Žvilgsnio sutrikimas

Visi žmogaus akių judesiai paprastai yra binokuliniai ir integruoti su regos sistema, siekiant užtikrinti trimatės erdvės suvokimą. Abi akys funkcionuoja kaip vienas vienetas ir juda taip, kad užtikrintų žvilgsnio stabilumą į judantį objektą ir vizualinio vaizdo stabilizavimą tinklainėje. Tam reikalinga nuolatinė aferentinių srautų, gaunamų iš regos, vestibiuliarinių, propriocepcinių, toninių kaklo ir (mažesniu mastu) somatosensorinių dirgiklių, integracija. Okulomotorinę sistemą taip pat veikia pusrutulio motorinės kontrolės sistemos, pamatiniai ganglijai ir smegenėlės. Be to, normaliam šios sistemos funkcionavimui svarbi sąmonės būsena ir budrumo lygis.

Žvilgsnio judesių sutrikimai priklauso nuo pažeidimo vietos, dydžio, sunkumo ir tipo. Pusrutulio pažeidimas gali pasireikšti tiek dirginimo reiškiniais (toninis žvilgsnio nukrypimas, epileptinis nistagmas), tiek paralyžiniais (konjuguotų judesių paralyžius, t. y. žvilgsnio paralyžius). Tą patį galima pasakyti ir apie pamatinių ganglijų pažeidimą, kuris gali pasireikšti, viena vertus, kaip okulogirinės krizės, kita vertus, kaip žvilgsnio parezė (pavyzdžiui, progresuojančio supranuklearinio paralyžiaus atveju). Tarpinių smegenų pažeidimas gali sukelti vertikalaus žvilgsnio sutrikimus (žiūrėjimo į viršų defektas, žvilgsnio į apačią defektas, abiejų derinys), būdingas nistagmo formas, konjuguotų akių judesių sutrikimus ir kryžminius sindromus. Tilto pažeidimui būdingi konjuguotų judesių defektai, medialinio išilginio pluošto sindromai ir kryžminiai sindromai. Procesai pailgųjų smegenų srityje gali pasireikšti tik nistagmo reiškiniais.

I. Asocijuoti (konjuguoti) žvilgsnio paralyžiai.

A. Horizontalus žvilgsnio paralyžius

1. Kaktinės dalies pažeidimai (žvilgsnio dirginimo ir paralyžiaus reiškiniai)

1. Ūminis insultas (ir kitos ligos)
2. Epileptogeniniai pažeidimai (sukeliantys epilepsijos priepuolius)

2. Tilto (pontino) pažeidimas

1. Ūminiai smegenų kraujagyslių sutrikimai
2. Paraneoplastinis sindromas

B. Vertikalus žvilgsnio paralyžius

I. Žvilgsnio į viršų paralyžius

1. Vidurinių smegenų auglys
2. Hidrocefalija
3. Šunto disfunkcija sergant hidrocefalija
4. Hemoraginis arba išeminis talamo arba vidurinių smegenų infarktas
5. Hipoksija
6. Išsėtinė sklerozė
7. Trauminis smegenų sužalojimas
8. Lipidozės
9. Vilsono-Konovalovo liga
10. Narkotikų intoksikacija
11. Whipple'o liga
12. Sifilis
13. Tuberkuliozė
14. Parkinsono ligos metu žvilgsnio nukreipimo į viršų apribojimas
15. Žvilgsnio į viršų apribojimas ir vitamino B12 trūkumas
16. Sindromai, imituojantys žvilgsnio į viršų paralyžių: Lamberto-Eatono sindromas ir Fišerio sindromas

2. Žvilgsnio žemyn paralyžius

1. Smegenų infarktai
2. Progresuojantis supranuklearinis paralyžius
3. Niemann-Pick liga
4. Heksozaminidazės A trūkumas suaugusiesiems
5. OPTSA
6. Ataksija-telangiektazija
7. Vilsono liga Konovalovas
8. Huntingtono chorėja
9. Whipple'o liga
10. Parkinsono liga (reta)
11. Hallervorden-Spatz liga
12. Difuzinė Lewy kūnelių liga

II. Nekonjuguoto žvilgsnio paralyžius

A. Horizontalus žvilgsnis

1. Užpakalinio išilginio fascikulumo sindromas arba tarpbranduolinis oftalmoplegijos sindromas:

Vienpusė tarpbranduolinė oftalmoplegija

1. Išeminis smegenų kamieno infarktas
2. Wernicke'o encefalopatija
3. Trauminis smegenų sužalojimas
4. Encefalitas
5. AIDS
6. Neurosifilis
7. Auglys
8. Arnoldo-Chiari malformacija
9. Hidrocefalija
10. Arterioveninė malformacija
11. Medžiagų apykaitos sutrikimai
12. Siringobulbija
13. Radiacinė encefalopatija
14. Progresuojantis supranuklearinis paralyžius
15. Kepenų encefalopatija
16. Kenksminga anemija
17. Narkotikų intoksikacija

Dvišalė tarpbranduolinė oftalmoplegija

1. Išsėtinė sklerozė
2. Išeminiai smegenų kamieno infarktai
3. Paraneplastinė encefalomielopatija

Sindromai, galintys imituoti tarpbranduolinę oftalmoplegiją

1. Miastenija
2. Skydliaukės orbitopatija
3. Orbitinis pseudotumoras
4. Dalinis okulomotorinio nervo paralyžius
5. Millerio Fisherio sindromas
6. Penicilino sukelta pseudointernuklearinė oftalmoplegija
7. Vidurinio tiesiojo akies raumens chirurginė trauma
8. Miotoninė distrofija
9. Ilgalaikė egzotropija.

Pusantro sindromo

1. Išeminis arba hemoraginis smegenų infarktas
2. Išsėtinė sklerozė
3. Smegenų auglys
4. Pseudo-pusantro sindromo atsiradimas sergant miastenija gravis

V. Vertikalus žvilgsnis

1. Monokulinė pakilimo parezė
2. Vertikalus pusantro sindromas
3. Įstrižinis nuokrypis

III. Spontaninio ritminio žvilgsnio sutrikimų sindromai

1. Okulogirinės krizės
   • Economo encefalitas
   • Trauminis smegenų sužalojimas
   • Neurosifilis
   • Išsėtinė sklerozė
   • Ataksija-telangiektazija
   • Retto sindromas
   • Smegenų kamieno encefalitas
   • Trečiojo skilvelio glioma
   • Striokapsulinis infarktas
   • Narkotikų intoksikacija
2. Periodinis pakaitomis žiūrintis žvilgsnis
3. Pingpongo žvilgsnio sindromas
4. Periodinis kintamas žvilgsnio nukrypimas
5. Pakartotinis nukrypimas
6. Akių virpėjimas
7. Akių panardinimas
8. Pretektalinis pseudobobbingas
9. Vertikalus akių mioklonusas
10. Kintamas įstrižinis nuokrypis
11. Psichogeniniai žvilgsnio nukrypimai.

IV. Įgimta okulomotorinė apraksija.

I. Susiję (gretimi) žvilgsnio paralyžiai.

A. Horizontalaus žvilgsnio paralyžius.

Pažeidimų, sukeliančių horizontalų žvilgsnio paralyžių, lokalizacija: kaktos-apatinio jungtis, tarpsmegeninio tinklinio darinio, tilto tinklinio darinio (ir šeštojo galvinio nervo branduolio).

Vienpusis valingo žvilgsnio į vieną pusę apribojimas dažniausiai atsiranda dėl kontralateralinės kaktos (bet taip pat ir kontralateralinės parietalinės ar pakaušio) arba ipsilateralinės pontino pažeidimo. Kontralateralinės konsensualinės atitraukimo silpnumas arba paralyžius gali būti trumpalaikis, trunkantis kelias valandas (pvz., postiktalinis) arba gali išlikti kelias dienas ar savaites, kaip insulto atveju. Akių judesių apribojimas yra horizontalus ir priešinga pažeidimo pusei kryptimi.

Kaktinės skilties pažeidimai. (Dažniausiai ūminiai pažeidimai su trumpalaikiais žvilgsnio sutrikimais): navikas, insultas, kaukolės ir smegenų trauma ar infekcija. Visa tai gali sukelti tokį dirginantį reiškinį kaip kartu pasireiškiantis akių nukrypimas į priešingą pusę nei pažeistas pusrutulis (pacientas žiūri nuo pažeidimo vietos).

Insultas: ūminėje fazėje pacientas „žiūri į pažeidimą“ dėl išsaugotos priešingo akių ir galvos sukimo į šoną centro funkcijos ir, priešingai, akių ir galvos sukimo paralyžiaus ipsilateraliniame pusrutulyje (paretinis reiškinys).

Epileptogeniniai kaktinės (taip pat parietalinės, pakaušinės ir smilkininės) pažeidimai pasireiškia trumpalaikiu akių ir galvos nukrypimu į priešingą pusę (pacientas žiūri tolyn nuo pažeidimo). Taip pat galimi ipsiversiniai akių ir galvos nukrypimai. Pusrutulio kilmės horizontalių konjuguotų akių judesių paralyžius ar silpnumas retai pasitaiko kaip izoliuotas reiškinys. Juos beveik visada lydi kiti pusrutulio disfunkcijos požymiai (gretutinė hemiparezė ar hemiplegija).

Tilto (pontino) sužalojimai (pacientas „žiūri į hemiparezę“):

• Insultas yra dažniausia minėto gretutinio akių nukrypimo priežastis.
• Paraneoplastinis sindromas (horizontalių akių judesių slopinimas be hemiparezės) yra daug retesnis sindromas.

Vyresniems nei 50 metų pacientams dažniausia horizontalaus žvilgsnio paralyžiaus priežastis yra smegenų kraujagyslių liga (išeminė arba hemoraginė). Jei šie žvilgsnio sutrikimai išsivysto poūmiu būdu pacientams iki 50 metų, būtina atmesti išsėtinę sklerozę. Įgimtą sindromą dažniausiai sukelia Moebius sindromas. Kitos įgytų horizontalaus žvilgsnio sutrikimų priežastys yra sisteminė raudonoji vilkligė, sifilis, Wernicke encefalopatija. Miastenija, kaip jau minėta, gali imituoti žvilgsnio sutrikimus. Horizontalaus žvilgsnio paralyžiaus (parezės) priežasčių diferencinei diagnostikai naudojamas MRT ir smegenų skysčio tyrimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Vertikalaus žvilgsnio paralyžius.

Vienpusiai pusrutulio pažeidimai patys savaime nesukelia vertikalaus žvilgsnio paralyžiaus. Jei pastarasis aptinkamas, tai dažniausiai yra dėl paslėpto papildomo arba abipusio smegenų kamieno pažeidimo.

Platūs abipusiai pusrutulio pažeidimai gali sukelti žvilgsnio paralyžių tiek horizontalia, tiek vertikalia kryptimis. Yra pranešimų, kad abipusiai pusrutulio pažeidimai gali sutrikdyti akių judesius visomis kryptimis.

Sunkus pons tegmentum burnos dalių pažeidimas sukelia tiek horizontalaus, tiek vertikalaus žvilgsnio parezę. Paprastai šie pacientai būna komos būsenoje.

Žvilgsnio nukreipimo į viršų paralyžius. Šis sindromas būdingas pretektaliniams pažeidimams, apimantiems užpakalinę komisūrą, ir vadinamas Parinaud sindromu, Silvijaus akveduko sindromu, pretektaliniu sindromu, nugariniu vidurinių smegenų sindromu ir Koerber-Salus-Elschnig sindromu. Viršutinių vokų retrakcija gali būti stebima vienu metu. Jei procesas tęsiasi į ventraliai, įtraukdamas trečiojo (akių judinamojo) nervo branduolį, atsiranda abipusė ptozė. Kartais išsivysto „įstrižinė deviacija“, kai akis pažeidimo pusėje yra aukščiau. Vaikams, sergantiems hidrocefalija, vidurinių smegenų suspaudimo požymis yra toninis žvilgsnio nukreipimas žemyn su viršutinių vokų atitraukimu – „besileidžiančios saulės“ sindromas.

Pagrindinės priežastys: navikas (dažniausia priežastis, ypač hipofizės navikas ir metastaziniai navikai); hidrocefalija (ypač išsiplėtus trečiajam skilveliui ir akvedukui, dėl kurio deformuojasi užpakalinė komisija); šunto disfunkcija sergant hidrocefalija; hemoraginis arba išeminis talamo arba vidurinių smegenų infarktas; hipoksija; išsėtinė sklerozė; galvos smegenų trauma; neurochirurginė (stereotaktinė) trauma; lipidozės; Wilsono-Konovalovo liga; apsinuodijimas vaistais (barbitūratai, karbamazepinas, neuroleptikai); Whipple'o liga; sifilis; tuberkuliozė; ribotas žvilgsnis į viršų sergant Parkinsono liga ir (retai) esant vitamino B12 trūkumui; Wernicke'o encefalopatija; sindromai, imituojantys žvilgsnio į viršų parezę: Lamberto-Eatono sindromas ir Fisher'io sindromas.

Žvilgsnio nukreipimo žemyn paralyžius. Izoliuotas žvilgsnio nukreipimo žemyn paralyžius yra retas. Jei išsivysto šis sindromas, sunku skaityti, valgyti ir vaikščioti nuožulniu paviršiumi. Sindromas stebimas su abipusiais pažeidimais tarpsmegeninių ir tarpsmegeninių jungčių, pažeidžiant sritį tarp Silvijaus akveduko ir raudonojo branduolio. Bandant nukreipti žvilgsnį žemyn, gali būti stebima pseudoptozė (m. keliamojo raumens atsipalaidavimas).

Pagrindinės priežastys: infarktai (dažniausiai dvišaliai) paramedianinės talamomesencefalinės arterijos (užpakalinės smegenų arterijos šakos) dubenyje – dažniausia ūminio žvilgsnio žemyn paralyžiaus priežastis.

Progresuojančio žvilgsnio žemyn apribojimo priežastys: progresuojantis supranuklearinis paralyžius; Niemann-Pick liga; suaugusiųjų heksozaminidazės-A trūkumas; OPCA; ataksija-telangiektazija; Wilson-Konovalovo liga; Huntingtono chorėja; Whipple liga; Parkinsono liga (reta); Hallerwoden-Spatz liga (reta); difuzinė Lewy kūnelių liga.

Žvilgsnio žemyn paralyžius taip pat labai apsunkina vaikščiojimą ir todėl prisideda prie disbazijos atsiradimo, kuri beveik visose minėtose ligose yra sudėtinga (polifaktorinė).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Nekonjuguoto žvilgsnio paralyžius

A. Horizontalus žvilgsnis.

Užpakalinio išilginio fascikulumo sindromas arba tarpbranduolinis oftalmoplegijos sindromas.

Kliniškai sindromui būdingas akies pritraukiamojo raumens silpnumas pažeidimo pusėje – užpakaliniame išilginiame pluoštelyje – ir kontralateralinis monokulinis nistagmas su kitos akies abdukcija. Tačiau konvergencija išlieka. Kartais pacientai skundžiasi diplopija (sukelta įstrižinės deviacijos) arba oscilopsija. Jei pastarosios nėra, pacientai paprastai nesiskundžia. Tarpbranduolinę oftalmoplegiją dažnai lydi įstrižinė deviacija, kai aukštesnė akis yra pažeidimo pusėje. Ji taip pat gali būti derinama su ipsilateraliniu žemyn nukreiptu nistagmu ir kontralateraliniu torsioniniu nistagmu.

Prisiminkime pagrindines vienpusės tarpbranduolinės oftalmoplegijos priežastis:

Išeminis smegenų kamieno infarktas; Wernicke encefalopatija; trauminis smegenų pažeidimas; encefalitas; AIDS; neurosifilis; navikas; Arnoldo-Chiari malformacija; hidrocefalija; arterioveninė malformacija; medžiagų apykaitos sutrikimai (pvz., Fabry liga, abetolipoproteinemija); siringobulbija; radiacinė encefalopatija; progresuojantis supranuklearinis paralyžius; hepatinė encefalopatija; perniciozinė anemija; apsinuodijimas vaistais (difeninas, amitriptilinas, fenotiazinai, tricikliai antidepresantai, obzidanas, litis, narkotiniai vaistai, barbitūratai).

Pagrindinės dvišalės tarpbranduolinės oftalmoplegijos priežastys yra: išsėtinė sklerozė; išeminiai smegenų kamieno infarktai; paraneoplastinė encefalomielopatija.

Sindromai, galintys imituoti tarpbranduolinę oftalmoplegiją (pseudomonuklearinę oftalmoplegiją): miastenija; skydliaukės orbitopatija; orbitinis pseudotumoras; kiti išorinių ekstraokulinių raumenų infiltraciniai pažeidimai (navikas, amiloidozė ir kt.); dalinis akies judinamojo nervo paralyžius; Millerio Fisherio sindromas (kartais stebima ir tikra tarpbranduolinė oftalmoplegija); penicilino sukelta pseudointernuklearinė oftalmoplegija; akies medialinio tiesiojo raumens chirurginė trauma; miotoninė distrofija; akies obuolio šoninio tiesiojo raumens neuromiotonija.

Dvipusė tarpbranduolinė oftalmoplegija dažniausiai stebima žiūrint tiesiai į priekį. Atvejai, kai tarpbranduolinė oftalmoplegija derinama su abiejų akių šonine abdukcija, vadinami WEВINO sindromu (abipusė tarpbranduolinė sienelinė oftalmoplegija). Konvergencija dažnai neįmanoma. Šis sindromas stebimas esant vidurinių smegenų pažeidimams, apimantiems abu užpakalinius išilginius fascikulus. Aprašytas panašus vienpusis sindromas (WEMINO sindromas; monokulinė tarpbranduolinė sienelinė oftalmoplegija), kai, kaip ir dvipusio sindromo atveju, taip pat stebima regėjimo ašių divergencija (egzotropija).

Taip pat aprašyta tarpbranduolinė abdukcinė oftalmoplegija. Vienpusė arba dvipusė tarpbranduolinė abdukcinė oftalmoplegija (vadinamoji užpakalinė tarpbranduolinė oftalmoplegija) kartais pasireiškia kartu su nistagmu, kai addukuojama kontralateralinė akis. Šis sindromas aprašytas ipsilateralinės tilto arba tarpsmegenėlių burnos dalių pažeidimo atvejais.

Pusantro akies sindromui būdingas žvilgsnio paralyžius vienoje pusėje (viena sindromo dalis) ir pritraukiamojo raumens silpnumas žiūrint į kitą pusę (sindromo „pusė“, palyginti su pirmąja dalimi). Šiuo atveju horizontalioje plokštumoje išsaugoma tik vienos akies atitraukimas, kurio metu taip pat pasireiškia nistagmas. Išsaugomi vertikalūs judesiai ir konvergencija. Sindromą sukelia vienpusis apatinės tiltinio kaktos dalies pažeidimas, ipsilateraliniu būdu pažeidžiant tilto paramedianinį tinklinį darinį, atitraukiamojo nervo branduolį ir gretimas užpakalinio išilginio pluošto skaidulas šioje pusėje (visiško horizontalaus žvilgsnio paralyžiaus pusėje).

Pagrindinės priežastys: išsėtinė sklerozė (dažniausia priežastis jaunesniems nei 50 metų žmonėms); išeminis arba hemoraginis smegenų infarktas (dažniausia priežastis vyresniems nei 50 metų žmonėms); apatinio tilto navikas; pseudopusantro sindromas sergant miastenija.

[ 7 ]

V. Vertikalus žvilgsnis

Monokulinė elevacijos parezė („dvigubas elevacijos paralyžius“) pasižymi ribotu vienos akies pakilimu ir gali pasireikšti su supranukleariniais pretektaliniais pažeidimais priešingoje arba ipsilateralinėje pusėje nuo paretinės akies, kurie nutraukia skaidulas nuo užpakalinio išilginio fascikulu iki viršutinio tiesiojo raumens ir įstrižinio apatinio raumens. Dvigubas elevacijos paralyžius gali pasireikšti asimetrine žvilgsnio į viršų pareze, kuri kliniškai pasireiškia kaip monokulinė elevacijos parezė sunkiau pažeistos akies pusėje (taigi nėra tikrojo monokulinio elevacijos paralyžiaus). Kitos priežastys: išorinių akies raumenų parezė; šių raumenų fibrozitas arba miozitas; miastenija; distiroidinė orbitopatija; raumenų navikas; akiduobės kaulo lūžis.

Vertikalus pusantro žvilgsnio sindromas – vertikalaus žvilgsnio paralyžius ir monokulinė žvilgsnio nukreipimo žemyn parezė pažeidimo pusėje arba priešingoje pažeidimo pusėje – aprašytas talamomesencefalinių infarktų atveju. Išsaugomi Bello fenomenas ir visų tipų horizontalūs akių judesiai.

Įstrižinė nuokrypa. Nors vertikalius akių lygiavimo sutrikimus gali sukelti akių motorinių nervų ar raumenų pažeidimas (pvz., miastenija), terminas „įstrižinė nuokrypa“ vartojamas kalbant apie vertikalius akių lygiavimo sutrikimus, kuriuos sukelia supranukleariniai sutrikimai. Skirtingai nuo kitų įgyto vertikalaus žvairumo tipų (pvz., viršutinio įstrižinio paralyžiaus, skydliaukės oftalmopatijos, miastenijos), „įstrižinė nuokrypa“ yra būklė, kai akys paprastai nėra pasukamos. Įstrižinė nuokrypa atsiranda, kai periferiniai ar centriniai pažeidimai sukelia otolito signalų disbalansą ir gali būti susiję su patologiniais procesais skirtinguose smegenų kamieno lygiuose (nuo tarpsmegenėlių iki šerdies ar smegenėlių). Retai padidėjęs intrakranijinis slėgis, Fišerio sindromas ar kepenų koma gali sukelti įstrižinę nuokrypą.

Jei įstrižinė nuokrypa kinta priklausomai nuo žvilgsnio padėties, tai paprastai rodo pailgųjų smegenų pažeidimą. Periferinio vestibiuliarinio organo pažeidimai gali sukelti įstrižą nuokrypą, kai kontralateralinė akis yra aukščiau nei ipsilateralinė. Lateraliniai pontomeduliniai pažeidimai, apimantys vestibiuliarinius branduolius, gali sukelti įstrižą nuokrypą, kai apatinė akis yra pažeidimo pusėje. Priešingai, akis, esanti užpakalinio išilginio pluošto pažeidimo pusėje, yra aukščiau.

III. Spontaninio ritminio žvilgsnio sutrikimų sindromai

Okulogirinės krizės.

Okulogirinės krizės yra epizodiniai kartu pasireiškiantys akių nukrypimai (dažniausiai nukreipti į viršų ir į šonus, retai – žemyn arba griežtai į šonus). Šias krizes gali lydėti kiti distoniniai reiškiniai (blefarospazmas, liežuvio išsikišimas, kreivakaklystė ir kt.).

Pagrindinės priežastys: apsinuodijimas vaistais (neuroleptikais, ličiu, tetrabenazinu, karbamazepinu); ekonomo encefalitas; trauminis smegenų pažeidimas; neurosifilis; išsėtinė sklerozė; ataksija-telangiektazija; Retto sindromas; smegenų kamieno encefalitas; trečiojo skilvelio glioma; striatokapsulinis infarktas.

Periodiškas pakaitomis žvelgiantis žvilgsnis.

Periodinis pakaitinis žvilgsnis (periodinis pakaitinis žvilgsnio nukrypimas su disociuotais galvos judesiais) yra sudėtingas ciklinis trijų fazių sindromas:

1. kartu pasireiškiantis akių nukrypimas į šoną, dažniausiai su kompensaciniu galvos pasukimu į priešingą pusę, trunkantis 1–2 minutes;
2. perėjimo į pradinę padėtį fazė (10–15 sekundžių) ir
3. Akių nukrypimo į kitą pusę fazė su kompensaciniu galvos sukimu, trunkanti nuo 1 iki 2 minučių.

Beveik visi aprašyti atvejai yra būdingi procesams užpakalinėje kaukolės duobėje (spinocerebelinė degeneracija, smegenėlių medulloblastoma, Arnoldo-Chiari malformacija, smegenėlių disgenezija ir kt.).

Pingpongo žvilgsnio sindromas.

Pingpongo sindromas (pacientui, esančiam komoje) yra periodiškas akių nukrypimas iš vienos kraštutinės padėties į kitą; kiekvieno ciklo trukmė yra 2,5–8 sekundės. Sindromas paprastai atspindi abipusį smegenų infarktą su nepažeistu smegenų kamienu, tačiau taip pat buvo aprašytas kraujavimo užpakalinėje kaukolės duobėje, pamatinių ganglijų infarkto, hidrocefalijos, MAO inhibitorių perdozavimo ir pacientų, esančių metabolinėje komoje, atvejais. Jis neturi prognozinės vertės.

Periodinis pakaitinis žvilgsnio nukrypimas. Periodinis pakaitinis žvilgsnio nukrypimas skiriasi nuo žvilgsnio pingpongo sindromo ir pasireiškia ne tik komos ištiktiems pacientams, bet ir (dažniau) pabudusiems pacientams: stebimas pakaitinis horizontalus kartu vykstantis žvilgsnio nukrypimas, trunkantis nuo 1 iki 2 minučių kiekviena kryptimi. Jis pasireiškia pacientams, turintiems struktūrinių smegenėlių ir smegenų kamieno pažeidimų (Arnoldo-Chiari malformacija, meduloblastoma), bet taip pat aprašytas komos ištiktiems pacientams, sergantiems hepatine encefalopatija.

Pakartotinis nukrypimas.

Pasikartojanti divergencija yra retas reiškinys pacientams, esantiems metabolinėje komoje. Ramybės fazėje akys yra vidurinėje padėtyje arba šiek tiek išsišakojusios. Kitoje fazėje jos lėtai išsišakoja, tada trumpą laiką išlieka visiškos divergencijos padėtyje ir galiausiai greitai grįžta į pradinę padėtį, prieš pradėdamos naują ciklą. Abiejų akių judesiai yra sinchroniški.

Akių virpėjimas.

Akių plūduriavimo sindromas – tai periodiškas greitas kartu pasireiškiantis akių nukrypimas žemyn nuo vidurinės padėties, po kurio jos lėtai grįžta į pradinę vidurinę padėtį pacientams, esant komos būsenai. Šis sindromas daugiausia būdingas (bet ne patognominis) tilto pažeidimams (kraujavimui, navikui, infarktui, centrinės tilto mielinolizei). Jis taip pat aprašytas esant procesams užpakalinėje kaukolės duobėje (plyšusi aneurizma ar kraujavimas smegenėlėse), difuzinėms encefalopatijoms. Galimas monokulinis plūduriavimas ir retai – vienos ar kitos pusės plūduriavimas be sutikimo.

Akių panardinimas.

Akių panirimas yra lėtas akių nukrypimas žemyn iš vidurinės padėties, po kurio greitai grįžtama į pradinę padėtį. Jis aprašytas anoksinės komos ir užsitęsusios epilepsinės būklės atvejais. Manoma, kad tai atspindi difuzinę smegenų disfunkciją, o ne kokį nors struktūrinį pažeidimą.

Pretektinis pseudobobbingas.

Pretektalinis pseudobobbingas komoje aprašytas ūminės hidrocefalijos atveju ir susideda iš aritmiškų, pasikartojančių akių judesių žemyn ir aukštyn „V“ formos.

Vertikalus akies mioklonusas. Vertikalus akies mioklonusas - panašus į švytuoklę

Pavieniai vertikalūs akių judesiai, kurių dažnis yra 2 kartus per sekundę, pacientams, sergantiems akių užrakto sindromu arba esant komai po insulto tilte. Šiuos judesius paprastai lydi minkštojo gomurio mioklonija.

Kintama įstrižinė deviacija. Kintama įstrižinė deviacija komos metu yra protarpinis vienos akies nuleidimas ir kitos pakėlimas. Akių obuolių padėties keitimo fazė trunka nuo 10 iki 30 sekundžių, o naujos padėties išlaikymo fazė – nuo 30 iki 60 sekundžių. Šis sindromas būdingas pretektalinėms traumoms, įskaitant ūminę hidrocefaliją, naviką, insultą, išsėtinę sklerozę, trauminę smegenų traumą, ličio intoksikaciją, Wernicke encefalopatiją, tentorialinę išvaržą, spinocerebelarinę degeneraciją. Dažnai atspindi proceso sunkumą ir tam tikrose situacijose rodo skubios neurochirurginės intervencijos poreikį.

Psichogeniniai žvilgsnio nukrypimai.

Psichogeniniai žvilgsnio nukrypimai (bet kuria kryptimi) dažniausiai stebimi pseudotraukulio ar psichogeninio aktyvumo paveiksle („isterinė žiemos miegas“ - pagal senąją terminologiją) ir visada derinami su kitomis demonstracinėmis apraiškomis, kurių atpažinimas padeda teisingai diagnozuoti.

Toninis žvilgsnio nukreipimas į viršų (priverstinis žvilgsnis į viršų) yra retas reiškinys, stebimas komos ištiktiems pacientams ir turėtų būti skiriamas nuo okulogirinių krizių, petit mal priepuolių ir psichogeninės komos. Komos ištiktiems pacientams, kuriems nuolatinis žvilgsnio nukreipimas į viršų, paprastai pasireiškia difuzinis hipoksinis smegenų pažeidimas (hipotenzija, širdies sustojimas, šilumos smūgis), apimantis smegenų pusrutulius ir smegenėles, o smegenų kamienas išlieka santykinai nepažeistas. Kai kuriems iš šių pacientų vėliau išsivysto miokloninė hiperkinezija ir ryškus nistagmas žemyn. Retai toninis žvilgsnio nukreipimas į viršų gali būti psichogeninis, tokiu atveju jis stebimas kartu su kitais motorinės konversijos sutrikimais.

Toninis žvilgsnio nukrypimas žemyn (priverstinis žvilgsnis žemyn) stebimas pacientams, esantiems komos būsenoje po kraujavimo viduriniame talame, esant ūminei obstrukcinei hidrocefalijai, sunkiai metabolinei ar hipoksinei encefalopatijai arba po masinio subarachnoidinio kraujavimo. Tokiu atveju akys kartais gali būti suartėjusios, kaip žiūrint į savo nosį. Panašus reiškinys gali būti stebimas ir psichogeninėje komoje (pseudokomoje).

IV. Įgimta akių motorinė apraksija

Įgimta akių motorinė apraksija arba Cogano sindromas pasižymi įgimtu nesugebėjimu atlikti šoninių žvilgsnio judesių ir pasireiškia nenormaliais akių ir galvos judesiais, kai bandoma valingai pakeisti akių padėtį atliekant šoninius sekimo judesius.

Šis retas reiškinys taip pat aprašytas esant ataksijai-telangiektazijai; didžiosios smegenų jungties agenezei; Huntingtono chorėjai, Niemann-Pick ligai.

Kiti pernelyg didelio ritminio okulomotorinių raumenų aktyvumo sindromai (opsoklonusas, „vokų nistagmas“, pakaitomis besikeičiantis nistagmas ir kiti neįprasti nistagmo tipai, ciklinis okulomotorinis paralyžius su spazmais, viršutinės įstrižinės miokimijos sindromas, akies pakreipimo reakcija) čia nepaminėti, nes jie nesusiję su žvilgsnio sutrikimais.