Alergija rentgenokontrastinėms kontrastinėms medžiagoms

Naudojant šiuolaikinius radiokontrastinius preparatus (RCA), bendras netoleravimo reakcijų dažnis yra 5–8 %. Jas galima suskirstyti į dvi grupes: alergines ir chemotaksines. Chemotaksinės reakcijos atsiranda dėl RCA fizinių savybių (osmoliariškumo, klampumo, gebėjimo prisijungti prie kalcio kraujyje) ir paprastai kliniškai pasireiškia hipotenzija, bradiaritmija ir plaučių stazės išsivystymu. Alergija radiokontrastiniams preparatams yra susijusi su įvairių paciento imuninės sistemos dalių reakcija į RCA cheminę struktūrą ir apima platų klinikinių būklių spektrą – nuo nedidelių iki mirtinų.

Bendroje populiacijoje alergijos radiokontrastinėms medžiagoms dažnis yra apie 1 %. Sunkios alerginės reakcijos pasitaiko retai – 0,1 % pacientų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kodėl išsivysto alergija radiokontrastinėms medžiagoms?

Pagrindinis alergijos radiokontrastinėms medžiagoms mechanizmas yra bazofilų ir putliųjų ląstelių degranuliacija dėl tiesioginės komplemento sistemos aktyvacijos. Histamino ir kitų veikliųjų medžiagų išsiskyrimas iš granulių sukelia klinikines alergijos apraiškas (kosulį, čiaudulį, bronchų spazmą, bėrimą ir sunkiais atvejais kolapsą dėl per didelės sisteminės vazodilatacijos). Bet kuriam pacientui, kuriam perkutaninės koronarinės intervencijos ar koronarinės arterijos endokardito metu pasireiškia hipotenzija, reikia atmesti sunkią alerginę reakciją. Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su vazovagalinėmis reakcijomis. Skiriamasis alerginės reakcijos požymis yra tachikardijos atsiradimas, tačiau jos gali nebūti pacientams, vartojantiems beta adrenoblokatorius arba turintiems implantuotą širdies stimuliatorių.

Dauguma alerginių reakcijų pasireiškia per pirmąsias 20 minučių po kontakto su radiokontrastinėmis medžiagomis. Rimta ar mirtina alerginė reakcija išsivysto anksčiau 64 % atvejų – per pirmąsias 5 minutes po kontakto. Sunkios alerginės reakcijos gali prasidėti kaip nedidelės reakcijos, kurios vėliau sparčiai progresuoja per kelias minutes. Yra dvi pacientų kategorijos, kurioms padidėjusi alerginės reakcijos į radiokontrastines medžiagas rizika. Jei pacientas anksčiau sirgo radiokontrastinėmis medžiagomis, tai vėliau jas pradėjus vartoti, jų išsivystymo rizika padidėja iki 15–35 %. Antrąją rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys atopinėmis ligomis, astma ir alergiški penicilinui. Šiems pacientams alerginės reakcijos rizika padidėja 2 kartus. Yra požymių, kad rizika padidėja pacientams, anksčiau buvusiems alergijai vėžiagyviams ir kitoms jūros gėrybėms.

Alergijos radiokontrastinėms medžiagoms simptomai

Alerginės reakcijos apima platų klinikinių apraiškų spektrą – nuo lengvo (niežulio ir vietinės dilgėlinės pavidalu) iki sunkaus (šokas, kvėpavimo sustojimas, asistolija).

Alergijos radiokontrastinėms medžiagoms sunkumo klasifikacija

Lengva	Vidutinio sunkumo	Sunkus
Ribota dilgėlinė , niežulys , eritema	Difuzinė dilgėlinė, Kinke edema, gerklų edema, bronchų spazmas.	Šokas Kvėpavimo sustojimas Širdies sustojimas

Alergijos radiokontrastinėms medžiagoms gydymas

Alerginės reakcijos į RCA įvedimą gydymui naudojamos 5 farmakologinių vaistų klasės: H1 blokatoriai, H2 blokatoriai, kortikosteroidai, adrenalinas ir fiziologinis tirpalas. Gydymo taktika priklauso nuo alerginės reakcijos sunkumo ir paciento būklės. Lengvais atvejais (dilgėline, niežuliu) difenhidraminas vartojamas 25–50 mg doze į veną. Jei poveikio nėra, adrenalinas leidžiamas po oda (0,3 ml tirpalo, praskiesto santykiu 1:1000, kas 15 minučių iki 1 ml dozės). Tokiu atveju per 15 minučių galima papildomai skirti cimetidino, praskiesto 20 ml fiziologinio tirpalo, 300 mg doze į veną arba ranitidino 50 mg doze į veną.

Jei išsivysto bronchų spazmas, rekomenduojama atlikti tokią veiksmų seką:

• deguonis per kaukę, oksimetrija;
• lengvais atvejais – albuterolio inhaliacijos; vidutinio sunkumo atvejais – adrenalino injekcijos po oda (0,3 ml tirpalo, praskiesto santykiu 1:1000, kas 15 minučių iki 1 ml dozės); sunkiais atvejais – 10 mcg adrenalino į veną boliuso būdu per minutę, po to infuzijos būdu 1–4 mcg/min greičiu (kontroliuojant kraujospūdį ir EKG);
• difenhidraminas 50 mg į veną;
• hidrokortizonas 200-400 mg į veną;
• H2 blokatorius.

Veido ir gerklų patinimui:

• iškviesti reanimatorių;
• Kvėpavimo takų praeinamumo įvertinimas:
  • papildomas deguonis per kaukę;
  • intubacija;
  • tracheostomijos rinkinio paruošimas;
• lengvesniais atvejais – adrenalino poodiniu būdu (0,3 ml tirpalo, praskiesto santykiu 1:1000, kas 15 minučių iki 1 ml dozės), esant vidutinio sunkumo ir sunkioms reakcijoms – adrenalino į veną suleisti 10 mcg boliuso per 1 min., po to infuzuoti 1–4 mcg/min. greičiu (kontroliuojant kraujospūdį ir EKG);
• difenhidraminas 50 mg į veną;
• oksimetrija;
• H2 blokatorius.

Hipotenzijai ir šokui gydyti:

• vienu metu - į veną leidžiama 10 mcg adrenalino boliusinė dozė kas minutę, kol pasiekiamas priimtinas kraujospūdžio lygis, po to infuzija 1-4 mcg/min + dideli izotoninio tirpalo kiekiai (iki 1-3 l per pirmąją valandą);
• papildomas deguonis per kaukę arba intubaciją;
• difenhidraminas 50–100 mg į veną;
• hidrokortizonas 400 mg į veną;
• centrinio veninio slėgio kontrolė;
• oksimetrija. Jei neveiksminga:
• į veną leidžiamas dopaminas 2-15 mcg/kg/min greičiu;
• H2 blokatorius;
• gaivinimo priemonės.

Alergijos radiokontrastinėms medžiagoms prevencija

Alerginių reakcijų į RVC prevencijos pagrindas yra premedikacija kortikosteroidų ir H1 blokatorių deriniu. Nemažai tyrimų parodė H2 blokatorių pridėjimo naudą, nes manoma, kad jie papildomai blokuoja IgE sukeltą alerginės reakcijos komponentą. Yra keletas alerginių reakcijų prevencijos režimų, kuriuose naudojamos skirtingos šių grupių vaistų dozės ir vartojimo būdai. Šis režimas turi didžiausią įrodymų bazę: prednizolonas 50 mg per burną 13, 7 ir 1 valandą prieš procedūrą (iš viso 150 mg) + difenhidraminas 50 mg per burną 1 valandą prieš procedūrą. Vieno tyrimo metu šio režimo taikymas pacientams, kuriems anksčiau buvo alergija radiokontrastinėms medžiagoms, sumažino bendrą pasikartojančių alerginių reakcijų dažnį iki 11%. Tuo pačiu metu hipotenzija išsivystė tik 0,7% pacientų. Dažnai taikomas paprastesnis režimas: vakare prieš procedūrą geriama 60 mg prednizolono, o procedūros rytą – 60 mg prednizolono + 50 mg difenhidramino. Taip pat taikomas alternatyvus režimas: 24 valandas kas 6 valandas gerti po 40 mg prednizolono + 50 mg difenhidramino į veną + 300 mg cimetidino į veną vieną kartą.

Esant alerginei reakcijai į joninę RCA, jei ateityje reikės pakartotinės procedūros, reikia naudoti nejoninę RCA, nes sunkios kryžminės alerginės reakcijos rizika šiuo atveju yra mažesnė nei 1%.