Vaikų alergija

Vaikų alergijos vystosi pagal tą patį mechanizmą kaip ir suaugusiųjų, o jų atsiradimo priežastys yra tos pačios.

Dvidešimtojo amžiaus pradžia buvo kupina atradimų įvairiose mokslo ir technologijų srityse. Medicina neliko nuošalyje. Vieną dieną austrų pediatras atliko unikalų stebėjimą, kuris parodė, kad tos pačios medžiagos daugumai žmonių sukelia smurtinę organizmo reakciją. Taip atsirado visa grupė, vadinama „alergenais“, ir terminas, žymintis organizmo reakciją į alergenų veikimą – alergija. Pediatro, davusio pradžią visai medicinos sričiai – alergologijai, vardas yra Clement von Pirquet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia alergiją vaikams?

Mokslininkų nuomonės iki šiol labai skiriasi klausimais, susijusiais su tikrosiomis alergijų priežastimis apskritai ir ypač vaikams. Yra keli alerginių reakcijų atsiradimo mechanizmai, susiję su atskirų organizmo sistemų sutrikimais. Tai apima:

• imuninės sistemos sutrikimai;
• žarnyno mikrofloros disbalansas;
• Padidėjęs alergenų kiekis sąlyčio srityje.

Vaikų alergijos dažnai siejamos su visomis trimis priežastimis, kurios pradeda veikti nuosekliai, arba, kitaip tariant, viena priežastis tampa platforma kitai. Taigi, žarnyno mikrofloros disbalansas sukelia disbakteriozę, kuri savo ruožtu smogia imuninei sistemai. Silpstanti imuninė sistema negali susidoroti su kenksmingų cheminių ar biologinių alergenų antplūdžiu iš aplinkos. Vaiką supa naminiai gyvūnai, stiprūs kvapai, įskaitant tėvų kvepalus, kurie taip pat gali tapti pačia pagrindine priežastimi. Nuolatinis sąlytis su nenustatytu alergenu sukelia skausmingas apraiškas. Žarnynas negali susidoroti su maisto alergenais, o vaistiniai alergenai naikina ir taip silpną žarnyno florą.

Taigi, gauname užburtą ratą, kurį galima nutraukti tik kruopščiai nustatant alergeną ir palaipsniui parenkant tinkamus gydymo metodus.

Įvairaus sunkumo (nuo odos reakcijų iki anafilaksinio šoko) ir lokalizacijos (atopinis dermatitas, konjunktyvitas, rinitas, bronchinė astma ir kt.) alerginiai sutrikimai išsivysto dėl sąlyčio su egzogeniniais alergenais – genetiškai svetimomis medžiagomis. Pirmą kartą patekę į organizmą, jie sukelia sensibilizaciją (dažniausiai specifinių IgE antikūnų, kurie yra pritvirtinti prie putliųjų ląstelių, hiperprodukciją). Dauguma alergenų yra baltymai (paprastai alergenų molekulinė masė yra 10 000–20 000), tačiau tai gali būti ir haptenai – mažos molekulinės masės medžiagos, kurios tampa imunogeniškos tik sudariusios kompleksą su audinių ar plazmos baltymais nešikliais.

Pagrindinės egzogeninių alergenų grupės

1. Aeroalergenai yra alergenai, kurių dideliais kiekiais yra ore:
   • žiedadulkių alergenai (medžiai, žolės, piktžolės);
   • namų dulkių alergenai (namų dulkių alergenų kompleksas, namų dulkių erkučių alergenai, tarakonų alergenai);
   • grybeliniai alergenai (lauke, viduje);
   • epitelio ir kitų gyvūnų alergenų.
2. Maisto alergenai.
3. Vaistų alergenai.
4. Alergenai nuo geliančių vabzdžių nuodų.
5. Pramoninės cheminės medžiagos ir biologinės medžiagos.

Išsamesnis alergenų aprašymas pateiktas skyriuose apie atskiras alerginių ligų nozologines formas.

R. Gell ir P. Coombs klasifikacija (RRA Gell ir P. GH Coombs) reiškia alerginių reakcijų suskirstymą į 4 tipus. Reikėtų pabrėžti, kad toks suskirstymas į alergijos tipus grindžiamas vyraujančia imuninio atsako forma. Iš tikrųjų tarp jų yra glaudus ryšys, o dažnai ir derinys.

Vokiečių imunologų mokykla siūlo išskirti V tipo alergiją, kai antikūnai prieš ląstelių receptorius (pvz., hormonus) stimuliuoja arba blokuoja šių tikslinių ląstelių funkciją. Jie taip pat pasiūlė atskirai apsvarstyti VI (arba IIa) tipą, kai citolizė, atliekama dalyvaujant specifiniams antikūnams (neaktyvuojantiems komplemento), yra perduodama per nespecifinių žudikų ląstelių FcR. Tai vadinamasis ADCC – nuo antikūnų priklausomas ląstelinis citotoksiškumas, kurio pagalba organizmas išsivaduoja iš virusais užkrėstų ląstelių ir bakterijų, kurios nemiršta fagocitų viduje (pvz., gramneigiamų kokų).

Alergijų patogenezė vaikams

Alergijos procesas vyksta šiais etapais:

1. imunologinis: antigeno sąveika su IgE arba IgG4 klasių homocitotropiniais antikūnais, pritvirtintais prie putliųjų ląstelių (I tipas - greitos padidėjusio jautrumo reakcijos); specifinis antikūno regionas su tikslinės ląstelės membranos antigenu (II tipas - citotoksinis pažeidimas); nespecifinis CIC fiksavimasis prie ląstelės, turinčios FcR ir C3R (III tipas - imuninio komplekso ligos, vaskulitas) arba specifinis žudančiosios ląstelės T ląstelių receptorius su tikslinės ląstelės membranos antigenu (IV T ir P - uždelsto tipo padidėjęs jautrumas - DTH). Taigi, ląstelių įsitraukimas yra dažnas alerginės imuninio atsako formos požymis:
2. patocheminis - alergijos cheminių mediatorių išsiskyrimas ir sintezė;
3. patofiziologinės – klinikinės apraiškos.

Anafilaksijos „ankstyva fazė“. Patocheminėje stadijoje išskiriama pirminių ir antrinių mediatorių išsiskyrimo ir susidarymo stadija.

Pagrindinis I tipo alergijos vietinių ir bendrų apraiškų mechanizmas yra putliųjų ląstelių degranuliacija, kurios metu išsiskiria iš anksto suformuoti pirminiai mediatoriai, kuriuos šios ląstelės transportuoja ir sintezuoja. Tarp mediatorių pirmieji (jau 3 minutę) išsiskiria histaminas, trombocitus aktyvuojantis faktorius (TAF), eozinofilų chemotaktinis faktorius (ECF) ir prostaglandinas D.

Tuomet per pusvalandį išsiskiria leukotrienai (lėtai reaguojanti anafilaksijos medžiaga – MPC-A), tromboksanas A2, endoperoksidai ir aktyvios kininų formos, aktyvuojančios kraujo krešėjimo XII faktorių, t. y. krešėjimo kaskadą. Tuo pačiu metu iš putliųjų ląstelių išsiskiria visas spektras fermentų, taip pat citokinų. Tai vadinamoji „ankstyvoji“ anafilaksijos fazė.

„Vėlyvoji fazė“ stebima po 6–12 valandų (tik esant didelėms antigenų koncentracijoms) ir pasižymi ryškiu uždegiminiu komponentu, kurį sukelia aktyvuotų eozinofilų, polimorfonuklearinių granulocitų, trombocitų ir makrofagų mediatoriai. Šioje fazėje padidėja kraujagyslių pralaidumas, leukocitai migruoja endotelio paviršiumi („riedėjimo efektas“) dėl jų sąveikos su adhezijos molekulėmis, ląstelės fiksuojasi ant kraujagyslių endotelio reakcijos vietoje ir migruoja į audinius. Šiuo atveju ant odos susidaro eriteminiai infiltratai, o plaučių obstrukciją sukelia bronchų gleivinės pokyčiai.

II tipo (antikūnų sukeltos citotoksinės) ir III tipo (imuninių kompleksų sukeltos, Arthuso tipo, „imuninių kompleksų ligos“) alergijų uždegimą sukelia komplemento sistemos aktyvacija. Komplemento sistemos komponentai, šiais atvejais aktyvuojami klasikiniu būdu, turi įvairų poveikį: chemotaksinį, anafilatotoksinį C3d, C1a (nespecifinė putliųjų ląstelių degranuliacija), opsonizuojantį C1b, aktyvuojantį granulių išsiskyrimą iš neutrofilų – C5a, citolizinį – „membranos atakos kompleksas“ – C6, C7, C9. Komplemento sankaupų morfologinės savybės II ir III tipų reakcijose skiriasi.

Pirminiai IV tipo alergijos mediatoriai – limfokinai (citokinai) išsiskiria iš specifinių T limfocitų ir turi tokį poveikį: chemotaksinį, blastų transformuojantį, taip pat citolizinį ir reguliacinį.

Antriniai visų tipų alerginių reakcijų mediatoriai yra dažni. Kaip minėta aukščiau, tai uždegimo, hemostazės, kraujodaros mediatoriai: biologiškai aktyvios kraujo leukocitų, trombocitų, endotelio ląstelių medžiagos; kaskados aktyvuojamos plazmos proteolitinės sistemos (krešėjimo sistema, plazminas, kininas, komplementas), arachidono rūgšties metabolitai, aktyvios deguonies formos, NO, uždegimą skatinantys citokinai, chemoatraktantai, augimo faktoriai, neuropeptidai (pvz., medžiaga P). Reikia nepamiršti, kad plazmos kaskadinių sistemų aktyvavimo procese susidaro naujos biologiškai aktyvios medžiagos C3a, C5a-anafilatoksinai, sukeliantys tiesioginę putliųjų ląstelių degranuliaciją; bradikininas – vazoaktyvus peptidas, aktyvios proteazės, didinančios kraujagyslių sienelių pralaidumą, ir daugelis kitų.

Klinikinės alerginių ligų apraiškos yra integruotas pirminių ir antrinių mediatorių veikimo rezultatas, kai vyrauja atskiros medžiagų grupės, priklausomai nuo alergijos tipo. Neuroendokrininė sistema dalyvauja alerginio uždegimo reguliavime per transmiterių, neuropeptidų ir audinių hormonų sistemą. Homeostatinė kontrolė vykdoma dalyvaujant adrenerginei, cholinerginei ir neadrenerginei-necholinerginei nervų sistemai.

Alergenai, sukeliantys IgE sukeltas alergines reakcijas, priklauso nuo užkrūčio liaukos, t. y. jiems būtinas T pagalbininkų dalyvavimas, kad sukeltų imuninį atsaką. II tipo pagalbininkai (Th2) per IL-4 stimuliuoja B limfocitus sintetinti specifinius IgE antikūnus; per IL-3 jie užtikrina putliųjų ląstelių brendimą ir dalyvavimą uždegime; per IL-4, -5 – eozinofilus, o per kolonijas stimuliuojantį faktorių – makrofagus. Taigi, II tipo T pagalbininkai, putliosios ląstelės ir eozinofilai, padedami citokinų (IL-4, -5, -13) ir prie membranos surištų molekulių (gr39), dalyvaujant IgE antikūnams, sukuria tarpusavyje nukreiptų teigiamų signalų tinklą (užburtą ratą), kuris palaiko alerginį uždegimą (I tipo alergija).

Kas laikoma alergenu?

Medžiagų, galinčių sukelti alergines reakcijas organizme, sąrašas yra puikus. Siekiant palengvinti identifikavimą, tyrimą ir pašalinimą, įprasta sąlyginai atskirti alergenus pagal jų pobūdį, kuris gali būti:

• maistas;
• cheminė medžiaga;
• vaistinis;
• biologinis.

Dažniausiai pasitaiko dulkių alergenai, įskaitant mažas erkutes, kurių dideliais kiekiais randama namų dulkių sluoksniuose, augalų žiedadulkėse, mikroorganizmuose ir naminių gyvūnėlių kailyje esančiose medžiagose bei maiste. Pastaraisiais metais nustatyta daug atvejų, kai vaikų alergijos išsivystė reaguojant į pelėsių grybelius. Pelėsio dėmės, kurios susidaro namų sąlygomis patalpose, kuriose yra daug drėgmės, ant maisto produktų, tampa vienais stipriausių alergenų.

Alergenas gali būti absoliučiai bet kokia medžiaga, vaistas ar maisto komponentas, kuris iš pirmo žvilgsnio atrodo visiškai nekenksmingas. Paprastai simptomai atsiranda iškart po sąveikos su alergijos priežastimi.

Alergijų tipų klasifikacija

Alergijų tipų klasifikacija kyla iš alergenų suskirstymo į grupes pagal jų kilmės pobūdį. Panagrinėkime dažniausiai pasitaikančius alergijų tipus, įskaitant:

• maistas;
• sezoninis;
• šaltis;
• atopinis dermatitas.

Maisto alergijos vaikams

Vaikų, ypač kūdikių, alergijos yra tiesiogiai susijusios su maistu, kuris patenka į jų organizmą, ir maistu, kurį valgo mama. Dėl mitybos klaidų, kurias leidžia maitinančios moterys, vaikui dažnai pasireiškia bėrimai ant skruostų, vystyklų bėrimas ir paraudimas visose didelėse kūno raukšlėse: kirkšnyse, pakinkliuose, alkūnių raukšlėse, kakle, pažastyse. Greitai prisijungia žarnyno problemos. Dažnas viduriavimas, kuris yra vandeningas, pilvo skausmas, lydimas nuolatinio vaiko verksmo ir kelių tempimo prie krūtinės. Jei imamasi reikiamų priemonių, paraudimas ant skruostų gali išsivystyti į mažas opeles, kurios susilieja, sudarydamos kietą plutelę, o tempiant odą atsiranda mažų įtrūkimų, sukeliančių vaikui stiprų skausmą. Vystyklų bėrimas stipriai „ėsdina“ odą, taip pat sukelia atvirų opų susidarymą. Visa tai yra reakcija į maisto alergeną.

Jei kūdikio mityba susideda tik iš motinos pieno ir tokiu atveju atsiranda pirmieji alerginės reakcijos požymiai, nedelsdami turėtumėte išanalizuoti tuos produktus, kurie sudaro motinos mitybą. Geriausia trumpam laikui neįtraukti absoliučiai visko, kas bet kokiu būdu gali būti laikoma alergenu. Mitybą sudarykite taip, kad jos pagrindą sudarytų košė, neriebūs vištienos sultiniai, varškė, džiovintų vaisių kompotai, augaliniai aliejai (saulėgrąžų, alyvuogių, sojų). Geriau gerti tik švarų vandenį. Pereinant prie tokios griežtos dietos, vaikų alergijos turėtų išnykti per pirmąją dieną. Jei simptomai neišnyksta, reikėtų manyti, kad yra reakcija į pieno baltymus, kurie yra pagrindinė bet kurio pieno sudedamoji dalis. Tokiu atveju kuo greičiau turėtumėte kreiptis pagalbos į specialistus – pediatrą arba alergologą.

Alergija pieno mišiniams yra dažnesnė nei motinos pienui. Pereinant nuo vieno maitinimo būdo prie kito, vaikams alergijos pasireiškia gana dažnai. Taip yra dėl to, kad į organizmą patenka naujas baltymas. Tais atvejais, kai nustatoma alergija tam tikros rūšies mišiniui, nereikėtų eksperimentuoti ir palikti jo vaiko mityboje, geriau rinktis kitos įmonės pieno mišinį ir būtinai atkreipti dėmesį į jo sudėtį sudarančius komponentus. Labai tikėtina, kad sudėtyje bus vitaminų papildų, kurie taip pat yra alergenai. Bet kokiu atveju, kai tik atsiranda alerginė reakcija į maistą, turėtumėte kreiptis į pediatrą, kad pasirinktumėte geriausią variantą, kaip pašalinti priežastis ir visas su ja susijusias nepageidaujamas pasekmes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sezoninės alergijos vaikams

Kai vienas metų laikas keičiasi kitu, daugelis suaugusiųjų pradeda jausti alergines reakcijas į tam tikrus dirgiklius. Sezoninės alergijos vaikams pasireiškia ne tik pavasarį, kai prasideda žydėjimo sezonas, bet ir vasarą, kai susidaro pirmosios žiedadulkės, rudenį, kai žydi vėlyvos žolės, ir net žiemą – organizmas taip pat gali reaguoti į labai žemą temperatūrą alerginėmis reakcijomis. Alergijos vaikams taip pat gali būti laikomos sezoninėmis apraiškomis. Todėl ypatingą dėmesį reikia skirti tokių simptomų atsiradimui kaip akių paraudimas ir padidėjęs ašarojimas, nuolatinė sloga, gleivinių, ypač gerklų, patinimas, odos paraudimas su gausiais bėrimais. Jei šie simptomai pasireiškia retkarčiais, o tam tikru metų laiku jie atsinaujina, galima drąsiai manyti, kad tai sezoninių alergijų požymiai.

Sezoninės vaikų alergijos, pasireiškiančios nuo pavasario iki rudens, dar vadinamos „šienlige“, nes jos susijusios su daugelio žolių, kurios vėliau naudojamos šienui gaminti, žydėjimo pradžia.

Alergija peršalimui vaikams

Vaikų alergija peršalimui prasideda taip pat, kaip ir bet kuris kitas tipas: odos paraudimas su stipriu niežuliu, bėrimo atsiradimas ir patinimas tam tikrose odos vietose. Vėliau prisijungia kvėpavimo takų spazmas. Kai tik vaikas susiduria su žema temperatūra, jam iš karto tampa sunku kvėpuoti. Tai aiškus alergijos šalčiui požymis. Namuose labai sunku savarankiškai nustatyti tikslią diagnozę ir išskirti pagrindinę priežastį. Bronchų spazmai gali būti ne tik alerginės reakcijos į žemą temperatūrą priežastis, bet ir ūmaus uždegiminio proceso pradžios požymis. Pačioje pradžioje reikia pasikonsultuoti su gydytoju ir nuolat stebėti simptomų pokyčius, reaguojant į taikomas priemones.

[ 7 ]

Atopinis dermatitas

Dažnai, ypač ant vaikams skirtų produktų, tačiau su suaugusiesiems skirtomis pakuotėmis, galima pamatyti mažylio su ryškiai raudonais skruostais nuotrauką. Nuotraukoje skruostų spalva tokia ryški, kad daugelis suaugusiųjų juos liečia ir palaiko geros kūdikio sveikatos ženklu. Tačiau bet kuris specialistas – gydytojas – pasakys, kad toks skruostų paraudimas nėra geros sveikatos požymis, o odos alerginės reakcijos simptomas. Vaikų alergijos, pasireiškiančios pakartotinai ir pereinančios į lėtinę stadiją, vadinamos atopiniu dermatitu. Būtent jo pasireiškimas yra raudoni kūdikių skruostai, kuriuos atidžiai apžiūrėjus matyti, kad paraudimas nėra vienintelis dalykas ant skruostų, jie visiškai padengti bėrimu.

Atopinis dermatitas vadinamas kitaip, dažnai diagnozuojamas kaip „diatezė“, tačiau tai bendresnis daugelio alerginių ligų, kurių pagrindinė apraiška yra odos reakcija, pavadinimas. Vaikų alergijos, vykstančios pagal atopinio dermatito principą, vystosi nuo kūdikystės ir gali tęstis iki paauglystės. Yra keturios atopinio dermatito stadijos, kurios viena po kitos seka etapais:

• kūdikis (nuo 0 iki 2 metų);
• vaikai (iki 13 metų);
• paauglys (13–15 metų);
• suaugęs (15–18 metų).

Kiekvienas iš šių etapų turi savų skirtumų ir progresavimo mechanizmą. Tai, kad šie etapai vyksta palaipsniui, vienas po kito, visiškai nereiškia, kad kiekviename etape neįmanoma išgydyti atopinio dermatito. Vaiko organizmas gali „išaugti“ šią ligą bet kuriame etape, ir ji nustos pasikartoti. Norėdami tai padaryti, turėtumėte laiku imtis gydymo ir prevencinių priemonių, laikytis griežtos dietos ir laikytis visų asmeninės higienos taisyklių, nenukrypti nuo visų pediatro ir alergologo rekomendacijų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diatezė

Vaikų alergijos, pasireiškiančios odos reakcijomis, kasdieniame gyvenime dažniausiai vadinamos vienu žodžiu: „diatezė“. Iš tiesų, diatezė yra tik alergijos forma, tam tikras vaiko organizmo polinkis reaguoti į alergenus. Diatezė – tai ne tik odos bėrimai ir jos paraudimas, bet ir nuolatinis vystyklų bėrimas, seborėjinės sritys galvos odoje ir daugelis kitų simptomų. Diatezė tėra daugelio ligų, pavyzdžiui, galimo vystymosi pranašė, vaidmuo, pavyzdžiui:

• egzema;
• įvairių etiologijų dermatitas;
• neurodermatitas;
• psoriazė.

Diatezė yra maistinė ir dažniau siejama su motinos mitybos sutrikimais nei su paties kūdikio mitybos klaidomis. Piktnaudžiavimas tam tikrais produktais nėštumo metu gali labai lemti diatezės atsiradimą vaikui po gimimo. Produktų, kuriems gresia diatezė, kategorijai priklauso kiaušiniai, riešutai, medus ir apelsinai. Nėštumo metu reikia būti atsargesniems vartojant šiuos produktus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alergijos vaikams: diagnostika

Deja, alergijos vaikams yra gana dažnos. Pastaraisiais metais vis daugiau vaikų kenčia nuo šios negalavimų. To priežastis – aplinkos klaidos aplinkoje ir, kad ir kaip liūdna būtų, prastas būsimų tėvų sveikatos lygis.

Diagnozę nustatyti remiantis simptomais, apytikslėmis jų atsiradimo priežastimis ir eigos pobūdžiu yra gana paprasta. Norint nustatyti polinkį į tam tikrus alergenus, būtina atlikti specialius tyrimus, kurių tinkamumą ir būtinybę nurodys alergologas. Kovą su alergijomis būtina pradėti nuo apsilankymo pas šį gydytoją. Tik jis gali paskirti teisingą visų tikrai būtinų tyrimų sąrašą. Dažnai nutinka taip, kad tėvai savarankiškai pasirenka tam tikrus alergijos tyrimus, iš kurių daugelis yra visiškai nereikalingi ir neindikaciniai vaikui dėl nepakankamo amžiaus arba neatspindi konkrečios priežasties esmės.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Alergijų gydymas vaikams

Alergologas paskiria visus reikalingus alergologinius tyrimus, analizes ir, remdamasis gautais duomenimis, parenka tinkamiausią gydymą. Dažniausiai jį sudaro šios sritys:

• Tarpininkų išsiskyrimo iš putliųjų ląstelių blokavimas (membranos stabilizavimas).
• Biologiškai aktyvių medžiagų, aktyviųjų O2 radikalų, citokinų, NO sintezės blokada; Ca patekimo į ląstelę ir jo kaupimosi citoplazmoje slopinimas dėl padidėjusios cAMP sintezės.
• H1-histamino receptorių blokada.
• Poveikis biogeninių aminų antagonistų funkciniam aktyvumui.
• Padidėjęs alergenų pašalinimas iš žarnyno ir per inkstus.
• Specifinė imunoterapija (pasenę pavadinimai: hiposensibilizacija, desensibilizacija).
• Maksimalus alergeno poveikio vaiko organizmui pašalinimas;
• Antihistamininių vaistų, kurie palengvina pačios alergijos simptomus, vartojimas;
• Tinkamos dietos pasirinkimas ir griežtas jos laikymasis;
• Susijusių simptomų pašalinimas ir antrinių ligų gydymas;
• Bendros stiprinimo procedūros ir veikla.

Visada reikia atsiminti, kad vaikų alergijos yra organizmo apsauga nuo pašalinių elementų. Alerginės reakcijos metu trapus vaiko organizmas signalizuoja, kad gavo medžiagų, su kuriomis negali susidoroti. Dėmesingi tėvai atkreipia dėmesį į visas netikėtai atsiradusias raudonas dėmes, bėrimus ir sudirgimus ir pradeda skambinti pavojaus signalu, ir tai visiškai pagrįsta. Kuo greičiau pašalinama alerginių reakcijų priežastis, tuo greičiau vaiko organizmas atkurs sutrikusias funkcijas.

Vaikų alergijas pirmiausia reikėtų suvokti ne kaip pavojingą ligą, o kaip vaiko organizmo pagalbą, kurią jis teikia aplinkiniams suaugusiesiems ieškant ir šalinant jam kenksmingas priežastis.