruvinas išskyros (sergant makšties, gimdos kaklelio, gimdos kaklelio kanalo endometrioze, kiaušidžių endometrioze ir gimdos adenomioze).
• Nereguliarios menstruacijos (su kiaušidžių endometriozės ir sklerozinės ligos deriniu).

Dubens organų disfunkcija

Šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos funkcijos sutrikimas (hematurija, pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas, kraujas išmatose), kai šiuos organus pažeidžia endometriozė (endometrioidinė liga).

Reprodukcinė disfunkcija

Nevaisingumas: pirminis, antrinis, persileidimas. Nustatyta, kad 30–40 % moterų, sergančių endometrioze, kenčia nuo nevaisingumo.

Ligos istorija. Ligos istorijoje būtina išsiaiškinti, kada pacientas pirmą kartą kreipėsi į gydytoją, su kuo tai buvo susiję (skausmas, menstruacijų sutrikimai, nevaisingumas, gretimų organų disfunkcija), kokie pokyčiai buvo nustatyti.

Instrumentinio tyrimo ir gydymo rezultatai. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas hormoninių vaistų vartojimui (pavadinimas, vartojimo trukmė, toleravimas), jų poveikiui menstruacinės funkcijos pokyčių pobūdžiui (cikliškumas, trukmė, skausmingumas). Imunomoduliatorių, fiziobalneoterapijos (tipas, gydymo trukmė, poveikis) ir kitų gydymo metodų naudojimui.

Šeimos istorija ir paveldimumas. Artimų giminaičių menstruacijų ir reprodukcinės funkcijos sutrikimai, taip pat endometriozės buvimas jiems rodo genetinį šių ligų pagrindą.

Praeities ligos. Visų pirma, būtina išsiaiškinti apie praeities ginekologines ligas (ūminį ir lėtinį adneksito), akušerines ir ginekologines operacijas, kurių metu buvo atverta gimda (konservatyvi miomektomija, rekonstrukcinės ir plastinės operacijos dėl gimdos malformacijų, cezario pjūvis, gimdos perforacijų siuvimas, negimdinis nėštumas ir kt.). Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas gimdos kaklelio operacijoms (diatermochirurginės, kriochirurginės manipuliacijos). Jei anamnezė rodo, kad anksčiau buvo atlikta kiaušidžių operacija, reikia išsiaiškinti intervencijos apimtį ir pašalinto mėginio histologinio tyrimo rezultatą.

Iš ekstragenitalinių ligų nusipelno dėmesio kepenų ligos, ūminės ir lėtinės infekcinės ligos (jų dažni paūmėjimai, rodantys imuninės sistemos nepakankamumą).

Menstruacinė funkcija. Menarchės amžius, reguliarumas, trukmė ir skausmingumas (pradžios laikas, vieta, trukmė, spinduliavimas). Būtina nustatyti išskyrų iš lytinių takų pobūdį prieš ir po menstruacijų. Gausios ir ilgos menstruacijos, turinčios meno- ir metroragijos požymių, būdingos adenomiozei arba gimdos fibromoms.

Reprodukcinė funkcija. Jei yra nėštumų, būtina išsiaiškinti jų eigą ir baigtį, komplikacijas nėštumo ir gimdymo metu (gimdymo silpnumą, kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu ir kt.). Jei pacientė kenčia nuo nevaisingumo, būtina išsiaiškinti jo trukmę, atliktų tyrimų (HSG, laparoskopijos ir kt.) rezultatus.

Endometriozės simptomai esant skirtingai implantų lokalizacijai

Lokalizavimas	Simptomai
Genitalijos	Dismenorėja Skausmas apatinėje pilvo dalyje ir dubens srityje Nevaisingumas Menstruacijų nereguliarumas Skausmas juosmens-kryžkaulio srityje
Virškinimo traktas	Tenezmas ir kraujavimas iš tiesiosios žarnos, susijęs su menstruaciniu ciklu Viduriavimas, storosios žarnos obstrukcija
Šlapimo sistema	Hematurija ir skausmas, susiję su menstruaciniu ciklu Šlapimtakio obstrukcija
Chirurginiai randai, bamba	Skausmas ir kraujavimas, susiję su menstruaciniu ciklu
Plaučiai	Hemoptizė, susijusi su menstruaciniu ciklu

Etapai

Ligos stadijos nustatymas padeda gydytojams parengti gydymo planą ir įvertinti atsaką į gydymą. Remiantis Amerikos reprodukcinės medicinos draugija, endometriozę galima suskirstyti į stadijas: I – minimali, II – lengva, III – vidutinio sunkumo, IV – sunki. Klasifikacija pagrįsta įsiskverbimo skaičiumi, vieta ir gyliu bei laisvų ar tankių sąaugų buvimu.

Kita klasifikavimo sistema pagrįsta dubens skausmo buvimu. Skausmo slenksčio įvertinimo laipsnis skiriasi, todėl esamas klasifikavimo sistemas reikia peržiūrėti.

Endometriozės (endometrioidinės ligos) simptomai labai priklauso nuo endometrioidinės heterotopijos lokalizacijos.

Endometriozės (endometrioidinės ligos) stadijų klasifikacija [Zemm K]

• I stadija – endometriozės židiniai dubenyje ir makšties gimdos kaklelio dalyje, mažesni nei 5 mm. Abu kiaušintakiai yra paslankūs ir praeinantys.
• II stadija – endometriozės židiniai dubenyje, didesni nei 5 mm, kraujas Duglaso maišelyje, endometriozės židiniai šlapimo pūslės srityje, pilvaplėvės ir periovarijos sąaugos, ryški ampulės stenozė arba fimozė.
• III stadija – endometriozės židiniai gimdoje, kiaušintakiuose, „šokoladinės“ cistos kiaušidėse, infiltracija gimdos kryžkaulio raiščių ir plačiųjų raiščių srityje.
• IV stadija – ekstragenitaliniai endometrioidiniai pažeidimai pilvo ertmėje ir šlapimo pūslėje (cistoskopija), plaučiuose ir odoje

Priklausomai nuo endometrioidinės heterotopijos lokalizacijos, išskiriami šie tipai:

• lytinių organų endometriozė (lytinių organų pažeidimai: gimda, makštis, kiaušidės, tiesiosios ir gimdos ertmės pilvaplėvė ir pūslelinė-gimdos ertmė, tarpvietė);
• ekstragenitalinė endometriozė (patologinio proceso vystymasis kituose organuose ir sistemose: tiesiojoje žarnoje, apendikso srityje, plonojoje ir storojoje žarnoje, išvaržos maišelyje, plaučiuose, pleuros ertmėje, odoje, bamboje, galūnėse, akyse, limfmazgiuose, centrinėje nervų sistemoje ir kt.).

Amerikos vaisingumo draugijos endometriozės klasifikacija (R-AFS, 1985).

• Mažosios formos: I etapas (1–5 balai).
• Lengvos formos: II stadija (6–15 balų).
• Vidutinio sunkumo formos: III stadija (16–40 balų). Daugybiniai implantai, endometrioidinės cistos, mažesnės nei 2 cm skersmens, nedidelis skaičius sąaugų.
• Sunkios formos: IV stadija (daugiau nei 40 balų). Endometrioidinės cistos, kurių skersmuo didesnis nei 2 cm, ryškūs kiaušintakių ir kiaušidžių sukibimai, kiaušintakių obstrukcija, žarnyno ir (arba) šlapimo takų pažeidimas.

Adenomyozė gali būti difuzinė ir židininė (mazginė).

Difuzinės formos adenomiozės (vidinės endometriozės) klasifikacija (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• I etapas - patologinis procesas apsiriboja gimdos kūno submukozine membrana.
• II etapas - patologinis procesas pereina į raumenų sluoksnius.
• III etapas - patologinio proceso plitimas per visą gimdos raumenų sienelės storį iki serozinio dangčio.
• IV etapas - patologiniame procese, be gimdos, dalyvauja ir mažojo dubens parietalinėje pilvaplėvėje bei gretimuose organuose.

Endometrioidinių kiaušidžių cistų klasifikacija

• I etapas - mažos, tiksliai endometrioidinės formacijos kiaušidžių paviršiuje, tiesiosios žarnos ir gimdos erdvės pilvaplėvėje be cistinių ertmių susidarymo.
• II stadija – vienos kiaušidės endometrioidinė cista, ne didesnė kaip 5–6 cm, su mažais endometrioidiniais intarpais mažojo dubens pilvaplėvėje. Nedideli sąaugos gimdos galūnių srityje, nepažeidžiant žarnyno.
• III stadija – abiejų kiaušidžių endometrioidinės cistos. Mažos endometrioidinės heterotopijos ant gimdos serozinio sluoksnio, kiaušintakių ir mažojo dubens parietalinės pilvaplėvės. Ryškūs sąaugos gimdos galūnių srityje, iš dalies pažeista žarna.
• IV stadija – didelės dvišalės endometrioidinės kiaušidžių cistos (daugiau nei 6 cm), patologinis procesas plinta į gretimus organus – šlapimo pūslę, tiesiąją žarną ir riestinę gaubtinę žarną. Plačiai išplitusios sąaugos.

Rektovaginalinės pertvaros endometriozės klasifikacija.

• I etapas – endometrioidiniai pažeidimai yra tiesiosios žarnos ir makšties audiniuose.
• II etapas - endometrioidinio audinio augimas į gimdos kaklelį ir makšties sienelę, susidarant mažoms cistoms.
• III etapas - patologinio proceso plitimas į gimdos kryžkaulio raiščius ir tiesiosios žarnos serozinę membraną.
• IV etapas – tiesiosios žarnos gleivinės įtraukimas į patologinį procesą, proceso išplitimas į tiesiosios žarnos-gimdos erdvės pilvaplėvę su sukibimo proceso susidarymu gimdos priedų srityje.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika endometriozė

Diagnozė nustatoma remiantis tipiškais ligos simptomais. Diagnozę turi patvirtinti biopsija, kuri atliekama laparoskopijos metu, kartais laparotomija, makšties tyrimas, sigmoidoskopija arba cistoskopija. Diagnozuojant endometriozę, biopsijos medžiagoje turi būti nustatytos gimdos liaukos ir stroma. Endometriozei būdingi šie makroskopiniai požymiai: permatomų, raudonų, rudų, juodų implantų buvimas, kurių dydis kinta menstruacinio ciklo metu; tipiškiausia endometriozės sritis yra dubens pilvaplėvė, kur nustatomi didesnių nei 5 mm raudonų, mėlynų arba violetinės-rudos spalvos grūdelių skyrybos.

Endometrioidinius traktus galima aptikti ultragarsu, bario pernešimu per žarnyną, intravenine urografija, KT, MRT, tačiau gauti duomenys nėra specifiniai ir tinkami diagnozei nustatyti. Dabartiniu lygiu atliekami endometriozės žymenų serologiniai tyrimai (pavyzdžiui, serologinis vėžio antigenas 125 [> 35 vienetai/ml], antiendometrioidiniai antikūnai), kurie gali padėti diagnozuoti, tačiau šiems duomenims reikalingas tolesnis apdorojimas. Moterims, sergančioms endometrioze, būtina atlikti nevaisingumo tyrimus.

Objektyvus pacientų tyrimas

Atsižvelgiant į ciklinius pacientų būklės pokyčius, endometriozės (endometrioidinės ligos) apraiškų padidėjimą antroje menstruacinio ciklo fazėje, patartina atlikti objektyvų pacientų tyrimą šiuo laikotarpiu.

Apžiūra. Ūgis, kūno svoris, kūno tipas ir konstitucija. Odos spalva. Randų buvimas ir būklė priekinėje pilvo sienelėje, bambos žiedo būklė. Pieno liaukų forma ir išsivystymo laipsnis.

Antroje menstruacinio ciklo fazėje, 3–5 dienas prieš numatomas mėnesines, patartina atlikti ginekologinį tyrimą endometrioidinėms heterotopijoms nustatyti. Apžiūra pradedama tarpvietės apžiūra (randai, infiltratai, opos ir kt.).

Apžiūrint makštį, reikia atkreipti dėmesį į užpakalinės sruogos sritį (polipiniai dariniai, infiltracija). Apžiūrint gimdos kaklelį, gali būti aptiktos įtartinos endometriozės sritys (mazginiai arba maži cistiniai dariniai, aiškiai matomi menstruacijų išvakarėse arba jų metu). Apčiuopiant gimdą, nustatoma jos forma, dydis, paslankumas ir skausmingumas; įvertinama sąnario (infiltracija, skausmas, kai pažeista endometrioidinė liga) ir makšties užpakalinės sruogos (infiltracija sergant endometrioze) būklė. Apčiuopiant gimdos galūnių sritį, nustatomas jų dydis, paslankumas, skausmas ir konsistencija. Įvertinama gimdos kryžkaulio raiščių būklė (sustorę, įsitempę, skausmingi, kai pažeista endometrioidinė heterotopija).

Ginekologinis tyrimas yra vienas iš svarbiausių endometriozės diagnozavimo metodų.

• Būtina atidžiai apžiūrėti vulvą, makštį ir gimdos kaklelį, kad būtų nustatyti endometriozės požymiai. Tiriant makšties gimdos kaklelio dalį, matomi įvairaus dydžio ir formos endometrioidiniai pažeidimai (nuo mažų taškelių iki 0,7–0,8 cm skersmens cistinių ertmių, įvairių spalvų).
• Gimdos sąsmaukoje nustatomas sutankinimas, išsiplėtimas ir skausmas; makšties užpakalinėje dalyje – audinių infiltracija ir sukibimo pokyčiai. Palpuojant matomas kryžkaulio raiščių sustorėjimas, įtempimas ir skausmas.
• Sergant mazgeline adenomioze, gimda yra normalaus dydžio arba šiek tiek padidėjusi, su tankiais, skausmingais mazgeliais dugne, kūne ar kampuose. Prieš menstruacijas ir jų metu mazgelių dydis šiek tiek padidėja, gimda suminkštėja, skausmas smarkiai sustiprėja. Sergant difuzine adenomioze, gimdos dydis pasiekia 5–8 nėštumo savaites ir ilgiau. Pastebėta aiški gimdos dydžio priklausomybė nuo menstruacinio ciklo fazių.
• Sergant kiaušidžių endometrioze, iš vienos arba abiejų pusių čiuopiamos skausmingos, nejudrios, tankios, padidėjusios kiaušidės arba gimdos priedų konglomeratas. Gimdos priedų konglomerato dydis ir skausmingumas kinta priklausomai nuo ciklo fazių. Endometrioidinės cistos apibrėžiamos kaip skausmingi, į naviką panašūs, kiaušinio formos, įvairaus dydžio (vidutiniškai 6–8 cm), kietos ir elastingos konsistencijos, riboto judrumo dariniai, esantys gimdos šone ir už jos.
• Tiesikinės makšties pertvaros endometriozė diagnozuojama makšties (arba makšties-tiesiosios žarnos) tyrimo metu, kai gimdos sąnario užpakaliniame paviršiuje aptinkamas tankus, skausmingas darinys nelygiu paviršiumi, 0,8–1 cm ar didesnis (iki 4–5 cm). Mazgą supa tankus, skausmingas infiltratas, besitęsiantis iki tiesiosios žarnos priekinės sienelės ir makšties užpakalinio fornikso.

Kolposkopija. Ji atliekama visiems pacientams. Šio tyrimo metu galima aptikti negimdinio gimdos kaklelio židinius.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funkciniai diagnostiniai tyrimai

Endometrioidinei ligai būdinga monofazinė tiesiosios žarnos temperatūros kreivė (ovuliacijos nebuvimas) arba lėtas temperatūros kilimas II fazėje, rodantis geltonkūnio funkcijos nepakankamumą. Taip pat gali būti dvifazė kreivė, rodanti ovuliaciją.

Radiacinių tyrimų metodai

Rentgeno metodai. Patartina atlikti histerosalpingografiją pirmoje menstruacinio ciklo fazėje. Kontūrinių audinių buvimas būdingas adenomiozei, tačiau šis simptomas nėra nuolatinis. Ekskrecinė urografija leidžia nustatyti šlapimo takų (šlapimtakių, šlapimo pūslės) dalyvavimą procese.

Irrigoskopija atliekama įtarus endometriozės plitimą į apatines gaubtinės žarnos dalis. Šiuo atveju nustatomas žarnyno spindžio susiaurėjimas arba jo deformacija. Užpildymo defektai turi lygius ir aiškius kontūrus.

Krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas atliekamas įtarus endometriozės krūtinines formas (plaučius, pleurą, diafragmą). Diferencinės diagnostikos metu atliekamas juosmens stuburo rentgeno tyrimas.

Ultragarsinis tyrimas. Metodas leidžia nustatyti endometrioidinių kiaušidžių cistų buvimą. Būdinga netolygi cistos turinio konsistencija ir glaudus ryšys su gimda. Retrocervikalinė endometriozė pasireiškia kaip homogeniškas tankus infiltratas, menstruacijų išvakarėse arba jų metu – ląstelinė struktūra. Adenomiozei būdingas miometriumo struktūros retumas, tačiau šis požymis nepastovus.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Šie metodai padeda nustatyti ne tik akivaizdžias heterotopijų lokalizacijas, bet ir mažesnius lytinių organų srities pažeidimus. MRT yra vienas tiksliausių metodų endometriozės židinių (endometrioidinės ligos) lokalizacijai nustatyti pagal tiriamųjų audinių tankio skirtumą.

Invaziniai endometriozės (endometrioidinės ligos) diagnostikos metodai

Laparoskopija. Šis metodas yra informatyviausias diagnozuojant lytinių organų endometriozę. „Mažos endometriozės formos“ apibrėžiamos kaip 1–5 mm skersmens akys, iškilusios virš pilvaplėvės paviršiaus, ryškiai raudonos, tamsiai rudos spalvos. Dažniausia endometrioidinės heterotopijos lokalizacija yra pilvaplėvė, dengianti kryžkaulio raiščius ir tiesiąją gimdos maišelį. Endometrioidinės cistos apibrėžiamos kaip apvalūs dariniai su stora kapsule, tamsiai rudu turiniu, su plačiais sąaugais. Vamzdelių praeinamumas nustatomas įvedant dažų per gimdą.

Histeroskopija. Įtarus gimdos endometriozę (adenomiozę), pirmoje ciklo fazėje atliekama histeroskopija. Šiuo atveju, plonos gleivinės fone, galima matyti apvalios, ovalios ir plyšio formos endometrioidinių kanalų angas, tamsiai raudonos arba melsvos spalvos, iš kurių teka kraujas.

Histomorfologiniai tyrimai

Bet kuri pašalinto organo dalis yra tiriama, siekiant patikrinti ir nustatyti endometriozei būdingus patomorfologinius tyrimus.

Diferencialinė diagnostika

Genitalijų endometriozės diferencinė diagnozė atliekama su:

• gimdos fibromos;
• lėtinis endometritas;
• endometriumo hiperplaziniai procesai;
• kiaušidžių navikai;
• metroplebitas;
• piktybiniai lytinių organų navikai;
• uždegiminės etiologijos tubo-kiaušidžių formacijos.

Gydymas endometriozė

Endometriozės gydymo tikslas – pašalinti endometriozės židinius, palengvinti klinikinius simptomus ir atkurti reprodukcinę funkciją.

Indikacijos hospitalizacijai

• Stiprus skausmo sindromas, kurio negalima pašalinti vartojant vaistus.
• Endometrioidinės cistos plyšimas.
• Metroragija, susijusi su adenomioze.
• Planinis chirurginis gydymas.

Esant plačiai paplitusioms ligos formoms ir didelei atsinaujinimo rizikai, šiuolaikinis endometriozės gydymo metodas yra chirurgijos ir hormonų terapijos derinys.

Renkantis endometriozės gydymo metodą, reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:

• amžius;
• požiūris į reprodukcinę funkciją;
• bendra somatinė būklė ir praeities ligos;
• asmenybės bruožai, psichosomatinė būsena (profilis);
• lokalizacija, paplitimas ir kurso sunkumas (anatominiai ir morfologiniai pokyčiai, tokie kaip: uždegiminiai, randiniai-adheziniai procesai, endometriumo hiperplazija, destruktyvūs kiaušidžių ir gimdos pokyčiai ir kt.).

Pagrindiniai endometriozės gydymo metodai yra šie:

1. Chirurginis gydymas.
2. Konservatyvus gydymas, įskaitant hormonų ir adjuvantinę (sindrominę) terapiją.
3. Kombinuotas gydymas (konservatyvus ir chirurginis).

Chirurginis gydymas

Endometriozės chirurginio gydymo apimtį lemia jos klinikinė forma ir patologinio proceso plitimo stadija.

Indikacijos operacijai:

• Endometrioidinės cistos (endometriomos).
• Vidinė endometriozė (gimdos adenomiozė), lydima gausaus kraujavimo ir anemijos.
• Hormoninio gydymo neefektyvumas, netoleravimas hormoniniams vaistams.
• Pooperacinių randų, bambos, tarpvietės endometriozė.
• Tęstinė žarnyno liumenų ar šlapimtakių stenozė, nepaisant skausmo pašalinimo ar sumažėjimo taikant konservatyvų gydymą.
• Endometriozės ir lytinių organų anomalijų derinys (papildomo rago endometriozė).
• Gimdos fibromų, kuriems taikomas chirurginis gydymas, derinys su kai kuriomis endometriozės lokalizacijomis (gimdos sąsmauka, retrocervikinė ir kt.).
• Endometriozė (endometrioidinė liga) pacientams, sergantiems vėžiu, dėl kurio buvo atlikta chirurginė operacija, spindulinė terapija ir (arba) chemoterapija (kiaušidžių vėžys, skydliaukės vėžys, skrandžio vėžys, gaubtinės žarnos vėžys ir kt.); krūties karcinomos atveju situacija yra kiek kitokia. Šioje lokalizacijoje Zoladex gali būti vartojamas endometriozei gydyti.
• Endometrioidinės ligos ir nevaisingumo derinys, kai nėštumas neįvyksta per 2 metus. Operacija atliekama taupiai.
• Somatinės patologijos buvimas, dėl kurio negalima taikyti ilgalaikio hormonų gydymo (cholelitiazė, urolitiazė, tirotoksikozė, hipertenzija su krizės eiga).
• Endometriozės ir nefroptozės derinys, reikalaujantis chirurginės korekcijos, arba Allen-Masters sindromas.

Vidutinio ir sunkaus laipsnio endometriozė veiksmingiausiai gydoma pašalinant arba iškirpiant kuo daugiau endometriozės sričių, išsaugant reprodukcinį potencialą. Chirurginio gydymo indikacijos yra riboti endometriozės dariniai, reikšmingi sąaugos dubens srityje, kiaušintakių nepraeinamumas, sekinantis skausmas dubens srityje ir paciento noras išsaugoti reprodukcinę funkciją.

Endometriozė taip pat gydoma mikrochirurginiu būdu, siekiant išvengti sąaugų. Pažeidimams pašalinti naudojama laparoskopija; pilvaplėvės arba kiaušidžių endometrioidinės heterotopijos gali būti pašalintos elektrokauteriu arba garinimu ir lazerine ekscizija. Po šio gydymo vaisingumas atsistato 40–70 % atvejų ir yra atvirkščiai proporcingas endometriozės sunkumui. Jei rezekcija nepilna, geriamieji kontraceptikai arba GnRH agonistai gali padidinti vaisingumo rodiklį. Laparoskopinė gimdos kryžkaulio raiščių rezekcija elektrokauteriu arba lazerine ekscizija gali sumažinti dubens skausmą. Kai kuriems pacientams reikalinga presakralinė neurektomija.

Histerektomija atliekama pacientams, sergantiems endometrioze ir turintiems silpninantį dubens skausmą, bei pacientams, kurie atliko vaisingo amžiaus funkciją. Pašalinus gimdą ir abi kiaušides, po operacijos gali būti skiriami estrogenai arba, jei lieka didelis endometriumo audinio kiekis, estrogenų skyrimas gali būti atidėtas 46 mėnesiams; šiuo laikotarpiu būtini slopinamieji vaistai. Kartu su estrogenais galima skirti ilgalaikį progestino vartojimą (pvz., medroksiprogesterono acetato 2,5 mg per burną vieną kartą per parą), nes grynas estrogenas gali sukelti likusio endometriumo audinio proliferaciją ir hiperplaziją bei endometriumo vėžį.

Konservatyvus (hormoninis ir adjuvantinis) gydymas

Hormonų terapijos tikslas – atrofinių pokyčių endometrioidinių heterotopijų audinyje vystymasis. Tačiau hormonų terapija nepašalina endometriozės morfologinio substrato, bet netiesiogiai jį veikia; tai paaiškina simptominį ir klinikinį terapijos poveikį.

Vaistų pasirinkimas ir jų vartojimo būdas priklauso nuo paciento amžiaus, endometriozės vietos ir masto, vaisto toleravimo ir gretutinės ginekologinės bei somatinės patologijos buvimo.

Gonadotropiną išlaisvinančio hormono agonistai:

• buserelinas depo pavidalu į raumenis po 3,75 mg kartą per 28 dienas arba buserelinas purškimo pavidalu po 150 mcg kiekvienoje šnervėje 3 kartus per dieną nuo antrosios menstruacinio ciklo dienos;
• goserelino po oda 3,6 mg kartą per 28 dienas;
• triptorelinas (depo formų pavidalu) į raumenis po 3,75 mg kartą per 28 dienas; Gonadotropiną atpalaiduojančio hormono agonistai yra pasirinktini vaistai endometriozės gydymui. Terapijos trukmė – 3–6 mėnesiai.

Jei pasireiškia sunkus šalutinis poveikis, susijęs su hipoestrogeninio poveikio atsiradimu (karščio pylimas, padidėjęs prakaitavimas, širdies plakimas, nervingumas, urogenitaliniai sutrikimai ir kt.), nurodoma grįžtamoji terapija su hormonų pakaitinės terapijos vaistais (pvz., tibolonas, 1 tabletė per dieną nepertraukiamai 3–6 mėnesius).

• Dalteperino natrio druska skiriama per burną, po 1 kapsulę (100 arba 200 mg) 3 arba 4 kartus per dieną (paros dozė 400–800 mg) 3–6 mėnesius, rečiau 12 mėnesių.
• Gestrinonas skiriamas per burną po 2,5 mg 2 kartus per savaitę 6 mėnesius.
• KSK skiriami nuo 1 iki 21 menstruacinio ciklo dienos arba nuolat, 6–12 mėnesių kursu.

Progestogenai:

• medroksiprogesterono acetatas per burną 30 mg per parą arba į raumenis 150 mg depo medžiagos kartą per 2 savaites 6–9 mėnesius;
• didrogesteronas geriamas per burną po 10–20–30 mg per parą 6–9 mėnesius.

Šiuo metu endometriozės hormoniniam gydymui naudojamos šios vaistų grupės:

• kombinuoti estrogenų-gestagenų vaistai (pvz., „Silest Marvelon“);
• progestinai (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagenai (gestrionas);
• antigonadotropinai (danazolas, danogenas);
• GnRH agonistai (zoladeksas, buserelinas, dekapeptilas);
• antiestrogenai (tamoksifenas, zitosonis);
• anaboliniai steroidai (nerabol, retabolilis).

Renkantis vaistą ir hormonų terapijos metodą, būtina atsižvelgti į:

• Paciento amžius. Aktyvaus reprodukcinio amžiaus (iki 35 metų) metu pirmenybė turėtų būti teikiama progestinams, vėliau – kombinuotiems estrogenų ir progestinų vaistams, anaboliniams steroidams; androgenų vartojimas turėtų būti minimalus. Vyresniems nei 35 metų asmenims, jei nėra kontraindikacijų, leidžiama vartoti įvairius vaistus.
• Susiję simptomai ir sindromai: hiperpolimenorėja, virilizmo sindromas, per didelis kūno svoris.
• Lytinės sistemos būklė: gretutinės ligos (pvz., pieno liaukos), dėl kurių vaistų vartojimas gali būti kontraindikuotinas.
• Profesija. Progestinų gestageninės savybės gali sukelti balso pokyčius (diktoriai, dainininkai, aktorės, mokytojai ir kt.).
• Fono hormoninis profilis: gonadotropinų ir lytinių steroidų kiekis kraujo serume arba jų metabolitų kiekis šlapime.
• Terapijos laikotarpis: prieš operaciją ir pooperaciniu laikotarpiu.
• Endometriozės klinikinių formų pasireiškimo aktyvumas.
• Reikalingas vaistų vartojimo režimas (nuolatinis arba ciklinis) (hormoniniams kontraceptikams ir gestagenams).

Kontraindikacijų, susijusių su hormoninių vaistų vartojimu konservatyvioje terapijoje, buvimas ar nebuvimas, kurios yra:

• Polivalentinė alergija.
• Padidėjęs jautrumas konkretiems vaistams.
• Trombozė, tromboemboliniai procesai, lėtinis tromboflebitas, hiperkoaguliacijos sindromas.
• Nėštumas, laktacija.
• Endometriozės ir gimdos fibromų derinys*.
• Pieno liaukų ligos**.
• Porfirija.
• Kepenų ligos (cirozė, ūminis ir lėtinis hepatitas, Rotoro sindromas, Dubino-Džonsono sindromas, cholestazinė gelta).
• Kraujo ligos (leukopenija, trombocitopenija, hiperkalcemija).
• Nežinomos etiologijos kraujavimas iš lytinių takų.

*Išimtis taikoma monofaziniams estrogenų-progestogenų preparatams.

**Išimtis taikoma gestagenams.**

• Herpes, gelta nėštumo metu, otosklerozė, stiprus niežulys.
• Gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio kanalo epitelio displazija.
• Gimdos priedų navikai.
• Inkstų ligos jų funkcijos dekompensacijos stadijoje (įskaitant urolitiazę).
• Cukrinis diabetas.
• Hipertenzija (II–B stadijos).
• Regėjimo organų ligos (glaukoma).
• Organinės centrinės nervų sistemos ligos ir manijos-depresijos būsenos (sunki depresija).
• Bet kokios lokalizacijos piktybiniai navikai.

Hormonų terapija siekiama sukurti „įsivaizduojamo nėštumo“ arba „terapinės amenorėjos“ efektą. Nėštumo pradžia gydant endometriozę yra indikacija nutraukti hormoninių vaistų vartojimą ir imtis priemonių jam išsaugoti. Hormonų terapijos metu reikia užkirsti kelią kepenų, virškinamojo trakto ir inkstų pažeidimams. Kontroliniai tyrimai atliekami bent kartą per 3 mėnesius.

Terapijos veiksmingumo kriterijai yra šie:

• endometriozės klinikinių apraiškų dinamika;
• histologinio tyrimo rezultatai.

Endometriozės gydymas pradedamas nuo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo paskyrimo. Diferencijuotas gydymas turėtų būti taikomas individualiai, atsižvelgiant į pacientės amžių, ligos simptomus ir norą išsaugoti reprodukcinę funkciją. Pasirinkti vaistai yra kiaušidžių funkciją, augimą ir endometriozės aktyvumą slopinantys vaistai. Efektyvi yra konservatyvi chirurginė kuo daugiau endometrioidinių darinių rezekcija; atliekamos švelnios operacijos ir skiriami vaistai. Sunkiais atvejais geriamieji kontraceptikai, vartojami nuolatiniu režimu, GnRH agonistai ir danazolis yra vaistai, slopinantys kiaušidžių funkciją ir slopinantys endometriumo audinių augimą. GnRH agonistai laikinai slopina estrogenų gamybą, tačiau gydymas neturėtų trukti ilgiau nei 6 mėnesius, nes ilgesnis vartojimas gali sukelti kaulų retėjimą. Jei gydymas trunka ilgiau nei 4-6 mėnesius, prie šios terapijos pridedamas kasdienis mažų dozių geriamųjų kontraceptikų vartojimas. Danazolis yra sintetinis androgenas ir antigonadotropinas, slopinantis ovuliaciją. Tačiau vaisto androgeninis nepageidaujamas poveikis riboja jo vartojimą. Geriamieji kontraceptikai skiriami cikliškai arba nuolat po danazolio arba GnRH agonistų vartojimo; Jie taip pat gali sulėtinti ligos progresavimą ir suteikti kontraceptinę apsaugą moterims, kurios nenori pastoti ateityje. Po vaistų vartojimo moterų, sergančių endometrioze, vaisingumo rodiklis atsistato 40–60 %. Neaišku, ar vaisingumas pagerėja gydant minimalią, ar lengvą endometriozę.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuvantinis (sindrominis) gydymas

Endometrioidinės ligos sindrominio gydymo tikslas – sumažinti skausmą, kraujo netekimą ir kt., įskaitant:

• nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (prostaglandinų inhibitoriai);
• imunokorekcija (levomizolis, timogenas, cikloferonas);
• antioksidacinė terapija (HBO, tokoferolio acetatas ir kt.);
• desensibilizuojanti terapija (natrio tiosulfatas);
• psichosomatinių ir neurotinių sutrikimų korekcija (radono, jodo-bromo vonios);
• gretutinių ligų gydymas.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinuotas gydymas

Dešimtmečius gyvavusią idėją, kad endometrioze sergantiems pacientams daugiausia taikomas radikalus chirurginis gydymas, pakeitė tendencija šiai pacientų grupei taikyti kombinuotą terapiją. Ši taktika apima chirurginį gydymą (pagal indikacijas), pagrįstą chirurginės traumos mažinimo principais kartu su hormonų korekcija ir įvairių tipų adjuvantine terapija.

Pagrindinis vaidmuo kombinuotoje genitalijų endometriozės terapijoje tenka chirurginiam gydymui. Pirmajame etape atliekamos endosurginės intervencijos, o laparoskopija leidžia objektyviai atrinkti pacientus laparotomijai ankstesniuose gretimų organų pažeidimo etapuose, pašalinti labiausiai pažeistas vietas, atlikti pašalinto infiltrato lovos ir mažų endometriozės židinių kriodestrukciją.

Atlikus endometriozės operacijas (ypač organus tausojančias, neradikalias, taip pat esant išplitusiam procesui ir kombinuotai formai), 6–12 mėnesių skiriama adjuvantinė hormonų moduliuojanti terapija. Hormoninių vaistų pasirinkimas ir gydymo trukmė po operacijos kiekvienam pacientui turėtų būti diferencijuojama, atsižvelgiant į ligos paplitimo laipsnį, gretutines somatines patologijas ir imuninės sistemos būklę.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Reabilitacija

• Bendrosios stiprinamosios terapijos atlikimas (kineziterapija, multivitaminų vartojimas, kalcio papildai).
• Didžiajai daugumai pacientų po operacijos, ypač atliekant mažą dozę, reikalinga 6–12 mėnesių antirecidyvinė terapija. Gydymas atliekamas privalomai įtraukiant hormoninius vaistus ir imunomoduliatorius. Pastarieji ypač reikalingi po didelių operacijų dėl išplitusios genitalinės ir ekstragenitalinės endometriozės, kai antrinis imuninės sistemos nepakankamumas yra labai išreikštas. Hormonų terapija taip pat nurodoma po abipusės ooforektomijos, jei nebuvo įmanoma atlikti radikalaus ekstragenitalinės endometriozės pašalinimo. Nustatyta, kad hormonų gydymas, paskirtas iškart po operacijos, žymiai pagerina gydymo rezultatus ir sumažina ligos atkryčių dažnį. Klinikinis pasveikimas pasireiškia 8 kartus dažniau, kai hormonų terapija taikoma iškart po chirurginio endometriozės pašalinimo.
• Rekomenduojama skirti ir atlikti antirecidyvinį gydymo kursą progestinais (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon ir kt.) po sąlyčio su veiksniais, kurie prisideda prie ligos paūmėjimo (abortai, diatermosurginės manipuliacijos gimdos kaklelyje, uždegiminių ligų paūmėjimas ir kt.).
• Rezorbcijos ir priešuždegiminiam gydymui bei „lipnios ligos“ prevencijai skiriami fiziniai veiksniai be reikšmingo terminio komponento (vaistų elektroforezė, ultragarsas, magnetoforai, diadinaminės srovės ir kt.).
• Po chirurginio endometriozės židinių pašalinimo arba jų aktyvumo slopinimo hormoniniais vaistais, patartina naudoti kurortinius veiksnius (radoną ir jodo-bromo vandenis), kad būtų pašalintos psichoneurologinės apraiškos, randiniai-adheziniai ir infiltraciniai audinių pokyčiai, taip pat normalizuota virškinamojo trakto funkcija.
• Ryškių neurologinių apraiškų gydymas pacientams, sergantiems endometrioidine liga, leidžia ne tik pašalinti periferinės nervų sistemos pažeidimus, bet ir užkirsti kelią neurozės tipo būklių vystymuisi. Terapija turėtų būti tikslinga, atsižvelgiant į nustatytus neurologinius sindromus. Fizinių ir kurortinių veiksnių, raminamųjų, analgetikų, psichoterapijos, akupunktūros naudojimas leidžia greičiau pašalinti neurologinius sutrikimus.

Prognozė

Chirurginės intervencijos, skirtos atkurti reprodukcinę funkciją, sėkmė priklauso nuo endometriozės paplitimo: gydymo veiksmingumas I ligos stadijoje yra 60%, esant išplitusiai endometriozei – 30%. Ligos recidyvai per 5 metus po chirurginio gydymo išsivysto 19% pacientų.

Taikant hormonų terapiją, 70–90 % moterų praneša apie skausmo palengvėjimą ir menstruacinio kraujavimo intensyvumo sumažėjimą. Endometriozės pasikartojimo dažnis praėjus metams po gydymo kurso yra 15–60 %, nėštumo dažnis – 20–70 %, priklausomai nuo vaistų grupės.