Difuzinė smegenų astrocitoma

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją, difuzinė smegenų astrocitoma priklauso II piktybinių navikų laipsniui – pirminiams smegenų navikams. Priešdėlis „difuzinė“ reiškia, kad nėra aiškios ribos tarp patologiškai pakitusio ir sveiko smegenų audinio. Anksčiau difuzinė astrocitoma buvo vadinama fibriline.

Patologijos piktybiškumo laipsnis yra mažas. Gydymas daugiausia chirurginis. [ 1 ]

Epidemiologija

Mažo piktybiškumo difuzinė smegenų astrocitoma dažniau nustatoma 20–45 metų pacientams. Vidutinis pacientų amžius yra 35 metai.

Specialistai kalba apie du ligos paplitimo per visą gyvenimą pikus. Pirmasis pikas yra vaikystėje – nuo šešerių iki dvylikos metų amžiaus, o antrasis pikas – maždaug nuo 26 iki 46 metų amžiaus.

Vaikų difuzinės astrocitomos dažniau pažeidžia smegenų kamieną. Liga dažniau diagnozuojama vyrams, rečiau – moterims.

Ir dar šiek tiek statistikos:

• Maždaug 10 % pacientų miršta dar prieš diagnozuojant smegenų astrocitomą;
• 15% atvejų pacientai netoleruoja sudėtingos terapijos;
• Apie 9 % atliekų tvarkymo;
• 12–14 % atvejų gydoma tik chirurginiu būdu arba spindulinės terapijos būdu.

Priežastys difuzinė smegenų astrocitoma.

Mokslininkai negali pateikti aiškios difuzinės smegenų astrocitomos priežasties. Tikėtina, kad navikas turi daugiafaktorinę kilmę – tai yra, jis išsivysto dėl nuoseklaus arba vienalaikio daugelio neigiamų veiksnių poveikio.

Stebėtojai atkreipia dėmesį į padidėjusį polinkį sirgti šia liga tarp žmonių, gyvenančių dideliuose miestuose su išvystyta pramonės ir transporto infrastruktūra. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, neigiamą poveikį sukelia:

• Įkvėpus išmetamųjų dujų;
• Ultravioletinis spinduliavimas;
• Kontaktas su buitinėmis cheminėmis medžiagomis;
• Vietinė arba bendroji radiacijos apšvita.

Difuzinės astrocitomos atsiradimą taip pat skatina netinkama daugumos žmonių mityba. Kancerogenai, cheminiai komponentai (skonio stiprikliai, kvapiosios medžiagos, dažikliai ir kt.), transriebalai turi neigiamą poveikį: dažnai būtent nekokybiškas maistas išprovokuoja pirminius patologinius tarpląstelinius pokyčius.

Tačiau visos minėtos priežastys yra tik galimos patologijos vystymosi grandinės grandys. Tiksliai žinoti difuzinės astrocitomos kilmę beveik neįmanoma: tam reikia išsamiai išanalizuoti gyvenimo ir ligos istoriją, atsekti menkiausius paciento sveikatos būklės pokyčius nuo gimimo momento, nustatyti mitybos ypatumus ir kt. [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Iki šiol nėra iki galo išaiškintos difuzinės astrocitomos priežastys ir galimi rizikos veiksniai. Tačiau tyrimai parodė, kad ši liga dažniau pasireiškia kai kuriems žmonėms. Pavyzdžiui:

• Vyrai astrocitoma serga dažniau nei moterys;
• Difuzinės astrocitomos dažniau diagnozuojamos baltaodžiams;
• Kai kuriais atvejais svarbi ir paveldima istorija.

Smegenų navikai taip pat gali būti susiję su tokiais veiksniais kaip:

• Radiacinės apšvitos poveikis (tyrimų duomenimis, patologijos rizika didesnė branduolinės pramonės darbuotojams).
• Formalino poveikis (formaldehidas, apsinuodijimas profesine veikla).
• Vinilchlorido poveikis (naudojamas plastiko gamyboje, apsinuodijimas profesine veikla).
• Akrilnitrito (naudojamo plastikų ir tekstilės gamyboje, profesinės intoksikacijos atveju) poveikis.

Pasak ekspertų, galvos traumos ir mobiliojo telefono naudojimas netampa difuzinės smegenų astrocitomos išsivystymo priežastimis.

Pathogenesis

Difuzinė astrocitoma yra glijos navikas, išsivystantis iš astrocitinių ląstelių, kurios yra neuronų atraminės ląstelės. Astrocitų pagalba susidaro nauji asociaciniai kompleksai, tačiau tam tikromis neigiamomis sąlygomis tokios ląstelės masiškai kaupiasi, dėl ko atsiranda navikas.

Difuzinė astrocitoma yra labiausiai paplitęs neuroektoderminis navikas, kuriam būdingas lėtas augimas. Nors kai kuriais atvejais patologinis židinys vis tiek pasiekia didelį dydį ir pradeda spausti netoliese esančias smegenų struktūras. Aiškios naviko konfigūracijos yra neatskiriamos.

Tikslūs patologijos vystymosi patogenetiniai mechanizmai nebuvo ištirti. Yra žinoma, kad difuzinė astrocitoma susidaro smegenų baltojoje medžiagoje, paprastai yra vidutinio dydžio ir neryškių ribų. Ji gali būti gydoma chirurginiu būdu, papildant ją chemoterapija ir spinduline terapija. Kai kuriais atvejais ji išauga iki milžiniško dydžio, išaugdama į kaimyninius audinius. Tikėtina žemo piktybiškumo astrocitomos transformacija į aukšto piktybiškumo.

Simptomai difuzinė smegenų astrocitoma.

Difuzinė smegenų astrocitoma ne visada pasireiškia vienodai. Gali būti vietinių, bendrų simptomų derinys. Dažnai naviko augimas tampa padidėjusio intrakranijinio slėgio, intracerebrinių struktūrų suspaudimo, ryškios intoksikacijos priežastimi.

Dažniausi pirmieji patologijos požymiai:

• Stiprus galvos skausmas, užsitęsęs ar nuolatinis;
• Regėjimo dviguba akis;
• Apetito praradimas;
• Pykinimas iki vėmimo;
• Bendras ir stiprus silpnumas;
• Kognityvinis nuosmukis;
• Atminties praradimas, dėmesio netekimas.

Bendras simptomų intensyvumas labai priklauso nuo difuzinės astrocitomos vietos ir dydžio, kaip matyti iš toliau pateiktos lentelės.

Smegenėlių astrocitoma	Pirmasis požymis – sutrikusi motorinė koordinacija. Galimi psichikos sutrikimai, neurozės, miego sutrikimai, agresyvus elgesys. Suspaudžiant smegenų struktūras, keičiasi medžiagų apykaita, stebimi židininiai simptomai – ypač raumenų silpnumas, parestezijos.
Smilkininės skilties astrocitoma	Pastebimas kalbos pablogėjimas, sumažėjęs gebėjimas atgaminti informaciją, susilpnėjusi atmintis. Galimos skonio ir klausos haliucinacijos.
Astrocitoma tarp pakaušio ir smilkininių skilčių	Yra regėjimo sutrikimų, dvigubi vaizdai, migloto gaubto atsiradimas prieš akis. Gali pablogėti smulkiosios motorikos įgūdžiai.

Kai kuriais atvejais simptomai pasireiškia palaipsniui, todėl sunku atskirti apraiškas. Agresyvaus kurso metu klinikinis vaizdas iš karto tampa ryškus ir sparčiai vystosi.

Formos

Astrocitomos klasifikuojamos pagal jų mikroskopines savybes. Kuo ryškesni ląstelių struktūrų pokyčiai, tuo didesnis piktybiškumo laipsnis.

Difuzinė 1 laipsnio astrocitoma laikoma mažiausiai piktybine, o jos naviko ląstelės turi panašumų su normaliomis struktūromis. Navikas vystosi labai lėtai ir dažniau pasitaiko vaikystėje ir paauglystėje.

Difuzinė astrocitoma 2 laipsnis taip pat reiškia žemo piktybinio naviko, kuriam būdingas lėtas augimas, atvejus. Navikas dažniau pasireiškia 30–40 metų pacientams.

3 ir aukštesnio laipsnio difuzinė astrocitoma visada yra piktybiškesnė nei pradiniai patologijos laipsniai. Jai būdingas agresyvumas ir greitesnis vystymosi tempas, tikėtinas išplitimas į visas smegenų struktūras.

Trečiasis ir ketvirtasis difuzinės astrocitomos laipsniai paprastai nustatomi 40–60 metų pacientams. Tokių patologijų prognozė yra nuvilianti.

Difuzinė smegenų astrocitoma nėra bendrai priskiriama neinfiltracinėms astrocitomoms. Taigi, pleomorfinės, piloidinės ir subependiminės gigantinių ląstelių astrocitomos yra skirtingos patologijos, turinčios savo ypatybes ir gydymo taktiką.

Tiesiogiai difuzinė astrocitoma yra padalinta į dvi molekulines linijas, kurios atitinka IDH būseną:

1. IDH mutantų serija.
2. IDH Laukinė eilė.

Jei naviko būklė neaiški, tai vadinama difuzine astrocitoma NOS (kitaip nenurodyta).

Reikia suprasti, kad IDH žymuo turi turėti mutacijas ir apibrėžti 1p19q būseną be kodeliacijos. Nauji navikai su 1p19q koduote šiuo metu vadinami oligodendrogliomomis. [ 3 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Difuzinės astrocitomos nepageidaujamo poveikio tikimybė yra gana didelė. Augantis naviko procesas yra linkęs atsinaujinti, įskaitant pirmuosius metus po chirurginio naviko pašalinimo. Laiku aptiktos ir sėkmingai operuotos astrocitomos rečiau pasikartoja.

Laiku neatpažinta patologija gali palaipsniui didinti intrakranijinį spaudimą, o tai savo ruožtu sukels pykinimo ir vėmimo priepuolius, galvos skausmus. Laikui bėgant pacientams sutrinka regėjimas (iki visiško regėjimo funkcijos praradimo), kalba, klausa, pablogėja atmintis.

Iš pradžių mažai piktybinis navikas gali virsti labai piktybiniu. Tokios patologijos gydymas bus daug sunkesnis, o prognozė – blogesnė.

Kai kuriems pacientams negalima atmesti dalinio ar visiško paralyžiaus galimybės. Siekiant išvengti komplikacijų, labai svarbu aptikti naviką, kol jis netapo pavojingas gyvybei. [ 4 ]

Diagnostika difuzinė smegenų astrocitoma.

Bendras tyrimas, surinkus informaciją apie simptomus, bendrą paciento sveikatos būklę ir ankstesnes ligas, galima įtarti difuzinės smegenų astrocitomos buvimą. Neurologinės diagnostikos metu gydytojas įvertina tokius smegenų funkcijos aspektus kaip atmintis, klausa ir regėjimas, raumenų galimybės, vestibiuliarinė, koordinacinė ir refleksinė veikla.

Oftalmologinio tyrimo metu gydytojas įvertina regėjimo funkcijos kokybę, matuoja akispūdį.

Instrumentinė diagnostika naudojama tiesiogiai difuzinei astrocitomai aptikti, jos dydžiui ir pažeidimo laipsniui nustatyti:

• MRT – magnetinio rezonanso tomografija yra pagrindinis vaizdavimo metodas, suteikiantis išsamią informaciją apie naviko proceso tipą ir jo išplitimą. Be to, MRT atliekamas po chirurginės intervencijos, siekiant įvertinti jo kokybę.
• KT – KT nuskaitymas padeda gauti smegenų struktūrų skerspjūvio vaizdą. Procedūros metu naudojami rentgeno spinduliai. Šis metodas leidžia nustatyti net mažus navikus.

Tarp papildomų diagnostinių tyrimų pirmauja elektroencefalografija, angiografija, oftalmoskopija ir histologinis naviko tyrimas. [ 5 ]

Kraujo tyrimai atliekami šiais tyrimais:

• Bendras kraujo tyrimas, nustatant eritrocitų, trombocitų ir leukocitų skaičių.
• Kraujo biochemija.
• Onkomarkeriai.

Sergant difuzine astrocitoma, labai paveikiama kraujotakos sistema, sumažėja hemoglobino kiekis. Apsinuodijimas neigiamai veikia eritrocitų membranas, pablogėja anemija. [ 6 ]

Šlapimo analizė paprastai nėra reikšminga.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su tokiomis patologijomis:

• Išeminis smegenų insultas;
• Ūminis išplitęs encefalomielitas, herpetinis encefalitas (encefalitas, cerebritas);
• Anaplastinė astrocitoma;
• Žievės neoplazmos, angiocentrinė glioma, oligodendroglioma.

Difuzinė nugaros smegenų astrocitoma nustatoma atliekant KT arba MRT: patikslinama naviko židinio lokalizacija ir dydis, įvertinama netoliese esančių audinių ir struktūrų būklė. Piktybiškumo laipsnis nustatomas atliekant histologinę analizę. Patologiškai pakitę audiniai pašalinami stereotaksinės biopsijos metu, po to jie kruopščiai tiriami laboratorijoje ir išduodama medicininė ataskaita.

Gydymas difuzinė smegenų astrocitoma.

Difuzinės smegenų astrocitomos gydymas visada yra skubus ir sudėtingas. Pagrindiniai gydymo būdai paprastai yra šie:

• Chirurginė procedūra;
• Radioterapija;
• Chemoterapija;
• Tikslinė terapija ir jų derinys.

Chemoterapija apima vaistų vartojimą į vidų arba suleidimą į veną. Šio gydymo tikslas – visiškas piktybinių ląstelių sunaikinimas. Vaisto komponentas patenka į kraujotakos sistemą ir yra pernešamas į visus organus bei audinius. Deja, vaistų poveikis atsispindi ir sveikose ląstelėse, o tai lydi intensyvūs šalutiniai simptomai.

Tikslinė (arba molekuliniu požiūriu taikinė) terapija – tai gydymas specifiniais vaistais, kurie gali blokuoti piktybinių ląstelių augimą ir plitimą, paveikdami atskiras molekulines grandis, dalyvaujančias naviko vystymesi. Priešingai nei chemoterapija, taikinės medžiagos veikia tik patologiškai pakitusias struktūras, todėl yra saugesnės sveikiems organams.

Spindulinis gydymas skiriamas prieš ir po operacijos. Pirmuoju atveju jis naudojamas astrocitomos dydžiui sumažinti, o antruoju – recidyvo galimybei išvengti.

Radioterapija padeda sumažinti naviko dydį. Metodas gali būti pateiktas:

• Stereotaksinė spindulinė terapija ir radiochirurgija (galima atlikti seansą ar terapijos kursą);
• Brachiterapija (ribotas patologinio audinio vidinis apšvitinimas);
• Kraniospinalinė radioterapija (nugaros smegenų spindulinė terapija).

Tačiau chirurgija laikoma pagrindiniu difuzinės astrocitomos gydymo būdu.

Vaistai

Temozolamidas, vartojamas per burną, greitai absorbuojamas, savaime hidrolizuojamas kraujotakos sistemoje, virsta aktyvia metaboline medžiaga, galinčia prasiskverbti pro hematoencefalinį barjerą. Vaistas turi antiproliferacinį aktyvumą.

Avastin yra ne mažiau veiksmingas, suteikiantis aiškią klinikinę naudą ir šalinantis smegenų edemą, mažinantis kortikosteroidų poreikį, optimizuojantis radiologinį atsaką 30% pacientų. Be to, Avastin sumažina kraujagyslių pralaidumą, šalina peritumorinę edemą, sumažina neurologinių simptomų sunkumą.

Perspektyviausiais gydymo požiūriu laikomi tiksliniai vaistai, selektyviai blokuojantys VEGF. Šiuo metu labiausiai prieinami vaistai yra erlotinibas, gefitinibas (EGFR inhibitoriai), bevacizumabas (Avastinas, VEGF inhibitorius).

Vaistų dozės ir gydymo trukmė yra individualizuojamos. Pavyzdžiui, Avastin gali būti skiriamas 7–12 mg/kg svorio, tai yra vidutiniškai apie 800 mg vienam kursui. Tokių kursų skaičius svyruoja nuo 4 iki 8, tarp jų darant trijų savaičių pertraukas. Vaistas gali būti derinamas su adjuvantine chemoterapija temozolomidu.

Dermatologinės nepageidaujamos reakcijos gali būti spuogai, odos sausumas ir niežulys, jautrumas šviesai, hiperpigmentacija, plaukų slinkimas ir plaukų struktūros pokyčiai.

Galima vartoti lapatinibą, imatinibą. Simptominiai vaistai skiriami bendrai būklei palengvinti, difuzinės astrocitomos simptomams mažinti ir chemoterapijos šalutiniam poveikiui išlyginti:

• Skausmą malšinantys vaistai (įskaitant opioidinius);
• Vėmimą slopinantys vaistai (Cerucal);
• Raminamieji, nootropiniai vaistai;
• Prieštraukuliniai vaistai;
• Hormoniniai (kortikosteroidų) vaistai.

Gydymo efektyvumą daugiausia lemia jo savalaikiškumas ir kompetencija. Jei difuzinė smegenų astrocitoma diagnozuojama laiku, dažnai net konservatyvi terapija gali duoti gerą rezultatą: pacientas pasveiksta ir gyvena visavertį gyvenimą. [ 7 ]

Chirurginis gydymas

Priklausomai nuo naviko proceso masto ir jo plitimo, atliekama chirurginė intervencija:

• Visiško astrocitomos rezekcijos forma;
• Iš dalies pašalinant labiausiai prieinamus patologinius audinius (siekiant palengvinti paciento būklę ir sumažinti intrakranijinį slėgį).

Be tiesioginio gydymo, chirurginiu būdu taip pat būtina atlikti biopsiją – biomedžiagos pašalinimą vėlesniam histologiniam tyrimui.

Pasirinkdamas chirurginės intervencijos metodą, gydytojas vadovaujasi naviko židinio buvimu, paciento fizine būkle ir amžiumi, įvertina visas operacijos rizikas ir galimas komplikacijas.

Prieš operaciją pacientui suleidžiama speciali fluorescencinė medžiaga. Tai pagerina miglotos difuzinės astrocitomos vizualizaciją ir sumažina netoliese esančių struktūrų pažeidimo riziką.

Daugumai pacientų operacijos metu taikoma bendroji nejautra. Išimtis taikoma astrocitomoms, lokalizuotoms šalia funkcinių sričių, atsakingų už kalbą ir regą. Tokios intervencijos metu su pacientu kalbamasi, kontroliuojamas jo suvokimas.

Difuzinės smegenų astrocitomos rezekcija dažniausiai atliekama vienu iš dviejų būdų:

• Endoskopinė kaukolės trepanacija (minimaliai invazinė intervencija, kurios metu pašalinamas navikas naudojant endoskopinę įrangą per mažas skylutes);
• Atvira intervencija, kurios metu pašalinamas kaukolės kaulo elementas (mikrochirurginė operacija naudojant navigacijos įrangą, skirtingai nei endoskopinė trepanacija, yra ilgesnė ir sudėtingesnė).

Po chirurginio gydymo pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių. Maždaug po 4–5 dienų atliekamas kontrolinis KT arba MRT tyrimas.

Visas reabilitacijos laikotarpis po difuzinės astrocitomos pašalinimo gali trukti apie tris mėnesius. Reabilitacijos schemą gydytojas parengia individualiai ir paprastai apima kineziterapiją, manualinę terapiją, psichologopedinę pagalbą ir kt.

Prevencija

Pirminės prevencinės priemonės turėtų būti skirtos pašalinti nepalankius veiksnius, galinčius sukelti difuzinės astrocitomos vystymąsi. Visų pirma, būtina visiškai pašalinti arba gerokai sumažinti kancerogenų įtaką. Todėl svarbu atkreipti dėmesį į tokius veiksnius:

• Mityba;
• Blogi įpročiai (rūkymas, alkoholizmas, narkomanija, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis);
• Infekcijos (ypač virusinės infekcijos);
• Sėdimas gyvenimo būdas;
• Užteršta aplinka;
• Spinduliuojantys veiksniai (ultravioletiniai spinduliai, jonizuojančioji spinduliuotė ir kt.).

Pacientai, kuriems anksčiau buvo diagnozuotas vėžys, turėtų reguliariai lankytis pas gydytoją diagnostiniams tyrimams.

Reguliarūs profilaktiniai patikrinimai ir apžiūros pagal amžių ar rizikos grupę padeda išvengti difuzinės smegenų astrocitomos atsiradimo arba nustatyti patologiją ankstyvoje jos vystymosi stadijoje, o tai leis atlikti sėkmingą organus tausojantį specifinį gydymą.

Siekiant išvengti astrocitomos recidyvų po išsamaus gydymo, pacientai visam gyvenimui registruojami onkologinėje įstaigoje, kur reguliariai atlieka gydytojų paskirtą būtiną diagnostiką.

Prognozė

Difuzinės astrocitomos išgydymo tikimybė visada skiriasi ir priklauso nuo konkretaus naviko, jo vietos ir dydžio. Jei pacientui buvo sėkmingai atlikta chirurginė intervencija, išgyvenamumas gali siekti 90 procentų ar daugiau (esant labai piktybiniam navikui – apie 20 procentų). [ 8 ]

Prognozinę informaciją gali pakeisti tokie veiksniai kaip:

• Astrocitomos piktybiškumo laipsnis (žemo piktybiškumo navikai auga lėtai ir yra mažiau linkę atsinaujinti, o didelio piktybiškumo navikai blogai reaguoja į gydymą ir gali atsinaujinti).
• Naviko židinio lokalizacija (prognozė yra paguodžiausi neoplazmoms, lokalizuotoms smegenų pusrutuliuose arba smegenėlėse).
• Naviko prieinamumas (tik instrumentiškai prieinamoje vietoje esantis židinis gali būti visiškai pašalintas be liekanų).
• Paciento amžius difuzinės astrocitomos diagnozės metu (jaunesniems nei trejų metų vaikams mažai piktybinės astrocitomos gydymo rezultatas yra mažiau palankus, o labai piktybinės – priešingai, palankesnis).
• Vėžio proceso paplitimas (astrocitomą su metastazėmis sunkiau gydyti).
• Auglio atsinaujinimą gydyti sunkiau nei pirminį procesą.

Net jei difuzinė smegenų astrocitoma buvo sėkmingai išgydyta, pacientas turėtų ir toliau atlikti įprastinius tyrimus ir diagnostines procedūras, kad būtų galima stebėti galimą patologijos pasikartojimą ar dinamikos pokyčius. Atsižvelgdamas į terapinį atsaką, naviko tipą ir individualias paciento savybes, gydantis gydytojas parengia reguliarių tyrimų schemą.