Akies pūslelinė: simptomai

Herpetiniai akių pažeidimai yra viena iš labiausiai paplitusių virusinių ligų žmonėms.

Morfologiniu požiūriu herpes apibrėžiamas kaip liga, kuriai būdingas bėrimas ant odos ir gleivinių, susidarantis iš sugrupuotų pūslelių ant hipereminio pagrindo. Herpes sukėlėjas yra didelis DNR turintis virusas.

Yra žinoma, kad virusas parazituoja ir vystosi epitelio, nerviniame ir mezoderminiame audiniuose. Priklausomai nuo infekcinio proceso lokalizacijos, herpes simplex virusas pažeidžia odą, gleivines, centrinę nervų sistemą ir periferinius nervų kamienus, vidaus organus ir regos organą. Kai kuriuos iš šių pažeidimų lydi rimti bendri sutrikimai ir infekcijos generalizacija, kuri ypač pasireiškia naujagimiams, sergantiems intrauterine infekcija. Visa tai leidžia daugeliui autorių kalbėti ne tik apie herpes infekciją, bet ir apie herpes ligą, kuri yra polimorfinė klinikinėmis apraiškomis ir savita patogeneze. Generalizuotos lokalizacijos infekcija gali sukelti mirtį.

Ypatingą vietą herpeso ligos atveju užima regėjimo organo pažeidimas, kuris gali paveikti vokus, junginę, odeną, rageną, priekinę ir užpakalinę kraujagyslių dalis, tinklainę, regos nervą. Dažniausiai pažeidžiama ragena, o tai susiję su jos silpnu imunitetu. Akių herpesas dažniau pasitaiko vidurio pasaulio šalyse, kur dažniausiai pasitaiko kvėpavimo takų ligos. Pavasarį ir rudenį pacientų skaičius padaugėja. Gali būti, kad šiais atvejais yra mišri infekcija – herpes simplex virusas ir gripo ar paragripo virusas. Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad virusinė infekcija tęsiasi ilgą laiką (iki 2 metų), ypač seilių ir ašarų liaukose, junginėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akių vokų herpes simplex

Paprastas vokų herpesas savo klinikiniu paveikslu paprastai nesiskiria nuo grupinių herpetinių išsiveržimų kitose veido odos vietose (šalia nosies sparnų, aplink burnos angą ir kt.).

Bėrimą paprastai lydi bendri simptomai, tokie kaip šaltkrėtis, galvos skausmas ir karščiavimas. Tai lydi vietiniai simptomai (deginimas, kartais vokų odos niežėjimas), po kurių atsiranda pilkšvos pūslelės, atsirandančios dėl eksudacinio išsiskyrimo su odos epitelio lupimu. Pūslelės dažniausiai išsidėsčiusios ant hipereminio odos pagrindo, sugrupuotos į kelias dalis, kartais susiliejančios. Praėjus kelioms dienoms po atsiradimo, pūslelių turinys tampa drumstas, tada susidaro plutelės, kurios išnyksta nepalikdamos randų ant odos. Herpeso atsinaujinimo atveju pūslelės paprastai atsiranda toje pačioje vietoje. Jei herpetinis dermatitas pasireiškia kartu su pačia akies obuolio liga, tai prisideda prie akies proceso etiologinės diagnozės.

Herpetinis konjunktyvitas

Herpetinis konjunktyvitas dažniau pasireiškia vaikams ir neturi pastovių, patognomoninių herpeso požymių, skiriasi simptomų polimorfizmu. Žinoma katarinė klinikinė konjunktyvito forma, folikulinė forma, panaši į adenovirusinį konjunktyvitą, ir membraninė forma. Neatmetama mišri virusinė junginės infekcija, o tai paaiškina klinikinio vaizdo įvairovę. Galutinė diagnozė nustatoma citologiniais ir imunofluorescenciniais tyrimais, po kurių atliekama tinkama terapija. Herpetiniam konjunktyvitui būdinga lėta eiga, polinkis į recidyvus.

Šiuo metu herpetinio keratito klinikinis vaizdas yra išsamiausiai ištirtas. Jie sudaro 20% visų keratito atvejų, o vaikų oftalmologijos praktikoje – net 70%. Herpetinis keratitas, skirtingai nei kai kurios kitos virusinės ligos, išsivysto gyvūnams (beždžionėms, triušiams, žiurkėms), todėl galima atlikti eksperimentinius šios patologijos tyrimus. Keratitas gali būti pirminis ir popirminis. Naujagimiai paprastai turi antikūnų prieš herpes simplex virusą, gautų prenataliniu laikotarpiu per placentą ir po gimimo su motinos pienu. Taigi, naujagimis, jei jis nebuvo užsikrėtęs prenataliniu laikotarpiu ar gimimo metu, tam tikru mastu yra apsaugotas nuo herpetinės infekcijos pasyviu imunitetu, kurį jam perduoda motina. Šis imunitetas apsaugo jį nuo infekcijos 6–7 mėnesius. Tačiau po šio laikotarpio visi žmonės, kaip taisyklė, užsikrečia herpes simplex virusu, ir tai vyksta nepastebimai. Infekcija vaikui patenka oro lašeliniu būdu, per suaugusiųjų bučinius, indus. Inkubacinis periodas yra 2–12 dienų. Pirminė herpinė infekcija 80–90 % atvejų yra besimptomė, tačiau gali sukelti sunkias odos, gleivinių, akių ligas iki virusinės septicemijos su cianoze, gelta, meningoencefalitu.

Pirminis herpetinis keratitas

Pirminis herpetinis keratitas sudaro 3–7 % herpetinių akių pažeidimų. Kadangi sergančio vaiko antikūnų prieš herpes simplex virusą titras yra labai mažas, liga yra labai sunki. Procesas dažniau prasideda centrinėse ragenos dalyse, kurių trofizmas yra šiek tiek mažesnis nei periferinėse dalyse, esančiose greta marginalinio kilpinio kraujagyslių tinklo, ir dėl to jos yra geresnės mitybos sąlygomis. Keratitas pasireiškia ragenos audinio išopėjimu, ankstyva ir gausia vaskuliarizacija, po kurios išlieka ryškus ragenos neskaidrumas.

Sulaukus 3–5 metų, vaikams įgyjamas imunitetas herpes simplex virusui, o infekcija tampa latentinė ir išlieka organizme visą gyvenimą. Vėliau, veikiant įvairiems veiksniams, liga paūmėja. Tokie veiksniai yra bet kokia infekcija, dažniausiai virusinė (kvėpavimo takų ligos, gripas, paragripas), hipotermija, intoksikacija, trauma. Dėl šių būklių sumažėja antivirusinio imuniteto įtampa, todėl liga pasikartoja. Ji gali turėti įvairių klinikinių apraiškų (herpes labialis, stomatitas, encefalitas, vulvovaginitas, cervicitas, konjunktyvitas, keratitas). Toks keratitas, atsirandantis latentinės herpes infekcijos fone, vadinamas popirminiu keratitu. Šiuo atveju pacientas nebūtinai anksčiau sirgo pirminiu herpetiniu keratitu. Jo herpetinė infekcija galėjo būti kitokios lokalizacijos. Tačiau jei keratitas išsivystė po pirminės herpetinės infekcijos esant nestabiliam imunitetui, tai jis jau priklauso popirminio keratito kategorijai.

Labai retai procesas apsiriboja vienu protrūkiu. Dažniausiai jis kartojasi 5–10 kartų. Recidyvai yra cikliški, atsiranda toje pačioje akyje, toje pačioje vietoje arba šalia seno pažeidimo. Kartais prieš recidyvą įvyksta akies trauma. Labai dažnai kitas paūmėjimas sutampa su kūno temperatūros padidėjimu, kosuliu, sloga. Į tai reikia atsižvelgti diagnozuojant. Recidyvai labai pablogina keratito eigą ir prognozę, nes po kiekvieno jų ragena lieka drumsta.

Renkant anamnezę, paciento reikėtų paklausti, ar prieš akių ligą jis sirgo viršutinių kvėpavimo takų katarine liga. Būtina išsiaiškinti, ar pacientui dažnai pasireiškia herpetiniai bėrimai ant odos, burnoje, nosies ertmėje. Šis faktas taip pat padeda diagnozuoti herpetinį keratitą, rodantį silpną antivirusinį imunitetą.

Prieš sutelkiant dėmesį į sergančios akies būklę, būtina ištirti odą ir gleivines, išsiaiškinti, ar nėra herpetinės infekcijos apraiškų, kuri dažnai derinama su akies obuolio ir jo priedų herpesu. Šiuo metu nustatytos dvi herpeso atmainos. Pirmoji – oralinė – sukelia herpetinių elementų bėrimą ant veido, lūpų, nosies. Antroji – genitalinė – pažeidžia lytinių organų sritį, išangės sritį. Apžiūrint pacientą, reikėtų vengti netikro kuklumo ir pasiteirauti apie visų įtartinų odos ir gleivinių sričių būklę, turint omenyje, kad herpetiniai bėrimai daugiausia išsidėstę aplink natūralias angas, tose vietose, kur gleivinė pereina į odą.

Analizuojant sergančios akies būklę, reikėtų nepamiršti, kad herpetinis keratitas dažniausiai yra vienpusis. Nepaisant to, kad herpetinė infekcija yra plačiai paplitusi visame kūne ir lokalizuota, ypač sveiko akies obuolio audiniuose, ką rodo būdingi citologiniai sveikos akies junginės pokyčiai ir teigiama imunofluorescencinė reakcija su herpetiniu antigenu, patogeninės infekcijos savybės realizuojamos vienoje pusėje. Tačiau kartais keratitas yra dvišalis. To priežastis nežinoma. Negalima atmesti ryšio su virulentiškesne herpes simplex viruso paderme arba nepakankamo antivirusinio imuniteto įtempimo, kuris leidžia infekcijai realizuoti savo patogenines savybes abiejų akių ragenoje. Virusiniam keratitui būdingas staigus ragenos jautrumo sumažėjimas arba visiškas nebuvimas, kurį sukelia herpes simplex viruso neurotropinės savybės.

Sumažėjęs arba visiškas audinių jautrumo nebuvimas sergant herpetiniu keratitu gali būti paaiškintas remiantis originaliais biomikroskopinio tyrimo rezultatais. Ragenos tyrimas tiesioginiu židinio apšvietimu ir išplėstu apšvietimo plyšiu leidžia gauti ragenos optinę prizmę; atskleidžiamas mielino dangalu padengtų nervų kamienų sustorėjimas, jų karoliukų išvaizda. Kartu su sumažėjusiu arba nebuvimu audinių jautrumu tai leidžia konstatuoti ilgojo ir trumpojo blakstieninių nervų kamienų, atsakingų už ragenos jautrumą ir trofiką, neuritą arba perineuritą. Objektyvią ragenos hipesteziją lydi subjektyvi hiperestezija.

Postpirminis herpetinis keratitas

Popirminiam herpetiniam keratitui būdingas nedidelis naujai susiformavusių kraujagyslių skaičius ir net visiškas jų nebuvimas. Pirminio herpetinio keratito, kuriam būdingas ragenos audinio irimas, metu gali būti gausi neovaskuliarizacija. Būtina pabrėžti lėtą uždegiminio proceso eigą, labai lėtą pažeisto audinio regeneraciją. Paprastai ūminė pradžia neatitinka griežto ligos fono. Išvardyti bendrieji ir vietiniai ragenos herpesui būdingi požymiai leidžia mums nustatyti teisingą diagnozę.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ragenos herpesas

Kaip žinoma, ragenos herpesas gali pasireikšti įvairiais klinikiniais variantais, kurie daugiausia lemia proceso baigtį. Išsamus pažeistos ragenos tyrimas leidžia klasifikuoti herpetinį keratitą tarp šių, dažniausiai pasitaikančių klinikinių formų. Žemiau pateikta informacija yra patogi naudoti, ypač dirbant plačiame poliklinikų tinkle.

Paviršinės keratito formos atveju procesas lokalizuotas ragenos epitelio sluoksnyje. Čia daugiausia pasireiškia herpes simplex viruso epitelio poveikis. Pilkšvų taškelių pavidalo infiltratai kaitaliojasi su pūsliniais elementais, lokalizuodamiesi tose vietose, kur baigiasi ragenos nerviniai kamienai.

Kartais epitelio sluoksnis atsilupa mirksint vokams ir susisuka į savotišką siūlą, prisitvirtindamas prie eroduoto ragenos paviršiaus tam tikroje vietoje. Tokiu atveju išsivysto gana reto filiforminio keratito klinikinė forma. Ragenos erozijos, likusios atsivėrus pūsleliniam epitelio elementui, gyja labai lėtai ir dažnai kartojasi. Gydytojai gerai žino dendritinio arba krūminio herpetinio keratito klinikinę formą. Jis gavo savo pavadinimą dėl labai savotiško ragenos epitelio erozijos tipo, kuris primena krūmo ar medžio šaką. Taip yra dėl to, kad infiltracija pažeistoje ragenoje yra išilgai uždegiminių nervinių kamienų. Būtent čia atsiranda pūsliniai epitelio elementai, kurie labai greitai atsiveria ir veda prie šakotos erozijos susidarymo, nes patys ragenos nerviniai kamienai šakojasi.

Nepaisant to, kad dendritinė forma savo klinikinėmis apraiškomis panaši į paviršinės lokalizacijos ragenos herpesą, joje taip pat yra gilesnio infekcijos įsiskverbimo elementų. Tai pasireiškia ragenos stromos, supančios dendritinę eroziją, edema ir Descemeto membranos sulankstymo atsiradimu. Klasikinė gilaus herpetinio keratito forma yra diskoidinis keratitas. Jis išsivysto, kai herpes simplex virusas prasiskverbia į ragenos stromą iš išorės arba hematogeniniu būdu. Infiltracija užima centrinę ragenos optinę zoną, yra disko formos, todėl ši forma vadinama diskoidine. Diskas paprastai yra ryškiai apibrėžtas, aiškiai atskirtas nuo sveiko ragenos audinio ir yra viduriniuose jos sluoksniuose. Kartais jį supa du ar trys infiltruoto audinio žiedai. Žiedus skiria šviesūs tarpai. Disko lokalizacijos zonoje stebima ragenos edema iki gana didelių burbuliukų susidarymo. Ragenos užpakalinio paviršiaus endotelis patiria tuos pačius pokyčius.

Pažeistoje srityje ragenos storis padidėja. Kartais sustorėjimas būna toks didelis, kad ragenos optinė dalis pakeičia savo formą. Priekinis tokios dalies kraštas išsikiša į priekį, o užpakalinis kraštas gerokai išsikiša į priekinę akies kamerą. Procesą lydi ryškios Descemeto membranos raukšlės. Laikui bėgant, sergant diskoidiniu keratitu, ragenoje gali atsirasti menka gili vaskuliarizacija. Proceso rezultatas, kalbant apie normalaus regėjimo aštrumo atkūrimą, retai būna palankus.

Tais atvejais, kai herpetinis ragenos infiltratas išopėja, atsiranda standi ragenos opa, dažnai su banguotais kraštais, vadinama kraštovaizdžio opa. Tokios opos gijimas yra labai lėtas.

Metaherpetinis keratitas

Metaherpetinio keratito klinikinis vaizdas nusipelno ypatingo dėmesio. Metaherpetinis keratitas yra tam tikra pereinamoji proceso forma, kuri, susilpnėjus organizmo atsparumui ir ragenos imunitetui, išsivysto iš bet kokios virusinio herpetinio keratito klinikinės apraiškos. Dažniausiai liga pasireiškia dendritinio arba landkartoidinio keratito fone. Pažeidimo tipu metaherpetinė forma primena herpetinį landkartoidinį keratitą, tačiau metaherpetinė opa yra gilesnė. Aplink ją esanti ragena yra infiltruota, sustorėjusi, epitelis šiame fone yra edematiškas ir pūslinis. Procesą dažniausiai lydi iridociklitas.