Alerginis keratitas

Alerginių reakcijų ir ragenos ligų spektras vis dar nėra taip aiškiai apibrėžtas kaip akies pagalbinių aparatų alergijos. Padėtį apsunkina tai, kad ragena yra veikiama ne tik egzo- ir endoalergenų, bet ir alergenų iš savo audinių, kurie atsiranda jai pažeidus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alerginio keratito priežastys

Klasikinis alerginio proceso ragenoje pavyzdys yra Wessely fenomenas: marginalinio keratito išsivystymas gyvūnui, kurio jautrumas padidėja įvedus heterogeninį serumą į ragenos centrą.

Klinikoje ragenos nudegimų metu pasireiškia reakcija, savo patogeneze panaši į Wesselio reiškinį, nors ją sukelia autoalergenai. Autoalergija sluoksniuojasi, todėl pažeidimo zona išplinta už ragenos, veikiamos degančios medžiagos, ploto ribų, o tai padidina nudegimo sunkumą. Antikūnų, susidarančių ragenos ir odos nudegimų metu, afinitetas buvo pagrindas sukurti veiksmingą akių nudegimų gydymo metodą, naudojant nudegimų pacientų kraujo serumą.

Didžiausią autoimuninį organų specifiškumą pasižymi ragenos epitelis ir endotelis, kurių pažeidimas uždegimo, traumos, chirurginės intervencijos metu yra kupinas antikūnų susidarymo, o po to atsirandančios alerginės reakcijos pablogina minėtų procesų eigą. Noras sumažinti šiuos nepalankius padarinius yra viena iš priežasčių, kodėl šiuolaikinėje akių chirurgijoje pastebima tendencija operacijų metu kuo labiau tausoti ragenos endotelį. Daugelis oftalmologų, pavyzdžiui, dėl ultragarso padarytos ragenos endotelio pažaidos, susilaiko nuo kataraktos fakoemulsifikacijos.

Alergines ragenos reakcijas gali sukelti iš esmės bet kokie egzo- ir endoalergenai, į kuriuos reaguoja akys ir pagalbiniai organai. Iš egzogeninių alergenų svarbiausi yra vaistai. Mokslininkų duomenimis, jie sukėlė ragenos pokyčius 20,4 % pacientų, sergančių akių alergija vaistams, vietinis vartojimas sukėlė daugiausia epitelio pažeidimus (64,9 %), o vaistų vartojimas per burną arba parenteraliai sukelia strominį keratitą (13,4 %).

Ragenos epiteliopatija, jos centrinė erozija, epitelinis, filamentinis, strominis ir marginalinis keratitas, remiantis minėtų autorių klasifikacija, yra pagrindinės ragenos vaistų alergijos klinikinės formos. Ši alergija daugeliu atžvilgių yra panaši į ragenos reakcijas į kitus alergenus, ypač žiedadulkes, kosmetiką, chemines medžiagas ir kt. Tokiems pacientams dažnai nustatomi taškiniai ragenos subepiteliniai infiltratai, jos erozijos, perilimbaliniai drumstumai ir ragenos audinio išopėjimai. Net ir esant silpnoms ligos apraiškoms, nustatomi histologiniai pokyčiai ir epitelio pleiskanojimas, vietomis nėra Bowmano membranos ir limfocitinio audinio reakcijos. Ragenos dažymas (fluoresceinu, fuscinu) ir biomikroskopija padeda nustatyti tokius dažnai silpnai išreikštus pokyčius klinikoje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Alerginio keratito simptomai

Kliniškai stebimos ragenos alerginės reakcijos į egzogeninius alergenus dažniausiai apsiriboja jos priekinių sluoksnių pokyčiais: pažeidžiamas epitelis, Bowmano membrana ir paviršiniai stromos sluoksniai. Dažniau tokie pažeidimai yra alerginių vokų ir junginės ligų komplikacijos. Pavyzdžiui, Pillat ragenos egzema prasideda ryškiu seroziniu abakteriniu konjunktyvitu, prie kurio prisijungia vezikulinis epitelinis keratitas, o vėliau, esant odos egzemai, tuo pačiu metu atsiranda gilesnių ragenos infiltratų.

Pakartotinis ragenos kontaktas su alergenu ne visada apsiriboja avaskulinėmis reakcijomis. Pacientams, sergantiems egzema, gali išsivystyti žiedinis ragenos pannus. Įgimtas sifilinis parenchiminis keratitas, kuris šiuo metu yra itin retas, pasireiškia ryškiu kraujagyslių įaugimu į rageną, kurių metu susidaro antikūnai prieš spirochetas, o antigenai yra pakitę ragenos baltymai. Rožinių keratitas yra kraujagyslinis, kurio išsivystyme dabar didelę reikšmę turi endokrininiai alerginiai veiksniai, ypač testosteronas.

Dažnas akių pažeidimas yra marginalinis alerginis keratitas. Jis prasideda vienu ar keliais pilkais paviršiniais pailgos formos infiltratais, išsidėsčiusiais grandine palei limbus. Vėliau infiltratų intensyvumas didėja, jie išopėja, o jei gijimas vėluoja, iš limbus atsiranda paviršiniai kraujagyslės. Skirtingai nuo katarinės opos, kurią sukelia Morax-Lexenfold bacila, tarp infiltrato ir limbus nėra nepažeistos srities, taip pat nėra įdubimo palei limbus su išsipūtusiais suplonėjusiais užpakaliniais ragenos sluoksniais. Priešingai, alerginės kilmės infiltratai dažnai pasižymi savo „nepastovumu“: kelias dienas išbuvę vienoje vietoje, jie čia išnyksta, kad netrukus atsirastų kitose vietose. Ryškus akių dirginimas. Gydymas panašus į kitų alerginių ragenos ligų. Šioje patologijoje G. Gunther ypač pabrėžia židininės infekcijos vaidmenį, kai jos lėtiniai židiniai yra prienosiniuose ančių, dantų ir nosiaryklės srityse. Iš čia patenkantys mikrobiniai alergenai sukelia paviršinius ir opinius, rečiau parenchiminius ragenos kraštinius ir centrinius uždegimus. Infekcinių židinių pašalinimas lemia greitą tokių pacientų akių gijimą.

Alerginio keratito gydymas

Efektyviam ryškių akių alergijos ir jos pagalbinių aparatų apraiškų gydymui reikalingas vietinis ir bendras kompleksinis poveikis organizmui, atsižvelgiant į visą etiologinių ir patogenezės veiksnių įvairovę, patogenezės sudėtingumą, endokrininės, centrinės ir autonominės nervų sistemų sutrikimus. Veiksmingiausias gydymas yra sąlyčio su alergenu prevencija, jo pašalinimas, o tai dažnai lemia greitą pasveikimą.

Tačiau ne kiekvienam pacientui įmanoma laiku nustatyti ir išjungti alergeną. Tokiais atvejais, nenutraukiant ligos priežasties paieškos, būtina paveikti tam tikras alerginio proceso patogeninės grandinės grandis, kad būtų sulėtintas antikūnų susidarymas, neutralizuoti antikūnai arba slopinama patocheminė alergijos fazė. Taip pat reikalingos priemonės, kurios didina organizmo atsparumą ir mažina jo alerginį reaktyvumą, normalizuoja medžiagų apykaitą, kraujagyslių pralaidumą, nervų ir endokrininę reguliaciją.

Pirmoji užduotis – antikūnų susidarymo ir alergeno-antikūnų reakcijos slopinimas – sprendžiama skiriant desensibilizuojančius vaistus, pirmiausia steroidinius hormonus. Gliukokortikoidai mažina antikūnų gamybą, mažina kapiliarų pralaidumą, lėtina sudėtingų mukopolisacharidų skaidymąsi ir pasižymi ryškiu priešuždegiminiu poveikiu. Jų terapinis poveikis ryškiausiai pasireiškia uždelsto tipo alerginėse reakcijose.

Oftalmologijoje šie stiprūs vaistai, turintys rimtų šalutinių poveikių, skirti pacientams, sergantiems sunkiomis akių alergijomis (tiek nepriklausomu procesu, tiek kitos patologijos komplikacijomis), kurias sunku gydyti kitais metodais. Paprastai tai yra akies obuolio ligos. Esant alerginiams akies pagalbinio aparato pažeidimams, rekomenduojama, jei įmanoma, vengti steroidų.

Alerginių akių apraiškų gydymui labiausiai rekomenduojamos deksametazono instiliacijos (0,4% tirpalas) arba adrenazonas 4-6 kartus per dieną, prednizolono, hidrokortizono ir kortizono tepalų (0,5-1%), deksametazono (0,1%), sunkiais ligos atvejais deksametazono arba deksazono injekcijos į junginę, taip pat prednizolono (5 mg), triamcinolono (4 mg), deksametazono (0,5 mg vienoje dozėje), medrizono, fluorometalono skyrimas per burną 3-4 kartus per dieną. Gydymas paprastai atliekamas trumpais kursais, palaipsniui mažinant dozes, apskaičiuojant taip, kad po 10-15 dienų būtų galima nutraukti geriamąjį vaisto vartojimą. Nutraukimo sindromas tokių kursų metu, jei jis pasireiškia, yra tik nedidelis akių ligos paūmėjimas, dėl kurio gliukoterapiją reikia pratęsti dar trumpą laiką.

Ilgi gydymo kursai (1,5–2 mėnesiai ar daugiau) ir didesnės steroidinių hormonų dozės (iki 60–70 mg prednizolono per parą gydymo pradžioje) skiriami pacientams, sergantiems lėtinėmis, pasikartojančiomis, dažniau infekcinėmis-alerginėmis akių ligomis, taip pat gydant simpatinę oftalmiją. Mikrodozėmis deksametazoną (0,001 % vandeninis tirpalas) Yu. F. Maychuk (1971) rekomenduoja alerginėms reakcijoms gydyti sergant Šegreno sindromu, nežinomos etiologijos lėtiniu konjunktyvitu, virusiniais akių pažeidimais ir kt. Kadangi salicilo ir pirazolono grupės vaistai turi tam tikrų imunosupresinių savybių, jie sėkmingai naudojami vidutinėmis dozėmis gydant alergines akių ligas, ypač vokų ir junginės alergijas, vengiant kortikosteroidų vartojimo. Antialerginio poveikio mechanizmų panašumas taip pat lemia galimybę pakeisti steroidus šiais vaistais pacientams, kuriems jie yra kontraindikuotini. Gydymas atliekamas 3–5 savaičių trukmės kursais.

Pastaraisiais metais specialūs imunosupresiniai vaistai, daugiausia iš navikų chemoterapijos arsenalo, buvo išbandyti su teigiamais rezultatais alerginių akių ligų atveju.

Alerginės reakcijos patocheminės fazės slopinimas daugiausia atliekamas antihistamininiais vaistais, kurie didžiausią poveikį daro greito tipo alergijoms. Šių vaistų skaičius yra didelis. Dažniausiai oftalmologai vartoja difenhidraminą (0,05 g 3 kartus per dieną), suprastiną (0,025 g 2-3 kartus per dieną), dipraziną (pipolfeną 0,025 g 2-3 kartus per dieną), levomepromaziną (vengrišką tizerciną 0,05-0,1 g 3-4 kartus per dieną), diazoliną (0,1-0,2 g 2 kartus per dieną), tavegilį (0,001 g 2 kartus per dieną), fenkarolį (0,025-0,05 g 3-4 kartus per dieną). Paskutiniai trys vaistai, kurie neturi migdomojo poveikio, tinka ambulatoriniam gydymui. Renkantis vaistus, svarbiausia yra jų toleravimas pacientų; jei vienos priemonės poveikis silpnas, rekomenduojama ją pakeisti kita.

Vietiniam gydymui vartojami šie vaistai: difenhidraminas lašais. Priklausomai nuo paciento reakcijos, 2–3 kartus per dieną skiriami 0,2%, 0,5% ir 1% tirpalų instiliacijos. Lašai naudingi pacientams, sergantiems tiek sunkiomis, tiek lengvomis konjunktyvinės ir priekinės akies alergijos apraiškomis. Antihistamininių vaistų veikimo mechanizmas nėra pakankamai ištirtas. Manoma, kad jie blokuoja histaminą recipiento ląstelėse, mažina kraujagyslių pralaidumą, sutraukia kapiliarus ir slopina hialuropidazės, kuri skatina histamino plitimą, susidarymą. Taip pat svarbus pastebimas jų priešuždegiminis poveikis.

LD Ldo išskiria tris antihistamininių vaistų veikimo etapus ilgalaikio vartojimo metu:

1. terapinė stadija (maksimalus poveikis);
2. pripratimo stadija (nėra jokio poveikio arba jis silpnas);
3. alerginių komplikacijų stadija (kai kuriems pacientams pasireiškia padidėjęs jautrumas vaistui).

Tokia dinamika apriboja gydymo kursą iki 3–4 savaičių ir patvirtina vaistų keitimo dėl priklausomybės nuo jų tikslingumą.

Be minėtų vaistų, histaminą inaktyvuoja ir jautrumą jam mažina histoglobulinas (gama globulino ir histamino mišinys). Jis leidžiamas po oda po 1–3 ml kartą per 2–4 dienas; iš viso 4–10 injekcijų per kursą. Reikšmingas ligos eigos pagerėjimas pastebimas tik po 1–2 mėnesių. Šio vaisto nerekomenduojama derinti su kortikosteroidais.

Kompleksinis sunkių akių alergijų apraiškų gydymas taip pat gali apimti 0,5% novokaino tirpalo įvedimą į veną lašinant, po 150 ml per dieną 8–10 dienų. Į lašinę įpilama 10 ml 5% askorbo rūgšties tirpalo, o rutinas skiriamas per burną.

Iš bendrųjų priemonių, skirtų organizmui mobilizuoti gynybos mechanizmus kovai su alergijomis, oftalmologijoje plačiai skiriamas geriamasis kalcio chloridas (5–10 % tirpalas, 1 valgomasis šaukštas 3–4 kartus per dieną po valgio), rečiau į veną (10 % tirpalas, 5–15 ml per dieną) arba geriamasis kalcio gliukonatas (1–3 g 2–3 kartus per dieną). Tais pačiais tikslais AD Ado ir kt. (1976) rekomenduoja natrio tiosulfatą (30 % tirpalas, 5–10 ml į veną; 7–10 injekcijų per kursą). Visi šie vaistai gerai derinami su antihistamininiais vaistais.

_{Vitaminai C ir B2} (riboflavinas) bei raminamieji vaistai taip pat naudingi pacientams, kuriems pasireiškia akių alergijos simptomai. Būtina išvalyti infekcijos židinius, gydyti kitus bendrus somatinius procesus, normalizuoti psichinę būklę, miegą ir kt. Polinkis į alergijas, įskaitant akių alergijas, mažinamas grūdinant organizmą, užsiimant fizine kultūra ir sportu. Būtent tai ir yra alerginių ligų, o ypač akių alergijų, prevencija.

Labai sunkus uždavinys yra gydyti akių pacientus, kenčiančius nuo polivalentinių alergijų, kurie dažnai sukelia ryškią vietinę, o kartais ir bendrą reakciją į beveik bet kokio vaisto vietinį vartojimą. Jiems alergenai gali būti net tie patys gliukokortikoidai ir antihistamininiai vaistai, kurie gydo alergijas. Tokiais atvejais būtina atšaukti visus vaistus, nesvarbu, kokių jie reikalingi pagrindinei ligai gydyti, o tada labai atsargiai, geriausia atliekant preliminarius tyrimus, parinkti toleruojamus vaistus.

Vienaip ar kitaip slopindamas alergines reakcijas, oftalmologas neturi teisės pamiršti, kad kenčia visa organizmo imuninė sistema, pablogėja jos apsauga nuo infekcinių ir kitų sukėlėjų.

Efektyvi, bet sunkiai įgyvendinama plačiai paplitusioje praktikoje, specifinė desensibilizacija tuberkulinu, toksoplazminu ir kitais antigenais išsamiai aprašyta A. Ya. Samoilovo, II Shpako ir kitų darbuose.

Priklausomai nuo akies alerginės patologijos pobūdžio, kartu su antialerginiu gydymu atliekamas simptominis gydymas, daugiausia lokaliai, džiovinant, dezinfekuojant, sutraukiant ir kitus vaistus, skiriami midriatikai ar miotikai ir kt.

Visų pirma, jei Quincke edema pasireiškia akimis, jei neįmanoma nustatyti ir pašalinti alergeno, simptominis gydymas atliekamas daugiausia antihistamininiais vaistais. Difenhidraminas vartojamas lokaliai; jis arba kiti histamininiai vaistai skiriami per burną. Esant ryškiems ligos simptomams, nurodomi amidopirinas, brufenas, aminokaprono rūgštis (nuo 0,5 iki 2,5–5 g, priklausomai nuo amžiaus, užgeriant pasaldintu vandeniu). Komplikacijų gydymas yra įprastas. Kortikosteroidai paprastai neskiriami.

Esant sunkiam alerginiam dermatitui ir egzemai, kartu su galimu alergeno pašalinimu, atliekamas simptominis gydymas, panašus į aukščiau rekomenduojamą Quincke edemos atveju. Kartu su šiuo gydymu rekomenduojama skirti antihistamininių vaistų, nes negalima atmesti mišrios alergijos – uždelsto-greito, o kartais tik greito tipo. Taip pat rekomenduojami kalcio, natrio tiosulfato arba magnio tiosulfato preparatai. Kortikosteroidai skiriami tik pacientams, kuriems liga pasireiškia labai sunkiai.

Esant maceracijai ir šlapiavimui, 10–15 minučių 3–4 kartus per dieną skiriami džiovinantys losjonai („kompresai“) su įvairiais tirpalais: 1–2 % boro rūgšties tirpalu, 1 % rezorcinolio tirpalu, 0,25 % amidopirino tirpalu, 0,25–0,5 % sidabro nitrato tirpalu, 0,25 % tanino tirpalu. Šepetėliai pašalinami suminkštinus steriliais žuvų taukais arba alyvuogių aliejumi, įtrūkimai ir gilūs iškilimai taškiniu būdu prideginami 2–5 % sidabro nitrato tirpalu. Gydymas atliekamas be tvarsčių (apsauginiai akiniai nuo šviesos). Odos maceracijai su išskyromis iš akių sumažinti naudojami dezinfekuojantys, sutraukiantys, kraujagysles sutraukiantys lašai, o naktį – vokų blakstieninio krašto sutepimas tepalu.

Silpstant uždegiminiams reiškiniams, nurodomi dezinfekuojantys tepalai akių pagrindu be vazelino ir specialiai paruošta salicilo-cinko pasta. Firminiai tepalai, tokie kaip „Geocortop“, „Sinalar“, „Oxicort“, „Dermatolon“, „Lokakortei“ ir kiti, kurie pagaminti neatsižvelgiant į akių audinių ir jų pagalbinių aparatų savybes, tinka tik išoriniam naudojimui. Tepdami juos ant vokų odos 1–2 kartus per dieną 1–2 dienas, Yu. F. Maychuk (1983) gavo poveikį tais atvejais, kai kiti kortikosteroidai nepadėjo.

Gydant kontaktinį alerginį konjunktyvitą ir dermatokonjunktyvitą, antihistamininiai vaistai yra neveiksmingi, vazokonstriktoriai nepadeda. Tokiems pacientams skiriami dezinfekavimo priemonės lašais, tepalais ar plėvele (GLN), kortikoidai, geriamasis kalcio chloridas arba kalcio gliukonatas, acetilsalicilo rūgštis, amidopirinas, o užsitęsusios ligos atveju – trumpi gliukokortikoidų kursai vidutinėmis dozėmis.

Tyrimai rodo, kad gliukokortikoidai yra veiksmingiausi gydant pavasarinį slogą. Atsižvelgiant į geresnį jų toleravimą jauname amžiuje, jie skiriami lašais 2–3 kartus per dieną per visą ligos paūmėjimo laikotarpį, taip pat naudojami atkryčių profilaktikai prieš prasidedant šiltiems orams. Esant sunkioms ligos apraiškoms, vietinę kortikosteroidų terapiją reikia papildyti bendrais pertraukiamais gydymo šiais vaistais kursais vidutinėmis dozėmis. Gydymo efektyvumą didina konjunktyvinių ir limbinių darinių krioapplikacijos, kartais jų pašalinimas. Kartu su steroidais naudingi kalcio chloridas arba kalcio gliukonatas, riboflavinas ir natrio kromolinas (Intal). Niežuliui sumažinti ir sekretui skystinti 3–5 kartus per dieną lašinama 3–5 % natrio bikarbonato, cinko sulfato su adrenalinu, kartais 0,1–0,25 % dikaino tirpalo ir kt. Remisijos laikotarpiu pacientai stebimi ambulatoriškai ir taikomas antiretyrinis gydymas; atkryčio atveju gydomi ambulatoriškai arba oftalmologijos ligoninėse.

Skirdamas vaistus ar atlikdamas tyrimus, oftalmologas gali pastebėti sunkiausią bendrą alergijos pasireiškimą – anafilaksinį šoką. Pacientas, kuriam įtariamas šokas, ypač turint akivaizdžių jo požymių, nedelsiant paguldomas griežtai horizontalioje padėtyje. Į raumenis suleidžiama 0,5 ml 0,1% adrenalino tirpalo, deksametazono (4–20 mg) arba prednizono (0,5–1 mg 1 kg kūno svorio), eufilino (1–2 ml 2,4% tirpalo), šik diprofilino (5 ml 10% tirpalo) ir difenhidramino (5 ml 1% tirpalo) arba kito antihistamininio preparato. Jei šių ir kitų antišoko vaistų nepakanka, jie leidžiami į veną.