Angiogeninė infekcija

Angiogeninė infekcija yra pirminė kraujo infekcija, kilusi iš kraujagyslių arba širdies ertmių. Bakteremija laikoma laboratoriniu angiogeninės infekcijos rodikliu, o klinikiniu rodikliu – sepsio simptomų kompleksu. Angiogeninėms infekcijoms priskiriamas infekcinis endokarditas, septinis tromboflebitas ir sepsis, kurį sukelia kraujagyslių protezų, stentų, šuntų ir kitų intravaskulinių prietaisų infekcija. Intensyviosios terapijos skyrių praktikoje didžioji dauguma angiogeninės infekcijos atvejų yra susiję su kraujagyslių kateterių – arterinių, periferinių veninių ir, visų pirma, KKT – naudojimu. Todėl tolesnis aprašymas bus skirtas būtent su kateteriais susijusioms kraujo infekcijoms (KAS).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Nėra vietinių duomenų apie angiogeninės infekcijos, įskaitant KAI, dažnį intensyviosios terapijos skyriuose. Remiantis JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centrais, vidutinis KAI, susijusių su KBC, dažnis intensyviosios terapijos skyriuose yra 5,3 iš 1000 kateterio dienų (kateterio naudojimo dienų suma). Kiekvienais metais JAV visų intensyviosios terapijos skyriaus pacientų kateterio naudojimo dienų suma yra 15 milijonų, atitinkamai per metus pasitaiko maždaug 80 000 KAI, susijusių su KBC, atvejų. Mirtingumas dėl intravaskulinės sisteminės infekcijos atvejų lieka neaiškus.

Jei vertintume CAIC atvejų skaičių ne tik intensyviosios terapijos skyriuje, bet ir visose ligoninėse, kasmet užregistruojama 250 000 tokių epizodų. Šiais atvejais mirtingumas nuo šios komplikacijos siekia 12–25 %, minimalios sveikatos priežiūros išlaidos yra 25 000 USD vienam atvejui.

Dauguma intravaskulinės sisteminės infekcijos atvejų yra susiję su KPT naudojimu. Pacientams, kuriems atlikta KPT, kraujo infekcijų dalis yra žymiai didesnė nei pacientams be kateterių. Su KPT susijusių kraujo infekcijų dažnis priklauso nuo skyrių dydžio ir profilio ir svyruoja nuo 2,9 (širdies chirurgijos intensyviosios terapijos skyriuose) iki 11,3 (neišnešiotiems kūdikiams) atvejo 1000 kateterizacijos dienų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kas sukelia angiogenezines infekcijas?

Dažniausi nosokominių kraujo infekcijų sukėlėjai intensyviosios terapijos skyriuje yra koagulazės neigiami stafilokokai ir Staphylococcus aureus. Jie sudaro atitinkamai 27 % ir 13–16 % visų kraujo infekcijų atvejų. Daugiau nei 50 % iš intensyviosios terapijos skyriaus pacientų gautų Staphylococcus aureus izoliatų yra atsparūs oksacilinui. Pastaraisiais metais enterokokų dalis padidėjo (nuo 8 % iki 12,5 %), atsirado padermių, atsparių vankomicinui. Candida grybeliai sudaro 8 % nosokominių kraujo infekcijų. Auga Candida padermių, atsparių dažniausiai naudojamiems priešgrybeliniams vaistams, dalis. Iki 10 % C. albicans izoliatų, gautų iš hospitalizuotų pacientų kraujo, yra atsparūs flukonazolui. 48 % kandidozės kraujo infekcijos atvejų sukėlėjai yra C. glabrata ir C. krusei, kurios dar dažniau atsparios flukonazolui ir itrakonazolui nei C. albicans.

Gramneigiamų bakterijų sukeltų KSI atvejų skaičius sudaro 14–19 % visų KSI atvejų. Tuo pačiu metu tarp gramneigiamų patogenų padidėjo iš intensyviosios terapijos skyriaus pacientų gautų izoliatų procentinė dalis. Šį padidėjimą lėmė Enterobactenaceae genties bakterijos, gaminančios plataus spektro beta laktamazes, ypač Klebsiella pneumoniae. Tokie mikroorganizmai yra atsparūs ne tik plataus spektro cefalosporinams, bet ir plataus spektro antibiotikams.

Patogenezė

Kateterio infekcija gali pasireikšti trimis būdais. Pirmasis – mikroorganizmų migracija iš odos per kateterio išėjimo vietą išilgai jo išorinio paviršiaus distalinio segmento kryptimi. Šis mechanizmas yra aktualiausias per pirmąsias 10 dienų po kateterio įdėjimo. Vėlesniuose etapuose prioritetas teikiamas mikroorganizmams patekti į kraują per kateterio spindį, o pagrindiniai infekcijos šaltiniai yra užterštos kateterio kaniulės, infuzinės sistemos ir tirpalai. Trečiasis būdas – endogeninis, kai mikroorganizmai, patekę į kraują iš kitų šaltinių, nusėda ant kateterio intravaskulinio segmento. Šioje situacijoje kateteris gali tapti antriniu bakteremijos šaltiniu.

CABG patogenezė pagrįsta sudėtinga kelių veiksnių sąveika. Kateteris elgiasi kaip svetimkūnis, į kurį reaguodamas šeimininko organizmas pagamina fibrino plėvelę, kuri padengia kateterio intravaskulinio segmento paviršių. Šioje plėvelėje gausu fibrino ir fibronektino, prie kurių giminingos Staphylococcus aureus ir Candida spp. Abi rūšys gamina koagulazę, įgydamos pranašumą trombogeniniame procese, vykstančiame ant kateterio paviršiaus, ir tvirtai prilipdamos prie plėvelės. Koaguliazės neigiami stafilokokai gali prilipti prie fibronektino. Jie gamina lipnią medžiagą – glikokaliksą, kuris palengvina prisitvirtinimą ir apsaugo nuo komplemento, fagocitų ir antibiotikų poveikio. Šis faktas gali paaiškinti, kodėl CABG vyrauja koaguliazės neigiami stafilokokai. Kiti mikroorganizmai, tokie kaip Pseudomonas aeruginosa ir Candida spp., gali sintetinti panašias medžiagas, ypač kai jie auga gliukozės turtingoje terpėje. Prisitvirtinę mikroorganizmai dauginasi, sudaro mikrokolonijas, išskiria tarpląstelinę polisacharidų matricą, kuri sudaro bioplėvelės architektūrinę struktūrą. Bioplėvelės masės padidėjimas ir jos fragmentacija lemia mikroorganizmų patekimą į kraują (planktoninės formos), kuris kliniškai pasireiškia bakteremija ir sepsio simptomų kompleksu.

Angiogeninių infekcijų klasifikacija

Šiuo metu pasaulinėje praktikoje naudojama JAV Ligoninių infekcijų kontrolės praktikos gairių komiteto sukurta su kateteriais susijusių infekcijų klasifikacija.

• Kateterio išaugų kolonizacija >15 KFV, nustatyta pusiau kiekybiniu mikrobiologiniu tyrimu, arba >102 KFV, nustatyta kiekybiniu pašalinto kateterio distalinio segmento tyrimu, jei nėra gretutinių klinikinių simptomų.
• Kateterio išėjimo vietos infekcija – eritema, skausmas, infiltracija, pūliavimas 2 cm spinduliu aplink išorinę kateterio vietą, pūlingos išskyros ir karščiavimas dažnai derinami su bakteremija.
• Kišenės infekcija – odos virš implantuoto porto rezervuaro eritema ir nekrozė arba pūlingas eksudatas poodinėje kišenėje, kurioje yra portas, gali būti lydimas bakteremijos.
• Tunelio infekcija – kateterį supančių audinių eritema, skausmas ir infiltracija, besitęsianti daugiau nei 2 cm nuo kateterio išėjimo vietos, plintanti poodiniu tuneliu, gali būti lydima bakteremijos.
• KAIK išskyrimas to paties mikroorganizmo (t. y. tos pačios rūšies ir antibiotikogramos) pusiau kiekybiniu arba kiekybiniu metodu tiriant ištraukto kateterio segmentą ir periferinį kraują pacientui, kuriam kartu pasireiškia kraujo infekcijos simptomai ir nesant kito infekcijos šaltinio, nesant laboratorinio patvirtinimo, temperatūros sumažėjimas po kateterio ištraukimo gali būti netiesioginis KAIK įrodymas.
• Su infuzija susijusi kraujo infekcija (retas infekcijos tipas, atsirandantis, kai užteršti infuziniai tirpalai ar kraujo komponentai įvedami į veną per kateterį ir nustatomas išskiriant tą patį mikroorganizmą iš infuzinio tirpalo ir kraujo pasėlio iš periferinės venos, kai nėra kito infekcijos šaltinio).

CAIC komplikacijos yra infekcinis endokarditas, osteomielitas, septinis artritas ir metastazinės pūlingos išskyros iš kitų vietų.

Atsižvelgiant į skirtingą kateterio naudojimo laikotarpį, skirtingų kateterio sukeltos infekcijos variantų dažnio vertinimas ir palyginimas atliekamas ne tik pagal atvejų skaičių 100 veikiančių kateterio sukeltų infekcijų (%), bet ir pagal atvejų skaičių 1000 kateterio dienų (kateterio naudojimo dienų suma).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Angiogeninių infekcijų diagnozė

CAIC diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais ir mikrobiologiniais tyrimais.

Klinikiniai su kateteriu susijusios infekcijos simptomai skirstomi į vietinius ir bendruosius. Vietiniai simptomai yra skausmas, hiperemija, infiltracija, odos nekrozė, pūlingos išskyros kateterio išėjimo srityje, poodiniame tunelyje arba implantuotame „porte“, taip pat skausmas ir sukietėjimas palei veną (flebitas). Bendroms su kateteriu susijusios infekcijos apraiškoms būdingas sepsio simptomų kompleksas, jie klasifikuojami pagal sunkumą. Klinikinis su kateteriu susijusios infekcijos vaizdas priklauso nuo kateterio kolonizacijos laipsnio ir mikrofloros pobūdžio ir svyruoja nuo subfebrilinės karščiavimo ir lengvo šaltkrėčio po tirpalų įvedimo per kateterį (su kolonizacija koaguliazės neigiamais stafilokokais, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) iki sunkaus sepsio ir septinio šoko (su kolonizacija Staphylococcus aureus ir gramneigiamomis bakterijomis). Grybelinė su kateteriu susijusi infekcija pasižymi užsitęsusia eiga ir aukšta temperatūra. Vietinė infekcija, ypač pūlinga, dažnai derinama su kateteriu, tačiau jos nebuvimas neatmeta distalinės intravaskulinės kateterio dalies infekcijos.

Vien klinikinių duomenų nepakanka KVI diagnozei nustatyti dėl mažo jautriausių simptomų (pvz., karščiavimo, šaltkrėčio) specifiškumo arba mažo specifinių simptomų (pvz., uždegimo ar pūliavimo kateterio vietoje) jautrumo. Todėl sisteminės infekcijos simptomų atsiradimas pacientui, kuriam kraujagyslinis kateteris yra įvestas 72 valandas ar ilgiau ir nėra kitų infekcijos židinių, turėtų būti laikomas tikėtina KVI. Koaguliazės neigiamų stafilokokų, Staphylococcus aureus arba Candida spp. išskyrimas iš kraujo kultūrų, gautų punkcijos metu iš periferinės venos, padidina KVI diagnozės tikimybę. Siekiant tikslesnės diagnozės, reikia atlikti kiekybinius mikrobiologinius tyrimus.

Išimant kateterį, atliekamas pusiau kiekybinis arba kiekybinis distalinio (intravaskulinio) kateterio segmento mikrobiologinis tyrimas. Aseptinėmis sąlygomis, po to, kai oda kateterio srityje buvo apdorota antiseptiniu tirpalu ir 70 % etilo alkoholio tirpalu, kateteris išimamas, jo distalinis 5–6 cm ilgio galas nupjaunamas steriliomis žirklėmis ir įdedamas į sterilią Petri lėkštelę. Pusiau kiekybinei analizei kateterio segmentas vyniojamas per kraujo agaro paviršių. Augimas > 15 KFV rodo kateterio kolonizaciją ir didelę KAI tikimybę. Augimas < 15 KFV turėtų būti vertinamas kaip kateterio užterštumas, kai tikimybė, kad jis buvo sisteminės infekcijos šaltinis, yra maža (metodo jautrumas yra apie 60 %). Šis metodas leidžia nustatyti išorinę kateterio kolonizaciją ir yra informatyvesnis, kai kateterizacijos trukmė yra iki dviejų savaičių, kai labiau tikėtinas išorinis infekcijos kelias. Kiekybinėje analizėje ištraukto kateterio segmentas apdorojamas įvairiais būdais (praplovimas srovės srove, kratymas arba ultragarsinis poveikis), leidžiant mikroorganizmams nuplauti į skystą maitinamąją terpę ne tik iš išorinio paviršiaus, bet ir iš kateterio spindžio. Praskiestas tirpalas pasėjamas ant kraujo agaro ir inkubuojamas. Augimas >102 KFV laikomas diagnostiškai reikšmingu.

Kartu su tuo pačiu metu atliktu kraujo pasėliu iš periferinės venos, bakteriologinio tyrimo rezultatai interpretuojami taip. Esant sisteminės infekcijos klinikiniams simptomams, iš periferinės venos punkcijos metu gautos kraujo pasėlio išskirti mikroorganizmai ir kateterio kolonizacija (>15 KFV taikant pusiau kiekybinį metodą ir >102 KFV taikant kiekybinį metodą), pastarasis laikomas bakteremijos šaltiniu. Jei iš periferinės venos punkcijos metu gautos kraujo pasėlio išskirti mikroorganizmai ir kateteris užterštas (<15 KFV taikant pusiau kiekybinį metodą arba <102 KFV taikant kiekybinį metodą), kateteris greičiausiai užterštas iš kraujotakos ir nėra bakteremijos šaltinis. Nesant kraujo pasėlyje augimo ir įrodytos kateterio kolonizacijos (>15 KFV taikant pusiau kiekybinį metodą ir >102 KFV taikant kiekybinį metodą), kateterio sukelta bakteremija yra protarpinė.

Tais atvejais, kai kateterio pašalinimas arba jo pakeitimas kreipiamąja viela yra neįmanomas arba nepageidautinas, siūlomi kiekybiniai metodai, kuriems nereikia kateterio pašalinimo. Iš kateterio ir periferinės venos vienu metu paimami vienodi kraujo tūriai, po to pasėjami ant ištirpinto kraujo agaro ir inkubuojami 24–48 valandas, po to suskaičiuojamas kolonijų skaičius. Jei kolonijų skaičius kateterio kultūroje penkis ar daugiau kartų viršija iš periferinės venos pasėtų kolonijų skaičių, laikoma, kad KŠL yra įrodyta. Šiuolaikinės automatinės diagnostikos sistemos leidžia atlikti panašų kiekybinį tyrimą, lyginant teigiamo atsako laiką kraujo kultūrose, vienu metu gautose iš KŠL ir periferinės venos. To paties mikroorganizmo augimo KŠL mėginyje atsiradimas anksčiau nei periferiniame kraujyje, kai skirtumas yra didesnis nei 120 minučių, rodo KŠL (metodo jautrumas – 91 %, specifiškumas – 94 %).

Jei įtariama infekcija, susijusi su kateterio buvimu plaučių arterijoje, būtina atlikti bakteriologinį įvediklio intravaskulinio segmento tyrimą, nes jis yra jautresnis infekcijai daug dažniau nei kateterio segmentas, esantis plaučių arterijoje.

Užkrėstas periferinės venos kateteris pašalinamas, po to privalomai atliekamas pusiau kiekybinis mikrobiologinis tyrimas. Tuo pačiu metu, prieš pradedant gydymą antibiotikais, būtina atlikti kraujo pasėlį iš nepažeistos periferinės venos.

Esant vietinei infekcijai, būtina atlikti eksudato kultivavimą iš kateterio išėjimo vietos Gramo tepinėlio tyrimui ir kultivavimą maitinamojoje terpėje.

Kraujo pasėlis iš kateterio arba iš ištraukto kateterio segmento turėtų būti atliekamas tik įtarus KVI. Tinkami kiekybiniai arba pusiau kiekybiniai tyrimai, o kokybinės pasėlio nerekomenduojamos dėl mažo jų informacijos kiekio. Bakteremijai nustatyti reikia atlikti du kraujo pasėlius: vieną iš bendrojo kraujo tyrimo ir vieną iš periferinės venos. Jei pasėlis išskiriamas tik iš kateterio paimto kraujo, sunku nustatyti, ar yra kateterio užkrėtimas, kateterio kolonizacija ar bakteremija. Tačiau neigiamas kateterio kraujo pasėlio rezultatas labai rodo su kateteriu susijusios infekcijos nebuvimą. Jei pasėlis iš ištraukto kateterio segmento arba iš kateterio paimto kraujo pasėlio rezultatas neigiamas, reikėtų ieškoti papildomo infekcijos šaltinio.

Intensyviosios terapijos skyriaus pacientams, sergantiems kitais infekcijos židiniais (pneumonija, peritonitu, pūlingomis žaizdomis), KVI turi savų ypatumų. Sisteminis gydymas antibiotikais neleidžia vystytis KVI arba sulėtina jo vystymąsi, tačiau skatina atsparių bakterijų padermių (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) atranką ir padidina grybelinės infekcijos tikimybę. Foninė infekcija maskuoja klinikinius KVI požymius, todėl būtina būti tam tikru budrumu dėl KVI išsivystymo galimybės ir, kilus menkiausiam įtarimui, atlikti mikrobiologinį tyrimą. Kiekvieną kartą, kai pasireiškia karščiavimas, leukocitozė ir kiti sisteminio uždegimo požymiai, be pagrindinių infekcijos židinių būklės įvertinimo, būtina pakartoti kiekybinius mikrobiologinius kraujo iš kateterio ir periferinės venos tyrimus.

Karščiavimo ir bakteremijos išlikimas pašalinus kateterį ir pradėjus gydymą antibiotikais rodo didelę komplikacijų tikimybę. Sisteminio uždegimo simptomų ir veninio nepakankamumo požymių arba skausmo palei kateterizuotą veną derinys rodo septinio tromboflebito išsivystymą, kurį galima patvirtinti ultragarsu (dupleksiniu skenavimu), flebografija arba kompiuterine tomografija su kraujagyslių kontrastine medžiaga. Jei kraujo pasėliuose išskiriamos S. aureus arba Candida spp., reikia atlikti transezofaginę arba transkrūtinę echokardiografiją, kad būtų galima įvertinti mitralinio vožtuvo gaubtelių būklę ir nustatyti septiniam endokarditui būdingas augmenijas. Kitų lokalizacijų metastaziniai pūlingi dariniai (osteomielitas, septinis artritas) diagnozuojami remiantis vietiniais klinikiniais simptomais ir patvirtinami radiografiniais metodais.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Angiogeninių infekcijų gydymas

Renkantis KVI gydymą, būtina atsižvelgti į daugelį aplinkybių: infekcijos klinikinių apraiškų sunkumą (subfebrilinė karščiavimas, febrilinė karščiavimas, sunkus sepsis, septinis šokas), patogeno pobūdį, vietinio uždegimo buvimą kateterio įvedimo vietoje (infiltratas, pūlingos išskyros, skausmas), KKT poreikį ir alternatyvaus veninio priėjimo galimybę, KKT tipą (nuimamas netunelinis, tunelinis, implantuojamas „portas“).

CAIC gydymas apima keletą priemonių:

Kateterio pašalinimas

Kateterio įvedimo vietą reikia atidžiai apžiūrėti. Jei iš kateterio įvedimo vietos išsiskiria pūliai arba atsiranda kitų uždegimo požymių, kateterį reikia pašalinti. Pacientams, sergantiems septiniu šoku, nesant kito infekcijos šaltinio, kateterį reikia pašalinti ir įstatyti naują kateterį į kitą vietą. Tunelinis KKT arba implantuotas „prievadas“ pašalinamas tunelinės ar kišenės infekcijos atveju. Nesant vietinio uždegimo požymių ir nesunkios KKT, galima bandyti dezinfekuoti tunelinį KKT arba implantuotą „prievadą“ jo nepašalinant. Jei dėl išskirto mikroorganizmo pobūdžio (atsparūs bakterijų kamienai ar grybeliai) ir paciento būklės sunkumo (septinis šokas) neįmanoma dezinfekuoti kateterio ir susidoroti su infekcija, kateterį reikia pašalinti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antibiotikų skyrimas

Esant sunkioms infekcijoms (sunkiam sepsiui, septiniam šokui) arba sumažėjus imunitetui (neutropenijai, gliukokortikoidų vartojimui, uremijai, cukriniam diabetui), empirinį gydymą antibiotikais reikia pradėti nedelsiant ir koreguoti gavus mikrobiologinės analizės duomenis. Empirinis gydymas paprastai apima vaistus, veiksmingus prieš Staphylococcus epidermidis arba S. aureus. Antibiotikai, veikiantys gramneigiamus mikroorganizmus, turėtų būti skiriami pacientams, kuriems yra imunosupresija, neutropenija ar kiti gramneigiamos infekcijos išsivystymo rizikos veiksniai. Esant vidutinio sunkumo ar lengvam infekcijai, reikėtų apsvarstyti gydymą antibiotikais, tačiau jei infekcijos simptomai išnyksta pašalinus KBL, gydymas antibiotikais nebūtinas.

Vaisto pasirinkimas ir antibiotiko vartojimo būdas priklauso nuo išskirto mikroorganizmo savybių, infekcijos klinikinių požymių sunkumo ir bendrojo kraujo tyrimo struktūros. Naudojami trys antibiotikų vartojimo būdai:

• Sisteminė terapija intraveniniu būdu naudojama pradinėje stadijoje ir esant sunkiai klinikinei infekcijos eigai,
• Geriamuosius antibiotikus patartina vartoti, kai paciento būklė stabilizuojasi ir reikia tęsti sisteminį gydymą antibiotikais,
• „Antibakterinis užraktas“ (panašus į heparino „užraktą“) – tai nedidelių, didelės koncentracijos antibiotikų tirpalų tūrių įvedimas į KKT spindį, po to kelias valandas veikiant (pavyzdžiui, 8–12 valandų naktį, kai KKT nenaudojamas).

Pastarasis metodas naudojamas savarankiškai arba kartu su sistemine antibiotikų terapija KKB intraluminalinės infekcijos atvejais, kai pašalinti kateterį nėra visiškai pageidautina (pavyzdžiui, tunelinė KKB arba implantuotas „portas“). Kaip „užraktas“ gali būti naudojamas 1–5 mg/ml koncentracijos vankomicinas, 1–2 mg/ml koncentracijos gentamicinas arba amikacinas, 1–2 mg/ml koncentracijos ciprofloksacinas. Antibiotikai ištirpinami 2–5 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, įpilant 50–100 V heparino. Prieš vėlesnį kateterio naudojimą antibiotikų „užraktas“ pašalinamas.

Jei aptinkami koaguliazės neigiami stafilokokai, jei išskirta padermė jautri meticilinui, oksacilinas leidžiamas į veną po 2 g kas 4 valandas. Alternatyvūs vaistai yra pirmos kartos cefalosporinai (cefazolinas po 2 g kas 8 valandas), vankomicinas po 1 g kas 12 valandų arba ko-trimoksazolas po 3-5 mg/kg kas 8 valandas. Vankomicinas turi pranašumų prieš oksaciliną ir pirmos kartos cefalosporinus, tačiau pastarieji yra tinkamesni dėl atsparumo vankomicinui augimo. Jei aptinkami meticilinui atsparūs koaguliazės neigiamų stafilokokų kamienai, pasirinkimo vaistas yra vankomicinas, leidžiamas į veną po 1 g kas 12 valandų. Antros eilės vaistas yra linezolidas (Zyvox), leidžiamas į veną po 600 mg kas 12 valandų (suaugusiesiems, sveriantiems <40 kg, linezolido dozė yra 10 mg/kg). Gydymo trukmė – 7 dienos. Jei kateteris nepašalinamas, sisteminė terapija papildoma „antibiotikų užraktu“ iki 10–14 dienų.

Jei aptinkamas meticilinui jautrus S. aureus, oksacilinas leidžiamas į veną po 2 g kas 4 valandas. Alternatyvūs vaistai yra pirmos kartos cefalosporinai (cefazolinas 2 g kas 8 valandas). Jei išskiriamos meticilinui atsparios S. aureus padermės, pasirinkimo vaistas yra vankomicinas, leidžiamas į veną po 1 g kas 12 valandų. Galimas sumažėjęs S. aureus jautrumas vankomicinui. Tokiu atveju į receptą įtraukiami gentamicinas arba rifampicinas. Antros eilės vaistas yra linezolidas, leidžiamas į veną po 600 mg kas 12 valandų, arba ko-trimoksazolas 3-5 mg/kg dozėje kas 8 valandas (esant jautrumui). Kai išskiriamos vankomicinui atsparios S. aureus padermės, pasirinkimo vaistas yra linezolidas, leidžiamas į veną po 600 mg kas 12 valandų (suaugusiesiems, sveriantiems <40 kg, linezolido dozė yra 10 mg/kg). Gydymo trukmė – 14 dienų. Jei tunelinis KKT arba portas nepašalinami, atliekama „antibiotikų blokada“. Esant endokarditui, nuolatinei ar pasikartojančiai bakteremijai, KKT pašalinama, o sisteminis gydymas antibiotikais tęsiamas 4–6 savaites.

Enterokokų (E. faecalis arba E. faecium) sukeltos KVI gydymui, jei jie jautrūs ampicilinui, ampicilinas skiriamas po 2 g kas 4–6 valandas monoterapija arba kartu su gentamicinu – 1 mg/kg kas 8 valandas. Vankomicinas šioje situacijoje neskiriamas dėl galimo atsparumo išsivystymo. Jei enterokokai atsparūs ampicilinui, gydymas atliekamas vankomicinu monoterapija arba kartu su gentamicinu. Antros eilės vaistas yra linezolidas. Jei nustatomas atsparumas vankomicinui, pasirenkamas vaistas yra linezolidas. Gydymo trukmė – 14 dienų. KVI išsaugoti atliekama „antibiotikų užrakto“ procedūra iki 14 dienų.

Gramneigiamų bakterijų sukeltoms infekcijoms gydyti antibiotikai skiriami atsižvelgiant į išskirto mikroorganizmo jautrumą. Jei aptinkama E. coli arba Klebsiella spp., skiriami trečios kartos cefalosporinai (ceftriaksonas 1–2 g per parą). Alternatyvūs vaistai yra fluorokvinolonai (ciprofloksacinas, levofloksacinas) arba aztreonamas. Enterobacter spp. arba S. marcescens sukeltai CAIC gydyti pirmos eilės vaistai yra karbapenemai (imipenemas + cilastatinas po 500 mg kas 6 valandas arba meropenemas po 1 g kas 8 valandas), antros eilės vaistai yra fluorokvinolonai (ciprofloksacinas, levofloksacinas). Acinetobacter spp. sukeltos infekcijos gydymui skiriamas ampicilinas + sulbaktamas po 3 g kas 6 valandas arba karbapenemai (imipenemas + cilastatinas po 500 mg kas 6 valandas arba meropenemas po 1 g kas 8 valandas). Jei nustatoma S maltophilia, skiriamas ko-trimoksazolas 3-5 mg/kg dozėmis kas 8 valandas, alternatyvus vaistas yra tikarcilinas + klavulano rūgštis. P. aeruginosa sukeltai infekcijai gydyti vartojami trečios kartos cefalosporinai (ceftazidimas 2 g kas 8 valandas) arba ketvirtos kartos (cefepimas 2 g kas 12 valandų), karbapenemai (imipenemas + cilastatinas 500 mg kas 6 valandas arba meropenemas 1 g kas 8 valandas), antipseudomoniniai ß-laktaminiai antibiotikai (tikarcilinas + klavulano rūgštis 3 g doze kas 4 valandas) kartu su aminoglikozidais (amikacinas 15 mg/kg kas 24 valandas). BKK išsaugoti atliekama „antibiotikų užrakto“ procedūra iki 14 dienų. Jei nėra veiksmingumo, KBC pašalinamas, o sisteminis antibiotikų vartojimas tęsiamas 10–14 dienų.

Reikėtų nepamiršti, kad rekomenduojami antibiotikų terapijos režimai, kurie parodė didelį efektyvumą dideliuose statistiniuose duomenyse, susijusiuose su tam tikro tipo mikroorganizmais, gali būti neveiksmingi konkretaus izoliuoto kamieno atžvilgiu, nes gramneigiamų bakterijų jautrumas antibiotikams gali labai skirtis.

Gydant grybelinės mikrofloros (C albicans arba Candida spp.) sukeltą KVI, pagrindinis vaidmuo tenka amfotericinui B (į veną 0,3–1 mg/kg per parą doze). Flukonazolas, leidžiamas po 400–600 mg kas 24 valandas, turėtų būti skiriamas tik tais atvejais, kai įrodytas izoliuotos grybelio padermės jautrumas jai. Grybelinės infekcijos atveju bet kokios konstrukcijos KVI turi būti pašalintas dėl sanitarijos neefektyvumo. Gydymą priešgrybeliniais vaistais reikia tęsti 14 dienų po paskutinio teigiamo kraujo pasėlio rezultato.

Retų mikroorganizmų sukelto KKB gydymas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į jų jautrumą antibiotikams. Jei išskiriami Corynebactenum spp arba Flavobacterium spp, reikia skirti vankomiciną, jei išskiriama B. cepacia – kotrimoksazolą arba karbapenemus, O. anthropi – kotrimoksazolą arba fluorokvinolonus, T. beigelii – ketokonazolą, M. futfur – amfotericiną B. Visais atvejais KKB turi būti pašalintas. Jei aptinkama M. futfur, reikia nutraukti riebalų emulsijų skyrimą į veną.

Esant organų funkcijos sutrikimui (inkstų ar kepenų nepakankamumui), būtina atitinkamai koreguoti antibiotikų dozes.

Sudėtingam CAIC reikalingas ilgalaikis antibiotikų gydymas endokardito atveju – iki 4–6 savaičių, osteomielito atveju – iki 6–8 savaičių. Jei gydymas antibiotikais neveiksmingas, nurodoma chirurginė intervencija.

Komplikacijų gydymas

Patogeninis krešėjimo ir infekcinių procesų ryšys dažnai sukelia kateterizuotos centrinės venos trombozę. Tokiu atveju reikia skirti antikoaguliantų terapiją natrio heparinu.

Chirurginis gydymas

Sepsinio tromboflebito gydymas apima privalomą kateterio pašalinimą, užkrėstos periferinės venos atidarymą ir drenavimą arba išpjovimą. Chirurginis nekrozės pašalinimas atliekamas esant poodinei flegmonai, pūlingam artritui, osteomielitui ir kitų lokalizacijų septiniams pažeidimams.

Angiogeninių infekcijų prevencija

Kateterių sukeltų infekcijų prevencija yra labai svarbi dėl jos didelio efektyvumo. Prevencinių priemonių sistema pagrįsta rizikos veiksnių nustatymu ir jų poveikio mažinimu taikant įvairius prevencijos metodus.

Angiogeninės infekcijos išsivystymo rizikos veiksnius galima suskirstyti į tris pagrindines grupes.

• su pacientu susiję veiksniai
  • o - ekstremalios amžiaus grupės (vaikai iki 1 metų, suaugusieji nuo 60 metų),
  • granulocitopenija (<1,5x109 ^/ l, rizika didėja esant <0,5x109 ^/ l),
  • su liga ar gydymu susijusi imunosupresija,
  • odos pažeidimai (psoriazė, nudegimai),
  • būklės sunkumas,
  • infekcinių ligų ar komplikacijų buvimas,
• Su kraujagyslių kateteriais susiję veiksniai
  • kateterio medžiaga ir konstrukcija,
  • kraujagyslių prieigos galimybė,
  • kateterizacijos trukmė (> 72 val.),
• Su kateterių išdėstymu ir naudojimu susiję veiksniai
  • užtikrinti aseptiką kateterio įrengimo ir naudojimo metu,
  • įvairių manipuliacijų

Pirmoji veiksnių grupė praktiškai negali būti koreguojama, todėl rekomendacijos dėl CAIC prevencijos yra susijusios su antros ir trečios grupių veiksniais.

Pagrindinį vaidmenį prevencijoje atlieka profesionalus personalo mokymas ir griežtas antisepsijos bei asepsijos taisyklių laikymasis montuojant ir dirbant su kraujagyslių kateteriais. Šiuo tikslu kiekviena ligoninė turėtų parengti instrukcijas, kurios leistų standartizuoti personalo darbą ir suteikti materialinę bazę darbui. Būtina vesti mokymus su personalu ir kontroliuoti žinias bei įgūdžius, susijusius su nosokominių infekcijų prevencija intensyviosios terapijos skyriuje. Specializuotų grupių, dirbančių tik su intraveniniais paskyrimais, sukūrimas leidžia 5–8 kartus sumažinti KAIK dažnį. Aseptikos reikalavimų laikymasis montuojant KKA, panašiai kaip ir chirurginių intervencijų metu (paciento odos gydymas punkcijos vietoje, chirurginio lauko pamušalas, gydytojo rankų gydymas, sterilių pirštinių, chalato, kaukės ir kepurės naudojimas), sumažina infekcijos riziką 4–6 kartus. Paciento odai gydyti prieš kateterizaciją ir kateterio priežiūros metu būtina naudoti 10 % jodopirono tirpalą, 70 % etanolio tirpalą ir 2 % vandeninį arba alkoholinį chlorheksidino tirpalą. Pastarasis tikriausiai yra veiksmingiausias CAI prevencijai.

Subklavinės venos kateterizacija siejama su mažesniu CABG dažniu nei vidinės jungo ar šlaunikaulio venos kateterizacija, kuri siejama su mažesniu mikroorganizmų skaičiumi ant odos paviršiaus CBC įdėjimo srityje. Poliuretano arba teflono kateteriai yra mažiau jautrūs infekcijoms nei polietileno arba polivinilchlorido kateteriai. Kateterių su antimikrobine sidabro sulfadiazino ir chlorheksidino danga naudojimas sumažina CABG riziką per 14 dienų po kateterizacijos pacientų grupėje, kuriai padidėjusi CABG išsivystymo rizika. Tuneliniai kateteriai su dakrono arba sidabro įvore, kuri apsaugo nuo išorinio kateterio paviršiaus infekcijos, gali sumažinti CABG dažnį per pirmąsias 10–14 dienų.

Sisteminis arba vietinis („antibiotikų blokada“ arba kasdienis kateterio išėjimo srities gydymas) profilaktinis antibiotikų ar antiseptikų vartojimas sumažina KAI dažnį ir pailgina jų vystymąsi, tačiau padidina atsparių antibiotikams bakterijų atsiradimo ir kateterių kolonizacijos grybeline flora riziką.

Naudojant vieno liumeno arba kelių liumenų (dviejų arba trijų liumenų) KKA, CAIC dažnio skirtumų nenustatyta. Tačiau kateterizacijai reikia naudoti kateterį su mažiausiu liumenų skaičiumi, užtikrinančiu gydymo programos įgyvendinimą.

Būtina griežtai laikytis infuzinių sistemų, jungčių, čiaupų ir kitų prie kateterių prijungtų dalių keitimo intervalų. Paprastai sistema keičiama po 72 valandų. Lašinant riebalų emulsijas, keitimo periodą reikia sutrumpinti iki 12–24 valandų. Perpilant kraujo komponentus, sistemą reikia keisti kas 12 valandų.

Planuojamas CVK pakeitimas kreipiamąja viela arba pakeitus prieigą nesumažina CVK rizikos.

Veiksminga KAI prevencijos priemonė yra reguliarus kateterio būklės patikrinimas ir įvertinimas, savalaikis odos gydymas ir tvarsčio keitimas pagal medicinos įstaigos nurodymus bei jam užsiteršus.

Dabartinė ir etapais atliekama su CVK susijusių infekcinių komplikacijų analizė yra nepaprastai svarbi. Tai leidžia nustatyti infekcijos šaltinius ir nosokominės mikrofloros pobūdį konkrečiame skyriuje, nustatyti ir pašalinti personalo darbo klaidas bei patobulinti prevencines priemones.