Anaplastinė meningioma

Arachnoidinė endotelioma arba anaplastinė meningioma yra naviko patologija, atsirandanti iš arachnoidinio endotelio audinio. Navikas priklauso santykinai piktybinių kategorijai, o pagal PSO klasifikaciją jam priskiriamas trečiasis piktybiškumo laipsnis.

Anaplastinei meningiomai būdingas greitas augimas ir intensyvus įsiskverbimas į aplinkines sveikas struktūras su vėlesniu sunaikinimu. Auglys laikomas agresyviu-sroviu, jis gali padidėti ir pasiekti didelius kiekius jau po kelių mėnesių. Piktybinis procesas turi aiškiai apibrėžtą struktūrinę ląstelių atipiją.[1]

Epidemiologija

Anaplastinė meningioma atsiranda iš voratinklinio smegenų ląstelių. Tai labiausiai paplitęs pirminis centrinės nervų sistemos navikas. Dažniausiai yra kaukolės skliauto (išgaubta meningioma), viršutinio sagitalinio sinuso (parasagitalinio meningioma) ir pagrindinio kaulo sparnelių srityje.

Ne taip dažnai navikas aptinkamas kitose kaukolės pagrindo dalyse:

• priekinėje arba užpakalinėje kaukolės duobėje;
• turkiško balno gumbų;
• iš smegenėlių palapinės;
• šoniniai skilveliai;
• regos nervo apvalkalo.

Apie 6% meningiomų yra lokalizuotos stuburo kanale.

Anaplastine meningioma daugiausia kenčia vyresnio amžiaus ir vidutinio amžiaus pacientai. Vaikams ši liga nustatoma tik pavieniais atvejais. Moterys šia liga serga šiek tiek dažniau nei vyrai, tai yra dėl dažnų hormoninių pokyčių.[2]

Priežastys Anaplastinė meningioma

Mokslininkai negali pateikti aiškios anaplastinės meningiomos priežasties. Manoma, kad kai kurie provokuojantys veiksniai yra susiję su ligos atsiradimu, pavyzdžiui:

• Radiacinė apšvita (branduolinė, radiacinė apšvita).
• Paveldimas polinkis.
• Neigiamas apsinuodijimų poveikis, cheminės medžiagos, kurios gali patekti į organizmą per kvėpavimo takus, gleivines, maisto produktus.
• Trauminiai galvos sužalojimai, galvos smegenų sužalojimai (daugiausia nuotolinių pasekmių forma).

Galimas pavojus gali būti tabako rūkymas, lėtinės infekcinės ligos, gyvenimas arti elektros linijų, netinkama mityba, kai vyrauja nenatūralus maistas, dažnas stresas ir neigiama psichoemocinė nuotaika.

Viena iš apmąstymų temų – maisto kancerogenai. Kalbame apie margarinus ir hidrintus aliejus, dešras ir pusgaminius, užkandžius ir traškučius, saldžius gazuotus gėrimus ir tt Visi šie produktai daro nepataisomą žalą, ypač mažo augalinio maisto vartojimo fone. Visi šie produktai sukelia nepataisomą žalą, ypač vartojant mažai augalinio maisto.

Egzogeniniai veiksniai visada buvo aplinka, įskaitant jonizuojančiąją spinduliuotę, drėgmę ir oro taršą. Ryšys su sergamumu onkologinėmis ligomis šiuo atveju yra tiesioginis. Netipinės ląstelės pradeda augti, nekontroliuojamai dalijasi, formuojasi anaplastinė meningioma.[3]

Rizikos veiksniai

Svarbu žinoti rizikos veiksnius, didinančius tikimybę susirgti anaplastine meningioma:

• senyvas amžius;
• onkologinės patologijos anamnezėje (net sėkmingai gydomos);
• kraujo giminaičių vėžio patologijos;
• rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu;
• medžiagų apykaitos sutrikimai, galvos trauma;
• tam tikri infekciniai procesai - pavyzdžiui, žmogaus papilomos virusas;
• cheminių ir toksinių medžiagų poveikis;
• jonizuojantis poveikis (įskaitant ultravioletinius spindulius).

CNS neoplazmų, įskaitant anaplastinę meningiomą, rizika nuolat didėja imunosupresijos fone, kurią išprovokuoja vaistų terapija audinių ir organų transplantacijos metu, taip pat kitais stipraus imuninės sistemos susilpnėjimo ar streso atvejais.[4]

Pathogenesis

Kai kuriems pacientams anaplastinė meningioma gali išsivystyti dėl vienos iš paveldimų patologijų, ypač I ir II tipo neurofibromatozės ir pan. Dauguma tokių sindromų perduodami autosominiu dominuojančiu paveldėjimu. Tačiau paveldimų ligų dalis neviršija 5–6 proc. Likęs procentas pirminių anaplastinių meningiomų atvejų pasitaiko sporadiškai – tai yra be jokios aiškiai apibrėžtos priežasties.

Šiam naviko procesui būdingas difuzinis augimo tipas su prasiskverbimu (dygimu) į šalia esantį sveiką smegenų audinį.

Klausimas dėl provokuojančių veiksnių anaplastinės meningiomos vystymuisi vis dar aktualus. Yra didelė genetiškai nulemtų ligų tikimybė, tačiau paveldimumas vyrauja ne visais atvejais. Galimos mutacijos išreiškiamos chromosomų skaičiaus pažeidimu, DNR pažeidimu. Šie pokyčiai veikia ne visą organizmą, o tik tam tikros lokalizacijos audinius. Įgytos mutacijos arba generatyvinės yra pagrįstos „vėžio veiksnių“ sąvoka, tačiau ne visada perduodamos „paveldėjimo būdu“.

Taigi, patogenetinis meningiomos vystymosi mechanizmas turėtų būti vertinamas individualiai. Į patologinio proceso atsiradimą labiau linkę tie žmonės, kurie sirgo šia liga tarp artimiausių giminaičių. Jei šeimos linijoje buvo centrinės nervų sistemos navikų, anaplastinės meningiomos rizika iš tikrųjų padvigubėja.

Simptomai Anaplastinė meningioma

Anaplastinės meningiomos simptomatika yra įvairi ir daugiausia priklauso nuo patologinio proceso lokalizacijos ir paplitimo. Pirmaujančią vietą nustatant klinikinį vaizdą užima neurologinių požymių įvertinimas.

• Bendrieji smegenų simptomai:
  • Galvos skausmas;
  • padidėjęs kraujospūdis, hidrocefalija.
• Židinio neurologiniai simptomai:
  • Kai kurių funkcijų sutrikimas arba praradimas – ypač motorinis ir jutimo sutrikimas, galvinio nervo disfunkcija, psichikos ir kalbos sutrikimai, atminties sutrikimas ir kt.;
  • traukuliai.
• Endokrininiai sutrikimai (kai pažeidžiama hipofizė).

Priklausomai nuo eigos, aplastinės meningiomos gali būti akivaizdžios ir besimptomės. Pirmieji požymiai dažnai atsiranda staiga – pavyzdžiui, epileptiforminio arba okliuzinio hidrocefalijos priepuolio arba kraujavimo forma.

Dažniausios pradinės ligos apraiškos:

• galvos skausmas (nuobodus, nuolatinis, linkęs pablogėti);
• vėmimas, pykinimas, nesusijęs su valgymu;
• galvos svaigimas, vestibuliariniai sutrikimai;
• regėjimo sutrikimas, kalbos sutrikimas;
• traukuliai;
• susilpnėjęs jutimas, galūnių susilpnėjimas, parezė arba paralyžius (dažniau vienpusis).

Etapai

Meningiomų klasifikacija pagal laipsnį:

1. Gerybiniai navikai, nesudygę į aplinkinius audinius.
2. Piktybiniai židiniai su dideliu pasikartojimo dažniu, santykinai agresyviai ir greitai auga.
3. Piktybiniai židiniai su dideliu pasikartojimo dažniu, greitu augimu ir aplinkinių smegenų audinių įtraukimu.

Chang klasifikacija:

• T1 - neoplazma iki 30 cm skersmens, lokalizuota smegenėlių vermyje ir 4-ojo skilvelio stoge.
• T2 - neoplazma, kurios skersmuo didesnis nei 30 mm, su dygiu į gretimus audinius arba su daliniu 4-ojo skilvelio užpildymu.
• T3A - daugiau nei 30 mm skersmens nidus, augantis į smegenų kanalo sritį arba į Luschka ir Majandie angas, provokuojantis hidrocefaliją.
• T3B – židiniai virš 30 mm, įaugantys į smegenų kamieną.
• T4 - masė virš 30 mm su hidrocefalija, atsiradusia dėl smegenų skysčio nutekėjimo takų užsikimšimo ir dygimo į smegenų kamieną.
• M0 – nėra metastazių.
• M1 – mikroskopija atskleidžia naviko ląsteles smegenų skystyje.
• M2 - metastazės 3 ir 4 skilvelių subpautinėje erdvėje.
• M3 - metastazės į nugaros smegenų subpautinę erdvę.
• M4 – metastazės už centrinės nervų sistemos ribų.

Formos

Meningiomos turi skirtingą histologinę priklausomybę. Pagal šį principą išskiriami šie patologijos tipai:

• Meningoteliomatozinė meningioma apima mozaikines ląsteles su apvaliu arba ovaliu branduoliu ir nedideliu chromatino kiekiu. Naviko stroma turi mažą kraujagyslę ir plonus jungiamojo audinio pluoštus, juosiančius ląstelių laukus. Struktūra tipiška, susidedanti iš suragėjusių naviko ląstelių sluoksniavimosi su kalcifikuota centrine židinio dalimi.
• Pluoštinė meningioma yra į fibroblastus panašios struktūros, išdėstytos lygiagrečiai ir susipynusios į ryšulius, kuriuose yra jungiamojo audinio skaidulų. Branduolių forma pailga.
• Pereinamąjį neoplazmą sudaro pluoštinės ir meningoteliomatozinės meningiomos elementai.
• Psamomatozinis navikas apima daugybę psamomų.
• Angiominė meningioma yra aprūpinta gerai išvystytu kraujagyslių tinklu.
• Mikrocistinė meningioma atstovaujama daugybe mikroskopinių cistų, apsuptų žvaigždžių konfigūracijos navikinių ląstelių.
• Sekrecinė meningioma yra retas navikas, linkęs išskirti komponentus, kurie sudaro hialininius inkliuzus.
• Metaplastinę meningiomą lydi meningotelio struktūrų transformacija į kitų tipų struktūras.

Komplikacijos ir pasekmės

Anaplastinės meningiomos pasikartojimo tikimybė po gydymo vertinama 60-80 proc. Išgyvenamumas paprastai neviršija 2 metų.

Pooperaciniame etape gali išsivystyti infekcinio-uždegiminio pobūdžio komplikacijos, įskaitant žaizdų pūlingą, meningitą, pūlingus procesus kaukolės kauluose ir kt. Tokioms komplikacijoms reikalingas intensyvus gydymas antibiotikais, kartais - pakartotinė chirurginė intervencija.[5]

Pacientams, turintiems kraujo krešėjimo sutrikimų ar polinkį į hipertenziją pradinėje pooperacinėje fazėje, gali išsivystyti vidinis kraujavimas operacijos vietoje.[6]

Kitos galimos komplikacijos yra:

• anaplastinės meningiomos (atkryčio) pasikartojimas;
• dukterinių navikų židinių išplitimas į kitus audinius ir organus (metastazės).

Diagnostika Anaplastinė meningioma

Smegenų magnetinio rezonanso tomografija yra laikoma įtariamo pirminio centrinės nervų sistemos naviko diagnostikos standartu. Naudojamas kontrastinės medžiagos įpurškimas, T1 režimai be kontrasto stiprinimo, T2 režimai, T2 FLAIR, T1 su kontrasto padidinimu arba trijose projekcijose arba SPGR režimu. Šie metodai suteikia išsamiausią informaciją apie neoplazmo vietą, mastą, struktūrą, jo prasiskverbimą į kaimyninius audinius, dygimą į kraujagysles.

Pagrindinis galutinės anaplastinės meningiomos diagnozės kriterijus yra histologinės analizės rezultatas. Pagrindiniais labai piktybinio naviko proceso požymiais laikomi ląstelių atipija, polimorfizmas, mažas citoplazmos tūris, didelis mitozinis aktyvumas, tanki ląstelių elementų lokalizacija, kraujagyslių endotelio proliferacija, smailių kraujavimų ir audinių nekrozės sritys, pakitusi tarpląstelinė matrica.

Sunkiais atvejais, kai yra didelė mirtingumo rizika, anaplastinės meningiomos diagnozė gali būti nustatyta remiantis klinikine ir radiologine informacija.[7]

Kraujo tyrimai – bendrieji ir biocheminiai – skiriami kaip standartinių diagnostinių priemonių dalis. Įvertinama kraujo krešėjimo kokybė, anemijos ir uždegiminių procesų tikimybė.

• Išplėstas klinikinis kraujo tyrimas.
• Kraujo biochemija (karbamido, kreatinino, bendro baltymo, albumino, bendro bilirubino, laktato dehidrogenazės, alanino aminotransferazės, aspartato aminotransferazės kiekis).
• Kraujo krešėjimo sistemos tyrimas, hemostazės rodikliai.
• Kraujo tyrimai naviko žymenims nustatyti (plazmos AFP, chorioninis gonadotropinas, laktatdehidrogenazės aktyvumas).

Rekomenduojama atlikti IDH1-IDH2 geno mutacijų biomedžiagoje molekulinę genetinę analizę, taip pat įvertinti MGMT geno metilinimą.

Daugeliu atvejų atliekama instrumentinė diagnostika:

• su CT nuskaitymu su kontrastu;
• MRT su kontrastu.

Negalima nuvertinti ankstyvos diagnostikos priemonių naudos, nes laikui bėgant anaplastinė meningioma auga greičiau ir tampa agresyvesnė gretimų audinių ir struktūrų atžvilgiu, o tai gali kelti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei.[8]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant neonkologinėms patologijoms – pavyzdžiui, esant kraujavimui pacientams, kuriems yra arterijų ar arterioveninių apsigimimų, pseudotumorozinio tipo demielinizuojantis procesas, uždegiminės galvos smegenų ligos (pūliniai, toksoplazmozė ir kt.).

Be to, išskiriami pirminiai centrinės nervų sistemos navikiniai procesai ir metastazės. Tuo tikslu atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas, kurio metu gana tiksliai nustatomos anaplastinės meningiomos ir nurodomi skiriamieji taškai nuo kitų panašių patologijų.

Esant indikacijoms, gydantis gydytojas gali paskirti KT tyrimą su kontrastiniu ar be jo, KT angiografiją arba MR angiografiją, magnetinio rezonanso traktografiją, funkcinį MRT su motorinių sričių ir kalbos centrų įvertinimu, KT perfuziją arba MR perfuziją.

Gydymas Anaplastinė meningioma

Meningioma ne visada išsidėsčiusi taip, kad būtų patogu ją pašalinti. Chirurgija nurodoma tik tada, kai nėra svarbių funkcinių smegenų sričių pažeidimo rizikos arba ji yra iki minimumo sumažinta.

Anaplastinė meningioma laikoma piktybiniu naviku, nors ji turi ir piktybinių, ir gerybinių navikų savybių. Patologinis procesas gali sunaikinti smegenų audinį, jį išspausti, platinti metastazes. Norėdami sustabdyti ligą, daugiausia naudojama chirurginė (optimaliai) ir radiochirurginė taktika.

Kontraindikacija atlikti operaciją yra laikoma:

• senyvas paciento amžius;
• Tinkamos prieigos prie nidus trūkumas (pvz., jo įaugimas į kaverninį sinusą).

Klasikinė spindulinė terapija praktiškai netaikoma dėl savo neveiksmingumo ir didelės sveikų galvos ir nugaros smegenų sričių pažeidimo tikimybės. Kai kuriais atvejais spinduliuotė skiriama kartu su chirurgine rezekcija, siekiant sunaikinti patologinį židinį neoperuojamose vietose arba sumažinti meningiomos atsinaujinimo riziką.

Spindulinė terapija CyberKnife aparatu laikomas vienu moderniausių ir minimaliai traumuojančių būdų pašalinti meningiomas iki 35-40 mm diametro. Į židinį nukreipiamas jonizuojančiosios spinduliuotės srautas. Aplinkinių konstrukcijų pažeidimo rizika sumažinama iki minimumo.

CyberKnife dėka anaplastines meningiomas galima saugiai pašalinti. Procedūra atliekama ambulatoriškai, hospitalizacija nereikalinga.[9]

Vaistai

Chemoterapiją galima skirti pagal individualius režimus, [10]pavyzdžiui:

• Lomustinas 100 mg/m², vinkristinas 1,5 mg/m², prokarbazinas 70 mg/m²;
• Temozolomidas kaip chemoterapinio gydymo dalis 75-100 mg/m²;
• Temozolomidas 150-200 mg/m², cisplatina arba karboplatina 80 mg/m².

Pasikartojančios anaplastinės meningiomos atveju nurodomi šie režimai:

• Bevacizumabas 5-10 mg/kg (1, 15 diena) ir irinotekanas 125-200 mg/m² (1, 15 diena) kas 28 dienas;
• Bevacizumabas 5-10 mg/kg (1, 15, 29 diena) ir Lomustine 90 mg/m² (1 diena) kas 6 savaites;
• Bevacizumabas 5-10 mg/kg (1, 15 diena) ir Lomustine 40 mg/m² (1, 8, 15, 22 diena) kas šešias savaites;
• Bevacizumabas 5-10 mg/kg (1, 15 dienos) kas 28 dienas.

Papildoma terapija taip pat skiriama individualiai:

• Kortikosteroidiniai vaistai Deksametazonas, Prednizolonas dozėmis, priklausomai nuo simptomų sunkumo (nustatoma mažiausia veiksminga dozė). Simptomams išnykus, dozė palaipsniui mažinama iki visiško nutraukimo. Kartu su kortikosteroidais rekomenduojama vartoti gastroprotektorius (protonų siurblio blokatorius). Esant stipriai edemai, papildomai skirkite saluretikus (Furosemidas) arba osmosinius diuretikus (Manitolis).
• Esant priepuoliams ar epilepsijos apraiškoms, naudojami prieštraukuliniai vaistai. Pageidautina valproinė rūgštis, levetiracetamas, lamotriginas. Karbamazepino, fenobarbitalio ir fenitoino vartojimas chemoterapijos fone yra labai nepageidautinas. Siekiant išvengti traukulių, prieštraukuliniai vaistai nenaudojami. Terapijos režimai yra individualūs.
• Nuskausminamieji vaistai skiriami pacientams, turintiems nugaros smegenų ar stuburo pakitimų. Tai daugiausia narkotiniai analgetikai, tokie kaip fentanilis, trimeperidinas individualiomis dozėmis.
• Norint išvengti plaučių embolijos, hemostazės korekcija apima mažos molekulinės masės heparinų, tokių kaip kalcio nadroparinas, natrio dalteparinas ir kt., vartojimą po operacijos. Pacientai, nuolat vartojantys kraują skystinančius vaistus (Aspiriną, Klopidogrelį), ne vėliau kaip likus savaitei iki intervencijos keičia juos mažos molekulinės masės heparinais, toliau nutraukiant likus dienai iki operacijos ir atnaujinant 48 valandas po operacijos.

Chirurginis gydymas

Operacija atliekama siekiant kiek įmanoma sumažinti anaplastinės meningiomos dydį, taip pat normalizuoti intrakranijinį spaudimą, sumažinti neurologinį nepakankamumą ir pašalinti reikiamą morfologinę medžiagą.

Atlikti rezekciją ir biopsiją pacientas patenka į specialų neurochirurgijos skyrių ar kliniką, kurios specialistai turi patirties atliekant neuroonkologines intervencijas. Operacijos metu turi būti naudojami mikrochirurginiai metodai ir chirurginis mikroskopas.

Operacinė prieiga atliekama kaulo plastikine trepanacija numatomų chirurginių manipuliacijų projekcijoje.

Jei operaciją planuojama atlikti anatomiškai arti žievės motorinių zonų ar motorinių takų arba šalia galvinių nervų branduolių, papildomai įtraukiamas intraoperacinis elektrofiziologinis stebėjimas.

Geriausia įsikišti per dvi savaites nuo diagnozės nustatymo. To nepadarius, gali greitai pablogėti neurologinis vaizdas ir išsivystyti gyvybei pavojinga būklė.

Kad operacija būtų kuo išsamesnė ir radikalesnė, naudojami neuronavigacijos komplektai ir intraoperacinė fluorescencinė navigacija su 5-aminolevuleno rūgštimi.

Pooperacinėje stadijoje pacientams, kuriems yra anaplastinės meningiomos rezekcija, atliekama kontrastinė kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija.

Prevencija

Viso pasaulio mokslininkai nuolat tiria centrinės nervų sistemos vėžio vystymosi provokuojančius veiksnius ir prevencijos metodus. Deja, meningiomos kasmet diagnozuojamos tūkstančiams žmonių, o daugumos šių ligonių nepavyksta išgydyti dėl pavėluoto nustatymo.

Svarbu, kad absoliučiai visi rizikos veiksniai būtų suvokiami atsižvelgiant į individualią atsakomybę už savo sveikatą. Rekomendacijos dėl mitybos, žalingų įpročių panaikinimo, apsaugos nuo ultravioletinės spinduliuotės poreikio dauguma žmonių dažnai nepaiso. Nepaisant įrodytų ir logiškų pagrindinių priežasčių, žmonės ir toliau piktnaudžiauja alkoholiu, rūko, vartoja produktus, kuriuose yra daug kancerogenų.

Paprasčiausia ir prieinamiausia prevencija visų pirma apima sveiką gyvenimo būdą. Tai žymiai sumažina anaplastinės meningiomos ir kitų piktybinių navikų riziką ir padidina daugelio pacientų, kurie jau kovoja su liga, galimybes išgyventi.

Prognozė

Patologijos baigtis priklauso nuo lokalizacijos, anaplastinės meningiomos paplitimo. Daugeliu atvejų navikai kartojasi, metastazuoja, o tai labai pablogina ligos prognozę. Ne visada pavyksta visiškai pašalinti tokius navikinius procesus – pavyzdžiui, kyla sunkumų rezekuojant meningiomą iš falx tentorinio kampo, kaukolės pagrindo ir kaverninio sinuso, petroclivalinių židinių, daugybinių masių.

Dėl įvairios ir neaiškios simptomatologijos laiku diagnozuoti dažnai sunku. Vyresnio amžiaus pacientams naviko proceso vaizdas kartais painiojamas su su amžiumi susijusiais smegenų pokyčiais, o tai dar labiau pablogina situaciją. Labai svarbu laiku įtarti problemą ir nukreipti pacientą diagnostinėms priemonėms – magnetinio rezonanso ir kompiuterinei tomografijai, taip pat onkologo, neurochirurgo, radioterapeuto konsultacijai.

Vidutiniškai anaplastinė meningioma kartojasi 70 proc. Išgyvenamumas ribojamas iki 1-2 metų.