Anaplastinė smegenų astrocitoma

Astrocitoma yra naviko židinys smegenyse, kuris išsivysto iš specifinių nervinio audinio ląstelių – astrocitų. Tokios ląstelės turi žvaigždės formą, kuri ir nulėmė jų pavadinimą. Tokie navikai yra skirtingi, įskaitant piktybiškumo laipsnį. Anaplastinė smegenų astrocitoma priklauso trečiajam, gana pavojingam laipsniui: toks navikas yra linkęs į greitą infiltraciją, neturi aiškios konfigūracijos, o tai labai apsunkina jo gydymą ir ypač pašalinimą.[1]

Epidemiologija

Smegenų anaplastinė astrocitoma dažniau diagnozuojama suaugusiems pacientams. Vidutinis pacientų amžius yra 45 metai.

Dominuojanti aptiktų židinių lokalizacija yra dideli smegenų pusrutuliai. Neoplazmo padidėjimo procese dominuoja židinio simptomai - ypač padidėjęs arterinis ir intrakranijinis slėgis.

Anaplastinė astrocitoma sudaro apie 25% visų smegenų astrocitomų. Vyrai serga beveik dvigubai dažniau (1,8:1). Patologija yra astroglijos pobūdžio.

Apskritai išsivysčiusiuose regionuose astrocitomų dažnis yra apie 6 atvejai šimtui tūkstančių gyventojų.

Priežastys Anaplastinė smegenų astrocitoma

Iki šiol smegenų anaplastinės astrocitomos išsivystymo mechanizmai vis dar tiriami, todėl tikslios patologijos priežastys dar nenustatytos. Tikėtina, kad tam tikrą įtaką daro tokie veiksniai:

• paveldimas genetinis polinkis;[2]
• radiacija, apsinuodijimas cheminėmis medžiagomis, kitos intoksikacijos;
• onkogeninių virusų poveikis;
• galvos traumos.

Dauguma ekspertų mano, kad tam tikros mutacijos ir genų defektai (tiek paveldėti, tiek įgyti) padidina anaplastinės astrocitomos riziką. Tuo pačiu metu kai kurie išoriniai poveikiai gali sukelti spontanišką mutaciją, pavyzdžiui, ultravioletinė ar rentgeno spinduliuotė, cheminiai reagentai ar infekcinės medžiagos ir pan. Iki šiol nėra įrodymų, kad gyvenimo būdas būtų tiesiogiai susijęs su naviko formavimu. Tačiau šio veiksnio visiškai atmesti negalima.

Rizikos veiksniai

Smegenų anaplastinės astrocitomos išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• Genetinis polinkis į vėžį, o ypač į smegenų navikus (jei tarp artimų giminaičių buvo smegenų onkopatologijų atvejų, tada žmogus priklauso astrocitomos išsivystymo rizikos grupei).
• Didelė radiacija (radiacijos poveikis sukelia sveikų astrocitų susikaupimą ir virsmą piktybiniais navikais).
• Piktybinis rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, narkomanija, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis.
• Sunkios infekcinės-uždegiminės patologijos istorijoje (ypač meningitas, encefalitas).
• Kenksmingos darbo sąlygos, darbas chemijos, metalo apdirbimo, naftos perdirbimo pramonėje ir kt.

Jei asmuo yra įtrauktas į rizikos grupę dėl navikinių procesų, tokių kaip astrocitoma, išsivystymo, rekomenduojama reguliariai lankytis pas gydytojus profilaktiniams tyrimams. Tai leis nustatyti ligą ankstyvoje stadijoje ir laiku pradėti gydymą.

Pathogenesis

Anaplastinė astrocitoma susidaro smegenyse ir priklauso trečiajam piktybinio naviko laipsniui. Jis vystosi pačiose smulkiausiose smegenų struktūrose – astrocituose. Tai nervų sistemos ląstelės, kurių pagrindinė funkcija – užtikrinti ribojančias ir palaikomas organizmo funkcijas.

Smegenys yra dviejų tipų ląstelės:

• protoplazminė, esanti smegenų pilkojoje medžiagoje;
• pluoštinis, lokalizuotas baltojoje smegenų medžiagoje ir vykdantis ryšį tarp kraują tiekiančių kraujagyslių ir neuronų.

Iki šiol patologija vis dar tiriama. Tuo tarpu vyrauja nuomonė, kad anaplastinė smegenų astrocitoma yra difuzinės astrocitomos piktybinės degeneracijos pasekmė. Pagrindinės patomorfologinės savybės yra difuzinės infiltracinės astrocitomos požymiai su intensyvia anaplazija ir ryškiu proliferaciniu potencialu. Anaplastinis procesas neturi tipiškų tomografinių savybių ir dažnai pasireiškia difuzine astrocitoma arba glioblastoma.

Simptomai Anaplastinė smegenų astrocitoma

Visi anaplastinės astrocitomos simptomai skirstomi į bendrąsias ir vietines apraiškas. Bendrosios apraiškos apima tuos, kurie atsiranda neoplazmo vystymosi metu, prisitvirtinus prie konkrečios smegenų dalies. Simptomai atsiskleidžia priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos ir gretimų audinių pažeidimo laipsnio.

Bendrieji simptomai gali būti:

• nuolatinis galvos skausmas;
• Nuolatinis arba dažnas pykinimo pojūtis, iki vėmimo imtinai;
• apetito praradimas;
• sąmonės neryškumo jausmas, miglotos akys;
• sutrikusi koncentracija;
• vestibuliariniai sutrikimai;
• atminties sutrikimas;
• bendras silpnumas, nemotyvuotas nuovargis, raumenų skausmai;
• rečiau – traukuliai, traukuliai.

Vietiniai ženklai apima:

• kai pažeidžiama priekinė dalis - sąmonės sutrikimai, paralyžius;
• esant parietaliniams pažeidimams - smulkiosios motorikos sutrikimai;
• kai astrocitoma lokalizuota zigomatinėje srityje - kalbos sutrikimai;
• jei yra židinys smegenyse – vestibuliariniai sutrikimai;
• kai pažeidžiama pakaušio sritis – regėjimo funkcijos pablogėjimas iki visiško jos praradimo.

Priklausomai nuo anaplastinės astrocitomos vietos, vyrauja tam tikra klinikinė simptomatika. Vieniems žmonėms pablogėja koordinacija ir pusiausvyra, atmintis ir pažintinės reakcijos, kitiems – regėjimas ar klausa, pažeidžiamas kalbos ir lytėjimo jautrumas, smulkioji motorika, atsiranda haliucinacijų.

Pirmieji ligos požymiai dažnai būna lengvi, ryškėja augliui augant. Šie ženklai gali būti:

• stiprus ir nuolatinis galvos skausmas, galvos svaigimas;
• pykinimas, nesusijęs su valgymu;
• nuolatinis nuovargio jausmas, stiprus nemotyvuotas nuovargis, astenija, apetito pablogėjimas;
• miglotos akys, dvigubas regėjimas;
• staigūs nuotaikų svyravimai, dirglumo priepuoliai;
• traukuliai, epilepsijos priepuoliai.

Etapai

Pagal augimo tipą išskiriamos mazginės ir difuzinės astrocitomos. Mazginiai navikai dažniausiai yra gerybiniai, gali turėti daug cistų. Tipiški mazginių astrocitomų atstovai:

• piloidinė astrocitoma;
• pleomorfinė ksantoastrocitoma.

Difuzinės astrocitomos pirmiausia yra anaplastinės astrocitomos ir glioblastomos. Šie navikai nėra aiškiai apibrėžti ir dažnai pasiekia milžiniškus dydžius, nes auga greitai ir nekontroliuojamai.

Pagal piktybiškumo laipsnį išskiriami keturi astrocitomų tipai:

• Piloidinė (pilocitinė), 1 laipsnio piktybinio naviko anaplastinė astrocitoma auga palyginti lėtai. Tokie neoplazmai kaip subependimoma ir subependiminė milžiniškų ląstelių astrocitoma taip pat atitinka šį laipsnį.
• Difuzines, fibrilines, anaplastines 2 laipsnio piktybinių navikų astrocitomas dažnai lydi cistų susidarymas. Šiam laipsniui taip pat priklauso pleomorfinė ksantoastrocitoma, kartais randama pacientams, sergantiems smilkininės skilties epilepsija.
• Tiesiogiai anaplastinės astrocitomos 3 laipsnio piktybinis navikas auga gana greitai, greitai išdygsta į kitus smegenų audinius.
• Glioblastoma yra ypač pavojingas neoplazmas su agresyviu augimu.

Priklausomai nuo vietos, išskiriamos priekinės skilties, smegenėlių, skilvelių ir smegenų apvalkalo anaplastinės astrocitomos.

Be to, piktybinis procesas vyksta etapais:

1. Neoplazma atsiranda vienoje smegenų dalyje, neįsiskverbiant į netoliese esančius audinius ir nesuspaudžiant aplinkinių smegenų sričių.
2. Auglys auga lėtai, bet jau pradeda skverbtis į kaimyninius audinius.
3. Ląstelių dalijimasis pagreitėja, pastebimas dygimas į netoliese esančias smegenų dalis.
4. Astrocitoma pasiekia didelį dydį, plinta į kaimynines smegenų struktūras; galimos tolimos metastazės.

Komplikacijos ir pasekmės

Anaplastinė astrocitoma dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio dažnai sukelia stiprų galvos skausmą, vėmimą, traukulius ir galvinių nervų pažeidimus. Jei pažeidžiamas regos nervas, galimas visiškas regėjimo praradimas. Nugaros smegenų astrocitoma gali sukelti skausmą, stiprų silpnumą ar galūnių parestezijas.

Pooperaciniu laikotarpiu neatmetama komplikacijų, tokių kaip kraujavimas (kraujavimas į smegenų audinį), cistų susidarymas, infekciniai procesai ir audinių edema, o tai savo ruožtu sukelia motorinius ir pažinimo sutrikimus, atsiradimas:

• parezė;
• apraksija?
• agnosijos (regos, lytėjimo, klausos ir erdvinio suvokimo sutrikimai);
• kalbos sutrikimai (afazija, dizartrija);
• atminties, mąstymo ir dėmesio sutrikimas.

Padidėja pirminio regėjimo ir klausos suvokimo sutrikimo tikimybė dėl smegenų struktūrų, atsakingų už atitinkamą funkciją, suspaudimo.

Anaplastinės astrocitomos pasikartojimas

Anaplastinė smegenų astrocitoma dažnai sukelia sunkią negalią ir net mirtį. Kiekvienu konkrečiu atveju pasekmės gali būti skirtingos, atsižvelgiant į naviko vietą ir dydį, taip pat nuo gydymo savalaikiškumo ir išsamumo.

Recidyvai ypač dažni tais atvejais, kai astrocitoma sunkiai pasiekiama ir sunkiai pašalinama radikaliai. Vidutiniškai per pirmuosius gydymo metus pastebimas neoplazmo pasikartojimas. Jei nustatomas pasikartojimas, gydytojas gali skirti radioterapiją arba pakartotinę operaciją, kad pašalintų neoplazmą.

Neatmetama galimybė, kad praėjus keleriems metams po gydymo pasikartos anaplastinė astrocitoma. Jei recidyvuojantis navikas operuojamas, atliekama pakartotinė operacija, o radiochirurgija dažniau taikoma neoperuojamiems navikams. Tiek pirmuoju, tiek antruoju atveju papildomai skiriama chemoterapija ir spindulinė terapija.

Diagnostika Anaplastinė smegenų astrocitoma

Ankstyvosiose vystymosi stadijose anaplastinė astrocitoma neatsiskleidžia jokiais simptomais, tačiau daugeliu atvejų navikas gali būti aptiktas diagnostiškai. Visų pirma tai palengvina šie metodai:

• MRT – magnetinio rezonanso tomografija padeda vizualizuoti smegenų struktūras ir apibūdinti patologiją.
• CT – kompiuterinė tomografija – kai kuriais atvejais gali būti MRT alternatyva. Tačiau šiuo atveju neįmanoma pamatyti naviko metastazių.
• Pozitronų emisijos tomografija – apima radioaktyviosios medžiagos injekciją su tolesniu tomografiniu skenavimu. Dėl to specialistas gauna spalvotą smegenų struktūrų vaizdą, kurio tyrimas padeda išsiaiškinti neoplazmos lokalizaciją ir nustatyti tinkamą gydymą.
• Biopsija - tyrimas, apimantis biologinės medžiagos gabalo pašalinimą ir vėlesnę histologinę analizę, leidžiančią nustatyti naviko pobūdį.

Daugeliu atvejų instrumentinė diagnostika, būtent MRT, padeda nustatyti teisingą diagnozę. MRT su kontrastu yra skirtas anaplastinei astrocitomai. Procedūra suteikia galimybę gauti tikslią informaciją apie neoplazmo ribas, kurios kitomis priemonėmis nenustatomos. Pacientui į alkūnkaulio veną suleidžiama speciali medžiaga, kuri pasiekia naviko audinius ir kaupiasi juose, o tai aiškiai išskiria juos sveikų smegenų struktūrų fone. Didelio kontrasto vaizdai padeda gydytojui išsiaiškinti naviko proceso pobūdį, dydį, kontūrus, nustatyti jo sąveiką su šalia esančiais audiniais.

Laboratoriniai tyrimai yra nespecifiniai. Skiriami bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, šlapimo tyrimas, kraujas hormonų kiekiui nustatyti ir onkomarkeriai.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė anaplastinės astrocitomos diagnostika atliekama su tokiomis patologijomis:

• pirminė centrinės nervų sistemos limfoma;
• uždegiminės ligos;
• degeneracinės ligos;
• metastazuojantys centrinės nervų sistemos pažeidimai ir kt.

Stereotaksinė biopsija (STB) rekomenduojama kaip diferencijavimo metodas.

Siekiant išvengti diagnostinių klaidų ir nustatyti naviko piktybiškumo laipsnį, atliekant chirurginę intervenciją ar biopsiją, kaip biomedžiaga naudojama astrocitomai būdingiausia audinio dalelė. Dažniausiai tai audinys, kuris intensyviai kaupia kontrastinę medžiagą (pagal informaciją, gautą priešoperacinio MRT ar KT su kontrastu, arba pozitronų emisijos tomografijos su aminorūgštimis metu).

Gydymas Anaplastinė smegenų astrocitoma

Anaplastinės astrocitomos gydymas apima:

• Neurochirurginis astrocitomos pašalinimas (visiškas arba dalinis);
• spindulinis gydymas naudojant didelės energijos spindulius navikinėms ląstelėms naikinti (dažniausiai kartu su chirurgija ir chemoterapija);
• chemoterapija (specialių chemopreparatų tablečių arba intraveninių injekcijų pavidalu naudojimas kaip kompleksinio gydymo dalis).

Be to, skiriamas paliatyvus (palaikomasis) gydymas, padedantis pacientams geriau jaustis. Paliatyvioji pagalba apima skausmą malšinančių, edemą mažinančių, prieštraukulinių, trankviliantų ir kitų vaistų vartojimą tiek prieš operaciją, tiek po jos, chemoterapiją, spindulinę terapiją.

Vaistai, naudojami kaip priešnavikinės terapijos dalis:

• temozolomidas;
• etopozidas;
• Vincristinas;
• prokarbazinas;
• platinos dariniai - karboplatina, cisplatina;
• Bevacizumabas (vienas arba kartu su irinotekanu).

Pasikartojančios anaplastinės astrocitomos atveju Temozolomide Teva skiriamas vienas arba kartu su pakartotine spinduline terapija. Bevacizumabą galima vartoti (vieną arba kartu su irinotekanu).[3]

Pacientams, sergantiems anaplastine astrocitoma, po rezekcijos ar biopsijos rekomenduojama atlikti gydymo režimą, apimantį spindulinį gydymą ir chemoterapiją su temozolomidu. Temozolomidas skiriamas kasdien visą spindulinės terapijos laiką, po to palaikoma panaši Idh1 mutantinė chemoterapija.

Astrocitomos pasikartojimo atveju po chemoterapijos pirmenybė teikiama gydymui bevacizumabu kartu su irinotekanu arba atskirai arba kartu su nitro dariniais ir platinos preparatais.

Vaistų dozės ir gydymo kurso trukmė kiekvienu atveju apskaičiuojami individualiai. Svarbiausias klinikinis chemoprevencinių vaistų šalutinis poveikis yra hematologinis toksiškumas, kai sumažėja leukocitų ir trombocitų, neutrofilų ir hemoglobino kiekis.

Prieš skirdamas chemoterapinius vaistus, gydytojas turi atsižvelgti į galimą hematotoksiškumą ir kitus šalutinius poveikius, priklausomai nuo konkretaus chemoterapinio režimo. Gydymo metu būtina reguliariai tikrinti kraujo ir kraujo rodiklius.

Pagrindiniai vaistai nuo edemos pacientams, sergantiems anaplastine astrocitoma, dažnai yra kortikosteroidai (prednizolonas, deksametazonas), diuretikai (furosemidas, manitolis). Dozavimas ir gydymo kurso intensyvumas nustatomi griežtai individualiai, remiantis klinikinėmis apraiškomis ir neurovaizdo informacija. Kartu su kortikosteroidų skyrimu vartojami _H2-histamino blokatoriai (ranitidinas ir kt.).

Priepuoliams, taip pat jų profilaktikai, skiriami prieštraukuliniai vaistai: pageidautina Kepra, natrio valproatas, Lamotrigilis.

Simptominiam analgeziniam gydymui paprastai skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Chirurginis gydymas

Anaplastinės astrocitomos operacijos galimybė priklauso nuo paciento amžiaus, bendros sveikatos, numatomų histologinių savybių, paties naviko anatominės lokalizacijos ir jo chirurginio prieinamumo. Neurochirurgas visada stengsis maksimaliai pašalinti piktybinius audinius, su minimalia neurologinių apraiškų paūmėjimo rizika ir galimybe išsaugoti gyvenimo kokybę. Chirurginės intervencijos taktika parenkama atsižvelgiant į šiuos veiksnius:

• naviko vieta ir prieinamumas chirurgui;
• paciento funkcinė būklė, jo amžius, esamos somatinės ligos;
• masinio poveikio mažinimo galimybės;
• po ankstesnės intervencijos pacientams, sergantiems pasikartojančia anaplastine astrocitoma.

Dažniausiai atliekamos šios operacijos:

• stereotaksinė biopsija;
• atvira biopsija;
• dalinė rezekcija;
• visiškas (visiškas) neoplazmo pašalinimas.

Operacija atliekama laikantis maksimaliai galimo naviko struktūrų pašalinimo, intrakranijinio slėgio normalizavimo, neurologinio nepakankamumo mažinimo ir pakankamo biomedžiagos kiekio pašalinimo plano. Chirurginė prieiga atliekama kaulo plastiko trepanacija. Astrocitoma pašalinama naudojant mikrochirurginę techniką ir intraoperacinę vizualizaciją. Jei reikia, gali būti naudojama neuronavigacija, intraoperacinė metabolinė navigacija ir elektrofiziologinis kartografavimas. Standartiškai kietoji kieta medžiaga yra hermetiškai užsandarinta, o galvos odos aponeurozė ir kiti audiniai (įskaitant dirbtinius audinius) naudojami pagal indikacijas.

Stereotaksinė biopsija taikoma, kai kyla sunkumų nustatant diagnozę, kai neįmanoma arba netikslinga chirurginiu būdu pašalinti naviko.

Prevencija

Tikslios anaplastinės astrocitomos susidarymo priežastys šiuo metu nežinomos, o specifinės profilaktikos nėra. Apskritai onkologai teikia šias prevencines rekomendacijas:

• vadovautis kuo sveikesniu gyvenimo būdu;
• Praktikuokite tinkamą fizinį aktyvumą, vengdami pernelyg didelio aktyvumo ir išvengdami hipodinamikos;
• gerai pailsėti;
• visiškai atsisakyti žalingų įpročių (rūkantiems, alkoholikams ir narkomanams daugiau nei ketvirtadaliu didesnė tikimybė susirgti anaplastine astrocitoma);
• Laikykitės dietos, kurioje gausu augalinio maisto;
• Apriboti neigiamus stresorius, vengti konfliktų, baimių, per didelio nerimo;
• laiku gydyti bet kokias infekcines ir uždegimines ligas, reguliariai lankytis pas gydytoją įprastiniam profilaktiniam tyrimui.

Sportinė veikla

Įprasta nuomonė, kad žmonės, sergantys anaplastine astrocitoma arba po jos, turėtų imtis visų įmanomų atsargumo priemonių, įskaitant vengti fizinio aktyvumo. Tačiau specialistai įsitikinę, kad fizinis aktyvumas yra ne tik saugus gydymo ir reabilitacijos metu, bet ir gali pagreitinti sveikimą bei pagerinti gyvenimo kokybę. Tačiau mes kalbame apie gerai apgalvotus pratimus, be pernelyg didelių krūvių.

Pacientams, kuriems buvo astrocitoma arba kuriems yra astrocitoma, nurodoma:

• lengva kalanetika;
• žygiai gryname ore;
• plaukimas;
• kvėpavimo pratimai;
• tempimo pratimai.

Nepageidautina užsiimti boksu, futbolu ir krepšiniu, kovos menais, sunkiąja atletika, šuoliais į aukštį, slidinėjimu, jojimu, čiuožimu.

Prieš pradėdami sportuoti, turėtumėte pasitarti su gydytoju.

Prognozė

Vidutinė gyvenimo trukmė po chirurginio ir kompleksinio gydymo yra maždaug 3 metai. Klinikinis ligos baigtis priklauso nuo patologinio proceso eigos, jo transformacijos į glioblastomą, kuri įvyksta maždaug po poros metų nuo diagnozės nustatymo. Tarp kliniškai palankių prognostinių veiksnių ypač galima išskirti:

• jaunas amžius;
• visiškai sėkmingai pašalinti neoplazmą;
• patenkinama priešoperacinė paciento klinikinė būklė.

Anaplastinė smegenų astrocitoma, kurioje yra oligodendroglijos komponentas, turi didelę išgyvenimo riziką iki septynerių ar daugiau metų.