Akių pūslelinės gydymas

Tarp herpetinių akių ligų gydymo veiksnių reikėtų išskirti specifinius virusostatinius vaistus. Tai 5-jodo-2-deoksiuridinas (ŠVD arba kerecidas), naudojamas 0,1% tirpalo pavidalu akių lašų pavidalu. Vaistas yra metabolitas ir pasižymi dideliu antivirusiniu aktyvumu. Jo veikimo mechanizmas yra paveikti ląstelės deoksiribonukleino rūgštį, kuri neleidžia susidaryti virusiniam infekciniam agentui. 5-jodo-2-deoksiuridino tirpalas polivinilo alkoholyje vadinamas hernleksu. Abu vaistai (kerecidas, herplexas) sėkmingai skiriami lašų pavidalu herpetiniam keratitui gydyti, tačiau daugiausia paviršinės proceso lokalizacijos atvejais. Iš pradžių 5-jodo-2-deoksiuridinas buvo skiriamas be kliūčių ir ilgą laiką, tačiau vėliau priėjo prie išvados, kad jo vartoti ilgiau nei 10 dienų netinka. Vaistas gali turėti toksinį poveikį ragenos ir junginės epiteliui, sukeldamas folikulinį alerginį konjunktyvitą ir taškinį keratitą.

Geras virusostatinis vaistas, ypač gydant gilųjį keratito (disko formos) formą, pasireiškiantį nepažeidžiant ragenos epitelio, yra oksolinas. Tirpale oksolinas yra nestabilus, todėl daugiausia naudojamas 0,25 % tepalo pavidalu. Oksolino toksiškumas yra mažas, tačiau skiriant jį pacientams, reikia įspėti apie dirginantį vaisto poveikį (jis turi dionino tipo dirginantį poveikį, sukeldamas deginimo pojūtį, junginės hiperemiją ir net chemozę). Tačiau ši, atrodytų, nepageidaujama vaisto savybė turi ir teigiamą aspektą. Gydymo oksolinu fone dėl dirginančio poveikio pagreitėja uždegiminių infiltratų rezorbcija ragenoje.

Herpetinio keratito gydymui didelę reikšmę turi antivirusiniai vaistai: tebrofenas, florenalas 0,25–0,5 % tepalo pavidalu. Kai kuriais atvejais florenalo tepalo vartojimas sukelia nedidelį deginimo pojūtį akyje, apie kurį pacientą taip pat reikėtų įspėti.

Interferonai ir interferonogenai atvėrė naują terapinio poveikio herpesviruso procesams erą. Leukocitų interferonas vartojamas pagal tą pačią schemą kaip ir virusinio konjunktyvito atveju. Giliųjų keratito formų atveju interferonas gali būti vartojamas subkonjunktyvinėmis 0,3–0,5 ml injekcijomis. Gydymo kursas paprastai apima 15–20 injekcijų. Virusinio keratito gydymo veiksmingumas padidėja derinant interferoną ir kerecidą.

Tarp interferonogenų ypač gerai pasiteisino ir praktikoje plačiai taikomas pirogenalis. Jis skiriamas lašais, į raumenis ir po akies obuolio jungine. Pastarieji vartojimo būdai yra tinkamesni esant giliam keratitui ir iridociklitui. Vaistas pasižymi fibrinoliziniu poveikiu ir lėtina randinį procesą. Pirogenalis leidžiamas į raumenis kas antrą dieną po 25 MPD, vėliau dozė didinama 25–50 MPD (didžiausia vienkartinė dozė suaugusiajam yra 1000 MPD). Kitomis dienomis skiriama tokia doze, kuri sukelia kūno temperatūros padidėjimą iki 37,5–38 °C. Gydymas tęsiamas tol, kol kūno temperatūros kilimas nustoja, po to dozė palaipsniui didinama 25–50 MPD. Gydymo kursas – 10–30 pirogenalo injekcijų į raumenis. Intervalai tarp kursų yra 2–3 mėnesiai. Pirogenalis leidžiamas po jungine po 25–30–50 MPD kelis kartus per dieną. Teigiamai turėtų būti įvertintas pirogenalo ir gama globulino injekcijų po junginę derinys po 0,2 ml per parą arba kas antrą dieną. Gydymo kursui skiriama iki 20 abiejų vaistų injekcijų.

Naujų biosintetinių interferonogenų kategorijai priklauso poli-A:U, poli-G:C, kurių dozė yra 50–100 mcg po jungine (0,3–0,5 ml vaisto). Gydymo kursą sudaro nuo 5 iki 20 interferonogeno injekcijų.

Antivirusinis gydymas duoda geriausių rezultatų, jei jis atliekamas kartu su desensibilizuojančiais vaistais. Tai apima difenhidraminą, kalcio preparatus, įskaitant vietinį lašų pavidalą. Natūralu, kad aktyviausi antialerginiai vaistai yra kortikosteroidai (0,5% hidrokortizono suspensija, 0,5% kortizono emulsija, 0,1% prednizolono tirpalas, 0,1% deksametazono tirpalas). Tačiau juos vartojant esant ragenos virusinei infekcijai, reikia elgtis labai atsargiai. Mažindami uždegiminę reakciją, šie vaistai slopina antikūnų susidarymą ir endogeninio interferono gamybą, taip sulėtindami herpes simplex viruso pažeistos ragenos epitelizaciją ir randėjimą. Įrodyta, kad eksperimentiškai gydant herpetinį keratitą prednizolonu, virusas audinyje išlieka ilgiau nei be gydymo.

Medicinos praktikoje, taikant intensyvią kortizono terapiją, kai vaistas buvo leidžiamas po jungine, buvo descemetocelės ir ragenos perforacijos atvejų. Kortikosteroidai turėtų būti skiriami tik lašais keratitui, kuris atsiranda be intensyvaus ragenos audinio irimo, geriausia gydymo gama globulinu lašais fone arba po jungine, nes tai sustiprina antivirusinį imunitetą. Sergant ididociklitu, kortikosteroidai taip pat gali būti skiriami po jungine, stebint akispūdį. Pacientams, ilgą laiką vartojantiems steroidus, prie herpeso viruso gali prisijungti pneumokokas, ką rodo geltonas atspalvis ragenos infiltrate. Tokiu atveju patartina skirti 20% natrio sulfacilo tirpalo, 1% tetraciklino arba 1% eritromicino tepalo. Palankesnę herpeso infekcijos eigą neabejotinai palengvina A ir B grupės vitaminų, alavijo ekstrakto vartojimas ir novokaino blokada.

Visiems oftalmologams prieinamas autohemoterapijos metodas kraujo lašinimo arba subkonjunktyvinio vartojimo forma, siekiant padidinti antikūnų titrą pažeistoje akyje. Tokia terapija gali būti atliekama praėjus 2–3 savaitėms nuo ligos pradžios, kai paciento organizme padidėja antivirusinių antikūnų titras.

To paties profilio gydymas yra gama globulino vartojimas. Gama globulinas gali būti skiriamas kaip į raumenis leidžiamos 0,5–3 ml injekcijos 3 kartus su 4–5 dienų pertrauka, kaip subkonjunktyvinės injekcijos po 0,2–0,5 ml kas antrą dieną ir lašais. Lašelinis gydymo metodas, žinoma, yra tinkamesnis paviršiniam keratitui, o gama globulino įvedimas po konjunktyvą arba į raumenis yra tinkamesnis giliai lokalizuotam infekciniam procesui ragenoje, rainelėje ir blakstieniniame kūne.

Gydant herpetines akių ligas, siekiant aktyviau įvesti vaistinių medžiagų ir panaudoti nuolatinės srovės neurotrofinį poveikį, naudinga naudoti medicininę elektroforezę per vonią, užmerktais vokais arba endonaziškai. Elektroforezės būdu galima įvesti adrenalino, alavijų, atropino, vitamino B1, heparino, hidrokortizono, lidazės, novokaino, kalcio chlorido. Vaistų, skirtų jų elektroforeziniam įvedimui, pasirinkimas turėtų būti griežtai pagrįstas. Visų pirma, alavijo ekstraktas turėtų būti skiriamas herpetinio proceso regresijos metu, siekiant išspręsti ragenos neskaidrumą. Alavijas, B grupės vitaminai ir novokainas skirti pažeisto audinio trofizmui pagerinti, ragenos epitelizacijai pagreitinti. Heparinas įvedamas siekiant suaktyvinti atvirkštinį herpetinio proceso vystymąsi, nes, remiantis eksperimentiniais duomenimis, jis slopina viruso augimą audinių kultūroje. Hidrokortizonas, kaip ir lidazė, skatina infiltratų rezorbciją, švelnesnį audinių randėjimą ir neovaskuliarizacijos sumažėjimą.

Pacientams, sergantiems akių herpesu, skiriamos diadinaminės srovės, mikrobangų krosnelė, ultragarso terapija ir vaistinių medžiagų, ypač interferono, deksametazono, fonoforezė. Atliekama magnetoterapija. O. V. Ržečitskaja ir L. S. Lutskeris (1979) siūlo naudoti nuolatinį sinusoidės formos kintamąjį magnetinį lauką (KML). Seansų skaičius yra nuo 5 iki 20. Įrodyta, kad kintamasis magnetinis laukas padidina ragenos pralaidumą, o tai leidžia aktyviau į akį įvesti įvairias vaistines medžiagas. Šis metodas vadinamas magnetoelektroforeze. Esant sunkiam herpetiniam keratitui, magnetoelektroforezė gali būti naudojama, ypač 5-jodo, L-2-deoksiuridino, įvedimui.

Atskirai reikėtų aptarti keratito krioterapijos galimybes. Ji atliekama taikant instiliacinę nejautrą su 1% dikaino tirpalu, kas antrą dieną. Gydymo kursui skiriama iki 10 procedūrų. Audinių užšaldymo trukmė – 7 sek. Kriogeninis antgalis pašalinamas atitirpinimo laikotarpiu. Kai kuriuos oftalmologus traukia trepanoneurotomijos operacija. Šis metodas apsaugo nuo nuolatinių ir didelių ragenos drumsčių susidarymo. Ragenos perforacijos, nuolatinių opų, dažnai pasikartojančio keratito atveju nurodoma keratoplastika. Deja, ši priemonė neprisideda prie keratito atkryčių prevencijos. Atkryčiai dažniau pasitaiko transplantato kraštinio žiedo srityje. Pastarųjų metų sėkmės ragenos transplantacijos srityje, pagrįstos mikrochirurginiais metodais, besiūlių transplantato fiksavimo metodų, naudojant biologinius klijus (gama globuliną) arba minkštus hidrogelio kontaktinius lęšius, sukūrimas pavertė keratoplastikos operaciją pagrindiniu metodu kompleksiškai gydant herpetinius ragenos pažeidimus, atsirandančius dėl audinių irimo.

Kartais praktiniame darbe prireikia chirurginės intervencijos akies obuoliui, kuris anksčiau sirgo herpeso infekcija. Tokiu atveju po uždegimo protrūkio turėtų praeiti 3–4 mėnesiai. Prieš intervenciją patartina vartoti interferoną kartu su bet kokiu interferonogenu (pirogeninių injekcijų kursas). Pastaraisiais metais herpinėms ragenos opoms gydyti taikoma lazerinė argono koaguliacija, kurios metu radiacijos poveikio zonoje sukuriama iki 70 °C temperatūra. Lazerinė koaguliacija skatina švelnesnį randėjimą ir turi viruso statinį poveikį. Eksperimentiniai tyrimai įrodė, kad terapiniu veiksmingumu ji pranašesnė už intraveninių narkotikų vartojimą ir krioterapiją, 2–3 kartus sutrumpindama paciento gydymo laiką. Lazerinė koaguliacija taip pat pateisinama esant vaistams atsparioms oftalmologinės herpeso formoms.

Reikėtų pažymėti, kad net ir sėkmingai gydant sunkų herpetinį keratitą, daugelį metų stebimas ragenos jautrumo sumažėjimas (ypač nepažeistos akies), taip pat pažeistos ragenos epitelio dangos silpnumas, o kartais ir jo atmetimas. Tokių būklių, vadinamų postherpetinėmis epiteliopatijomis, gydymas šiuo metu yra menkai išvystytas. Nurodomi A ir B grupės vitaminai, krioinfliacija, novokaino elektroforezė, lizocimo lašai, deksametazono lašų vartojimas mikrodozėmis (0,001 %) ir lazerinė koaguliacija. Šiais atvejais antivirusinių vaistų skirti netinka.

Kompleksinis pacientų, sergančių oftalmologine herpes, gydymas duoda teigiamų rezultatų 95% atvejų. Tačiau kiekvienas oftalmologas žino, kad herpetinio proceso sustabdymas nereiškia visiško išgydymo, garantuojant, kad oftalmologinė herpes nepasikartos.

Svarbią vietą herpetinės akių ligos problemoje užima ligos atkryčių prevencija, prevencijos klausimai. Nepaisant klinikinio pasveikimo, latentinės herpetinės infekcijos buvimas organizme diktuoja poreikį pašalinti neigiamą išorinės aplinkos poveikį. Būtina vengti hipotermijos. Peršalimas, akių traumos, fizinis ir psichinis perkrovimas yra itin pavojingi – visi šie veiksniai prisideda prie organizmo atsparumo sumažėjimo, antivirusinio imuniteto sumažėjimo. Dažnų, kartais kasmetinių, herpetinės akių infekcijos atkryčių, daugiausia keratito ir irito, atveju nurodoma naudoti antiherpetinę polivakciną. Gydymo negalima pradėti ūminiu proceso laikotarpiu. Išnykus visiems klinikiniams uždegimo požymiams, reikia palaukti 1 mėnesį ir tik tada pradėti vakcinacijos kursą. Taip yra dėl to, kad net ir vakcinuojant peršalus, t. y. tarp atkryčių, galimas proceso paūmėjimas, dėl kurio reikia nutraukti vakcinaciją ir skirti desensibilizuojantį bei antivirusinį gydymą.

Antirecidyvinės terapijos metodas susideda iš 0,1–0,2 ml polivakcinos intraderminės injekcijos (į vidinį dilbio paviršių), suformuojant papulę su „citrinos žievele“. Suleidžiamos 5 injekcijos, tarp kurių daroma 2 dienų pertrauka. Pirmasis vakcinacijos kursas turėtų būti atliekamas ligoninėje, o kitas po 3–6 mėnesių (pirmaisiais metais) gali būti atliekamas ambulatoriškai. Vėliau kursai atliekami tik ambulatoriškai kartą per 6 mėnesius. Herpes polivakcinos vartojimas neatmeta vietinės oftalmologinės herpes profilaktikos. Profilaktinė priemonė nuo kito galimo keratito atkryčio yra interferonogenų (pirogenalo 1000 MPD, t. y. 1 ml 10 ml distiliuoto vandens, arba Poludano 200 mcg 5 ml distiliuoto vandens) įlašinimas. Svarbus vaidmuo kovojant su įvairiomis herpes simplex viruso sukeltos akių patologijos klinikinėmis apraiškomis tenka ambulatorinei tarnybai (visi pacientai, kenčiantys nuo dažnų recidyvų, turėtų būti stebimi ambulatoriškai).

Ne mažiau svarbu žinoti ir kitą herpetinę akies ir jos priedų infekciją, vadinamą juostine pūsleline (herpes zoster). Ši liga priklauso odos ligų kategorijai, pasireiškianti ryškiu neuralginiu skausmo sindromu, kurį lemia viruso tropizmas nerviniame audinyje ir odoje. Pastaraisiais metais nustatyta, kad yra dviejų tipų neurodermotropinis filtruojamas virusas, kuris lemia juostinės pūslelinės klinikinį vaizdą ir vaikų ligos – vėjaraupių – klinikinį vaizdą. Išaiškėjo vaikų užsikrėtimo vėjaraupiais atvejai nuo pacientų, sergančių juostine pūsleline. Juostinės pūslelinės inkubacinis laikotarpis trunka 2 savaites, liga dažniau pasireiškia rudenį arba pavasarį, palieka stiprų imunitetą, praktiškai be recidyvų. Juostinę pūslelinę provokuojantys veiksniai yra infekcinės ligos, traumos, apsinuodijimas, cheminių medžiagų, maisto, vaistų poveikis, ypač turint alerginį polinkį į juos. Ligai priešinasi letargija, apatija, galvos skausmas ir kūno temperatūros padidėjimas. Po to tam tikroje srityje, priklausomai nuo to, kuris tarpslankstelinis mazgas ir iš jo besitęsiantis nervų kamienas yra pažeisti (dažniausiai III arba VII nervai), atsiranda odos hiperemija, jos patinimas, susidarant papulėms ir pūslelėms. Pūslelės paprastai neatsidaro. Jos gali būti užpildytos pūliais, krauju. Vėliau pūslelių vietoje atsiranda šašai, kurie nukrenta iki 3 savaitės pabaigos. Papulių ir pūslelių vietose lieka įdubimų (įdubimų), panašių į tuos, kurie kartais atsiranda vaikams, persirgusiems vėjaraupiais. Oda tose vietose, kur yra kerpės elementai, yra pernelyg pigmentuota arba, atvirkščiai, depigmentuota. Procesą lydi stiprus neuralginis skausmas, kartu su ryškia pažeistos vietos rando hipestezija ar nuskausminimu. Herpesui būdingas bėrimų išsidėstymas tik vienoje kūno pusėje, nepersikeliant į kitą.

Tas pats pasakytina ir apie akies nervo pažeidimą, kuris pasireiškia 10 % kitų lokalizacijų juostinės pūslelinės atvejų. Procesas vystosi akies nervo išsišakojimo zonoje (viršutinio voko, kaktos, smilkinių ir galvos odos iki vidurio linijos). 50 % atvejų, t. y. beveik kas antram pacientui, esant akies juostinės pūslelinės lokalizacijai, suserga akis. Gali pasireikšti herpetinis konjunktyvitas, keratitas, iridociklitas. Taip yra dėl to, kad tam tikros nosies ir blakstienų nervo šakos (būtent ilgieji blakstieniniai nervai), susidariusios išsišakojus akies nervo kamienui, atlieka sensorinės ir trofinės inervacijos funkciją.ragena, rainelė ir blakstieninis kūnas, prasiskverbiantys į regos nervą per odeną į periochoroidinę erdvę. Kai šios šakos dalyvauja uždegiminiame procese, pasireiškia herpetinio keratito, kartais iridociklito, klinikinis vaizdas, turintis keratitui ir iridociklitui būdingų požymių, užsikrėtus herpes simplex virusu.

Norint prognozuoti juostinės pūslelinės plitimą į akių audinius, būtina atidžiai stebėti odos būklę vidinio vokų kampo srityje ir po vidine vokų komisūra. Reikalas tas, kad jautrią šių odos sričių inervaciją atlieka poblaškinis nervas, kuris, kaip ir ilgieji blakstieniniai nervai, atsišakoja nuo nosies ir blakstieninio kamieno. Odos hiperemijos atsiradimas, jos infiltracija nurodytose vietose, herpetinių elementų bėrimas čia rodo poblaškinio nervo dalyvavimą procese, po kurio dažniausiai pažeidžiami ilgieji blakstieniniai nervai, atsiranda patologinių pokyčių akies obuolyje.

Laiku imtasi priemonių, sustiprinus antivirusinį ir desensibilizuojantį gydymą, vietinį egzogeninio interferono ir interferonogenų vartojimą, galima užkirsti kelią virusinės infekcijos vystymuisi akyje. Esant juostinės pūslelinės lokalizacijai orbitoje, oftalmologas turėtų suderinti bendrojo gydymo paskyrimą su neurologu ir dermatologu. Skausmui malšinti paprastai į raumenis skiriama 50% analgino tirpalo, po 1-2 ml. Kas antrą dieną į raumenis skiriami plataus spektro antibiotikai, vitaminas B1, 1 ml 6% tirpalo, kurį reikia kaitalioti su vitaminu B12, 200 mcg. Herpes pažeistos odos vietos sutepamos briliantine žaluma, Castellani skysčiu, kartais 2% tanino tirpalu, 1% sidabro nitrato tirpalu. Naudinga herpeso zoną drėkinti interferono tirpalu.

Keratito, iridociklito gydymas atitinka gydymą, skirtą akių pažeidimams, kuriuos sukelia herpes simplex virusas. Gydant pacientą, sergantį juostine pūsleline, būtina nepamiršti būtinybės izoliuoti vaikus nuo jo, nes, kaip minėta pirmiau, juostinės pūslelinės virusas ir vėjaraupių virusas daugeliu atžvilgių yra beveik identiški.