Difuzinė smegenų astrocitoma

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją, difuzinė smegenų astrocitoma priklauso II naviko procesų piktybiškumo laipsniui - pirminiams smegenų navikams. Priešdėlis „difuzinis“ reiškia, kad nėra skiriamos ribos tarp patologiškai pakitusio ir sveiko smegenų audinio. Anksčiau difuzinė astrocitoma buvo vadinama fibriline.

Patologijos piktybiškumo laipsnis yra mažas. Gydymas daugiausia chirurginis.[1]

Epidemiologija

Mažo piktybiškumo difuzinė smegenų astrocitoma dažniau nustatoma 20–45 metų pacientams. Vidutinis pacientų amžius yra 35 metai.

Specialistai kalba apie du sergamumo šia liga pikas per visą gyvenimą. Pirmasis pikas būna vaikystėje – nuo ​​šešerių iki dvylikos metų, o antrasis – nuo ​​maždaug 26 iki 46 metų.

Vaikų difuzinės astrocitomos dažniau pažeidžia smegenų kamieną. Vyrams ši liga diagnozuojama dažniau, o moterims – rečiau.

Ir dar šiek tiek statistikos:

• Maždaug 10 % pacientų miršta prieš diagnozuojant smegenų astrocitomai;
• 15% atvejų pacientai negali toleruoti sudėtingos terapijos;
• apie 9% atsisako gydymo;
• 12-14% atvejų gydoma vien chirurgine ar spinduline terapija.

Priežastys Difuzinė smegenų astrocitoma.

Mokslininkai negali pateikti aiškios difuzinės smegenų astrocitomos priežasties. Manoma, kad navikas turi daugiafaktorinę kilmę - tai yra, jis išsivysto dėl nuoseklaus ar vienu metu veikiamo daugelio neigiamų veiksnių.

Stebėtojai atkreipia dėmesį į padidėjusį polinkį į ligą žmonėms, gyvenantiems dideliuose miestuose su išvystyta pramonės ir transporto infrastruktūra. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, neigiamą poveikį sukelia:

• įkvėpti išmetamųjų dujų;
• ultravioletinis švitinimas;
• sąlytis su buitine chemija;
• bendras arba vietinis radiacijos poveikis.

Difuzinės astrocitomos atsiradimą skatina ir netinkama daugelio žmonių mityba. Kancerogenai, cheminiai komponentai (skonio stiprikliai, kvapiosios medžiagos, dažikliai ir kt.), transriebalai turi savo neigiamą poveikį: dažnai būtent nekokybiškas maistas išprovokuoja pirminius patologinius tarpląstelinius pokyčius.

Tačiau visos minėtos priežastys yra tik galimos patologijos vystymosi grandinės grandys. Tiksliai sužinoti difuzinės astrocitomos kilmę beveik neįmanoma: tam reikia detaliai išanalizuoti gyvybės ir ligų istoriją, atsekti menkiausius paciento sveikatos būklės pokyčius nuo gimimo momento, nustatyti specifiką. Apie mitybą ir kt.[2]

Rizikos veiksniai

Iki šiol nėra iki galo išaiškintos tiek difuzinės astrocitomos priežastys, tiek galimi rizikos veiksniai. Tačiau tyrimai parodė, kad kai kuriems žmonėms ši liga randama dažniau. Pavyzdžiui:

• vyrai astrocitoma suserga dažniau nei moterys;
• Difuzinės astrocitomos dažniau diagnozuojamos baltiesiems;
• Kai kuriais atvejais svarbi ir paveldima istorija.

Smegenų navikai taip pat gali būti susiję su tokiais veiksniais kaip:

• Radiacijos apšvita (pagal tyrimus, branduolinės pramonės darbuotojams patologijos rizika yra didesnė).
• Formalino poveikis (formaldehidas, profesinis apsinuodijimas).
• Vinilchlorido poveikis (naudojamas plastiko gamyboje, profesinis apsinuodijimas).
• Akrilonitrito poveikis (naudojamas plastiko ir tekstilės gamyboje, profesinis apsinuodijimas).

Pasak ekspertų, galvos traumos ir mobiliojo telefono naudojimas netampa difuzinės smegenų astrocitomos vystymosi priežastimis.

Pathogenesis

Difuzinė astrocitoma reiškia glijos neoplazmas, kurios išsivysto iš astrocitinių ląstelių, kurios palaiko neuronus. Astrocitų pagalba suteikiami nauji asociaciniai kompleksai, tačiau tam tikromis neigiamomis sąlygomis tokios ląstelės masiškai kaupiasi, dėl ko atsiranda navikas.

Difuzinė astrocitoma yra labiausiai paplitęs neuroektoderminis navikas, kuriam būdingas lėtas augimas. Nors kai kuriais atvejais patologinis židinys vis tiek pasiekia didelį dydį ir pradeda spausti netoliese esančias smegenų struktūras. Aiškios neoplazmos konfigūracijos yra neatskiriamos.

Tikslūs patogenetiniai patologijos vystymosi mechanizmai nebuvo ištirti. Yra žinoma, kad difuzinė astrocitoma susidaro smegenų baltojoje medžiagoje, dažniausiai būna vidutinio dydžio ir neryškių kraštų. Jis tinkamas chirurginiam gydymui, papildomai chemoterapija ir spinduline terapija. Kai kuriais atvejais jis užauga iki milžiniško dydžio, išdygdamas į kaimyninius audinius. Tikėtina, kad mažos piktybinės astrocitomos transformacija į didelę piktybinę.

Simptomai Difuzinė smegenų astrocitoma.

Difuzinė smegenų astrocitoma ne visada pasireiškia vienodai. Gali būti vietinių, bendrųjų simptomų derinys. Dažnai naviko augimas tampa padidėjusio intrakranijinio slėgio, intracerebrinių struktūrų suspaudimo, ryškios intoksikacijos priežastimi.

Dažniausi pirmieji patologijos požymiai:

• stiprus galvos skausmas, užsitęsęs arba nuolatinis;
• vizualinis dvigubas matymas;
• apetito praradimas;
• pykinimas iki vėmimo;
• bendras ir stiprus silpnumas;
• pažinimo nuosmukis;
• atminties praradimas, nedėmesingumas.

Bendras simptomų intensyvumas labai priklauso nuo difuzinės astrocitomos vietos ir dydžio, kaip matyti iš toliau pateiktos lentelės.

Smegenėlių astrocitoma	Pirmasis požymis – sutrikusi motorinė koordinacija. Galimi psichikos sutrikimai, neurozės, miego sutrikimai, agresyvus elgesys. Suspaudžiant smegenų struktūras, pastebimi medžiagų apykaitos pokyčiai, židinio simptomai – ypač raumenų silpnumas, parestezijos.
Laikinosios skilties astrocitoma	Pastebimas kalbos pablogėjimas, informacijos atkūrimo gebėjimas, susilpnėjusi atmintis. Galimos skonio ir klausos haliucinacijos.
Astrocitoma tarp pakaušio ir smilkininės skilčių	Yra regėjimo sutrikimų, dvigubi vaizdai, prieš akis atsiranda miglota drobulė. Gali pablogėti smulkioji motorika.

Kai kuriais atvejais simptomatologija pasireiškia palaipsniui, todėl sunku atskirti apraiškas. Agresyvios eigos metu klinikinis vaizdas iš karto tampa ryškus ir greitai vystosi.

Formos

Astrocitomos klasifikuojamos pagal jų mikroskopines savybes. Kuo ryškesni ląstelių struktūrų pokyčiai, tuo didesnis piktybiškumo laipsnis.

1 laipsnio difuzinė astrocitoma laikoma mažiausiai piktybine, o jos naviko ląstelės turi panašumų į normalias struktūras. Auglys vystosi labai lėtai, dažniau pasireiškia vaikystėje ir paauglystėje.

2 laipsnio difuzinė astrocitoma taip pat reiškia mažus piktybinius navikus, kuriems būdingas lėtas augimas. Navikas dažniau nustatomas 30–40 metų pacientams.

3 ir aukštesnio laipsnio difuzinė astrocitoma visada yra piktybiškesnė nei pradiniai patologijos laipsniai. Jai būdingas agresyvumas ir greitesnis vystymosi tempas, tikėtinas išplitimas į visas smegenų struktūras.

Trečiasis ir ketvirtasis difuzinės astrocitomos laipsniai paprastai nustatomi 40–60 metų pacientams. Tokių patologijų prognozė nuvilia.

Difuzinė smegenų astrocitoma yra terminas, kuris nėra bendrai klasifikuojamas kaip neinfiltracinė astrocitoma. Taigi pleomorfinės, piloidinės ir subependiminės milžiniškų ląstelių astrocitomos yra skirtingos patologijos, turinčios savo ypatybes ir gydymo taktiką.

Tiesiogiai difuzinė astrocitoma yra suskirstyta į dvi molekulines linijas, kurios atitinka IDH būseną:

1. IDH mutantų serija.
2. IDH laukinė eilutė.

Jei neoplazmo būklė neaiški, sakoma, kad tai yra difuzinė astrocitoma NOS (nenurodyta kitaip).

Reikia suprasti, kad IDH žymeklis turi turėti mutacijų ir apibrėžti 1p19q būseną be kodavimo. Nauji navikai su 1p19q kodavimu šiuo metu vadinami oligodendrogliomomis.[3]

Komplikacijos ir pasekmės

Nepageidaujamo poveikio tikimybė esant difuzinei astrocitomai yra gana didelė. Augantis naviko procesas yra linkęs pasikartoti, įskaitant pirmuosius metus po chirurginio naviko pašalinimo. Laiku aptiktos ir sėkmingai operuotos astrocitomos rečiau kartosis.

Ne laiku atpažinta patologija gali sukelti laipsnišką intrakranijinio slėgio padidėjimą, o tai savo ruožtu sukels pykinimo ir vėmimo priepuolius, galvos skausmą. Laikui bėgant pacientams pablogėja regėjimas (iki visiško regėjimo funkcijos praradimo), kalba, klausa, pablogėja atmintis.

Iš pradžių mažo piktybinio pobūdžio liga gali virsti aukšta piktybine liga. Tokios patologijos gydymas bus daug sunkesnis, o prognozė bus blogesnė.

Kai kuriems pacientams negalima atmesti dalinio ar visiško paralyžiaus galimybės. Siekiant išvengti komplikacijų, labai svarbu aptikti naviką, kol jis nekelia grėsmės gyvybei.[4]

Diagnostika Difuzinė smegenų astrocitoma.

Bendras tyrimas, informacijos apie simptomus, bendrą paciento sveikatos būklę ir buvusias ligas rinkimas leidžia įtarti, kad yra difuzinė smegenų astrocitoma. Neurologinės diagnostikos metu gydytojas įvertina tokius smegenų veiklos aspektus kaip atmintis, klausa ir regėjimas, raumenų pajėgumai, vestibuliarinė, koordinacija ir refleksinė veikla.

Oftalmologinio tyrimo metu gydytojas įvertina regėjimo funkcijos kokybę, matuoja akispūdį.

Instrumentinė diagnostika tiesiogiai naudojama difuzinei astrocitomai nustatyti, jos dydžiui ir pažeidimo laipsniui nustatyti:

• MRT – magnetinio rezonanso tomografija yra pagrindinis vaizdavimo metodas, suteikiantis išsamią informaciją apie naviko proceso tipą ir jo mastą. Be to, MRT atliekamas po chirurginės intervencijos, siekiant įvertinti jo kokybę.
• CT – KT nuskaitymas padeda gauti smegenų struktūrų skerspjūvio vaizdą. Procedūra apima rentgeno spindulių naudojimą. Metodas leidžia nustatyti net mažus navikus.

Tarp papildomų diagnostinių tyrimų pirmauja elektroencefalografija, angiografija, oftalmoskopija ir naviko histologinis tyrimas.[5]

Kraujo tyrimus atspindi šie tyrimai:

• Bendras kraujo tyrimas su eritrocitų, trombocitų, leukocitų skaičiaus nustatymu.
• Kraujo biochemija.
• Onkomarkeriai.

Esant difuzinei astrocitomai, smarkiai pažeidžiama kraujotakos sistema, sumažėja hemoglobino kiekis. Apsinuodijimas neigiamai veikia eritrocitų membranas, paūmėja anemija.[6]

Šlapimo tyrimas paprastai yra nepastebimas.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama su tokiomis patologijomis:

• išeminis smegenų insultas;
• ūminis išplitęs encefalomielitas, herpetinis encefalitas (encefalitas, cerebritas);
• anaplastinė astrocitoma;
• žievės neoplazmos, angiocentrinė glioma, oligodendroglioma.

KT ar MRT metu nustatoma difuzinė nugaros smegenų astrocitoma: patikslinama naviko židinio lokalizacija ir dydis, įvertinama šalia esančių audinių ir struktūrų būklė. Piktybiškumo laipsnis nustatomas atliekant histologinę analizę. Patologiškai pakitę audiniai pašalinami stereotaksinės biopsijos metu, po to jie atidžiai ištiriami laboratorijoje ir išrašoma medicininė išvada.

Gydymas Difuzinė smegenų astrocitoma.

Pacientų, sergančių difuzine smegenų astrocitoma, gydymas visada yra skubus ir sudėtingas. Pagrindiniai gydymo būdai paprastai yra šie:

• chirurginė procedūra;
• radioterapija;
• chemoterapija;
• Tikslinė terapija ir jų derinys.

Chemoterapija apima vaistų vartojimą viduje arba į veną. Šio gydymo tikslas – visiškas piktybinių ląstelių sunaikinimas. Vaisto komponentas patenka į kraujotakos sistemą ir yra transportuojamas į visus organus ir audinius. Deja, vaistų poveikis atsispindi ir sveikose ląstelėse, o tai lydi intensyvūs šalutiniai simptomai.

Tikslinė (arba molekulinė) terapija – tai gydymas specifiniais vaistais, kurie gali blokuoti piktybinių ląstelių augimą ir plitimą, paveikdami atskirus molekulinius ryšius, susijusius su naviko vystymusi. Priešingai nei chemoterapija, taikiniai veikia tik patologiškai pakitusias struktūras, todėl yra saugesnės sveikiems organams.

Prieš ir po operacijos skiriamas spindulinis gydymas. Pirmuoju atveju jis naudojamas astrocitomos dydžiui sumažinti, o antruoju – siekiant išvengti pasikartojimo.

Radioterapija padeda sumažinti neoplazmo dydį. Metodas gali būti pateiktas:

• stereotaksinė radioterapija ir radiochirurgija (galima sesija ar terapijos kursas);
• Brachiterapija (ribotas patologinio audinio vidinis švitinimas);
• kaukolės spinalinė spindulinė terapija (spinduliavimas į nugaros smegenis).

Tačiau chirurgija laikoma pagrindine difuzinės astrocitomos gydymo galimybe.

Vaistai

Išgertas temozolamidas greitai absorbuojamas, spontaniškai hidrolizuojamas kraujotakos sistemoje, virsta aktyvia metaboline medžiaga, galinčia prasiskverbti per kraujo ir smegenų barjerą. Vaistas turi antiproliferacinį aktyvumą.

Avastin yra ne mažiau veiksmingas, suteikiantis aiškią klinikinę naudą ir pašalinantis smegenų edemą, sumažinantis kortikosteroidų poreikį, optimizuojantis radiologinį atsaką 30% pacientų. Be to, Avastin mažina kraujagyslių pralaidumą, pašalina peritumorinę edemą, mažina neurologinių simptomų sunkumą.

Gydymo požiūriu perspektyviausiais laikomi tiksliniai vaistai, selektyviai blokuojantys VEGF. Šiuo metu labiausiai prieinami vaistai yra erlotinibas, gefitinibas (EGFR inhibitoriai), bevacizumabas (Avastin, VEGF inhibitorius).

Dozės ir gydymo vaistais trukmė parenkama individualiai. Pavyzdžiui, Avastin galima skirti nuo 7 iki 12 mg/kg svorio, o tai yra vidutiniškai apie 800 mg vienam kursui. Tokių kursų skaičius svyruoja nuo 4 iki 8 su trijų savaičių pertraukomis tarp jų. Vaistas gali būti derinamas su adjuvantine chemoterapija temozolomidu.

Nepageidaujamos dermatologinės reakcijos gali būti spuogai, sausa oda ir niežulys, padidėjęs jautrumas šviesai, hiperpigmentacija, plaukų slinkimas ir plaukų struktūros pokyčiai.

Galima vartoti lapatinibą, imatinibą. Simptominiai vaistai skiriami bendrajai būklei palengvinti, difuzinės astrocitomos simptomams mažinti ir chemoterapijos šalutiniam poveikiui išlyginti:

• Analgetikai (įskaitant opioidus);
• antiemetikai (Cerucal);
• trankviliantai, nootropiniai vaistai;
• prieštraukuliniai vaistai;
• Hormoniniai (kortikosteroidiniai) vaistai.

Gydymo efektyvumą daugiausia lemia jo savalaikiškumas ir kompetencija. Jei difuzinė galvos smegenų astrocitoma diagnozuojama laiku, dažnai net konservatyvi terapija gali duoti gerą rezultatą: pacientas išgydomas ir gyvena visavertį gyvenimą.[7]

Chirurginis gydymas

Atsižvelgiant į naviko proceso mastą ir jo išplitimą, atliekama operacija:

• visiškos astrocitomos rezekcijos forma;
• iš dalies pašalinant labiausiai prieinamus patologinius audinius (siekiant palengvinti paciento būklę ir sumažinti intrakranijinį spaudimą).

Be tiesioginio gydymo, būtina atlikti ir operaciją, norint atlikti biopsiją – biomedžiagos pašalinimą tolesniam histologiniam tyrimui.

Gydytojas, pasirinkdamas chirurginės intervencijos metodą, vadovaujasi naviko židinio prieinamumu, paciento fizine būkle ir amžiumi, įvertina visą riziką ir galimas operacijos komplikacijas.

Prieš operaciją pacientui suleidžiama speciali fluorescencinė medžiaga. Tai pagerina neryškios difuzinės astrocitomos vizualizaciją ir sumažina gretimų struktūrų pažeidimo riziką.

Daugumai pacientų operacijos metu taikoma bendroji anestezija. Išimtis yra astrocitomos, lokalizuotos šalia funkcinių sričių, atsakingų už kalbos ir regėjimo gebėjimus. Tokios intervencijos metu su ligoniu kalbamasi, kontroliuojamas jo suvokimas.

Smegenų difuzinės astrocitomos rezekcija dažniausiai atliekama vienu iš dviejų būdų:

• endoskopinė kaukolės trepanacija (minimaliai invazinė intervencija su naviko pašalinimu endoskopine įranga per mažas skylutes);
• atvira intervencija pašalinant kaukolės kaulo elementą (mikrochirurginė operacija naudojant navigacinę įrangą, skirtingai nei endoskopinė trepanacija, yra ilgesnė ir sudėtingesnė).

Po chirurginio gydymo pacientas perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių. Maždaug po 4-5 dienų atliekamas KT arba MRT kontrolinis tyrimas.

Visas reabilitacijos laikotarpis po difuzinės astrocitomos pašalinimo gali trukti apie tris mėnesius. Reabilitacijos schemą parengia gydytojas individualiai ir dažniausiai apima kineziterapiją, manualinę terapiją, psichologinę-logopedinę pagalbą ir kt.

Prevencija

Pirminės prevencinės priemonės turėtų būti nukreiptos į nepalankių poveikių, galinčių sukelti difuzinės astrocitomos išsivystymą, pašalinimą. Visų pirma, būtina visiškai pašalinti arba gerokai sumažinti kancerogenų įtaką. Todėl svarbu atkreipti dėmesį į tokius veiksnius:

• mityba;
• blogi įpročiai (rūkymas, alkoholizmas, narkomanija, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis);
• infekcijos (ypač virusinės);
• sėslus gyvenimo būdas;
• užterštos aplinkos;
• švitinimo veiksniai (ultravioletiniai spinduliai, jonizuojanti spinduliuotė ir kt.).

Vėžiu sirgę pacientai turėtų reguliariai lankytis pas gydytoją dėl diagnostinių priemonių.

Reguliarūs profilaktiniai patikrinimai ir tyrimai pagal amžių ar rizikos grupę padeda išvengti difuzinės galvos smegenų astrocitomos atsiradimo arba ankstyvoje jos vystymosi stadijoje aptikti patologiją, kuri leis sėkmingai atlikti organus išsaugantį specifinį gydymą.

Kad po kompleksinio gydymo astrocitoma nepasikartotų, pacientai iki gyvos galvos registruojami onkologinėje įstaigoje, kur nuolat atlieka reikiamą gydytojų paskirtą diagnostiką.

Prognozė

Tikimybė išgydyti pacientus nuo difuzinės astrocitomos visada skiriasi ir priklauso nuo konkretaus naviko, jo vietos ir dydžio. Jei pacientui buvo atlikta sėkminga chirurginė intervencija, išgyvenamumas gali siekti 90 ir daugiau procentų (esant labai piktybiniam navikui – apie 20 procentų).[8]

Prognostinę informaciją gali pakeisti tokie veiksniai kaip:

• Astrocitomos piktybiškumo laipsnis (maži piktybiniai navikai auga lėtai ir yra mažiau linkę atsinaujinti, o dideli piktybiniai navikai blogai reaguoja į gydymą ir gali atsinaujinti).
• Naviko židinio lokalizacija (prognozė yra palankesnė neoplazmų, lokalizuotų smegenų pusrutuliuose ar smegenyse, atveju).
• Naviko prieinamumas (visiškai be likučių galima pašalinti tik nidus, esantį prietaisu pasiekiamoje vietoje).
• Paciento amžius difuzinės astrocitomos diagnozavimo metu (mažiems vaikams iki trejų metų mažos piktybinės astrocitomos gydymo rezultatas yra mažiau palankus, o didelės piktybinės – priešingai, palankesnis).
• Vėžinio proceso paplitimas (astrocitoma su metastazėmis yra blogiau gydoma).
• Naviko pasikartojimą gydyti sunkiau nei pirminį procesą.

Net jei difuzinė smegenų astrocitoma buvo sėkmingai išgydyta, pacientas turi ir toliau atlikti įprastinius tyrimus ir diagnostines procedūras, stebėti galimą patologijos pasikartojimą ar dinamikos pokyčius. Atsižvelgdamas į terapinį atsaką, neoplazmo tipą ir individualias paciento savybes, gydantis gydytojas parengia reguliarių tyrimų schemą.