Vaikų sepsis

Iki šiol vaikų sepsis išlieka pagrindine vaikų mirtingumo ligoninėje priežastimi.

Per pastaruosius 10 metų vaikų sepsio apibrėžimas buvo vartojamas kaip ir suaugusiųjų, taikant skirtingas kritines SIRS ribines vertes. Tuo tarpu žinoma, kad vaikų, sergančių sunkia sepsio forma, dalis, serganti gretutinėmis ligomis (įskaitant imuninės sistemos sutrikimus), viršija suaugusiųjų dalį.

Šiuo metu sepsis suprantamas kaip sisteminė uždegiminė reakcija, kai įtariama arba įrodyta infekcija (bakterinė, virusinė, grybelinė ar riketsinė).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sunkus sepsis yra ketvirta pagal dažnumą mirties priežastis vaikams iki 1 metų amžiaus ir antra pagal dažnumą mirties priežastis vaikams nuo 1 iki 14 metų amžiaus. 1995 m. Jungtinėse Valstijose buvo pranešta apie daugiau nei 42 000 bakterinio ar grybelinio sepsio atvejų vaikams, o mirtingumas siekė 10,3 % (t. y. apie 4300 pacientų, tai sudaro 7 % visų vaikų mirtingumo). Vaikų sepsio gydymo išlaidos Jungtinėse Valstijose siekia 1,97 mlrd. JAV dolerių per metus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sepsio klasifikacija

Sisteminio uždegiminio atsako sindromas – kai yra bent du iš šių keturių kriterijų, iš kurių vienas turi būti nenormali temperatūra arba leukocitų skaičius.

1. centrinė temperatūra >38,5 °C arba <36,0 °C,
2. tachikardija, apibrėžiama kaip vidutinis širdies susitraukimų dažnis, viršijantis du kvadratinius nuokrypius nuo amžiaus normos (nesant išorinių ir skausmingų dirgiklių, ilgalaikio vaistų vartojimo) ilgiau nei 30 minučių, vaikams iki 1 metų - bradikardija, apibrėžiama kaip vidutinis širdies susitraukimų dažnis, mažesnis nei 10-asis amžiaus procentilis (nesant išorinio vagusinio dirgiklio, vartojant beta adrenoblokatorius arba įgimtus širdies defektus), trunkantis ilgiau nei 30 minučių,
3. vidutinis kvėpavimo dažnis, viršijantis du kvadratinius nuokrypius nuo amžiaus normos, arba mechaninės ventiliacijos poreikis esant ūminei ligai, nesusijusiai su bendrąja anestezija ar neuromuskulinėmis ligomis,
4. leukocitų skaičius yra didesnis arba mažesnis už amžiaus normą (ne antrinė leukopenija, kurią sukelia chemoterapija) arba daugiau nei 10 % nesubrendusių neutrofilų.

Infekcija – įtariama arba įrodyta (bakterijų kultūra, histologinis infekcijos patvirtinimas arba teigiama PGR), sukelta bet kokio patogeninio mikroorganizmo, arba klinikiniai sindromai, susiję su didele infekcijos tikimybe. Infekcijos įrodymai apima teigiamus radinius arba klinikinį paaiškinimą vaizdiniais ar laboratoriniais tyrimais (leukocitai steriliuose kūno skysčiuose ir ertmėse, petechinis arba purpurinis bėrimas arba ūminė purpura, plaučių infiltratai rentgenogramose, žarnyno perforacija).

Sepsis – SIRS, pasireiškiantis įtariamos ar patvirtintos infekcijos metu arba dėl jos.

Sunkus sepsis yra sepsis ir vienas iš šių požymių: širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija arba ARDS arba du ar daugiau kitų organų ir sistemų (kvėpavimo, inkstų, neurologinių, hematologinių, hepatobiliarinių) disfunkcijų.

Sepsinis šokas – sepsis ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimai.

Vaikų sepsio apibrėžimas ir klasifikacija buvo pagrįsti SIRS kriterijais, taikytais ENHANCE klinikiniame tyrime, kurio metu buvo tiriamas rekombinantinio žmogaus aktyvuoto baltymo C poveikis sunkios sepsio formos vaikams. Ekspertai atsižvelgė į tai, kad vaikams tachikardija ir tachipnėja yra nespecifiniai daugelio patologinių procesų simptomai. Šiuo atžvilgiu pagrindiniai SIRS apibrėžimo skirtumai tarp suaugusiųjų ir vaikų yra tai, kad diagnozuojant SIRS vaikams, būtina pakeisti kūno temperatūrą arba leukocitų skaičių (vaiko SIRS negalima diagnozuoti remiantis vien dusuliu ir tachikardija). Be to, kai kuriuos kriterijus reikėtų modifikuoti atsižvelgiant į vaiko amžių. Visų pirma, bradikardija gali būti SIRS požymis naujagimiams ir kūdikiams, o vyresniems vaikams retas širdies plakimas yra priešterminalinės būsenos požymis. Hipotermija (kūno temperatūra žemesnė nei 36 °C) taip pat gali rodyti sunkią infekciją, ypač kūdikiams.

Kūno temperatūra, aukštesnė nei 38,5 °C, padidina specifiškumą ir turi įtakos intensyviosios terapijos pobūdžiui. Temperatūros, išmatuotos ant kojos piršto per smilkininę arba pažastinę prieigą, negalima laikyti pakankamai tiksliu. Centrinė temperatūra turėtų būti matuojama tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės arba centriniu kateteriu (plaučių arterijoje).

Suaugusiesiems ir mažiems vaikams septinio šoko diagnostiniai kriterijai labai skiriasi. Vaikų praktikoje šokas apibrėžiamas kaip tachikardija (hipotermijos atveju jos gali nebūti) su sumažėjusios perfuzijos simptomais (periferinio pulso susilpnėjimas, palyginti su centriniu, jo prisipildymo pokyčiai, kapiliarų prisipildymo laiko padidėjimas iki 2 s ar daugiau, marmurinės ir šaltos galūnės, sumažėjusi diurezė). Reikėtų nepamiršti, kad vaikams arterinė hipotenzija yra vėlyvas šoko požymis, kraujotakos sistemos dekompensacijos pasireiškimas, t. y. šokas vaikui gali pasireikšti gerokai anksčiau nei prasideda arterinė hipotenzija.

Reikėtų pažymėti, kad minėti punktai nėra pagrįsti jokiais įrodymais, todėl pateikta informacija pagrįsta ekspertų nuomonėmis ir medicininės literatūros duomenimis.

Būtina atsižvelgti į pacientų amžiaus ypatybes, nes klinikiniai SIRS ir organų nepakankamumo skirtumai labai priklauso nuo fiziologinių pokyčių, kurie vyksta vaiko organizme jam augant. Dėl šios priežasties sepsio apibrėžimas vaikui priklauso tiek nuo biologinio, tiek nuo faktinio amžiaus ir laboratorinių duomenų. Atsižvelgiant į sepsio eigos ypatybes, siūlomos 6 kliniškai ir fiziologiškai reikšmingos amžiaus grupės, taip pat SIRS požymių diagnostinių slenkstinės vertės.

Vaikų amžiaus grupės pagal sunkios sepsio apibrėžimą

Naujagimiai	0–7 gyvenimo dienos
Naujagimiai	1 savaitė - 1 mėnuo
Kūdikiai	1 mėnuo – 1 metai
Ikimokyklinio amžiaus vaikai	2–5 metai
Moksleiviai	6–12 metų
Paaugliai	13–18 metų

Šios amžiaus grupės buvo nustatytos atsižvelgiant į galimos invazinių infekcijų rizikos ypatumus, amžiaus specifiškumą, antibiotikų terapiją ir su amžiumi susijusius širdies ir kvėpavimo sistemos fiziologinius pokyčius. Svarbus amžiaus gradacijos bruožas yra naujagimių suskirstymas į dvi grupes iki 7 dienų ir nuo 7 dienų iki 1 mėnesio.

[ 12 ]

Vaikų, sergančių sunkia sepsiu, organų disfunkcijos diagnostiniai kriterijai

Širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija – arterinė hipotenzija, nepaisant 40 ml/kg intraveninio skysčio vartojimo 2 valandas (sistolinis kraujospūdis sumažėjo dviem kvadratiniais nuokrypiais nuo amžiui būdingos normalios vertės) arba vazopresorių poreikis kraujospūdžiui palaikyti normos ribose (dopaminas arba dobutaminas daugiau nei 5 mcg/kg per minutę arba bet kokia adrenalino arba norepinefrino dozė), arba du iš šių penkių simptomų:

1. metabolinė acidozė (šarmų deficitas virš 5 mmol/l),
2. laktato acidozė virš 4 mmol/l,
3. oligurija (diurezė <0,5 ml/kg per valandą, naujagimiams <1 ml/kg per valandą),
4. kapiliarų prisipildymo laiko pailgėjimas daugiau nei 5 s,
5. odos ir tiesiosios žarnos temperatūros gradientas, viršijantis 3 °C.

Kvėpavimo funkcijos sutrikimas paO2/FiO2 <300, kai nėra cianozinės įgimtos širdies ligos ar susijusios plaučių patologijos, arba paCO2 >60 mmHg, arba 20 mmHg didesnis už normalų paCO2, arba FiO2 >0,5 poreikis, kad SaO2 būtų palaikomas >92%, arba mechaninės ventiliacijos poreikis.

Neurologinė disfunkcija, kai Glazgo komos skalės balas yra <11 balų arba ūminis psichinės būklės pokytis, kai Glazgo komos skalės balas sumažėja 3 balais.

Hematologinė disfunkcija – trombocitų skaičius <80x109 ^/ l arba per pastarąsias 3 dienas sumažėjęs 50 % didžiausio skaičiaus (lėtinėms onkohematologinėms ligoms).

Inkstų funkcijos sutrikimas – kreatinino kiekis plazmoje yra 2 kartus didesnis už amžiaus normą arba padidėjo 2 kartus nuo pradinės vertės.

Kepenų funkcijos sutrikimas:

• bendro bilirubino koncentracija >68,4 μmol/l (išskyrus naujagimius),
• ALT aktyvumas yra 2 kartus didesnis nei amžiaus norma

Mikrobiologinė sepsio diagnostika apima tikėtino infekcijos šaltinio ir periferinio kraujo tyrimą. Kai iš abiejų lokusų išskiriamas tas pats patogeninis mikroorganizmas, jo etiologinis vaidmuo laikomas įrodytu. Kai iš infekcijos šaltinio ir periferinio kraujo išskiriami skirtingi patogenai, reikia įvertinti kiekvieno iš jų etiologinę reikšmę. Reikėtų nepamiršti, kad bakteremija (mikroorganizmo buvimas sisteminėje kraujotakoje) nėra patognomoninis sepsio požymis. Mikroorganizmų aptikimas be klinikinio ir laboratorinio SIRS patvirtinimo turėtų būti laikomas ne sepsiu, o praeinančia bakteremija.

Izoliuojant tipinius patogeninius mikroorganizmus (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, grybelius), diagnozei nustatyti pakanka vieno teigiamo rezultato. Izoliuojant odos saprofitus, tikrosios bakteremijos patvirtinimui būtinos dvi kraujo pasėliai.

Kai kurie ekspertai rekomenduoja ankstyvą agresyvų vaikų, sergančių sunkia sepsiu ir septiniu šoku, gydymą, siekiant per ateinančius 5 metus sumažinti mirtingumą 25 %. Visapusiška intensyvi vaikų sepsio terapija turėtų apimti šaltinio kontrolę (bendradarbiaujant su chirurgais), tinkamą antibakterinį gydymą, daugiakomponentę kartu taikomą intensyviąją terapiją ir susijusių organų disfunkcijos prevenciją.

[ 13 ]

Sepsio gydymas vaikams

Antibakterinis gydymas

Svarbiausias intensyviosios terapijos sepsio atveju komponentas yra antibiotikai, nes ankstyva tinkama empirinė antibakterinė terapija sepsiui padeda sumažinti mirtingumą ir jo komplikacijų dažnį. Todėl antibiotikai sepsiui gydyti turėtų būti skiriami nedelsiant, kai nustatoma nozologinė diagnozė ir prieš gaunant bakteriologinio tyrimo rezultatus. Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus, antibiotikų terapijos režimas gali būti keičiamas atsižvelgiant į išskirtos mikrofloros jautrumą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibiotikų dozės (vienkartinės) sepsio gydymui vaikams

Penicilinai

Amoksicilinas/klavulanatas	30 mg/kg amoksicilino 2 kartus per dieną	30–40 mg/kg amoksicilino 3 kartus per dieną
Ampicilinas	50 mg/kg 3 kartus per dieną	50 mg/kg 4 kartus per dieną
Oksacilinas	50 mg/kg 3 kartus per dieną	50 mg/kg 4 kartus per dieną
Tikarcilinas/klavulanatas	80 mg/kg 2 kartus per dieną	80 mg/kg 3 kartus per dieną

I-III kartos cefazolinai be antipseudomoninio aktyvumo

Cefazalinas	20 mg/kg 2–3 kartus per dieną	30 mg/kg 3 kartus per dieną
Cefotaksimas	50 mg/kg 3 kartus per dieną	30–50 mg/kg 3 kartus per dieną
Ceftriaksonas	50 mg/kg 1 kartą per dieną	50–75 mg/kg 1 kartą per dieną
Cefuroksimas	50 mg/kg 3 kartus per dieną	50 mg/kg 3 kartus per dieną
I-III kartos cefazolinai, pasižymintys antipseudomoniniu aktyvumu
Cefepimas	30 mg/kg 3 kartus per dieną	30 mg/kg 3 kartus per dieną
Cefoperazonas	30 mg/kg 2 kartus per dieną	30 mg/kg 3 kartus per dieną
Ceftazidimas	50 mg/kg 2–3 kartus per dieną	50 mg/kg 3 kartus per dieną
Cefoperazonas/sulbaktamas	20 mg/kg cefoperazono 2 kartus per dieną	20 mg/kg cefoperazono 2 kartus per dieną

Karbapenemai

Meropenemas	20 mg/kg 3 kartus per dieną	20 mg/kg 3 kartus per dieną
Imipenemas/cilastatinas	| 15 mg/kg 4 kartus per dieną |	15 mg/kg 4 kartus per dieną

Aminoglikozidai

Amikacinas	7,5–10 mg/kg 1 kartą per dieną	10–15 mg/kg 1 kartą per dieną
Gentamicinas	2–4 mg/kg 2 kartus per dieną	4 mg/kg 2 kartus per dieną
Netilmicinas	4–6 mg/kg 1 kartą per dieną	5–7 mg/kg 1 kartą per dieną

Fluorochinolonai

Ciprofloksacinas

Netaikoma

5–10 mg/kg 2 kartus per dieną

Vaistai, turintys antianaerobinį aktyvumą

Metronidazolas

3,5 mg/kg 2 kartus per dieną

7,5 mg/kg 2 kartus per dieną

Vaistai, turintys antistafilokokinį aktyvumą

Vankomicinas	20 mg/kg 2 kartus per dieną	20–30 mg/kg 2 kartus per dieną
Linezolidas	10 mg/kg 2 kartus per dieną	10 mg/kg 2 kartus per dieną
Rifampicinas	5 mg/kg 2 kartus per dieną	5 mg/kg 2 kartus per dieną
Fusidinas	20 mg/kg 3 kartus per dieną	20 mg/kg 3 kartus per dieną

Vaistai su priešgrybeliniu aktyvumu

Amfotericinas B	0,25–1 mg/kg 1 kartą per dieną	0,25–1 mg/kg 1 kartą per dieną
Vorikonazolas	Nėra duomenų	8 mg/kg 2 kartus per dieną, po to 4 mcg 2 kartus per dieną
Kaspofunginas	50 mg/m2 1 kartą per parą	50 mg/m2 1 kartą per parą
Flukonazolas	10–15 mg/kg 1 kartą per dieną	10–15 mg/kg 1 kartą per dieną

Norint atlikti tinkamą mikrobiologinį kraujo tyrimą, reikia laikytis šių taisyklių:

• Kraujas tyrimams turėtų būti surenkamas prieš skiriant antibiotikus. Jei jau taikomas antibakterinis gydymas, kraujas turėtų būti surenkamas prieš skiriant vaistą. Kraujo ėmimas karščiavimo įkarštyje nepadidina metodo jautrumo.
• Kraujas tyrimui turi būti surenkamas iš periferinės venos.
• Kraujas iš veninio kateterio mikrobiologiniam tyrimui turėtų būti renkamas tik įtarus su kateteriu susijusį sepsį. Tokiu atveju turėtų būti atliekamas vienu metu kiekybinis bakteriologinis kraujo, paimto iš sveikos periferinės venos ir iš įtariamo kateterio, tyrimas. Jei iš abiejų mėginių išskiriamas tas pats mikroorganizmas, o kateterio ir venos mėginių bakterijų skaičiaus kiekybinis santykis yra lygus arba didesnis nei 5, kateteris greičiausiai yra sepsio šaltinis ir jį reikia pašalinti.

Kruopštus odos paruošimas periferinės venos punkcijos vietoje, buteliuko su terpe dangtelio uždengimas ir komercinių kraujo paėmimo sistemų su adapteriu naudojimas gali sumažinti mėginių užterštumo laipsnį iki 3 % ar mažiau.

Empirinis antibakterinių vaistų pasirinkimas jau pirmajame gydymo etape lemia pakankamai plataus veikimo spektro antibiotikų vartojimą, kartais derinant juos su kitais vaistais, atsižvelgiant į platų galimų patogenų, turinčių skirtingą jautrumą, sąrašą. Kai pirminis pažeidimas lokalizuotas pilvo ertmėje ir burnos ertmėje, reikėtų įtarti ir anaerobinių mikroorganizmų dalyvavimą infekciniame procese. Kitas parametras, lemiantis pradinę empirinę sepsio gydymo programą, yra ligos sunkumas. Sunkus sepsis su MOF pasižymi didesniu mirtingumu ir galutiniu septiniu šoku, todėl maksimalus antibakterinio gydymo režimas vaikui, sergančiam sunkia sepsis, turėtų būti taikomas kuo anksčiau. Atsižvelgiant į tai, kad ankstyvas tinkamo antibakterinio gydymo taikymas sumažina mirties riziką, antibiotikų veiksmingumo veiksnys turėtų dominuoti prieš jo kainą.

Be to, racionalus pradinio antibakterinio gydymo režimo pasirinkimas sergant sepsiu priklauso ne tik nuo infekcijos šaltinio (židinio) lokalizacijos, bet ir nuo infekcijos atsiradimo sąlygų (bendruomenėje įgyta ar nosokominė). Taip pat būtina suplanuoti ne tik visų galimų patogenų aprėptį, bet ir galimybę infekciniame procese dalyvauti daugeliui vaistų atsparioms ligoninių mikroorganizmų padermėms (vadinamiesiems probleminiams mikroorganizmams). Tai apima daugelį gramteigiamų (meticilinui atsparių stafilokokų, penicilinui atsparių pneumokokų, daugeliui vaistų atsparių enterokokų) ir gramneigiamų (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.) bakterijų. Šiuo atžvilgiu optimalus empirinio gydymo režimas sunkiam nosokominei sepsiui yra karbapenemų (meropenemo, imipenemo) vartojimas kaip vaistų, turinčių plačiausią veikimo spektrą ir mažiausią atsparumo lygį tarp „probleminių“ gramneigiamų bakterijų padermių. Skiriant imipenemą vaikui, reikia nepamiršti, kad paruoštą tirpalą reikia suvartoti per 1 valandą, kitaip jis tampa netinkamas vartoti (t. y. nepriimtina vaistą iš vieno buteliuko skirti pacientui per 24 valandas). Be to, meropenemas geriau prasiskverbia į smegenų audinį, todėl yra pasirinktas vaistas nuo sepsio meningito fone, o imipenemas, sutrikęs smegenų barjero pralaidumas, gali sukelti traukulius dėl cilastatino komponento poveikio.

Antibakterinis sepsio gydymas, kai pirminis židinio židinio nustatymas nežinomas

Įvykio sąlygos	Pirmos eilės gynimo priemonės	Alternatyvūs vaistai
Sepsis išsivystė bendruomenės aplinkoje	Amoksicilinas/klavulanatas (sulbaktamas) ± aminoglikozidas	Ciprofloksacinas + metronidazolas
	Ampicilinas/sulbaktamas + aminoglikozidas
	Ceftriaksonas ± metronidazolas
	Cefotaksimas ± metronidazolas
Ligoninėje įgytas sepsis be MODS	Cefepimas ± metronidazolas	Meropenemas
	Cefoperazonas/sulbaktamas	Imipenemas
		Ceftazidimas ± metronidazolas
		Ciprofloksacinas + metronidazolas
Ligoninėje išsivystęs sepsis, MODS buvimas	Meropenemas	Cefepimas + metronidazolas
	Imipenemas	Cefoperazonas/sulbaktamas
		Ciprofloksacinas ± metronidazolas

Jei nurodyti gydymo režimai neefektyvūs, reikia įvertinti papildomo vankomicino ar linezolido, taip pat sisteminių priešgrybelinių vaistų (flukonazolo, kaspofungino, vorikonazolo) vartojimo tikslingumą.

Kai iš kraujo ar pirminio infekcijos šaltinio aptinkamas etiologiškai reikšmingas mikroorganizmas, atsižvelgiant į jautrumą, tampa įmanoma atlikti etiotropinę terapiją, kuri žymiai padidina gydymo veiksmingumą.

Sepsio etiotropinio gydymo rekomendacijos

Streptococcus viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burcholdena cepacica

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

Gramteigiami organizmai
Oksacilinas	Amoksicilinas/klavulanatas
Cefazolinas	Cefuroksimas
OH
Vankomicinas	Rifampicinas + ko-trimoksazolas (ciprofloksacinas)
Linezolidas
OP		Fusidinas + ko-trimoksazolas (ciprofloksacinas)
Ampicilinas	Vankomicinas
Benzilpenicilinas	Cefotaksimas
	Ceftriaksonas
Cefotaksimas	Ampicilinas
Ceftriaksonas	Benzilpenicilinas
Cefepimas	Vankomicinas
	Meropenemas
	Imipenemas
Ampicilinas + gentamicinas	Vankomicinas ± gentamicinas
	Linezolidas
Enterococcus faecium	Linezolidas	Vankomicinas + gentamicinas
Gramneigiami organizmai
E. coli,	Amoksicilinas/klavulanatas	Meropenemas
P. stebuklas	Cefotaksimas	Imipenemas
	Ceftriaksonas	Cefepimas
		Ciprofloksacinas
K. pneumoniae	Meropenemas	Amikacinas
P. vulgaris	Imipenemas	Cefepimas
		Cefoperazonas/sulbaktamas
		Cefotaksimas
		Ceftriaksonas
		Ciprofloksacinas
Enterobacter spp.	Meropenemas	Amikacinas
Citrobacter spp.	Imipenemas	Cefotaksimas
Serratia spp.	Cefepimas	Ceftriaksonas
		Ciprofloksacinas
Acinetobacter spp.	Meropenemas	Ampicilinas/sulbaktamas
	Imipenemas	Ceftazidimas + amikacinas
	Cefoperazonas/sulbaktamas	Ciprofloksacinas + amikacinas
P. aeruginosa	Meropenemas	Cefoperazonas/sulbaktamas + amikacinas
	Ceftazidimas + amikacinas	Ciprofloksacinas ± amikacinas
	Cefepimas + amikacinas	Imipenemas
Meropenemas	Ceftazidimas
Ciprofloksacinas	Cefoperazonas
	Ko-trimoksazolas
Stenotrophomonas maltophilia	Ko-trimoksazolas	Tikarcilinas/klavulanatas
Candida rūšys	Flukonazolas	Vorikonazolas
	Kaspofunginas	Amfotericinas B

Anaerobiniai mikroorganizmai nėra kliniškai reikšmingi visose sepsio formose, bet daugiausia tada, kai pirminis židinys yra pilvo ertmėje (dažniausiai Bacteroides spp.) arba minkštuosiuose audiniuose (Clostridium spp. ir kt.). Šiais atvejais patartina skirti antibakterinio gydymo režimus, pasižyminčius antianaerobiniu aktyvumu. Apsaugoti ß-laktamai ir karbapenemai pasižymi dideliu aktyvumu prieš anaerobinius mikroorganizmus ir gali būti naudojami monoterapijoje. Cefalosporinai, aminoglikozidai ir fluorokvinolonai (išskyrus moksifloksaciną) neturi kliniškai reikšmingo aktyvumo prieš anaerobinius mikroorganizmus, todėl juos reikia derinti su metronidazolu.

Grybelinė sepsis laikoma sunkiausia ligos forma, kurios mirtingumas viršija 50 %. Intensyviosios terapijos praktikoje grybelinė sepsis dažniausiai reiškia kandidemiją ir ūminę išplitusią kandidozę. Kandidemija – tai vienkartinis Candida spp. išskyrimas kraujo pasėlio metu, paimtas kūno temperatūrai pakilus virš 38 °C arba esant kitiems SIRS požymiams. Ūminė išplitusi kandidozė suprantama kaip kandidemijos ir mikologinių ar histologinių giliųjų audinių pažeidimo požymių derinys arba Candida spp. išskyrimas iš dviejų ar daugiau normaliai sterilių kūno vietų.

Deja, grybelinės sepsio gydymo galimybės šiuo metu apsiriboja keturiais vaistais: amfotericinu B, kaspofunginu, flukonazolu ir vorikonazolu. Renkantis priešgrybelinį vaistą, svarbu žinoti Candida gentį, nes kai kurios iš jų (C. glabrata, C. krusei, C. parAPSilosis) dažniausiai yra atsparios azolams, tačiau išlieka jautrios amfotericinui B ir kaspofunginui, kuris yra daug mažiau toksiškas makroorganizmui. Be to, reikia nepamiršti, kad nepagrįstai dažnas flukonazolo vartojimas grybelinės superinfekcijos profilaktikai lemia C. albicans padermių, kurios taip pat atsparios azolams, bet paprastai jautrios kaspofunginui, atranką.

Reikėtų nepamiršti, kad antibakterinio gydymo vartojimas nereiškia, kad reikia kartu skirti priešgrybelinių vaistų, siekiant išvengti grybelinės superinfekcijos. Priešgrybelinių vaistų vartojimas pirminei invazinės kandidozės profilaktikai rekomenduojamas tik pacientams, kuriems yra didelė šios komplikacijos rizika (priešlaikinis gimdymas, imunosupresija, pakartotinė žarnyno perforacija).

Renkantis antibakterinio gydymo režimą, taip pat reikia atsižvelgti į kepenų ir inkstų funkciją. Esant ūminiam inkstų nepakankamumui, aminoglikozidai ir vankomicinas yra draudžiami, būtina koreguoti flukonazolo dozę, o esant ūminiam inkstų nepakankamumui ir naujagimių hiperbilirubinemijai, ceftriaksonas, metronidazolas ir amfotericinas B nenaudojami.

Antibakterinio gydymo sepsio atveju tinkamumo kriterijai:

• Teigiama pagrindinių infekcijos simptomų dinamika organuose.
• Jokių SIRS požymių.
• Virškinimo trakto funkcijos normalizavimas.
• Leukocitų skaičiaus kraujyje ir leukocitų formulės normalizavimas.
• Neigiama kraujo kultūra.

Vienkartinis bakterinės infekcijos požymio (karščiavimo ar leukocitozės) išlikimas nelaikomas absoliučia indikacija tęsti antibakterinį gydymą. Izoliuota subfebrilinė karščiavimas (didžiausia dienos temperatūra neviršija 37,9 °C) be šaltkrėčio ir kraujo tyrimo pokyčių paprastai nėra indikacija tęsti gydymą antibiotikais, kaip ir vidutinio sunkumo leukocitozės (9–12x109/l) išlikimas ^nesant poslinkio į kairę ir kitų bakterinės infekcijos požymių.

Jei per 5–7 dienas po tinkamo antibakterinio gydymo nėra stabilaus klinikinio ir laboratorinio atsako, būtina atlikti papildomus tyrimus (ultragarsu, KT, MRT ir kt.), kad būtų galima ieškoti komplikacijų ar kitos lokalizacijos infekcinio židinio. Be to, reikia nepamiršti, kad sergant sepsiu, esant osteomielitui, endokarditui, pūlingam meningitui, antibakterinis gydymas yra ilgesnis, nes sunku pasiekti veiksmingą vaistų koncentraciją minėtuose organuose. S. aureus sukeltoms infekcijoms paprastai rekomenduojami ilgesni (2–3 savaičių) antibiotikų terapijos kursai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Sepsio infuzinė-transfuzinė terapija

Intensyvi infuzinė terapija laikoma pirminiu sepsio gydymo metodu. Jos tikslai – papildyti cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitą ir atkurti tinkamą audinių perfuziją, sumažinti toksinių metabolitų ir uždegimą skatinančių citokinų koncentraciją plazmoje bei normalizuoti homeostazės sutrikimus.

Sisteminės hipotenzijos atveju būtina į veną švirkšti 40 ml/kg skysčio tūriu 2 valandas. Vėliau vaikas turi gauti didžiausią leistiną jo amžiui paros skysčių kiekį, jei reikia, diuretikų terapijos fone.

Šiuo metu nėra aiškių rekomendacijų dėl infuzinės terpės tipo pasirinkimo vaikams, sergantiems sepsiu. Galima naudoti tiek kristaloidus (subalansuotus druskos tirpalus, izotoninį natrio chlorido tirpalą, 5% gliukozės tirpalą), tiek koloidus (albumino, hidroksietilkrakmolo tirpalus). Kristaloidiniai tirpalai neigiamai neveikia hemostazės, nesukelia anafilaktoidinių reakcijų, o koloidai ilgiau cirkuliuoja kraujagyslių vagoje esant žiedinio nesandarumo sindromui ir labiau padidina kraujo krešėjimą. Apskritai sintetinių koloidų vartojimo vaikams (ypač naujagimiams) patirtis yra žymiai mažesnė nei suaugusiems pacientams. Šiuo atžvilgiu naujagimiams ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams, sergantiems hipovolemija, kristaloidai kartu su albumino tirpalais (10–20 ml / kg) laikomi pasirinkimo vaistais. Vyresniems vaikams infuzinės terapijos programos sudėtis nesiskiria nuo suaugusiųjų ir priklauso nuo hipovolemijos laipsnio, DIC buvimo ir fazės, periferinės edemos buvimo ir albumino koncentracijos kraujyje. Sodos arba trometamolio (trisamino) tirpalų negalima vartoti, kai pH > 7,25.

Reikėtų nepamiršti, kad esant sunkiam ARDS, į veną suleistas albuminas prasiskverbia į plaučių intersticį ir gali pabloginti dujų apykaitą. Dėl šios priežasties, esant sunkiam ARF, būtina skirti bandomąją 5 ml/kg albumino dozę ir nutraukti infuziją, kad būtų įvertinta dujų apykaita; jei per 30 minučių deguonies tiekimas nepablogėja, galima skirti likusį albumino kiekį. ŠPP ir krioprecipitato perpylimas indikuotinas tik esant klinikiniams DIK požymiams. Kalbant apie eritrocitų perpylimą, nėra vienareikšmių rekomendacijų dėl jų vartojimo vaikų sepsio atveju. Dauguma ekspertų rekomenduoja sepsio atveju palaikyti 100 g/l hemoglobino kiekį. Privaloma FPP ir donorų eritrocitų perpylimo sąlyga yra leukocitų filtrų naudojimas, nes donorų leukocitai vaidina pagrindinį vaidmenį pabloginant SIRS ir ARDS apraiškas.

Inotropinis ir vazoaktyvus sepsio gydymas

Jei po 40 ml/kg skysčio į veną suleidimo 2 valandas arba pasiekus 10–12 mm Hg centrinio veninio slėgio sumažėjimą, kraujospūdis išlieka mažesnis už amžiaus normą, būtina pradėti katecholaminų (dopamino, dobutamino, epinefrino, norepinefrino) infuziją. Kadangi vaikams negalima naudoti Swan-Ganz kateterio ir termodilucinio metodo kraujospūdžiui matuoti, renkantis katecholaminą reikia vadovautis echokardiografijos duomenimis. Jei KSIF sumažėja iki 40 % ar mažiau, būtina pradėti dopamino arba dobutamino infuziją 5–10 mcg/(kg × min.) doze. Dopamino ir dobutamino infuzijų derinys yra įmanomas, jei monoterapija vienu iš jų 10 mcg/(kg × min.) doze nesukelia hemodinamikos stabilizacijos. Jei sisteminė hipotenzija stebima esant normaliai KSIF (daugiau nei 40 %), pasirenkami vaistai yra norepinefrinas arba adrenalinas (0,02 mcg/kg per minutę ir didesne doze – kol pasiekiama priimtina kraujospūdžio vertė). Epinefrino infuzija taip pat nurodoma, kai sumažėja KSIF, jei dopamino ir dobutamino derinio [mažiausiai 10 mcg/(kg × min.) kiekvienos dozės] vartojimo nepakanka stabiliai kraujotakai palaikyti.

Svarbu prisiminti, kad Franko-Starlingo dėsnis neveikia mažiems vaikams, o vienintelis būdas kompensuoti sumažėjusį širdies išstūmimą yra didelis širdies susitraukimų dažnis. Šiuo atžvilgiu neįmanoma kovoti su tachikardija vaikui, o bet kokie antiaritminiai vaistai yra draudžiami esant mažam širdies išstūmimui.

Mitybos palaikymas

Išsėtinės sklerozės vystymąsi sergant sepsiu paprastai lydi hipermetabolizmas. Autokanibalizmas (energijos poreikių tenkinimas savo ląstelių medžiagos sąskaita) pablogina išsėtinės sklerozės apraiškas. Šiuo atžvilgiu tinkama mityba sepsio atveju atlieka tokį pat svarbų vaidmenį kaip ir antibiotikų terapija. Mitybos palaikymo metodo pasirinkimas priklauso nuo mitybos trūkumo laipsnio ir virškinamojo trakto disfunkcijos – geriamasis enterinis maitinimas, maitinimas per zondą, parenterinis maitinimas, mišrus maitinimas.

Enterinį maitinimą reikia pradėti kuo anksčiau, jei įmanoma – per pirmąsias 24–36 valandas po vaiko paguldymo į intensyviosios terapijos skyrių. Kaip pradinį mišinį enteriniam maitinimui būtina naudoti pusiau elementarius vaikų enterinius mišinius, o vėliau (normalizavus virškinamojo trakto funkciją) pereiti prie standartinių adaptuotų pieno mišinių. Pradinis vienkartinio maitinimo tūris yra 3–4 ml/kg, o vėliau per 2–3 dienas palaipsniui didinamas iki amžiaus normos.

Parenteralinė mityba sergant sepsiu nurodoma, kai neįmanoma pilnai atlikti enteralinio maitinimo, ji niekuo nesiskiria nuo maitinimo kitomis sąlygomis. Reikia tik atsiminti, kad ūminės fazės metu būtina įvesti minimalų energijos kiekį tam tikram amžiui, o stabilaus hipermetabolizmo fazėje – maksimalų energijos kiekį. Yra įrodymų, kad tiek enteralinės, tiek parenteralinės mitybos praturtinimas glutaminu (dipeptivenu) sergant sepsiu padeda sumažinti ligoninių mirtingumą ir sergamumą.

Kontraindikacijos bet kokiai maisto papildų paramai:

• Refrakterinis šokas (hipotenzija dėl epinefrino arba norepinefrino infuzijos, kurios dozė yra didesnė nei 0,1 mcg/kg per minutę).
• Nekontroliuojama arterinė hipoksemija.
• Dekompensuota metabolinė acidozė.
• Nekoreguota hipovolemija.

Aktyvuotas baltymas C

Aktyvuoto baltymo C (Zigris) atsiradimas, remiantis daugiacentrių tyrimų (PROWESS, ENHANCE) duomenimis, tapo reikšmingu proveržiu gydant sunkų sepsį suaugusiesiems. Tuo tarpu tyrimas apie aktyvuoto baltymo C veiksmingumą vaikams (RESOLVE) šių gairių rašymo metu dar nebuvo baigtas. Nepaisant to, gauti preliminarūs duomenys leidžia rekomenduoti jo vartojimą esant sunkiam sepsiui su MOF ir vaikams.

Aktyvuoto baltymo C vartojimo vaikams indikacijos yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas arba ūminis kvėpavimo nepakankamumas sepsio fone. Širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija, taikoma aktyvuoto baltymo C vartojimui, suprantama kaip poreikis infuzuoti >5 mcg/kg per minutę dopamino ar dobutamino, arba epinefrino / norepinefrino / fenilefrino bet kokia doze, nepaisant 40 ml/kg skysčio vartojimo per 2 valandas. Kvėpavimo sistemos disfunkcija suprantama kaip invazinės mechaninės ventiliacijos poreikis sepsio fone. Ypatingas aktyvuoto baltymo C vartojimo bruožas yra jo vartojimas per pirmąsias 24 valandas nuo minėtų indikacijų pradžios. Remiantis ENHANCE tyrimu, pacientų, kuriems aktyvuoto baltymo C infuzija pradėta per pirmąsias 24 valandas nuo organų disfunkcijos pradžios, mirtingumas buvo mažesnis nei grupėje, kuriai infuzija pradėta vėliau. Vaistas leidžiamas į veną lašeliniu būdu per 24 valandas 24 mcg/kg per valandą doze.

Diagnostinių ir terapinių invazinių intervencijų metu būtina nutraukti vaistų infuziją. Krešėjimo parametrų stebėjimas gali padėti nustatyti pacientus, kuriems yra didesnė kraujavimo rizika, tačiau jo rezultatai nėra vaisto dozės koregavimo pagrindas. OPN ir HD nelaikomi kontraindikacijomis gydymui aktyvuotu baltymu C, o dozės koregavimas taikant ekstrakorporalinius detoksikacijos metodus sisteminės heparinizacijos metu nėra indikuotinas.

Rekomenduojami veiksmai, kaip nutraukti aktyvuoto baltymo C infuziją invazinių procedūrų metu

„Mažos“ procedūros
Radialinės arba šlaunies arterijos kateterizavimas	Nutraukite infuziją 2 valandas prieš procedūrą ir atnaujinkite ją iškart po procedūros, jei kraujavimo nėra.
Šlaunies venos kateterizacija
Intubacijos arba tracheostomijos vamzdelio keitimas (jei ne skubi pagalba)
Daugiau invazinių procedūrų
Centrinės venos kateterio arba Swan-Ganz kateterio įvedimas (į raktinę arba jungo veną)	Nutraukite infuziją 2 valandas prieš procedūrą ir atnaujinkite praėjus 2 valandoms po procedūros, jei kraujavimo nėra.
Juosmens punkcija
Krūtinės ląstos drenažas arba toracentezė Paracentezė Perkutaninis drenažas Nefrostomija Gastroskopija (galima biopsija) Chirurginis žaizdos gydymas (pragulos, infekuotos žaizdos, tvarsčio keitimas atviroje pilvo ertmėje ir kt.)
„Didelės“ procedūros
Operacija (laparotomija, torakotomija, išplėstinis žaizdos chirurginis gydymas ir kt.)	Nutraukite infuziją 2 valandas prieš procedūrą ir atnaujinkite po 12 valandų nuo jos pabaigos.
Epidurinis kateteris	Drotrekogino alfa (aktyvuoto) negalima vartoti epidurinės kateterizacijos metu ir negalima pradėti vaisto infuzijos praėjus 12 valandų po kateterio ištraukimo.

Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės naudojant aRS

Kontraindikacijos

Atsargumo priemonės

Aktyvus vidinis kraujavimas Neseniai (per pastaruosius 3 mėnesius) įvykęs hemoraginis insultas Neseniai (per pastaruosius 2 mėnesius) atlikta smegenų ar nugaros smegenų operacija arba sunki galvos trauma, dėl kurios reikėjo hospitalizuoti Trauma, dėl kurios padidėja gyvybei pavojingo kraujavimo rizika (pvz., kepenų pažeidimas, blužnies pažeidimas arba komplikuotas dubens lūžis). Pacientams su epiduriniu kateteriu Pacientams, kuriems nustatytas intrakranijinis navikas arba smegenų pažeidimas, patvirtintas smegenų išvarža

Heparinas, kurio dozė yra >15 V/kg per valandą Tarptautinis normalizuotas santykis (INR) >3 Trombocitų skaičius <30 000/ mm3, net jei po trombocitų perpylimų jis padidėja (JAV). Tai yra kontraindikacija pagal Europos vaistų vertinimo agentūros kriterijus. Neseniai (per pastarąsias 6 savaites) buvęs kraujavimas iš virškinimo trakto. Neseniai (per pastarąsias 3 dienas) taikyta trombolizinė terapija Neseniai (<7 dienos) vartoti geriamieji antikoaguliantai arba glikoproteino IIb/IIIa inhibitoriai Neseniai (<7 dienos) vartotas >650 mg aspirino per parą arba kitų trombocitų inhibitorių Neseniai (<3 mėnesiai) įvykęs išeminis insultas Intrakranijinė arterioveninė malformacija Hemoraginės diatezės istorija Lėtinis sunkus kepenų nepakankamumas Bet kokia kita būklė, kai kraujavimas kelia didelę riziką arba kraujavimą, kurį būtų ypač sunku gydyti dėl jo vietos

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Gliukokortikoidai

Dabartiniai duomenys rodo, kad didelių gliukokortikoidų dozių (ypač metilprednizolono, betametazono) vartojimas septinio šoko atveju nesumažina mirtingumo, tačiau padidina pūlingų-septinių komplikacijų dažnį. Vienintelis gliukokortikoidas, šiandien rekomenduojamas įtraukti į kompleksinį sepsio gydymą, yra hidrokortizonas, vartojamas 3 mg/kg per parą doze (3–4 injekcijomis). Jo indikacijos yra gana siauros:

• katecholaminams atsparus septinis šokas,
• sunkus sepsis dėl antinksčių nepakankamumo (kortizolio koncentracija plazmoje mažesnė nei 55 nmol/l naujagimiams ir mažesnė nei 83 nmol/l vyresniems vaikams).

Imunoglobulinai

Šiuo metu vienintelis patikrintas imunokorekcijos metodas sunkios sepsio formos imunoglobulinų vartojimas imunopakeičiamosios terapijos kontekste yra vienintelis patikrintas imunokorekcijos metodas. Geriausi rezultatai pasiekti įvedus ir (pentaglobino) derinį. Vaistas skiriamas po 5 ml/kg 3 dienas. Sepsinio šoko atveju leidžiama skirti 10 ml/kg pirmąją dieną ir 5 ml/kg kitą dieną.

Antikoaguliantai

Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų pacientams, sergantiems sepsiu, būtina skirti natrio hepariną (200 V/kg per parą). Esant trombocitopenijai, pirmenybė turėtų būti teikiama mažos molekulinės masės heparinams. Virškinimo trakto stresinių opų susidarymo prevencija.

Kaip ir suaugusiems pacientams, vyresniems vaikams (vyresniems nei 1 metų) būtina užkirsti kelią stresinių opų susidarymui skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonoje. Pasirinktas vaistas yra protonų siurblio inhibitorius omeprazolas. Esant sunkiam sepsiui ar septiniam šokui, jis leidžiamas į veną 1 mg/kg (ne daugiau kaip 40 mg) doze vieną kartą per parą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Glikemijos kontrolė

Suaugusių pacientų kohortoje gauti duomenys, kad mirtingumą nuo sepsio mažina glikemijos kontrolė insulinu (palaikant gliukozės koncentraciją plazmoje 4,4–6,1 mmol/l), negali būti ekstrapoliuojami mažiems vaikams (ir atitinkamai mažo kūno svorio asmenims). Taip yra dėl techninių sunkumų tiksliai dozuojant ir skiriant insuliną vaikams, sveriantiems mažiau nei 10 kg. Šiems pacientams hiperglikemijos virsmo hipoglikemija rizika yra itin didelė.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, vaikams, sveriantiems 15 kg ar daugiau, tikriausiai reikėtų atlikti glikemijos kontrolę (palaikyti gliukozės koncentraciją plazmoje insulinu 4,5–6,1 mmol/l ribose).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]