Smegenų anaplastinė astrocitoma

Astrocitoma yra naviko židinys smegenyse, išsivystantis iš specifinių nervinio audinio ląstelių – astrocitų. Tokios ląstelės turi žvaigždės formos formą, kuri ir nulėmė jų pavadinimą. Tokie navikai skiriasi, įskaitant piktybiškumo laipsnį. Anaplastinė smegenų astrocitoma priklauso trečiajam, gana pavojingam laipsniui: toks navikas yra linkęs greitai infiltruotis, neturi aiškios konfigūracijos, o tai labai apsunkina jo gydymą ir, ypač, pašalinimą. [ 1 ]

Epidemiologija

Anaplastinė smegenų astrocitoma dažniau diagnozuojama suaugusiems pacientams. Vidutinis pacientų amžius yra 45 metai.

Vyraujanti aptiktų židinių lokalizacija yra dideli smegenų pusrutuliai. Neoplazmos padidėjimo procese dominuoja židinio simptomai – ypač padidėjęs arterinis ir intrakranijinis slėgis.

Anaplazinė astrocitoma sudaro apie 25 % visų smegenų astrocitomų. Vyrai serga beveik dvigubai dažniau (1,8:1). Patologija yra astroglialinio pobūdžio.

Apskritai astrocitomų dažnis išsivysčiusiuose regionuose yra apie 6 atvejus šimtui tūkstančių gyventojų.

Priežastys Smegenų anaplastinė astrocitoma

Iki šiol vis dar tiriami smegenų anaplastinės astrocitomos vystymosi mechanizmai, todėl tikslios patologijos priežastys dar nėra nustatytos. Tikėtina, kad tam tikrą įtaką daro tokie veiksniai:

• Paveldimas genetinis polinkis; [ 2 ]
• Radiacija, apsinuodijimas cheminėmis medžiagomis, kitos intoksikacijos;
• Onkogeninių virusų poveikis;
• Galvos traumos.

Dauguma ekspertų mano, kad tam tikros mutacijos ir genų defektai (tiek paveldimi, tiek įgyti) padidina anaplastinės astrocitomos riziką. Tuo pačiu metu kai kurie išoriniai veiksniai gali sukelti savaimines mutacijas, pavyzdžiui, ultravioletinė ar rentgeno spinduliuotė, cheminiai reagentai ar infekciniai agentai ir pan. Iki šiol nėra įrodymų, kad gyvenimo būdas yra tiesiogiai susijęs su navikų susidarymu. Tačiau šio veiksnio negalima visiškai atmesti.

Rizikos veiksniai

Smegenų anaplastinės astrocitomos išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• Genetinis polinkis į vėžį apskritai, o ypač į smegenų auglius (jei tarp artimų giminaičių buvo smegenų onkopatologijų atvejų, tai asmuo priklauso astrocitomos išsivystymo rizikos grupei).
• Didelė radiacija (radiacijos poveikis sukelia sveikų astrocitų sulipimą ir transformaciją į piktybinius navikus).
• Piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas, narkomanija, piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis.
• Sunkios infekcinės-uždegiminės patologijos istorijoje (ypač meningitas, encefalitas).
• Kenksmingos darbo sąlygos, darbas chemijos, metalo apdirbimo, naftos perdirbimo pramonėje ir kt.

Jei asmuo patenka į navikinių procesų, tokių kaip astrocitoma, rizikos grupę, rekomenduojama reguliariai lankytis pas gydytojus profilaktiniams tyrimams. Tai leis anksti nustatyti ligą ir laiku pradėti gydymą.

Pathogenesis

Anaplastinė astrocitoma susidaro smegenyse ir priklauso trečiajam piktybinių navikų laipsniui. Ji vystosi mažiausiose smegenų struktūrose – astrocituose. Tai nervų sistemos ląstelės, kurių pagrindinė funkcija yra užtikrinti ribojančias ir palaikančias organizmo funkcijas.

Smegenis reprezentuoja dviejų tipų ląstelės:

• Protoplazminis, esantis smegenų pilkojoje medžiagoje;
• Pluoštinė, lokalizuota smegenų baltojoje medžiagoje ir vykdanti ryšį tarp kraują tiekiančių kraujagyslių ir neuronų.

Iki šiol patologija vis dar tiriama. Tuo tarpu vyrauja nuomonė, kad smegenų anaplazinė astrocitoma yra piktybinio difuzinės astrocitomos degeneracijos rezultatas. Pagrindiniai patomorfologiniai požymiai yra difuzinės infiltracinės astrocitomos požymiai su intensyvia anaplazija ir ryškiu proliferaciniu potencialu. Anaplazinis procesas neturi tipinių tomografinių požymių ir dažnai atrodo kaip difuzinė astrocitoma arba glioblastoma.

Simptomai Smegenų anaplastinė astrocitoma

Visi anaplastinės astrocitomos simptomai skirstomi į bendruosius ir vietinius. Bendrieji pasireiškimai apima tuos, kurie atsiranda neoplazmos vystymosi metu, kai ji prisitvirtina prie konkrečios smegenų dalies. Simptomai pasireiškia priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos ir kaimyninių audinių pažeidimo laipsnio.

Bendra simptomatologija gali būti tokia:

• Nuolatinis galvos skausmas;
• Nuolatinis arba dažnas pykinimas, net vėmimas;
• Apetito praradimas;
• Neryškios sąmonės jausmas, miglotos akys;
• Sutrikusi koncentracija;
• Vestibiuliariniai sutrikimai;
• Atminties sutrikimas;
• Bendras silpnumas, nemotyvuotas nuovargis, raumenų skausmai;
• Rečiau pasitaiko traukuliai, konvulsijos.

Vietiniai ženklai apima:

• Kai pažeidžiama priekinė dalis – sąmonės sutrikimai, paralyžius;
• Parietaliniuose pažeidimuose - smulkiosios motorikos sutrikimai;
• Kai astrocitomos lokalizacija zigomatinėje srityje - kalbos sutrikimai;
• Jei yra smegenų židinys – vestibuliariniai sutrikimai;
• Kai pažeidžiama pakaušio sritis - regėjimo funkcijos pablogėjimas iki visiško praradimo.

Priklausomai nuo anaplastinės astrocitomos vietos, vyrauja tam tikra klinikinė simptomatika. Kai kuriems žmonėms pablogėja koordinacija ir pusiausvyra, atmintis ir kognityvinės reakcijos, o kitiems pacientams susilpnėja regėjimas ar klausa, paveikiama kalba ir lytėjimo jautrumas, sutrinka smulkioji motorika, atsiranda haliucinacijų.

Pirmieji ligos požymiai dažnai būna lengvi ir tampa ryškesni augant navikui. Šie požymiai gali būti:

• Stiprus ir nuolatinis galvos skausmas, galvos svaigimas;
• Pykinimas, nesusijęs su valgiu;
• Nuolatinis nuovargio jausmas, stiprus nemotyvuotas nuovargis, astenija, apetito pablogėjimas;
• Aptemusios akys, dvigubas matymas;
• Staigūs nuotaikų svyravimai, dirglumo priepuoliai;
• Traukuliai, epilepsijos priepuoliai.

Etapai

Pagal augimo tipą skiriamos mazginės ir difuzinės astrocitomos. Mazginės neoplazmos dažniausiai yra gerybinės, gali turėti daug cistų. Tipiniai mazginių astrocitomų atstovai:

• Piloidinė astrocitoma;
• Pleomorfinė ksantoastrocitoma.

Difuzinės astrocitomos pirmiausia yra anaplastinės astrocitomos ir glioblastomos. Šie navikai nėra aiškiai apibrėžti ir dažnai pasiekia milžiniškus dydžius, nes auga greitai ir nekontroliuojamai.

Pagal piktybiškumo laipsnį išskiriami keturi astrocitomų tipai:

• Piloidinė (pilocitinė), anaplazinė 1-ojo piktybiškumo laipsnio astrocitoma auga gana lėtai. Šiam laipsniui taip pat priklauso tokie navikai kaip subependimoma ir subependiminė gigantinių ląstelių astrocitoma.
• Difuzinės, fibrilinės, anaplazinės 2-ojo piktybiškumo laipsnio astrocitomos dažnai lydimos cistų susidarymo. Šiam laipsniui taip pat priskiriama pleomorfinė ksantoastrocitoma, kartais aptinkama pacientams, sergantiems smilkininės skilties epilepsija.
• Tiesiogiai anaplastinė astrocitoma 3 laipsnio piktybinis navikas auga gana greitai, sparčiai dygsta į kitus smegenų audinius.
• Glioblastoma yra ypač pavojingas navikas, pasižymintis agresyviu augimu.

Priklausomai nuo vietos, išskiriamos priekinės skilties, smegenėlių, skilvelių ir smegenų apvalkalo anaplastinės astrocitomos.

Be to, piktybinis procesas vyksta etapais:

1. Neoplazma atsiranda vienoje smegenų dalyje, neįsiskverbdama į netoliese esančius audinius ir nespaudžiant aplinkinių smegenų sričių.
2. Auglys auga lėtai, bet jau pradeda infiltruotis į kaimyninius audinius.
3. Ląstelių dalijimasis pagreitėja, pastebimas jų išplitimas į netoliese esančias smegenų dalis.
4. Astrocitoma pasiekia didelius dydžius, plinta į kaimynines smegenų struktūras; galimos tolimos metastazės.

Komplikacijos ir pasekmės

Anaplazinė astrocitoma dažnai sukelia stiprų galvos skausmą, vėmimą, traukulius ir galvinių nervų pažeidimą dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio. Jei pažeistas regos nervas, galimas visiškas regėjimo praradimas. Nugaros smegenų astrocitoma gali sukelti skausmą, stiprų silpnumą ar paresteziją galūnėse.

Pooperaciniu laikotarpiu neatmetama tokių komplikacijų kaip kraujavimas (kraujavimas į smegenų audinį), cistų susidarymas, infekciniai procesai ir audinių edema, o tai savo ruožtu sukelia motorinių ir kognityvinių sutrikimų atsiradimą:

• Parezė;
• Apraksija;
• Agnozijos (regos, lytėjimo, klausos ir erdvinio suvokimo sutrikimai);
• Kalbos sutrikimai (afazija, dizartrija);
• Atminties, mąstymo ir dėmesio sutrikimas.

Padidėja pirminio regos ir klausos suvokimo sutrikimo tikimybė dėl smegenų struktūrų, atsakingų už atitinkamą funkciją, suspaudimo.

Anaplastinės astrocitomos pasikartojimas

Anaplastinė smegenų astrocitoma dažnai sukelia sunkią negalią ir net mirtį. Kiekvienu konkrečiu atveju pasekmės gali skirtis priklausomai nuo naviko vietos ir dydžio, taip pat nuo gydymo savalaikiškumo ir išsamumo.

Recidyvai ypač dažni tais atvejais, kai astrocitomą sunku pasiekti ir ją sunku radikaliai pašalinti. Vidutiniškai naviko recidyvas pastebimas per pirmuosius gydymo metus. Jei nustatomas recidyvas, gydytojas gali skirti radioterapiją arba pakartotinę operaciją navikui pašalinti.

Neatmetama anaplastinės astrocitomos pasikartojimo tikimybė praėjus keleriems metams po gydymo. Jei recidyvuojantis navikas yra operuojamas, atliekama pakartotinė operacija, o radiochirurgija dažniau taikoma neoperuotiniems navikams. Tiek pirmuoju, tiek antruoju atvejais papildomai skiriama chemoterapija ir spindulinė terapija.

Diagnostika Smegenų anaplastinė astrocitoma

Ankstyvosiose vystymosi stadijose anaplastinė astrocitoma nepasireiškia jokiais simptomais, tačiau daugeliu atvejų naviką galima diagnozuoti. Visų pirma, tai palengvina šie metodai:

• MRT - magnetinio rezonanso tomografija padeda vizualizuoti smegenų struktūras ir apibūdinti patologiją.
• KT – kompiuterinė tomografija – kai kuriais atvejais gali būti MRT alternatyva. Tačiau šiuo atveju neįmanoma pamatyti naviko metastazių.
• Pozitronų emisijos tomografija - apima radioaktyviosios medžiagos injekciją su tolesniu tomografiniu skenavimu. Dėl to specialistas gauna spalvotą smegenų struktūrų vaizdą, kurio tyrimas padeda išsiaiškinti naviko lokalizaciją ir nustatyti tinkamą gydymą.
• Biopsija – tai tyrimas, kurio metu paimamas biologinis mėginys su vėlesne histologine analize, leidžiančia nustatyti naviko pobūdį.

Daugeliu atvejų instrumentinė diagnostika, būtent MRT, padeda nustatyti teisingą diagnozę. Anaplastinei astrocitomai gydyti skiriamas MRT su kontrastine medžiaga. Procedūra suteikia galimybę gauti tikslią informaciją apie naviko ribas, kurios kitais būdais nenustatomos. Pacientui į alkūnės veną suleidžiama speciali medžiaga, kuri pasiekia ir kaupiasi naviko audiniuose, todėl juos aiškiai išskiria sveikų smegenų struktūrų fone. Didelio kontrasto vaizdai padeda gydytojui išsiaiškinti naviko proceso pobūdį, dydį, kontūrus, nustatyti jo sąveiką su netoliese esančiais audiniais.

Laboratoriniai tyrimai yra nespecifiniai. Nustatomi bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, šlapimo tyrimas, kraujas hormonų lygiui ir onkomarkeriams nustatyti.

Diferencialinė diagnostika

Anaplastinės astrocitomos diferencinė diagnozė atliekama su tokiomis patologijomis:

• Pirminė centrinės nervų sistemos limfoma;
• Uždegiminės ligos;
• Degeneracinės ligos;
• Metastaziniai centrinės nervų sistemos pažeidimai ir kt.

Stereotaksinė biopsija (STB) rekomenduojama kaip diferencinis metodas.

Siekiant išvengti diagnostinių klaidų ir nustatyti naviko piktybiškumo laipsnį, chirurginės intervencijos ar biopsijos metu kaip biomedžiaga naudojama astrocitomai būdingiausia audinio dalelė. Dažniausiai tai audinys, kuriame intensyviai kaupiasi kontrastinė medžiaga (remiantis informacija, gauta atliekant priešoperacinį MRT ar KT su kontrastu arba pozitronų emisijos tomografiją su aminorūgštimis).

Gydymas Smegenų anaplastinė astrocitoma

Anaplastinės astrocitomos gydymas apima:

• Neurochirurginis astrocitomos pašalinimas (pilnas arba dalinis);
• Spindulinis gydymas naudojant didelės energijos spindulius naviko ląstelėms naikinti (dažniausiai kartu su chirurgija ir chemoterapija);
• Chemoterapija (specialių chemoterapinių preparatų vartojimas tablečių arba intraveninių injekcijų pavidalu kaip kompleksinio gydymo dalis).

Be to, pacientams teikiamas paliatyvus (palaikomasis) gydymas, siekiant pagerinti jų savijautą. Paliatyvioji pagalba apima skausmą malšinančių vaistų, edemą mažinančių vaistų, prieštraukulinių vaistų, raminamųjų ir kitų vaistų vartojimą tiek prieš operaciją, chemoterapiją, spindulinę terapiją, tiek po jos.

Vaistai, kurie naudojami kaip priešvėžinio gydymo dalis:

• Temozolomidas;
• Etopozidas;
• Vinkristinas;
• Prokarbazinas;
• Platinos dariniai – karboplatina, cisplatina;
• Bevacizumabas (vienas arba kartu su irinotekanu).

Esant pasikartojančiai anaplazinei astrocitomai, temozolomidas skiriamas vienas arba kartu su pakartotine spinduline terapija. Gali būti vartojamas bevacizumabas (vienas arba kartu su irinotekanu). [ 3 ]

Pacientams, sergantiems anaplazine astrocitoma, rekomenduojama, kad po rezekcijos ar biopsijos pradinio gydymo metu būtų taikomas gydymo režimas, apimantis spindulinę terapiją ir chemoterapiją su Temozolomidu. Temozolomidas skiriamas kasdien visą spindulinės terapijos laiką, o vėliau taikoma palaikomoji chemoterapija su panašia Idh1 mutanto karcinoma.

Astrocitomos atsinaujinimo po kartu taikomo chemoterapijos ir spindulinio gydymo atveju pirmenybė teikiama gydymui bevacizumabu kartu su irinotekanu arba vienu bevacizumabu, arba kartu su nitro dariniais ir platinos pagrindo preparatais.

Vaistų dozės ir gydymo trukmė kiekvienu atveju apskaičiuojamos individualiai. Reikšmingiausias chemoprofilaktinių vaistų klinikinis šalutinis poveikis yra hematotoksiškumas, pasireiškiantis leukocitų ir trombocitų, neutrofilų ir hemoglobino kiekio sumažėjimu.

Prieš skirdamas chemoterapinius vaistus, gydytojas, priklausomai nuo konkretaus chemoterapijos režimo, turi atsižvelgti į galimą hematotoksiškumą ir kitus šalutinius poveikius. Gydymo metu būtina reguliariai stebėti kraujo ląstelių kiekį ir kraujo ląstelių kiekį.

Pagrindiniai vaistai nuo edemos pacientams, sergantiems anaplastine astrocitoma, dažnai yra kortikosteroidai (prednizolonas, deksametazonas), diuretikai (furosemidas, manitolis). Gydymo kurso dozė ir intensyvumas nustatomi griežtai individualiai, remiantis klinikinėmis apraiškomis ir neurovaizdine informacija. Kortikosteroidų vartojimas lydimas _{H2 histamino} blokatorių (ranitidinas ir kt.).

Traukulių atveju, taip pat jų profilaktikai, skiriami prieštraukuliniai vaistai: pageidautina Kepra, natrio valproatas, Lamotrigil.

Simptominis analgezinis gydymas paprastai atliekamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

Chirurginis gydymas

Anaplastinės astrocitomos operacijos tinkamumas priklauso nuo paciento amžiaus, bendros sveikatos būklės, numatomų histologinių savybių, paties naviko anatominės lokalizacijos ir chirurginio prieinamumo. Neurochirurgas visada stengsis kuo labiau pašalinti piktybinį audinį, kuo labiau sumažinant neurologinių apraiškų paūmėjimo riziką ir išsaugant gyvenimo kokybę. Chirurginės intervencijos taktika parenkama atsižvelgiant į šiuos veiksnius:

• Auglio vieta ir prieinamumas chirurgui;
• Paciento funkcinė būklė, amžius, esamos somatinės ligos;
• Masinio poveikio mažinimo galimybės;
• Terminas po ankstesnės intervencijos pacientams, sergantiems pasikartojančia anaplastine astrocitoma.

Dažniausiai atliekamos operacijos yra šios:

• Stereotaksinė biopsija;
• Atvira biopsija;
• Dalinė rezekcija;
• Visiškas (visiškas) neoplazmos pašalinimas.

Operacija atliekama laikantis plano, kurio tikslas – maksimaliai pašalinti naviko struktūras, normalizuoti intrakranijinį slėgį, sumažinti neurologinį nepakankamumą ir pašalinti pakankamą biomedžiagos kiekį. Chirurginė prieiga atliekama kaulinio plastiko trepanacijos būdu. Astrocitoma pašalinama mikrochirurginiu būdu ir atliekant intraoperacinę vizualizaciją. Prireikus gali būti naudojama neuronavigacija, intraoperacinė metabolinė navigacija ir elektrofiziologinis žemėlapių sudarymas. Standartiškai hermetiškai užsandarinamas kietasis smegenų dangalas, o pagal indikacijas naudojama galvos odos aponeurozė ir kiti audiniai (įskaitant dirbtinius).

Stereotaksinė biopsija naudojama, kai sunku nustatyti diagnozę, kai neįmanoma arba netikslinga chirurginiu būdu pašalinti naviko.

Prevencija

Tikslios anaplastinės astrocitomos susidarymo priežastys šiuo metu nežinomos, o specifinės profilaktikos nėra. Apskritai onkologijos specialistai pateikia šias prevencines rekomendacijas:

• Laikytis kuo sveikesnio gyvenimo būdo;
• Užsiimkite pakankamu fiziniu aktyvumu, venkite per didelio fizinio aktyvumo ir hipodinamijos;
• Kad gerai išsimiegotų;
• Visiškai atsisakyti žalingų įpročių (rūkaliai, alkoholikai ir narkomanai daugiau nei ketvirtadaliu dažniau serga anaplastine astrocitoma);
• Laikykitės dietos, kurioje gausu augalinės kilmės maisto;
• Ribokite neigiamus stresorius, venkite konfliktų, baimių, per didelio nerimo;
• Laiku gydykite visas infekcines ir uždegimines ligas, reguliariai lankykitės pas gydytoją, kad atliktumėte įprastinius profilaktinius tyrimus.

Sportinė veikla

Yra paplitusi nuomonė, kad žmonės, sergantys anaplastine astrocitoma ar po jos, turėtų imtis visų įmanomų atsargumo priemonių, įskaitant fizinio aktyvumo vengimą. Tačiau ekspertai įsitikinę, kad fizinis aktyvumas yra ne tik saugus gydymo ir reabilitacijos metu, bet ir gali paspartinti gijimą bei pagerinti gyvenimo kokybę. Tačiau kalbame apie gerai apgalvotus pratimus be per didelių krūvių.

Pacientams, kuriems buvo diagnozuota astrocitoma arba kurie serga astrocitoma, nurodoma:

• Lengva kalistenika;
• Žygiai gryname ore;
• Plaukimas;
• Kvėpavimo pratimai;
• Tempimo pratimai.

Nepageidautina užsiimti boksu, futbolu ir krepšiniu, kovos menais, sunkumų kilnojimu, šuoliais į aukštį, slidinėjimu, jodinėjimu, čiuožimu.

Prieš pradedant sportinę veiklą, iš anksto reikėtų pasikonsultuoti su gydytoju.

Prognozė

Vidutinė gyvenimo trukmė po chirurginio ir kompleksinio gydymo yra maždaug 3 metai. Klinikinis ligos rezultatas priklauso nuo patologinio proceso eigos, jo transformacijos į glioblastomą, kuri įvyksta maždaug po poros metų nuo diagnozės nustatymo. Tarp kliniškai palankių prognostinių veiksnių ypač galima išskirti:

• Jaunas amžius;
• Visiškas sėkmingas neoplazmos pašalinimas;
• Patenkinama paciento priešoperacinė klinikinė būklė.

Anaplastinė smegenų astrocitoma, turinti oligodendroglialinį komponentą, turi didelę išgyvenamumo riziką iki septynerių metų ar ilgiau.