Grybeliniai vokų pažeidimai

Akių vokų aspergiliozė pasireiškia kaip masyvus, į granulomą panašus mazgas, linkęs išopėti ir formuoti fistules, kurias galima supainioti su pūliuojančiu chalazionu.

Klinikiniais požymiais į aspergiliozę panašūs mazgeliai kartais stebimi lokalizuotoje limfinėje vokų sporotrichozės formoje. Tačiau dažniausiai sporotrichozės atveju po oda, daugiausia pažeisto voko blakstieniniame krašte (poodinė forma), susidaro lėtai didėjantys uždegiminiai mazgeliai. Susilieję jie prasiskverbia pro fistulines trakto dalis, išopėja ir, anot H. Heidenreicho (1975), primena dantenas arba kolikvinę tuberkuliozę. Regioniniai limfmazgiai yra padidėję, bet neskausmingi. Ligos eiga lėtinė. Akių ligas beveik visada pirmtakuoja burnos gleivinės siotrikozė, kai grybeliai patenka iš augalų, ant kurių jie saprofituoja. Tokią mikozę sukelia žolės lapelių naudojimas vietoj dantų krapštuko, jų kandimas ar kramtymas.

Antakiai ir blakstienos yra jautrūs favusui (šašui), kuris dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems galvos odos favusu, ir daug rečiau – tik vokų liga. Antakių ir vokų blakstieninio krašto hipereminės odos fone atsiranda mažų pūslelių ir pustulių, po kurių susidaro gelsvos lėkštutės formos šašeliai – skautulės (skydeliai). Tokio šašo centre yra plonas, trapus, apnašomis padengtas plaukas arba blakstiena. Bandant pašalinti skaulę, oda po ja kraujuoja, o po gijimo lieka randai; tačiau ant vokų jie vos pastebimi. Skautulės, kaip ir gelsvi taškeliai aplink blakstienas prieš jas, susideda iš grybelinių masių.

Antropofilinių trichofitonų rūšių sukelta paviršinė vokų trichofitozė (mikozė) daugiausia pasireiškia ant lygios jų odos rausvais apvaliais pažeidimais („apnašomis“), kurių kraštai iškilę į keterą, padengtą mazgeliais, pustulėmis ir šašeliais („apvadu“), o centras blyškus ir pleiskanojantis. Liga dažnai būna ūminė; racionaliai gydant, jos pažeidimus galima pašalinti per 9–12 dienų. Lėtinės eigos atveju reikalingas ilgalaikis gydymas. Vokų blakstieniniai kraštai trichofitozės pažeidžia labai retai. Literatūroje aprašyti tik keli „trichofitozinio pūlingo blefarito“ atvejai. Galima antakių srities trichofitozė su plaukų pažeidimu.

Esant giliai vokų trichofitozei, kurią sukelia zoofiliniai trichofitonai, išsivysto infiltracinis-pūlingas procesas folikulinių abscesų pavidalu. H. Heidenreichas juos apibūdina kaip minkštus, raudonus, šašais padengtus ir fistulinius darinius, panašius į granuliacijas, kurie po gijimo palieka randus.

Trichofitozė dažniausiai paveikia mokyklinio amžiaus vaikus, kuriems pažeidžiama galvos oda, lygi oda ir nagai. Moterys sudaro 80 % pacientų, sergančių lėtine trichofitozė. Akių vokų trichofitozė, kaip taisyklė, išsivysto bendro pažeidimo fone. Ligos atpažinimą palengvina jos klinikinio vaizdo ypatumai, sukėlėjo nustatymas, dažnai aptinkamas plaukų, ypač permatomų, mikroskopu, teigiama reakcija su trichofitinu.

Labai sunkius vokų pažeidimus sukelia spinduliniai grybeliai – aktinomicetai. Šis procesas dažnai būna antrinis, iš burnos ertmės (dantų ėduonies pažeisti) plintantis į akių sritį. Patologinis židinys pažeidžia ne tik vokus, bet ir kaktą, smilkinius, o edema apima visą veido pusę. Edemos fone, ryškesnėje išoriniame akies plyšio kampe, susidaro didelė granuloma, kurios pūliavimas sukelia fistulių atsiradimą su tirštomis pūlingomis išskyromis, kuriose yra gelsvų grūdelių (grybelinių drūzų). Negydant, gyjančias granulomas pakeičia naujos. Procesas gali išplisti į akiduobę arba, atvirkščiai, iš akiduobės į vokus.

Be tiesioginės grybelių daromos žalos, akių vokų odoje galimi alerginiai procesai, kuriuos sukelia šie dirgikliai. Kaip pažymi E. Fayer (1966), akių vokų ligos, kurios silpnai reaguoja į antibakterinį ir kitokį gydymą, kelia įtarimų dėl grybelinės alergijos. Alergijos tikimybė padidėja pacientams, sergantiems lėtinės grybelinės infekcijos židiniais. Aukščiau buvo pažymėta, kad alerginis akių vokų pažeidimo, susijusio su grybeliais, pobūdis patvirtina greitą (net ir be vietinio gydymo) jo atsigavimą pašalinus grybelinius židinius. Šios ligos pasireiškia grybeliniu-alerginiu blefarokonjunktyvitu arba akių vokų egzema. Pirmoji liga neturi pastebimų simptomų, kurie ją skirtų nuo banalaus blefarito; dažniau pažeidžiama tik junginė. Grybelinė-alerginė akių vokų egzema dažniau stebima moterims, o jos pradiniai židiniai, anot E. Fayer, yra makšties mikozės. Rečiau pasitaikantys židiniai yra pumpuruojantys grybeliai, paslėpti po protezais ir dantų tilteliais burnos ertmėje, kartais „tarpupirščių niežulys“, lėtinės pėdų ir nagų mikozės. Kliniškai tokiai egzemai būdingas vokų patinimas, hiperemija, lupimasis, niežulys, rudai raudona odos spalva. Pacientams teigiami grybelinių antigenų tyrimai. Ligą dažniausiai sukelia Candida genties grybeliai, kartais trichofitonai.

Literatūroje taip pat aprašomi individualūs blastomikozės, mukormikozės, rinosporiozės ir kitų grybelinių infekcijų atsiradimo ant vokų stebėjimai.

Grybelinės ašarų latakų ligos dažniausiai pasireiškia kanalikulitu, kuris atsiranda kartu su junginės hiperemija ašarų latakų srityje, ašarojimo sutrikimais ir pūlių išsiskyrimu iš latakų. Pastaruosiuose esantys grūdeliai ar trupiniai kelia įtarimą dėl mikozės, o latakų išsiplėtimas tam tikroje vietoje, čia susidaręs chalazionas ar miežio formos akmenys, o juos ištraukus – pilkas arba gelsvas iki ryžio grūdo dydžio akmenys, beveik visada rodo grybelinę infekciją, kurią patvirtina laboratoriniai tyrimai.

Konkrementus formuoja aspergiliai, penicilinai, trichofitonai, aktinomicetai ir kiti grybai.

Grybų patekimas į ašarų maišelį sukelia jo lėtinį uždegimą. Norint diagnozuoti grybinį dakriocistitą, reikia sistemingai ištirti maišelio turinį, patekusį per ašarų latakus, arba medžiagą, gautą atliekant dakriocistorinostomiją ar melanomos pašalinimą, dėl grybų.

Gali būti, kad grybelinė infekcija yra viena iš dakriocistito atkryčių priežasčių po chirurginio gydymo.

Grybelinis konjunktyvitas tikriausiai dažniau nepastebimas nei diagnozuojamas, nes jis dažnai pasireiškia vokų ar ragenos mikozės fone ir tokiais atvejais vertinamas kaip kartu pasireiškiantis junginės dirginimas. Tik ryškesnė junginės hiperemija ir edema, joje aptinkami į grūdelius ar meibomo liaukų infarktus panašūs intarpai arba į granuliacijas panašūs dariniai, taip pat antibakterinio ir kitokio gydymo neefektyvumas verčia susimąstyti apie junginės mikozę. Tokiems pacientams grybelį galima aptikti tiriant akmenis ir granuliacijas, rečiau – tepinėlius ir grandiklius.

Pastebėti pokyčiai būdingi sporotrichozei, rinosporidiazei, aktinomikozei, konjunktyvinės ligoms, o penicilino grybelis sukelia opų susidarymą su žalsvai geltonu apnašu paviršiuje (Pennicillium viridans), sergant kokcidioidomikozėmis galima stebėti fliktenoidinius darinius, o pseudomembraninis konjunktyvitas būdingas kandidozei, aspergiliozei ir kitiems grybeliams. Kai kuriais atvejais grybelinis konjunktyvitas, atsirandantis kartu su mazgų susidarymu, lydimas ryškios limfmazgių reakcijos, sukeliančios panašias į Parinaud sindromą ligas, limfmazgiai gali pūliuoti, pūliuose gali būti grybelių. Konjunktyvinė cefalosporiozė pasireiškia kaip dvišalis blefarokonjunktyvitas su mažomis konjunktyvinės ir ragenos erozijomis ir opomis, o kartais ir konkrecijomis („kamščiais“) ašarų kanaluose. Candida albicans, rečiau penicilino grybelis, aspergillus ir mucor, gamindami antigenus ekstraokuliniuose židiniuose, sukelia grybelinio alerginio konjunktyvito atsiradimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Užsikrėtimas specifinėmis infekcinėmis mikozėmis, įskaitant ypač pavojingas grybelines infekcijas (histoplazmozę, blastomikozę, pelėsių mikozes), yra lydimas ryškaus jautrinimo. Grybelinės akių infekcijos yra dažnos įvairiose situacijose, kai kartu slopinamas ląstelinis imunitetas.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Paviršines ir gilias palpebromikozes gali sukelti iš esmės bet kokie patogeniniai ir oportunistiniai žmonėms grybeliai, dažnai pereinantys iš vokų į junginę ir akies obuolį, prasiskverbiantys į akiduobę, nors galimas ir atvirkštinis jų plitimas. Dažniau nei kitos mikozės, pasireiškia vokų pažeidimai Candida albicans. Šis į mieles panašus grybelis į akių sritį patenka iš dirvožemio, perduodamas iš žmogaus žmogui arba iš pirminių kandidozės židinių burnos, nosies, junginės ertmėse. Užsikrėtus ir sumažėjus organizmo atsparumui, atsiranda liga, pasireiškianti uždegimine vokų odos hiperemija ir edema, kartais pastos pavidalo edema. Hiperemijos ir edemos fone susidaro mažos pustulės, o vokų storyje – rausvai rudi mazgeliai, panašūs į miežius ar chalazioną, linkę į išopėjimą. Dažniau tokie mazgeliai stebimi pacientams, kurie prieš mikozę ilgai vartojo antibiotikus. Patogenas randamas pūlingame mazgų turinyje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai grybeliniai akių vokų pažeidimai

Aprašomos dažnos sunkios mikozės, kurių patekimo taškas buvo konjunktyva.

Aktinomikozę, dažniausią grybelinę akių infekciją, sukelia aktinomicetai – grybelis, savo savybėmis panašus į anaerobines bakterijas. Aktinomicetai gamtoje yra plačiai paplitę: ore, ant augalų, o žmonių organizme – ant odos, gleivinių, karioziniuose dantyse ir žarnyne.

Akių vokų odos pažeidimai gali būti pirminiai, egzogeniniai ir antriniai dėl grybelio metastazių į odą iš židinių vidaus organuose. Akių vokų aktinomikozei būdingi tankūs, neskausmingi mazgeliai, vėliau gilūs infiltratai, tam tikrą atstumą apsupti sumedėjusios konsistencijos odos. Mazgeliai centre suminkštėja ir atsiveria, infiltratuose atsiranda fistulių angos, iš kurių išsiskiria pūliai su grybelio siūlais. Fistulės ilgai negyja.

Aspergiliozę sukelia pelėsinis grybelis, kuris dažnai besimptomiai gyvena ant sveikos odos ir gleivinių. Savo klinikine eiga aspergiliozė primena tuberkuliozę.

Blastomikozė. Blastomikozę sukelia įvairūs į mieles panašūs grybai, gyvenantys dirvožemyje, balandžių lizdavietėse, tvartuose ir arklidėse. Jų yra ant odos ir gleivinių, sergančių šia mikoze žmonių ir gyvūnų šlapime ir išmatose. Klinikoje vyrauja gilūs sisteminiai regos organo pažeidimai – dažniausiai antriniai reiškiniai.

Pažeidimas gali būti izoliuotas arba derinamas su odos kandidoze. Ant vokų odos atsiranda papulių, erozijų, opų, paviršius drėgnas, šiek tiek drėgnas, opos padengtos balta arba gelsva danga. Vargina niežulys. Papulės ir opos kartais išplinta po visą veidą. Ligą gali lydėti vokų kraštų deformacija ir vokų išvirtimas. Eiga dažnai būna ilgalaikė, lėtinė.

Histoplazmozė yra sisteminė gilioji mikozė, pirmiausia pažeidžianti retikuloendotelinį audinį, kurio ląstelėse kaupiasi maži, į mieles panašūs grybelio elementai – mikoplazma.

Kandidozę sukelia mieles primenantys grybeliai, randami ant vaisių, daržovių, vaisių ir kitų produktų stovinčiame vandenyje, ant odos ir virškinamajame trakte tiek sveikiems, tiek sergantiems žmonėms ir gyvūnams. Akių pažeidimai gali būti pavieniai arba derinami su odos, gleivinių, vidaus organų (ypač virškinamojo trakto ir plaučių) kandidoze arba su generalizuota kandidoze. Galimi kombinuoti pažeidimai – mikrobų ir grybelių.

Mukorozę sukelia aplinkoje plačiai paplitę grybeliai, dažnai randami ant daržovių, vaisių, šieno ir medvilnės. Dažniausiai pažeidžiamos burnos, kvėpavimo takų, lytinių organų ir virškinamojo trakto gleivinės. Antriniai yra akiduobės ir rečiau ragenos pažeidimai.

Rinosporidiazė yra reta gili mikozė, kurios sukėlėjas nėra iki galo ištirtas. Liga pasireiškia žiedadulkėmis ir žiedadulkėmis-opomis pavidalo dariniais ant nosies gleivinės, nosiaryklės, junginės, voko ir ašarų maišelio.

Sporotrichozę sukelia siūliniai grybeliai – sporotrichum. Infekcijos šaltinis yra dirvožemis, kai kurie augalai, žolė, taip pat sergantys žmonės ir gyvūnai. Tai gili, lėtinė mikozė, daugiausia pažeidžianti odą, poodinį audinį, dažnai vokus ir junginę. Paprastai vokų oda pažeidžiama tankių, neskausmingų, lėtai augančių mazgelių pavidalu. Oda virš jų yra violetinė. Laikui bėgant mazgai suminkštėja, susidaro fistulės, iš kurių išsiskiria gelsvai pilki pūliai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika grybeliniai akių vokų pažeidimai

Diagnozei reikalingas patogeno išskyrimas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gydymas grybeliniai akių vokų pažeidimai

Akių vokų kandidomikozė gydoma pažeidimus sutepant briliantine žaluma, per burną skiriant nistatiną arba levoriną, juos naudojant lokaliai tepalų, kremų ir losjonų pavidalu akių pagrindams. Nistatino ir amfotericino B tirpalai lašinami į junginės maišelį.

Akių vokų aspergiliozės gydymas atliekamas lokaliai ir į veną amfotericinu B, amfogliukaminas skiriamas per burną, o fungicidiniai tepalai tepami lokaliai.

Sergant vokų sporotrichoze, geriausią poveikį duoda jodo preparatai, ypač kalio jodidas, vartojami per burną po 3–6 g per parą 4–5 mėnesius. Taip pat teigiami rezultatai gauti tiriant nistatiną, levoriną ir amfotericiną B.

Grizeofulvinas, vartojamas per burną, veiksmingas nuo favus. Antakių ir blakstienų srities oda sutepama 0,5–1 % vario sulfato tepalu arba 1 % geltonojo gyvsidabrio tepalu, arba ryte pažeidimai sutepami 3–5 % alkoholio jodo tirpalu, o naktį tepalai tepami ir lengvai įtrinami.

Akių vokų trichofitozei gydyti grizeofulvinas vartojamas per burną po 15 mg 1 kg kūno svorio, žinoma, jei nėra kontraindikacijų. Vaistas skiriamas kasdien, kol gaunamas pirmasis neigiamas plaukų ir žvynų grybelio tyrimo rezultatas, po to 2 savaites pacientas vartoja tą pačią paros dozę kas antrą dieną ir dar 2 savaites kas 2 dienas trečią dieną. Tuo pačiu metu taikoma vietinė jodo tepalo terapija: pažeidimai tepami 5% jodo tinktūra, o vakare – sieros turinčiais tepalais. Rekomenduojami losjonai iš 0,25% ir 0,5% sidabro nitrato tirpalo, etakridino laktato (rivanolio) tirpalo 1:1000. Antakiai turi būti apkirpti, o blakstienos – depiliuotos. Dėl pūlingos floros sluoksnio susidarymo galimybės gydymo pradžioje 5–7 dienas vartojami sulfonamidai.

Akių vokų aktinomikozė, skirtingai nei kitos grybelinės ligos, gydoma dažniausiai naudojamais antibiotikais ir sulfonamidais. Penicilinas skiriamas parenteraliai didelėmis dozėmis 6 savaites ar ilgiau arba tetraciklinas, eritromicinas, plataus spektro antibiotikai, kurie duoda geriausią poveikį. Abscesų ertmės plaunamos tų pačių priemonių tirpalais. Vietoj antibiotikų skiriami sulfonamidai, jei pastarieji nepakankamai veiksmingi. Vidiniam vartojimui rekomenduojamas kalio jodidas. Terapijos specifika patvirtina aktinomicetų pažeidimų klasifikavimo ne kaip tikrų, o kaip pseudomikozės pagrįstumą.

Gydant grybelinės-alerginės vokų egzemos, svarbiausia yra ekstraokulinių mikozės židinių sanitarija ir, jei nurodyta, kova su antrine infekcija, bendrų desensibilizuojančių medžiagų skyrimas ir specifinė desensibilizacija grybeliniais antigenais.

Grybelinis kanalikulitas greitai išgydomas išpjaunant pažeistus kanalus išilgai ir pašalinant grybelines mases (nugramdant). Rečiau reikia papildomai prideginti išpjaustytą kanalą jodo arba sidabro nitrato alkoholio tirpalu.