Anaplastinė meningioma

Voratinklinė endotelioma arba anaplazinė meningioma yra naviko patologija, kilusi iš voratinklinio audinio. Navikas priklauso santykinai piktybinių navikų kategorijai ir pagal PSO klasifikaciją jam priskiriamas trečias piktybiškumo laipsnis.

Anaplazinei meningiomai būdingas spartus augimas ir intensyvus įsiskverbimas į aplinkines sveikas struktūras, dėl kurio vėliau jos irsta. Navikas laikomas agresyvios eigos, jis gali padidėti ir pasiekti didelius tūrius vos po kelių mėnesių. Piktybinis procesas turi aiškiai apibrėžtą struktūrinę ląstelių atipiją. [ 1 ]

Epidemiologija

Anaplazinė meningioma kildinama iš voratinklinės šerdies ląstelių. Tai dažniausias pirminis centrinės nervų sistemos navikas. Dažniausiai ji lokalizuota kaukolės skliauto (išgaubtoji meningioma), viršutinio sagitalinio sinuso (parasagittalinė meningioma) ir pagrindinio kaulo sparnų srityje.

Kitose kaukolės pagrindo dalyse navikas nėra taip dažnai aptinkamas:

• Priekinėje arba užpakalinėje kaukolės duobėje;
• Dėl turkiško balno gumburėlio;
• Smegenėlių palapinės;
• Šoniniai skilveliai;
• Iš regos nervo apvalkalo.

Apie 6% meningiomų yra lokalizuotos stuburo kanale.

Anaplastinė meningioma daugiausia paveikia vyresnio ir vidutinio amžiaus pacientus. Vaikams ši liga nustatoma tik pavieniais atvejais. Moterys serga šiek tiek dažniau nei vyrai dėl dažnų hormoninių pokyčių. [ 2 ]

Priežastys anaplastinė meningioma

Mokslininkai negali pateikti aiškios anaplastinės meningiomos priežasties. Tikėtina, kad su ligos atsiradimu susiję kai kurie provokuojantys veiksniai, pavyzdžiui:

• Radiacinė apkrova (branduolinė, radiacinė).
• Paveldimas polinkis.
• Neigiamas apsinuodijimų poveikis, cheminės medžiagos, kurios gali patekti į organizmą per kvėpavimo sistemą, gleivines, maisto produktus.
• Trauminiai galvos sužalojimai, kaukolės ir smegenų sužalojimai (daugiausia dėl tolimų pasekmių).

Potenciali rizika gali būti tabako rūkymas, lėtinės infekcinės ligos, gyvenimas arti elektros linijų, netinkama mityba, kurioje vyrauja nenatūralūs maisto produktai, dažnas stresas ir neigiama psichoemocinė nuotaika.

Viena iš apmąstymų temų – maisto kancerogenai. Kalbame apie margarinus ir hidrintus aliejus, dešras ir pusgaminius, užkandžius ir traškučius, saldžius gazuotus gėrimus ir kt. Visi šie produktai daro nepataisomą žalą, ypač atsižvelgiant į tai, kad augalinio maisto vartojama mažai. Visi šie produktai daro nepataisomą žalą, ypač atsižvelgiant į tai, kad augalinio maisto vartojama mažai.

Egzogeniniai veiksniai visada apėmė aplinką, įskaitant jonizuojančiąją spinduliuotę, drėgmę ir oro taršą. Šiuo atveju ryšys su onkologijos dažniu yra tiesioginis. Netipinės ląstelės pradeda augti, nekontroliuojamai dalytis, formuodamos anaplastinę meningiomą. [ 3 ]

Rizikos veiksniai

Svarbu žinoti rizikos veiksnius, kurie padidina anaplastinės meningiomos išsivystymo tikimybę:

• Pažengęs amžius;
• Onkologinės patologijos anamnezėje (net sėkmingai gydomos);
• Vėžio patologijos kraujo giminaičiuose;
• Rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu;
• Metabolizmo sutrikimai, galvos trauma;
• Tam tikri infekciniai procesai, pavyzdžiui, žmogaus papilomos virusas;
• Apsinuodijimas cheminėmis ir toksinėmis medžiagomis;
• Jonizuojantis poveikis (įskaitant ultravioletinius spindulius).

CNS navikų, įskaitant anaplastinę meningiomą, rizika pakartotinai padidėja imunosupresijos fone, kurį sukelia vaistų terapija audinių ir organų transplantacijos metu, taip pat kitais atvejais, kai imuninė sistema smarkiai susilpnėja ar yra per daug apkrauta [ 4 ].

Pathogenesis

Kai kuriems pacientams anaplastinės meningiomos išsivystymas gali būti susijęs su viena iš paveldimų patologijų, ypač I ir II tipų neurofibromatozėmis ir pan. Dauguma tokių sindromų perduodami autosominiu dominantiniu būdu. Tačiau paveldimų ligų dalis yra ne didesnė kaip 5–6 %. Likęs pirminių anaplastinių meningiomų atvejų procentas pasireiškia sporadiškai, tai yra, be jokios aiškios priežasties.

Šiam naviko procesui būdingas difuzinis augimo tipas su prasiskverbimu (dygimu) į netoliese esančius sveikus smegenų audinius.

Anaplastinės meningiomos išsivystymą provokuojančių veiksnių klausimas vis dar aktualus. Yra didelė genetiškai nulemtų ligų tikimybė, tačiau paveldimumas ne visais atvejais vyrauja. Galimos mutacijos pasireiškia chromosomų skaičiaus pažeidimu, DNR pažeidimu. Šie pokyčiai neturi įtakos visam organizmui, o tik tam tikros lokalizacijos audiniams. Įgytos mutacijos arba generatyvinės yra pagrįstos „vėžio veiksnių“ sąvoka, tačiau ne visada perduodamos „paveldimu būdu“.

Taigi, meningiomos vystymosi patogenezinį mechanizmą reikėtų vertinti individualiai. Patologinio proceso atsiradimui labiau linkę tie žmonės, kurių artimiausi giminaičiai sirgo šia liga. Jei šeimoje buvo centrinės nervų sistemos navikų, anaplastinės meningiomos rizika iš tikrųjų padvigubėja.

Simptomai anaplastinė meningioma

Anaplastinės meningiomos simptomai yra įvairūs ir daugiausia priklauso nuo patologinio proceso lokalizacijos ir paplitimo. Klinikinio vaizdo nustatymo pagrindinę vietą užima neurologinių požymių įvertinimas.

• Bendrieji smegenų pažeidimo simptomai:
  • Galvos skausmas;
  • Padidėjęs kraujospūdis, hidrocefalija.
• Židinio neurologiniai simptomai:
  • Kai kurių funkcijų sutrikimas arba praradimas, ypač motorikos ir jutimo sutrikimai, galvinių nervų disfunkcija, psichikos ir kalbos sutrikimai, atminties sutrikimas ir kt.;
  • Traukuliai.
• Endokrininiai sutrikimai (kai pažeidžiama hipofizė).

Priklausomai nuo eigos, aplastinės meningiomos gali būti atviros ir besimptomės. Pirmieji požymiai dažnai pasireiškia staiga – pavyzdžiui, epileptiforminio ar hidrocefalinio okliuzinio priepuolio arba kraujavimo forma.

Dažniausios pradinės ligos apraiškos:

• Galvos skausmas (nuobodus, nuolatinis, linkęs stiprėti);
• Vėmimas, pykinimas, nesusijęs su maisto vartojimu;
• Galvos svaigimas, vestibuliariniai sutrikimai;
• Regėjimo sutrikimas, kalbos sutrikimas;
• Traukuliai;
• Sumažėjęs pojūtis, galūnių silpnėjimas, parezė ar paralyžius (dažniau vienpusis).

Etapai

Meningiomų klasifikacija pagal laipsnius:

1. Gerybiniai navikai, neišplitę į aplinkinius audinius.
2. Piktybiniai židiniai, pasižymintys dideliu recidyvų dažniu, gana agresyviu ir greitu augimu.
3. Piktybiniai židiniai, pasižymintys dideliu recidyvų dažniu, greitu augimu ir aplinkinių smegenų audinių įsitraukimu.

Chang klasifikacija:

• T1 - iki 30 cm skersmens navikas, lokalizuotas smegenėlių kirmėlėje ir 4-ojo skilvelio stoge.
• T2 - neoplazma, kurios skersmuo didesnis nei 30 mm, su išplitimu į gretimus audinius arba daliniu 4-ojo skilvelio užpildymu.
• T3A – daugiau nei 30 mm skersmens židinys, įaugantis į smegenų latako sritį arba į Luschkos ir Majandie angą, provokuojantis hidrocefaliją.
• T3B – židiniai, didesni nei 30 mm, įaugantys į smegenų kamieną.
• T4 – masė didesnė nei 30 mm su hidrocefalija, kurią sukelia smegenų skysčio nutekėjimo kelio užsikimšimas ir išaugimas į smegenų kamieną.
• M0 – metastazių nėra.
• M1 - mikroskopija atskleidžia naviko ląsteles smegenų skystyje.
• M2 - metastazės 3 ir 4 skilvelių subpautininėje erdvėje.
• M3 - metastazės į nugaros smegenų subpautininę erdvę.
• M4 – metastazės už centrinės nervų sistemos ribų.

Formos

Meningiomos turi skirtingą histologinę rūšių priklausomybę. Pagal šį principą išskiriami šie patologijos tipai:

• Meningoteliomatozinei meningiomai būdingos mozaikos formos ląstelės su apvaliu arba ovaliu branduoliu ir vidutiniu chromatino kiekiu. Naviko stroma turi nedidelę kraujagyslių sistemą ir plonas jungiamojo audinio skaidulas, supančias ląstelių laukus. Struktūra tipiška, susidedanti iš plokščiųjų naviko ląstelių sluoksnio su kalcifikuota centrine židinio dalimi.
• Pluoštinę meningiomą vaizduoja fibroblastų tipo struktūros, išdėstytos lygiagrečiai ir susipynusios jungiamojo audinio skaidulų pavidalu. Branduolių forma yra pailga.
• Pereinamojo laikotarpio neoplazmą sudaro pluoštinės ir meningoteliomatinės meningiomos elementai.
• Psamomatozinė neoplazma apima daug psammomų.
• Angiomatozinė meningioma turi gerai išvystytą kraujagyslių tinklą.
• Mikrocistinę meningiomą vaizduoja daugybė mikroskopinių cistų, apsuptų žvaigždės formos naviko ląstelių.
• Sekrecinė meningioma yra retas navikas, linkęs išskirti komponentus, kurie sudaro hialininius intarpus.
• Metaplastinę meningiomą lydi meningotelio struktūrų transformacija į kitų tipų struktūras.

Komplikacijos ir pasekmės

Anaplastinės meningiomos atsinaujinimo po gydymo tikimybė yra 60–80 %. Išgyvenamumas paprastai neviršija 2 metų.

Pooperaciniu laikotarpiu gali išsivystyti infekcinio-uždegiminio pobūdžio komplikacijos, įskaitant žaizdų pūliavimą, meningitą, pūlingus procesus kaukolės kauluose ir kt. Tokios komplikacijos reikalauja intensyvaus gydymo antibiotikais, kartais – pakartotinės chirurginės intervencijos. [ 5 ]

Pacientams, kuriems pradinėje pooperacinėje fazėje yra kraujo krešėjimo sutrikimų arba polinkis į hipertenziją, operacijos srityje gali išsivystyti vidinis kraujavimas. [ 6 ]

Kitos galimos komplikacijos:

• Anaplastinės meningiomos atsinaujinimas (recidyvas);
• Dukterinio naviko židinių išplitimas į kitus audinius ir organus (metastazės).

Diagnostika anaplastinė meningioma

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) laikoma įtariamo pirminio centrinės nervų sistemos naviko diagnostikos standartu. Naudojami kontrastinės medžiagos injekcijos, T1 režimai be kontrasto sustiprinimo, T2 režimai, T2 FLAIR, T1 su kontrasto sustiprinimu arba trijose projekcijose, arba SPGR režimu. Šie metodai suteikia išsamiausią informaciją apie naviko vietą, mastą, struktūrą, jo prasiskverbimą į kaimyninius audinius, išaugimą į kraujagysles.

Pagrindinis anaplazinės meningiomos galutinės diagnozės kriterijus yra histologinės analizės rezultatas. Pagrindiniai labai piktybinio naviko proceso požymiai laikomi ląstelių atipija, polimorfizmas, mažas citoplazmos tūris, didelis mitozinis aktyvumas, tanki ląstelių elementų lokalizacija, kraujagyslių endotelio proliferacija, taškinių kraujavimų ir audinių nekrozės sritys bei pakitusi tarpląstelinė matrica.

Sunkiais atvejais, kai yra didelė mirtingumo rizika, anaplazinės meningiomos diagnozė gali būti nustatyta remiantis klinikine ir radiologine informacija. [ 7 ]

Kraujo tyrimai – bendrieji ir biocheminiai – skiriami kaip standartinių diagnostinių priemonių dalis. Įvertinama kraujo krešėjimo kokybė, anemijos tikimybė ir uždegiminiai procesai.

• Išplėstinis klinikinis kraujo tyrimas.
• Kraujo biochemija (šlapalas, kreatininas, bendras baltymas, albuminas, bendras bilirubinas, laktatdehidrogenazė, alanino aminotransferazė, aspartato aminotransferazės lygiai).
• Kraujo krešėjimo sistemos tyrimas, hemostazės rodikliai.
• Kraujo tyrimai naviko žymenims (plazmos AFP, chorioninis gonadotropinas, laktatdehidrogenazės aktyvumas).

Rekomenduojama atlikti biomedžiagos IDH1-IDH2 genų mutacijų molekulinę genetinę analizę, taip pat įvertinti MGMT geno metilinimą.

Dažniausiai atliekama instrumentinė diagnozė:

• Su kompiuterine tomografija su kontrastine medžiaga;
• MRT su kontrastu.

Ankstyvų diagnostikos priemonių naudos nereikėtų nuvertinti, nes anaplazinė meningioma laikui bėgant auga greičiau ir tampa agresyvesnė kaimyninių audinių bei struktūrų atžvilgiu, o tai gali kelti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei. [ 8 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su neonkologinėmis patologijomis - pavyzdžiui, su kraujavimu pacientams, sergantiems arterinėmis ar arterioveninėmis malformacijomis, su pseudotumoroziniu demielinizacijos proceso tipu, smegenų uždegiminėmis ligomis (abscesais, toksoplazmoze ir kt.).

Be to, išskiriami pirminiai centrinės nervų sistemos navikiniai procesai ir metastazės. Šiuo tikslu atliekamas magnetinio rezonanso tomografija, kuri gana tiksliai identifikuoja anaplastines meningiomas ir nurodo skiriamuosius bruožus nuo kitų panašių patologijų.

Kai nurodyta, gydantis gydytojas gali paskirti KT tyrimą su kontrastine medžiaga arba be jos, KT angiografiją arba MR angiografiją, magnetinio rezonanso traktografiją, funkcinį MRT su motorinių sričių ir kalbos centrų įvertinimu, KT perfuziją arba MR perfuziją.

Gydymas anaplastinė meningioma

Meningioma ne visada yra patogioje vietoje, kad ją būtų patogu pašalinti. Chirurginė intervencija atliekama tik tada, kai nėra arba yra minimali svarbių funkcinių smegenų sričių pažeidimo rizika.

Anaplastinė meningioma laikoma piktybiniu naviku, nors turi ir piktybinių, ir gerybinių navikų savybių. Patologinis procesas gali sunaikinti smegenų audinį, jį išspausti, išplisti metastazėmis. Ligai sustabdyti daugiausia naudojama chirurginė (optimaliai) ir radiochirurginė taktika.

Kontraindikacija operacijai laikoma:

• Paciento garbaus amžiaus;
• Nepakankama prieiga prie židinio (pvz., jo išaugimas į kaverninį sinusą).

Klasikinė spindulinė terapija praktiškai netaikoma dėl jos neefektyvumo ir didelės tikimybės pažeisti sveikas smegenų ir nugaros smegenų sritis. Kai kuriais atvejais spindulinė terapija skiriama kartu su chirurginiu pašalinimu, siekiant sunaikinti patologinį židinį neoperuojamose srityse arba sumažinti meningiomų atsinaujinimo riziką.

Spindulinė terapija „CyberKnife“ prietaisu laikoma vienu moderniausių ir mažiausiai traumuojančių būdų pašalinti meningiomas, kurių skersmuo iki 35–40 mm. Į židinį nukreipiama jonizuojančiosios spinduliuotės srovė. Sumažinama aplinkinių struktūrų pažeidimo rizika.

Dėl „CyberKnife“ anaplastines meningiomas galima saugiai pašalinti. Procedūra atliekama ambulatoriškai ir nereikia hospitalizuoti. [ 9 ]

Vaistai

Chemoterapiją galima skirti individualiai pritaikytu režimu [ 10 ], pavyzdžiui:

• Lomustinas 100 mg/m², vinkristinas 1,5 mg/m², prokarbazinas 70 mg/m²;
• Temozolomidas kaip chemoterapijos ir spindulinio gydymo dalis 75–100 mg/m²;
• Temozolomidas 150–200 mg/m², cisplatina arba karboplatina 80 mg/m².

Pasikartojančios anaplastinės meningiomos gydymui skirti šie režimai:

• Bevacizumabas 5–10 mg/kg (1 ir 15 dienomis) ir irinotekanas 125–200 mg/m² (1 ir 15 dienomis) kas 28 dienas;
• Bevacizumabas 5–10 mg/kg (1, 15, 29 dienomis) ir lomustinas 90 mg/m² (1 dieną) kas 6 savaites;
• Bevacizumabas 5–10 mg/kg (1, 15 dienomis) ir lomustinas 40 mg/m² (1, 8, 15, 22 dienomis) kas šešias savaites;
• Bevacizumabas 5–10 mg/kg (1, 15 dienomis) kas 28 dienas.

Papildoma terapija taip pat skiriama individualiai:

• Kortikosteroidų vaistai deksametazonas, prednizolonas dozėmis, priklausančiomis nuo simptomų sunkumo (skiriama minimali veiksminga dozė). Simptomams regresuojant, dozė palaipsniui mažinama iki visiško nutraukimo. Kartu su kortikosteroidais rekomenduojama vartoti gastroprotektorius (protonų siurblio blokatorius). Esant stipriai edemai, papildomai skiriami saluretikai (furosemidas) arba osmosiniai diuretikai (manitolis).
• Esant traukuliams ar epileptiforminėms apraiškoms, vartojami prieštraukuliniai vaistai. Pageidautina valproinė rūgštis, levetiracetamas, lamotriginas. Karbamazepino, fenobarbitalio ir fenitoino vartojimas chemoterapijos fone yra labai nepageidautinas. Siekiant išvengti traukulių, prieštraukuliniai vaistai nenaudojami. Terapijos režimai yra individualūs.
• Skausmą malšinantys vaistai skiriami pacientams, sergantiems nugaros smegenų ar stuburo pažeidimais. Tai daugiausia narkotiniai analgetikai, tokie kaip fentanilis, trimeperidinas, vartojami individualiomis dozėmis.
• Hemostazės korekcija apima perioperacinį mažos molekulinės masės heparinų, tokių kaip kalcio nadroparinas, natrio dalteparinas ir kt., skyrimą, siekiant išvengti plaučių embolijos. Pacientams, kurie nuolat vartoja kraują skystinančius vaistus (aspiriną, klopidogrelį), jie pakeičiami mažos molekulinės masės heparinais ne vėliau kaip savaitę prieš intervenciją, o vėliau nutraukiamas likus dienai iki operacijos ir atnaujinamas praėjus 48 valandoms po operacijos.

Chirurginis gydymas

Operacija atliekama siekiant kuo labiau sumažinti anaplastinės meningiomos dydį, taip pat normalizuoti intrakranijinį slėgį, sumažinti neurologinį nepakankamumą ir pašalinti reikiamą morfologinę medžiagą.

Rezekcijos ir biopsijos atlikimui pacientas paguldomas į specialų neurochirurgijos skyrių arba kliniką, kurios specialistai turi neuroonkologinių intervencijų atlikimo patirties. Operacijos metu turi būti naudojami mikrochirurginiai metodai ir chirurginis mikroskopas.

Operacinė prieiga atliekama kaulinio plastiko trepanacijos būdu numatytų chirurginių manipuliacijų projekcijoje.

Jei operaciją planuojama atlikti anatomiškai arti žievės ar motorinių takų motorinių sričių arba galvinių nervų branduolių, papildomai įtraukiamas intraoperacinis elektrofiziologinis stebėjimas.

Optimaliausia įsikišti per dvi savaites nuo diagnozės nustatymo. To nepadarius, neurologinė būklė gali greitai pablogėti ir išsivystyti gyvybei pavojinga būklė.

Siekiant kuo išsamesnės ir radikalesnės operacijos, naudojami neuronavigacijos komplektai ir intraoperacinė fluorescencinė navigacija su 5-aminolevuleno rūgštimi.

Pooperaciniame etape pacientams, kuriems pašalinta anaplastinė meningioma, atliekama kontrastinė kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija.

Prevencija

Centrinės nervų sistemos vėžio vystymosi provokuojančius veiksnius ir prevencijos metodus nuolat tiria mokslininkai visame pasaulyje. Deja, meningiomos kasmet diagnozuojamos tūkstančiams žmonių, ir dauguma šių pacientų dėl vėlyvo nustatymo ligos išgydyti nepavyksta.

Svarbu, kad absoliučiai visi rizikos veiksniai būtų suvokiami kaip individuali atsakomybė už savo sveikatą rėmai. Mitybos rekomendacijos, žalingų įpročių atsisakymas, apsauga nuo ultravioletinių spindulių dažnai ignoruojamos daugumos žmonių. Nepaisant įrodytų ir logiškų priežasčių, žmonės ir toliau piktnaudžiauja alkoholiu, rūko, vartoja produktus, kuriuose yra daug kancerogenų.

Paprasčiausia ir prieinamiausia prevencija pirmiausia apima sveiką gyvenimo būdą. Tai žymiai sumažina anaplastinės meningiomos ir kitų piktybinių navikų riziką ir padidina daugelio pacientų, kurie jau kovoja su šia liga, išgyvenimo galimybes.

Prognozė

Patologijos baigtis priklauso nuo anaplazinės meningiomos vietos ir paplitimo. Daugeliu atvejų navikai kartojasi, metastazuoja, o tai žymiai pablogina ligos prognozę. Ne visada įmanoma visiškai pašalinti tokius navikinius procesus – pavyzdžiui, sunkumų kyla rezekuojant falks tentorialinio kampo, kaukolės pagrindo ir kaverninio sinuso meningiomas, petroklivalinius židinius, daugybinius darinius.

Dėl įvairios ir neaiškios simptomologijos dažnai sunku laiku diagnozuoti. Vyresnio amžiaus pacientams navikinio proceso vaizdas kartais painiojamas su su amžiumi susijusiais smegenų pokyčiais, o tai dar labiau pablogina situaciją. Labai svarbu laiku įtarti problemą ir nukreipti pacientą diagnostinėms priemonėms – magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos tyrimams, taip pat konsultacijai su onkologu, neurochirurgu, radioterapeutu.

Vidutiniškai anaplastinė meningioma pasikartoja 70 % atvejų. Išgyvenamumas yra ribotas – 1–2 metai.