Antiretrovirusinė terapija

Sprendimą pradėti antiretrovirusinį gydymą turėtų priimti gydytojas ir pacientas kartu. Prieš skiriant antiretrovirusinį gydymą kiekvienu atveju, būtina atlikti klinikinį ir laboratorinį paciento tyrimą, nustatyti klinikines indikacijas ir kontraindikacijas, įvertinti laboratorinius parametrus ir, atsižvelgiant į gautus duomenis, parengti priimtiną gydymo režimą. Labai svarbu atlikti psichologinį paciento pasiruošimą, siekiant užtikrinti griežtą pasirinkto režimo laikymąsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antiretrovirusinis gydymas: indikacijos

Antiretrovirusinis gydymas turėtų būti pradėtas remiantis laboratorinių tyrimų rezultatais, o gydymo pakeitimai turėtų būti pagrįsti tokių parametrų kaip plazmos ŽIV RNR (virusų kiekis) ir periferinių CD4+ T ląstelių skaičius stebėjimu. Šie tyrimai yra būtini vertinant viruso replikaciją, paciento imuninę būklę ir ligos progresavimo riziką. Iš pradžių virusų kiekis buvo nustatomas tik prognozavimo tikslais; šiandien jis taip pat naudojamas kaip tyrimas paciento rezultatams įvertinti. Daugybė stebėjimų rodo, kad sumažėjus virusų kiekiui, pagerėjo klinikiniai rezultatai (mirtingumo ir AIDS progresavimo sumažėjimas).

Tarptautinė AIDS draugija, atsižvelgdama į 1999 m. gruodžio mėn. pasiektą konsensusą, Jungtinėse Valstijose surengė specialų susitikimą dėl antiretrovirusinio gydymo suaugusiesiems. Šiame susitikime, palyginti su 1995 m. rekomendacijomis, pateikta išsamesnė informacija apie stebėjimą gydymo metu, atsižvelgiant į atsparumo apibrėžimą.

Be to, buvo atsižvelgta į naujų antiretrovirusinių vaistų, ypač efavirenzo, abakaviro ir amprenaviro, atsiradimą, kuris suteikė pagrindą peržiūrėti ankstesnes rekomendacijas. Pagal peržiūrėtas rekomendacijas antiretrovirusinis gydymas skirtas pacientams:

• kai ŽIV RNR kiekis viršija 30 000 kopijų/ml,
• CD4 limfocitų lygis 350/ml,
• Gydymas taip pat gali būti rekomenduojamas pacientams, kurių ŽIV RNR yra nuo 5 000 iki 30 000 kopijų/ml, o CD4 limfocitų kiekis yra nuo 350 iki 500 x 106 ^/ l.
• Terapija taip pat gali būti laikoma indikuotina, jei CD4 limfocitų skaičius yra didesnis nei 500 x 10'7L, o ŽIV RNR yra nuo 5000 iki 30000 kopijų/ml, atsižvelgiant į galimą ligos progresavimą pacientams, kuriems yra didelė virusinė apkrova.

Antiretrovirusinis gydymas turėtų būti pradėtas tik po sunkių oportunistinių infekcijų gydymo.

2002 m. antiretrovirusinis gydymas (APT) ŽIV infekuotiems pacientams buvo pradėtas griežčiau taikyti (Antiretrovirusinio gydymo gairės, Tarptautinė AIDS draugija JAMA, 2002, T. 288). Remiantis šiomis rekomendacijomis, anksčiau negydytiems pacientams APT pradėti rekomenduojama:

• simptominė ŽIV infekcija,
• besimptomė ŽIV infekcija, kai CD4 ląstelių skaičius mažesnis nei 200 viename ml kraujo;
• besimptomė ŽIV infekcija, kai CD4 kiekis didesnis nei 200, esant sparčiai mažėjančiam virusiniam krūviui arba didelei virusinei apkrovai, didesnei nei 50 000–100 000 RNR kopijų/ml.

Šiuo atveju atsižvelgiama į individualaus toksiškumo riziką, vaistų sąveiką ir jų farmakokinetiką. Didelė reikšmė teikiama paciento susidomėjimui vaistu ir gebėjimui laikytis gydymo režimo.

ART pradžios indikacijos yra ūminė ŽIV infekcija ir III AB bei C stadijos, laboratoriniai tyrimai: CD4 limfocitų sumažėjimas žemiau 0,3x109, ŽIV RNR koncentracijos kraujyje padidėjimas daugiau nei 60 000 kopijų/ml. Jei šie rodikliai nustatomi pirmą kartą, norint nuspręsti dėl ART, būtini pakartotiniai tyrimai ne rečiau kaip kas 4 savaites, o 3 A stadijoje (2B pagal 1999 m. klasifikaciją) antiretrovirusinis gydymas skiriamas mono- arba diterapijos forma. Antiretrovirusinis gydymas rekomenduojamas, kai CD4 mažesnis nei 0,2x107L (mažesnis nei 200 ml). IV stadijoje (V stadija pagal 1999 m. klasifikaciją) ART neskiriamas.

Prieš pradedant antiretrovirusinį gydymą ir po 4–8 gydymo savaičių rekomenduojama kiekybiškai išmatuoti ŽIV RNR kiekį plazmoje, kad būtų galima įvertinti pradinį veiksmingumą. Daugumai pacientų per šį laikotarpį viruso kiekis greitai sumažėja (0,5–0,7 log,0 arba maždaug 3–5 kartus), o po 12–16 savaičių viruso kiekis tampa neaptinkamas (<500 RNR kopijų/ml plazmos). Viruso kiekio mažėjimo greitis yra individualus ir priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant pradinį viruso kiekį ir CB4H ląstelių skaičių, ankstesnį gydymą (jo trukmę), oportunistinių infekcijų buvimą ir paciento pasirinkto gydymo režimo laikymąsi.

Vėlesni viruso kiekio matavimai turėtų būti atliekami kas 3–4 mėnesius. Jei po 6 mėnesių gydymo du kartus išmatuotas viruso kiekis išlieka didesnis nei 500 RNR kopijų/ml plazmos, antiretrovirusinį gydymą reikia keisti.

Šiuo metu sukurti jautresni viruso kiekio nustatymo metodai (iki 50 RNR kopijų/ml). Klinikiniai duomenys patvirtina, kad ŽIV RNR lygio sumažėjimas žemiau 50 kopijų/ml yra susijęs su visiškesniu ir ilgesniu viruso slopinimu nei ŽIV RNR sumažėjimas iki 50–500 kopijų/ml plazmos.

Nerekomenduojama matuoti viruso kiekio per 4 savaites po gydymo pabaigos dėl bet kokios gretutinės infekcijos, simptominės ligos ar imunizacijos.

Norint gauti patikimesnius rezultatus, viruso kiekio nustatymas turėtų būti atliekamas tomis pačiomis sąlygomis dėl esamų skirtumų tarp komercinių testų.

Pirmos eilės antiretrovirusinis gydymas: terapija turėtų būti atliekama vaistų, pasižyminčių dideliu antivirusiniu aktyvumu ir geru toleravimu, deriniu. Pirmosios eilės režimas turėtų palikti strateginių galimybių ateičiai, t. y. įtraukti vaistus, kurie pasižymi mažiausiu kryžminiu atsparumu.

Rekomenduojamos schemos: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelsonas rekomenduoja DDKD4T vietoj AZT+3TC.

Šiuo metu planuojama pereiti prie naujos APT koncepcijos, pagrįstos vaistų įvairove, siekiant sukurti paprastesnius gydymo režimus, įskaitant tuos, kai vaistus galima vartoti kartą per dieną. Rekomenduojami režimai: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Paprastų ir veiksmingų režimų taikymas pirmos eilės terapijai gali pailginti jos veiksmingumo laikotarpį, t. y. sumažinti antros eilės HAART poreikį.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antiretrovirusinis gydymas pacientams, sergantiems besimptome ŽIV infekcija

Iki šiol yra įtikinamų įrodymų, kad antiretrovirusinis gydymas yra sėkmingas ir indikuotinas visiems pacientams, sergantiems simptomine ŽIV infekcija, nepriklausomai nuo virusų kiekio ir CD4+ T ląstelių skaičiaus, tačiau asmenims, sergantiems besimptome ŽIV infekcija, kai CD4+ T ląstelių skaičius > 500/ml, galime kalbėti tik apie teorinę antiretrovirusinių vaistų vartojimo sėkmę dėl pakankamai ilgalaikių stebėjimų duomenų trūkumo.

Šiuo metu naudojami antiretrovirusinių vaistų deriniai turi ryškų antivirusinį poveikį, tačiau visi jie gali sukelti šalutinį poveikį, komplikacijas ir sąveikauti su kitais vaistais, todėl sprendimas skirti gydymą pacientams, sergantiems lėtine besimptome ŽIV infekcija, turėtų būti pagrįstas daugelio veiksnių, lemiančių gydymo riziką ir naudą, palyginimu.

Svarbūs argumentai, darantys įtaką sprendimui pradėti gydymą, yra šie: reali arba potenciali galimybė maksimaliai slopinti viruso replikaciją; imuninės sistemos funkcijų išsaugojimas; gyvenimo kokybės gerinimas ir pailginimas; atsparumo vaistams rizikos sumažinimas dėl ankstyvo viruso replikacijos slopinimo; minimalus toksinis poveikis ir vaistų sąveika.

Neigiami veiksniai, trukdantys anksti skirti tokį gydymą, kaip antiretrovirusinis gydymas, gali būti šie: galimas nepageidaujamas vaistų poveikis; galima ankstyvo atsparumo vaistams išsivystymo rizika; galimas būsimų gydymo būdų pasirinkimo apribojimas ir kt.

Priimant sprendimą dėl besimptomių pacientų gydymo, reikia atsižvelgti į paciento norą pradėti gydymą, esamo imunodeficito laipsnį, kurį lemia CD4+ T ląstelių skaičius, ŽIV progresavimo riziką, kurią lemia ŽIV RNR kiekis plazmoje, galimą pradinio gydymo naudą ir riziką bei paciento laikymosi paskirto režimo tikimybę.

Jei skiriama terapija, būtina naudoti veiksmingus derinius, kad virusinė apkrova sumažėtų iki neaptinkamo lygio. Apskritai antiretrovirusinis gydymas skiriamas visiems pacientams, kurių CD4+ T ląstelių skaičius yra <500/mm3 arba virusinė apkrova >10 000 KonHU (bDNR) arba >20 000 RNR kopijų (RT-PGR) 1 ml plazmos.

Tačiau pacientams, sergantiems besimptome ŽIV infekcija, antiretrovirusinis gydymas šiuo metu taikomas dviem būdais: pirmasis yra terapiškai agresyvesnis metodas, kai dauguma pacientų turėtų būti gydomi ankstyvosiose ligos stadijose, atsižvelgiant į tai, kad ŽIV infekcija beveik visada progresuoja; antrasis yra terapiškai atsargesnis metodas, leidžiantis pradėti antiretrovirusinį gydymą vėliau, atsižvelgiant į numatomą riziką ir naudą.

Pirmasis metodas pagrįstas ankstyvos gydymo pradžios principu, kol dar nepasireiškia reikšminga imunosupresija ir nepasiekiamas neaptinkamas virusinis kiekis. Taigi, visi pacientai, kurių CD4+ T ląstelių skaičius yra mažesnis nei 500/ml, taip pat tie, kurių CD4+ T ląstelių skaičius yra didesnis nei 500/ml, bet virusinis kiekis didesnis nei 10 000 kopijų (bDNR) arba 20 000 kopijų (RT-PGR) 1 ml plazmos, turėtų pradėti antiretrovirusinį gydymą. Ankstyvas antiretrovirusinis gydymas gali padėti išsaugoti imunokompetentes ląsteles ir išsivystyti tinkamą imuninį atsaką, todėl rekomenduojama, kad visiems pacientams, sergantiems pirmine infekcija, jei įmanoma, būtų skiriamas antiretrovirusinis gydymas.

Taikant konservatyvesnį metodą, pacientams, kurių virusinė apkrova maža ir rizika susirgti ŽIV liga maža, o CD4+ T ląstelių skaičius mažesnis nei 500/ml, antiretrovirusinis gydymas neskiriamas. Tokiais atvejais pacientų stebėjimas ir stebėjimas tęsiamas.

Jei antiretrovirusinis gydymas pradedamas pacientams, kurie anksčiau nevartojo antiretrovirusinių vaistų, jį reikia pradėti nuo režimų, kuriais siekiama sumažinti viruso kiekį iki neaptinkamo lygio.

Remiantis patirtimi su antiretrovirusiniais vaistais, rekomenduojamas antiretrovirusinis gydymas dviem nukleozidų RT inhibitoriais ir vienu stipriu proteazės inhibitoriumi (PI). Galimi ir kiti alternatyvūs gydymo režimai. Jie apima du PI, tokius kaip ritonaviras ir sakvinaviras (su vienu ar dviem NRTI) arba nevirapinas vietoj PI. Dvigubas PI ir antiretrovirusinis gydymas ritonaviru ir sakvinaviru be NRTI slopina viremiją žemiau aptikimo ribos ir yra patogus vartoti du kartus per parą; tačiau šio derinio patikimumas nėra gerai ištirtas, todėl rekomenduojama pridėti bent vieną NRTI, jei antiretrovirusinis gydymas pradedamas dviem PI.

PI pakeitimas nevirapinu arba dviejų NRTI vartojimas vien tik nesumažina viruso kiekio žemiau aptikimo ribos taip gerai, kaip du NRTI ir PI, todėl šie deriniai turėtų būti vartojami tik tada, kai griežtesnis gydymas neįmanomas. Vis dėlto kai kurie ekspertai diskutuoja apie trigubos terapijos, įskaitant PI arba nevirapiną, pasirinkimą pacientams, kurie anksčiau nevartojo antiretrovirusinių vaistų.

Kiti gydymo režimai, kuriuose kaip pradinė terapija naudojami du PI arba PI ir NNRTI, šiuo metu yra klinikinių tyrimų metu. Dviejų patvirtintų NNRTI klinikiniai tyrimai, paremti viruso kiekio matavimais, parodė nevirapino pranašumą, palyginti su delavirdinu.

Reikėtų pažymėti, kad nors 3TS yra stiprus NRTI, vartojamas kartu su kitais NRTI, gali susidaryti situacijų, kai visiškas viruso slopinimas nepasiekiamas ir greitai išsivysto viruso atsparumas 3TS. Todėl rekomenduojama optimaliai vartoti šį vaistą kartu su trimis ar daugiau antiretrovirusinių vaistų. Tokie gydymo režimai taip pat turėtų apimti kitus antiretrovirusinius vaistus, tokius kaip NNRTI nevirapinas ir delavirdinas, kuriems atsparumas išsivysto greitai.

Pastaraisiais metais buvo pasiūlyti nauji antiretrovirusiniai gydymo būdai. Tai efavirenzas (Sustiva), zidovudinas ir lamivudinas (galbūt Combivir), kitos alternatyvos: indinaviras, zidovudinas ir lamivudinas, taip pat efavirenzas, d4T, ZTC).

Antiretrovirusinių vaistų vartojimas kaip monoterapija neskirtinas, išskyrus atvejus, kai nėra kito pasirinkimo arba nėščioms moterims perinatalinės infekcijos profilaktikai.

Pradedant gydymą, visus vaistus reikia vartoti vienu metu, pilnomis dozėmis, tačiau vartojant ritonavirą, nevirapiną ir ritonaviro bei sakvinaviro derinį, vaistų dozes reikia koreguoti. Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į intraperitoninio vartojimo sąveiką su kitais vaistais.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Antiretrovirusinis gydymas pacientams, sergantiems pažengusia ŽIV infekcija

ŽIV infekcijos stadija pacientams, sergantiems oportunistinėmis infekcijomis, išsekimo sindromu ar piktybiniais navikais, laikoma pažengusia. Visiems pacientams, sergantiems pažengusia ŽIV infekcija, turėtų būti skiriamas antiretrovirusinis gydymas, tačiau reikia atsižvelgti į tam tikrus ypatingus aspektus. Jei pacientui pasireiškia ūminė oportunistinė infekcija ar kita ŽIV infekcijos komplikacija, priimant sprendimą pradėti gydymą, antiretrovirusiniai režimai turėtų būti kruopščiai parinkti, atsižvelgiant į vaisto toksiškumą, pasirinkto gydymo priimtinumą, vaistų sąveiką ir laboratorinių tyrimų rezultatų nukrypimus. Pradinis antiretrovirusinis gydymas turėtų apimti intensyviausius režimus (du NRTI: vienas PI). Pradėto antiretrovirusinio gydymo negalima nutraukti ūminės oportunistinės infekcijos ar piktybinio naviko metu, nebent tai būtų dėl vaisto toksiškumo, netoleravimo ar vaistų sąveikos.

Pacientams, sergantiems ŽIV infekcija, progresuojančia į AIDS ir vartojantiems sudėtingus antiretrovirusinių vaistų derinius, galimos kelios vaistų sąveikos, todėl renkantis vaistą reikia atsižvelgti į visas galimas vaistų sąveikas ir kryžminį toksiškumą. Pavyzdžiui, rifampino vartojimas aktyvioms tuberkuliozės formoms gydyti yra problemiškas pacientams, vartojantiems proteazės inhibitorius, kurie neigiamai veikia rifampino metabolizmą, tačiau tuo pat metu yra būtini veiksmingam viruso replikacijos slopinimui pacientams, sergantiems pažengusia ŽIV infekcija. Priešingai, rifampinas sumažina PI koncentraciją kraujyje, todėl pasirinktas režimas gali būti neoptimalus. Tačiau, nors rifampinas yra kontraindikuotinas arba nerekomenduojamas vartoti kartu su visais proteazės inhibitoriais, jo vartojimas mažesnėmis dozėmis yra svarstomas.

Kiti veiksniai, apsunkinantys pažengusios ŽIV infekcijos eigą, yra išsekimo sindromas ir anoreksija, kurių buvimas pacientui gali sutrikdyti tam tikrų PI absorbciją ir sumažinti gydymo, pvz., antiretrovirusinio gydymo, veiksmingumą.

Su AZT susijęs kaulų čiulpų slopinimas, taip pat ddC, d4T ir ddl sukelta neutropenija gali sustiprinti tiesioginį ŽIV poveikį, o tai gali sukelti vaisto netoleravimą.

Kai kurių PI vartojimas dėl hepatotoksinio poveikio gali apriboti šių vaistų vartojimą, ypač pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi.

Kai kurių vaistų absorbcija ir pusinės eliminacijos laikas gali pakisti kartu vartojant antiretrovirusinius vaistus, ypač PI ir NNRTI, kurių metabolizme dalyvauja citochromo P450 fermentai: ritonaviras, indipaviras, sakvinaviras, nelfinaviras ir delavirdinas jį slopina, nevirapinas – indukuoja. Citochromo P450 inhibitoriai gali padidinti kai kurių vaistų, kurių metabolizmo keliai panašūs, koncentracijas. Pridėjus citochromo P450 inhibitoriaus, kartais gali pagerėti pasirinktų vaistų farmakokinetikos profilis (pvz., ritonaviro pridėjimas prie sakvinaviro) ir jų antivirusinis poveikis, tačiau ši sąveika gali sukelti pavojingų gyvybei pasekmių, todėl pacientus reikia informuoti apie visas galimas pasekmes, o sprendimas skirti tokius derinius turėtų būti suderintas su pacientu.

Stiprus antiretrovirusinis gydymas dažnai siejamas su tam tikru imuniteto atsistatymu. Todėl pacientams, sergantiems pažengusia ŽIV infekcija ir subklinikinėmis oportunistinėmis infekcijomis (atipinėmis mikobakterijomis arba CMV), gali išsivystyti naujas imuninis atsakas į patogeną ir atitinkamai atsirasti naujų simptomų, susijusių su imuninio ir (arba) uždegiminio atsako pokyčiais. Šių reiškinių nereikėtų laikyti antiretrovirusinio gydymo nesėkme. Tokiais atvejais būtina gydyti oportunistines infekcijas kartu su antiretrovirusiniu gydymu ir kartu stebėti virusų kiekį.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antiretrovirusinis gydymas ūminei ŽIV infekcijai gydyti

Apskaičiuota, kad mažiausiai 50 %, o galbūt net 90 % asmenų, sergančių ūmine ŽIV infekcija, turi bent kai kuriuos vadinamojo „ūminio retrovirusinio sindromo“ simptomus ir todėl jiems gali būti taikomas ankstyvas gydymas. Nors yra įrodymų apie trumpalaikį gydymą, kuris daro įtaką virusų kiekiui ir CD4+ T ląstelių skaičiui, ilgalaikiai antiretrovirusinio gydymo klinikiniai rezultatai gydant pirminę ŽIV infekciją nežinomi. Iki šiol atlikti klinikiniai tyrimai buvo ribojomi dėl mažo imties dydžio, trumpos stebėjimo trukmės ir dažnai dėl režimų, kurie, kaip manoma, šiuo metu pasižymi neoptimaliu antivirusiniu aktyvumu. Tačiau šie tyrimai paprastai patvirtina nuomonę, kad antiretrovirusinis gydymas yra būtinas ūminės ŽIV infekcijos metu. Vykdomi klinikiniai tyrimai tiria ilgalaikį stipresnių režimų klinikinį veiksmingumą.

Teorinis ankstyvosios intervencijos pagrindimas pateikiamas taip:

• būtina slopinti pradinį viruso replikacijos „sprogimą“ ir sumažinti viruso plitimo organizme laipsnį;
• būtina sumažinti ūminės ligos fazės sunkumą;
• Gali būti, kad antiretrovirusinis gydymas paveiks pradinę viruso lokalizaciją, o tai galiausiai gali sumažinti ligos progresavimo greitį;
• Gali būti, kad gydymas sumažins virusų mutacijų greitį slopindamas jų replikaciją.

Daugelis ekspertų sutinka su ūminės ŽIV infekcijos gydymu, remdamiesi teoriniais pagrindimais, ribotais klinikinių tyrimų duomenimis ir ŽIV gydytojų patirtimi. Tačiau gydytojas ir pacientas turi aiškiai suprasti, kad pirminės ŽIV infekcijos gydymas grindžiamas teoriniais svarstymais, o aukščiau aprašyta galima nauda turi būti įvertinta atsižvelgiant į galimą riziką, kuri apima:

• šalutinis poveikis gyvenimo kokybei, susijęs su toksiniu vaistų poveikiu ir jų vartojimo ypatumais;
• atsparumo vaistams išsivystymo galimybė, jei pradinis antiretrovirusinis gydymas veiksmingai neslopina viruso replikacijos, ribojant būsimas gydymo galimybes;
• poreikis atlikti neribotos trukmės gydymą.

Antiretrovirusinis gydymas rekomenduojamas visiems pacientams, kuriems laboratoriniais tyrimais nustatyti ūminiai ŽIV infekcijos požymiai, įskaitant ŽIV RNR buvimą plazmoje, nustatytą jautriu PGR tyrimu, arba bDNR kartu su ŽIV serologija (ŽIV antikūnais). Nors plazmos ŽIV RNR yra pageidaujamas diagnostinis metodas, jei jo nėra, gali būti tinkamas p24 antigeno tyrimas.

Kai gydytojas ir pacientas nusprendžia pradėti antiretrovirusinį gydymą pirminei ŽIV infekcijai gydyti, jie turėtų siekti sumažinti ŽIV RNR kiekį plazmoje žemiau nustatymo ribos. Dabartinė patirtis rodo, kad antiretrovirusinis gydymas ūminei ŽIV infekcijai gydyti turėtų apimti dviejų nukleozidinių reversinių transkriptazės inhibitorių (NRTI) ir vieno stipraus PI derinį. Gali būti vartojami tie patys vaistai, kurie vartojami jau esamai ŽIV infekcijai gydyti.

Nes:

• Pagrindinis terapijos tikslas – slopinti viruso replikaciją žemiau aptikimo ribos,
• terapijos nauda daugiausia grindžiama teoriniais svarstymais ir
• Kadangi ilgalaikė klinikinė nauda dar neįrodyta, bet koks režimas, kuris, kaip manoma, nesukels maksimalaus viruso replikacijos slopinimo, nėra priimtinas asmenims, sergantiems ūmine ŽIV infekcija. Norint toliau tirti antiretrovirusinio gydymo vaidmenį pirminės infekcijos atveju, reikia atlikti papildomus klinikinius tyrimus.

ŽIV RNR ir CD4+ ląstelių skaičiaus plazmoje tyrimas, taip pat toksinio poveikio stebėjimas ūminės ŽIV infekcijos fazės metu turėtų būti atliekamas pagal įprastas gaires, t. y. gydymo pradžioje, po 4 savaičių, o vėliau kas 3–4 mėnesius. Kai kurie ekspertai mano, kad nebūtina matuoti ŽIV RNR 4 savaitę, norint įvertinti ūminės infekcijos gydymo veiksmingumą, nes virusinė apkrova (palyginti su didžiausia) gali sumažėti net ir nesant gydymo.

Daugelis ekspertų taip pat mano, kad gydymas būtinas ne tik pacientams, sergantiems ūmine ŽIV infekcija, bet ir asmenims, kuriems per pastaruosius 6 mėnesius buvo patvirtinta serokonversija. Nors pradinis viremijos „protrūkis“ užsikrėtusiems suaugusiesiems paprastai išnyksta per du mėnesius, gydymas šiuo metu yra pateisinamas tuo, kad per pirmuosius 6 mėnesius po užsikrėtimo viruso replikacija limfoidiniame audinyje imuninė sistema vis dar nėra maksimaliai slopinama.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antiretrovirusinis gydymas ir pertraukos

Kartais dėl vienokių ar kitokių priežasčių (nepakeliamų šalutinių poveikių, vaistų sąveikos, vaisto trūkumo ir kt.) antiretrovirusinis gydymas nutraukiamas. Nėra patikimos informacijos, kiek dienų, savaičių ar mėnesių galima nutraukti vieno vaisto ar viso vaisto derinio vartojimą be pasekmių. Jei reikia ilgam nutraukti antiretrovirusinį gydymą, teoriškai geriau nutraukti visus vaistus, nei tęsti gydymą vienu ar dviem antiretrovirusiniais vaistais. Toks metodas leidžia sumažinti atsparių viruso padermių atsiradimo riziką.

Vietiniai autoriai taip pat rekomenduoja nutraukti antivirusinį gydymą. Tačiau pertrauka įmanoma tik kontroliuojant CD4 ląstelių kiekį ir virusų kiekį.

Daug diskutuojama apie gydymo pertraukas. Vieni autoriai siūlo protarpinį gydymą, kiti mano, kad patartina daryti gydymo pertraukas. Protarpinis antiretrovirusinis gydymas rekomenduojamas tiems pacientams, kurių ŽIV RNR kiekis sumažėja žemiau 500 kopijų mililitre, pertraukos laikomos įmanomomis nuo 3 iki 6 mėnesių. Perspektyviausia daryti šias pertraukas tiems pacientams, kurių virusinė apkrova yra mažesnė nei 50 kopijų mililitre, o CD4 yra didesnė nei 300 mm3. Dybul M ir kt., 2001 m. rekomenduoja tokį protarpinio gydymo režimą: zeritas ir lamivudinas, indinaviras 7 dienas, 7 dienų pertrauka, ir šis gydymas tęsiamas metus. Autoriai pranešė apie teigiamą šio režimo taikymo rezultatą. Pasak Faussi, 2001 m., pacientams, kuriems taikyta protarpinė terapija, lipodistrofijos sindromas buvo mažiau ryškus, pastebėtas bendro trigliceridų ir cholesterolio kiekio sumažėjimas.

Vėliau Dybul ir kt. išanalizavo 70 pacientų, kurie buvo gydomi 8 savaites ir 4 savaites be gydymo (protarpinis antiretrovirusinis gydymas), gydymo rezultatus. Kiekvieno vaisto vartojimo nutraukimo metu viruso kiekis padidėjo maždaug 20 %. CD4 ląstelių skaičius sumažėjo, bet nereikšmingai. Taip pat sumažėjo lipidų kiekis kraujyje. Remiantis naujausiomis rekomendacijomis, kai viruso kiekis yra didesnis nei 30–50 RNR kopijų mililitre, o CD4 ląstelių skaičius mažesnis nei 400, antiretrovirusinis gydymas rekomenduojamas ilgą laiką, tačiau pertraukos galimos tik tuo atveju, jei viruso replikacija stabiliai slopinama ir imunologiniai parametrai žymiai pagerėja. Pacientams, kurių CD4 skaičius mažesnis nei 200 ir kuriems yra registruotos oportunistinės infekcijos, vaistai turėtų būti vartojami sistemingai be jokių pertraukų.

Specialūs Šveicarijos ir Ispanijos tyrimai parodė, kad pacientams, kurių ŽIV RNR kiekis mažesnis nei 400 kopijų mililitre, o CD4 kiekis didesnis nei 300 mm3 ^, ir kuriems buvo taikytas labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas keturiais 8 savaičių gydymo ir 2 savaičių pertraukų ciklais, buvo sėkmingas protarpinis antiretrovirusinis gydymas. Gydymas buvo nutrauktas po 40 savaičių, o pacientai gydymo negavo iki 52 savaičių imtinai, tačiau antiretrovirusinis gydymas buvo skiriamas, jei plazmos ŽIV RNR kiekis padidėjo virš 5000 kopijų mililitre.

Daugiacentriai tyrimai, kuriuos atliko C. Fagard (2000), Lori ir kt. (2000–2002) Italijos ir JAV miestuose, parodė antiretrovirusinio gydymo pertraukų galimybę ir perspektyvas. 3–4 antivirusinių vaistų komplekso vartojimas gali suteikti laikiną HAART poveikį lėtinėmis ŽIV infekuotiems pacientams, tačiau jį gali lydėti viruso kiekio padidėjimas ir CD4 limfocitų sumažėjimas. Atsižvelgiant į tai, siūloma gydymo pertraukų metu vartoti vaistus, kurie didina ląstelinio imuniteto ŽIV specifines Th1 T ląsteles ir gama interferono kiekį.

Todėl antiretrovirusinis gydymas su pertraukomis yra pagrįstas ir patartinas. Tuo pačiu metu reikia atlikti kontrolinius CD4 ir viruso kiekio tyrimus bent kartą per mėnesį arba geriau praėjus 2 savaitėms po HAART gydymo nutraukimo.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Neefektyvių antiretrovirusinių gydymo režimų modifikavimas

Antiretrovirusinis gydymas gali būti neefektyvus. Tai atsiranda dėl daugelio aplinkybių, tokių kaip pradinis viruso atsparumas vienam ar keliems vaistams, pakitusi vaistų absorbcija ar metabolizmas, neigiamas vaistų farmakokinetikos poveikis terapinių medžiagų lygiui ir kt.

Pagrindinis gydymo rezultato vertinimo parametras yra virusinė apkrova. Klinikinės komplikacijos ir CD4+ T ląstelių skaičiaus pokyčiai gali papildyti virusinės apkrovos tyrimą vertinant atsaką į gydymą.

Terapinio neveiksmingumo atveju antiretrovirusinio gydymo keitimo kriterijai yra šie:

• ŽIV RNR sumažėjimas plazmoje po 4–8 savaičių nuo gydymo pradžios mažiau nei 0,5–0,7 log|n;
• nesugebėjimas sumažinti viruso kiekio iki neaptinkamo lygio per 4–6 mėnesius nuo gydymo pradžios;
• viruso aptikimo plazmoje atnaujinimas po pradinio slopinimo iki neaptinkamo lygio, patvirtinantis atsparumo išsivystymą;
• tris ar daugiau kartų padidėjęs ŽIV RNR kiekis plazmoje;
• neaptinkama viremija pacientams, gaunantiems dvigubą NRTI kombinuotąją terapiją (pacientai, gaunantys dvigubą NRTI ir pasiekę neaptinkamos virusinės koncentracijos tikslą, gali tęsti gydymą šiuo režimu arba pereiti prie aukštesnio prioriteto režimo. Ankstesnė patirtis rodo, kad daugiau pacientų, kurie tęsia dvigubą NRTI terapiją, galiausiai patiria virusologinį nepakankamumą, palyginti su pacientais, kurie vartoja aukštesnio prioriteto režimus);
• nuolatinis CD4+ T ląstelių skaičiaus sumažėjimas, patvirtintas bent dviem atskirais tyrimais;
• klinikinis pablogėjimas.

Antiretrovirusinis gydymas turėtų būti keičiamas trims pacientų kategorijoms:

• asmenys, vartojantys vieną ar du NRTI, kurių virusinė apkrova nustatoma arba neaptinkama:
• asmenys, vartojantys stiprų kombinuotą gydymą, įskaitant intraperitoninį gydymą (IP), kuriems po pradinio slopinimo iki neaptinkamo lygio pasikartoja neuremija;
• žmonės, vartojantys veiksmingą kombinuotąją terapiją, įskaitant dirbtinius intelekto inhibitorius (AI), kurių virusinė apkrova niekada nesumažėjo iki neaptinkamo lygio.

Modifikuotas visų pacientų režimas turėtų kiek įmanoma labiau slopinti virusinį aktyvumą; tačiau pirmajai žmonių kategorijai naujų derinių pasirinkimas yra daug platesnis, nes jie nevartojo IP.

Aptariant alternatyvius gydymo režimus, reikėtų atsižvelgti į pakaitinio gydymo režimo stiprumą, vaisto toleravimą ir paciento laikymąsi gydymo režimo.

Rekomendacijos dėl gydymo modifikavimo (ŽIV infekcijos gydymo suaugusiesiems ir paaugliams gairės, JAV Sveikatos departamentas, 1999 m. gegužės mėn.).

Rekomendacijos dėl terapijos keitimo skiriasi priklausomai nuo indikacijų, kurioms tai reikalinga. Jei pasiektas norimas viruso kiekio sumažėjimas, tačiau pacientui pasireiškia toksinis poveikis ar netoleravimas, sukėlėją reikia pakeisti kitu tos pačios vaistų klasės vaistu, turinčiu kitokį toksiškumo ir toleravimo profilį. Septintajame Europos ŽIV terapijos simpoziume „Visam gyvenimui“, vykusiame Budapešte, 2002 m. vasario 1–3 d., buvo aktualūs šie ŽIV terapijos klausimai: ką daryti po pirmojo nesėkmingo gydymo, kaip pasirinkti antros eilės gydymą, bandymas rasti režimą, kuris kuo labiau sumažintų ŽIV RNR iki <50 kopijų. Tokiu atveju rekomenduojama atlikti:

• Ligos istorijos analizė – antiretrovirusinių vaistų parinkimas remiantis eksperto nuomone ir standartinėmis priežiūros sąlygomis
• Atsparumo analizė: genotipinis ir (arba) fenotipinis, kryžminis atsparumas.
• Kruopštus toleravimo / toksiškumo įvertinimas.
• Nustatant vaistų koncentraciją organizme, reikia atsižvelgti į šiuos dalykus:
  • gydymo režimo laikymasis;
  • vaistų sąveika – IP kartu su jų sustiprinimu ritonaviru, atsižvelgiant į toksiškumą ir ypač mitochondrijų hipertoksiškumą;
  • vaistų koncentracijos stebėjimas;
  • vaistų farmakokinetika.

Jei pasiektas norimas viruso kiekio sumažėjimas, bet pacientas vartojo neprioritetinį režimą (du NRTI arba monoterapiją), pradėtą gydymą galima tęsti atidžiai stebint viruso kiekio lygį arba prie dabartinio režimo galima pridėti kitą vaistą pagal intensyvius gydymo režimus. Dauguma ekspertų mano, kad neintensyvių režimų taikymas baigiasi nesėkme, ir rekomenduoja prioritetinius režimus. Yra įrodymų, patvirtinančių terapiškai veiksmingų režimų, įskaitant PI, nesėkmę dėl kryžmiškai atsparių ŽIV padermių išsivystymo, ypač jei viruso replikacija nebuvo visiškai nuslopinta. Tokie reiškiniai labiausiai būdingi PI klasei. Akivaizdu, kad viruso padermės, kurios tapo atsparios vienam iš PI, tampa mažiau jautrios daugumai arba visiems PI. Taigi PI + dviejų NNRTI derinio sėkmė gali būti ribota, net jei visi komponentai skiriasi nuo ankstesnio režimo, tokiu atveju galima pereiti prie dviejų PI. Šiuo metu aktyviai tiriami galimi dviejų PI deriniai.

Keičiant gydymo režimą dėl terapinio neveiksmingumo, idealiu atveju visi komponentai turėtų būti pakeisti vaistais, kurių pacientas anksčiau nevartojo. Paprastai vartojami du nauji NRTI ir vienas naujas PI, du PI su vienu ar dviem naujais NRTI arba PI kartu su NNRTI. Vartojant proteazės inhibitorius arba PI + NNRTI, dėl vaistų sąveikos gali prireikti koreguoti dozę.

Pagrįsti skirtingi antivirusinio gydymo režimai. Antiretrovirusinis gydymas – monoterapija vietiniais vaistais – timazidas 0,2x3 kartus, fosfazidas 0,4x3 kartus per dieną rekomenduojamas pradinėse ŽIV infekcijos stadijose, kai CD4 skaičius mažesnis nei 500 ir (arba) viruso kiekis yra nuo 20 000 iki 100 000 ŽIV RNR kopijų. Biantiretrovirusinis gydymas atvirkštinės transkriptazės inhibitoriais skiriamas esant klinikinėms apraiškoms ir monoterapijos neefektyvumui, atsižvelgiant į CD4 ląstelių skaičių ir viruso kiekį. Tačiau autoriai mano, kad kombinuotą gydymą galima skirti tik pagal klinikines indikacijas, nesant laboratorinių duomenų.

Šio klausimo mokslininkas B. Gazzardas (1999) piešia pesimistinį ŽIV infekcijos gydymo ateities vaizdą. Standartinis labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas, įskaitant 2 nukleozidinius atvirkštinės transkriptazės inhibitorius (NRTI) kartu su proteazės inhibitoriais arba NNRTI, sumažina viruso kiekį iki tokio lygio, kurio neaptinka jautriausi metodai. Toks antiretrovirusinis gydymas yra standartinis pacientų, kurie anksčiau nebuvo gavę antiretrovirusinio gydymo, gydymo metodas.

Tačiau, pirma, ilgalaikiai, 3 metų trukmės klinikiniai tyrimai kelia abejonių dėl gydymo veiksmingumo. Antra, kombinuoto gydymo kaina metams yra gana didelė. Trečia, tyrimai, apimantys patogumą, toksiškumą, farmakologinę sąveiką, atsparumą ir neefektyvumą, reikalauja naujų antiretrovirusinio gydymo idėjų.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

ŽIV gydymo režimo laikymasis

Labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas lėmė, kad norint pasiekti gerų rezultatų, reikėjo laikytis gydymo režimo. Nesilaikant paskirto gydymo režimo, kyla rizika, kad vaistas nebus veiksmingas. Pagrindinis pavojus yra tas, kad dėl gydymo režimo nesilaikymo nepakankama antiretrovirusinio vaisto dozė gali padidinti DNR kiekį plazmoje, sukelti atsparumą vaistams ir neigiamas pasekmes ligos progresavimo bei mirties požiūriu. Veiksniai, darantys įtaką paciento vaistų vartojimo tikslumui, yra šie:

• ligos stadijoje pacientas turi suvokti ligos keliamą pavojų ir tikėti, kad gydymo režimo laikymasis sumažins šį pavojų;
• gydymo režimas turi reikšti, kad pacientas supranta jam siūlomo gydymo režimo sudėtingumą, trukmę, saugumą ir kainą;
• paciento ir sveikatos priežiūros specialisto santykius, gydytojas turi stebėti, ar reikia nuosekliai laikytis nustatyto gydymo kurso, atsižvelgiant į naudą pacientui ir ligos eigą.

Pradinis antiretrovirusinis gydymas turėtų būti kruopščiai parinktas, atsižvelgiant į paciento norus ir gyvenimo būdą. Nepaprastai svarbus yra farmakologo, išsamiai išmanančio vaisto farmakologines savybes, dalyvavimas. Vaistininkas turėtų aptarti su pacientu per parą vartojamų tablečių skaičių, galimybę pasirinkti patogius gydymo būdus, būtinybę laikytis intervalų tarp dozių, mitybos reikalavimus ir apribojimus. Ypač svarbu atsižvelgti į nepageidaujamas reakcijas, taip pat į vaistų sąveikos galimybę (žr. priedus). Taip pat būtina atsižvelgti į vaistų laikymo sąlygų apribojimus. Kai kurie vaistai laikomi specialiomis sąlygomis, į kurias turėtų atsižvelgti tie, kurie vaistus vartoja ne namuose. Kai kuriems pacientams sunku ryti, todėl jiems reikėtų rinktis skystos formos vaistus.

Vienas svarbiausių aspektų – paciento ir sveikatos priežiūros specialisto sąjunga, pagrįsta pagarba šalims ir sąžiningu keitimusi informacija (supratimu – „atitikimu“). Siekiant pagerinti gydymo režimo laikymąsi, būtina atsižvelgti į kiekvieno konkretaus paciento individualius poreikius, paaiškinti paskirtus nurodymus ir priminti apie režimo bei gydymo grafiko laikymąsi. Patartina po kiekvienos konsultacijos pasitikrinti, ką pacientas prisiminė. Vėlesnių stebėjimų metu patartina palaikyti glaudų kontaktą su pacientu, turėti galimybę jį aplankyti ar paskambinti, kad būtų išsiaiškinti sunkumai vartojant vaistus ir laikantis gydymo režimo. Būtina laikytis taisyklės: skirti geriausią vaistą konkrečiam pacientui, atsižvelgiant į jo gyvenimo būdą. Vaistininkas, aptardamas su pacientu visus su vartojamais vaistais susijusius klausimus, gali atlikti svarbų vaidmenį ir padėti ŽIV infekuotam asmeniui pasiekti geriausią gydymo rezultatą.

Žemo APT laikymosi priežastys:

• paciento psichologinio tinkamumo problema (depresija, narkomanija, psichotropinis vaistų šalutinis poveikis),
• didelis skaičius tablečių, kurias reikia išgerti per dieną (kartais apie 40),
• kelios vaistų dozės per dieną,
• sunkios vaistų vartojimo sąlygos, susijusios su:
  • paros laikas,
  • maisto buvimas, pobūdis ir vartojimo laikas,
  • vartojant kitus vaistus,
  • vartojimo ypatumai (pavyzdžiui, indinavirą reikia užgerti mažiausiai 1,5 litro skysčio, kuris, vartojant 3 dozes, yra 4,5 litro per dieną),
  • didelio dydžio tabletės ir kapsulės,
  • nemalonus vaistų skonis (pavyzdžiui, ritonaviras skonis kaip alkoholio ir ricinos aliejaus mišinys),
  • sunkios nepageidaujamos reakcijos (ypač iš centrinės nervų sistemos, lygudstrofija, hiperglikemija, pieno rūgšties acidozė, hiperlipidemija, kraujavimas, osteoporozė, bėrimas ir kt.),
  • nuolatinis narkotikų vartojimas.

Žemas terapijos režimo laikymasis lemia:

• padidėjęs virusinis kiekis, būklės pablogėjimas ir mirtingumo padidėjimas,
• atsparumo vystymasis,
• staigus jo efektyvumo sumažėjimas.

Nepakankamas gydymo režimo laikymasis yra pagrindinė ART veiksmingumo sumažėjimo priežastis. Dažniausios prasto gydymo režimo laikymosi priežastys yra šios: pacientai yra labai užsiėmę arba užmaršūs (52%), nėra namuose (46%), gyvenimo būdo pokyčiai (45%), depresija (27%), vaistų trūkumas (20%) ir kt. Tai reiškia, kad nustatyto gydymo režimo pažeidimų paplitimas svyruoja nuo 23% iki 50%. Realus būdas pagerinti gydymo režimo laikymąsi yra naudoti paprastesnius vaistų režimus, pageidautina, vartojant vieną kartą per dieną, pavyzdžiui, ddl (videx) 400 mg, lamivudino (epivir) 300 mg, zerit (stavudino) 1,0 per dieną ir kt.

N. Nelson (2002) parodė, kad kartą per dieną vartojamas režimas yra veiksmingas ir gerai toleruojamas. Tablečių skaičiaus sumažinimas palengvina vartojimą, pagerina vaistų vartojimo režimo laikymąsi ir todėl gali turėti terapinės sėkmės.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Antiretrovirusinis gydymas: šalutinis poveikis

Pagal klasifikaciją (Antiretrovirusinių vaistų gairės, 2002 m.) skiriami tai vaistų klasei būdingi šalutiniai poveikiai (būdingi vaistų klasei) ir tie, kurie būdingi konkretiems tos pačios klasės vaistams.

Specifinis NRTI šalutinis poveikis, būdingas konkrečiai vaistų klasei: hiperlaktatemija su galima kepenų steatoze, retais atvejais – lipodistrofija (Lenzon, 1997).

Specifinis IP šalutinis poveikis, būdingas tam tikrai vaistų klasei, yra virškinimo trakto sutrikimai, hiperlipidemija, lipodistrofija ir sumažėjęs periferinių audinių jautrumas insulinui. IP sukelti medžiagų apykaitos sutrikimai koreliuoja su jų vartojimo trukme. Lipidų apykaitos sutrikimai gali būti širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizikos veiksnys.

APT šalutinio poveikio mažinimo būdai: vaistų derinių su minimaliu šalutiniu poveikiu parinkimas, vaistų dozių optimizavimas (stebėjimo taikymas), gydymo pertraukos galimybė, vėlesnė terapijos pradžia arba skirtingų režimų skyrimas pakaitomis, naujų, mažiau toksiškų vaistų ar mažiau toksiškų dozavimo formų vartojimas.

Proteazių inhibitorių vartojimas lėmė lipodistrofijos sindromo, kuriam būdingas riebalų sankaupų persiskirstymas: riebalinio audinio nykimas veide ir riebalų nusėdimas pilve bei kakle (Buffalo kupra), krūtų padidėjimas, taip pat diabetas ir širdies ir kraujagyslių ligų rizika, išsivystymą. Atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai šiame sindrome dalyvauja mažiau. Autorius pateikia šio sindromo aprašymą, atsižvelgdamas į kitus literatūros duomenis. Fiziniai ir metaboliniai sutrikimai sergant lipodistrofijos sindromu.

A. Vartojant proteazės inhibitorius, pasireiškė vienas ar keli iš šių simptomų.

1. Riebalų kiekio sumažėjimas arba praradimas ant veido, rankų, kojų.
2. Riebalų kaupimasis pilvo, kaklo gale („Bizono kupra“) ir krūtinės srityse moterims.
3. Sausa oda ir lūpos.

B. Medžiagų apykaitos sutrikimai

Hiperlipidemija yra specifinis PI poveikis. PI gydymo trukmė yra reikšmingas metabolinių sutrikimų išsivystymo rizikos veiksnys. Hipercholesterolemija išsivysto 26 % pacientų, vartojusių PI 1 metus, 51 % – po 2 metų ir 83 % – po 3 metų. Lipodistrofija išsivysto daugiau nei 60 % pacientų, vartojusių PI (Saag M.. 2002). Tokiems pacientams padidėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Simptomai nėra priežastis nutraukti proteazių inhibitorių vartojimą. Būtina nuspręsti, ar pereiti prie naefavirenzo, ar skirti proteazių inhibitorių atazanaviro, kuris nesukelia lipopolidistrofijos ir netgi gali koreguoti sindromą.

Vaistai dislipidemijos gydymui:

• Statinai – slopina cholesterolio sintezę.

Fibratai – stimuliuoja LP-lipazės aktyvumą. Tulžį adsorbuojančios dervos – padidina cholesterolio ir lipidų pašalinimą iš organizmo.

Lipostatas (pravastatino natrio druska). Kiekvienoje tabletėje yra 10 arba 20 mg pravastatino natrio druskos. Pagalbinės medžiagos: laktozė, povidonas, mikrokristalinė celiuliozė, natrio karboksimetilceliuliozė ir magnio stearatas.

Lipostatas priklauso HMG-CoA reduktazės inhibitorių klasei – naujiems lipidų kiekį mažinantiems vaistams, mažinantiems cholesterolio biosintezę. Šie vaistai yra konkurenciniai 3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzimo A (HMG-CoA) reduktazės, fermento, katalizuojančio pradinį cholesterolio biosintezės etapą, būtent HMG-CoAM virsmą mevalonatu, kuris lemia viso proceso greitį, inhibitoriai.

Gydymas Lipostat turėtų būti laikomas vienu iš intervencijos komponentų, skirtų pašalinti kelis rizikos veiksnius asmenims, kuriems yra padidėjusi aterosklerozinės kraujagyslių ligos rizika dėl hipercholesterolemijos.

Lipostat reikia vartoti papildomai prie dietos, kurioje ribojamas sočiųjų riebalų ir cholesterolio kiekis, tais atvejais, kai dietos ir kitų nemedikamentinių gydymo būdų poveikis yra nepakankamas.

Vartojimo metodas ir dozavimas. Prieš pradedant gydymą lipostatu, pacientui reikia paskirti standartinę cholesterolio kiekį mažinančią dietą. Gydymo šiuo vaistu metu pacientas turi ir toliau laikytis šios dietos. Rekomenduojama lipostato dozė yra 10–40 mg vieną kartą per dieną prieš miegą. Įprasta pradinė dozė yra 10–20 mg. Jei cholesterolio koncentracija serume yra žymiai padidėjusi (pvz., bendras cholesterolio kiekis yra didesnis nei 300 mg/dl), pradinę dozę galima padidinti iki 40 mg per parą. Lipostatą galima vartoti neatsižvelgiant į valgio laiką, o paros dozę galima padalyti į kelias dozes. Kadangi maksimalus paskirtos dozės poveikis pasireiškia per keturias savaites, šiuo laikotarpiu reikia reguliariai tirti lipidų kiekį ir atitinkamai koreguoti dozę, atsižvelgiant į paciento reakciją į vaistą ir nustatytas gydymo taisykles.

Rimtos komplikacijos yra osteopenija, osteoporozė ir osteoneurozė. Pacientams, kuriems skauda kaulus ar sąnarius, rekomenduojama atlikti rentgeno tyrimus. Gydymas atliekamas kalcio-fosforo ir vitaminų preparatais. Chirurginis gydymas taikomas osteonekrozei ir patologiniams lūžiams.

Integruoto vaistų vartojimo gairės

1. Tikėkitės nukrypimų nuo gydymo režimo. Visada manykite, kad gydymo režimo nebus laikomasi.
2. Į gydymą žiūrėkite paciento požiūriu. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turėtų suprasti kiekvieno paciento situaciją. Gydytojas turėtų žinoti paciento lūkesčius, tikslus, jausmus ir požiūrį į ligą ir gydymą.
3. Ugdyti partnerystę tarp paciento ir gydytojo. Atsakomybė už priimamus sprendimus turėtų būti vienodai paskirstyta tarp paciento ir gydytojo. Tai reiškia, kad pacientas turėtų gauti prieinamą, suprantamą informaciją, kad galėtų priimti tinkamus sprendimus dėl gydymo.
4. Užimkite į pacientą orientuotą poziciją. Paciento pasitenkinimas yra pagrindinis kriterijus. Paciento klausimai, norai ir jausmai turėtų būti terapijos atspirties taškas. Bet kokie nukrypimai turėtų būti aptarti.
5. Individualizuokite gydymą. Visi terapijos aspektai, visos būtinos terapijai skirtos priemonės turėtų būti aptartos individualiai. Reikėtų vengti universalių sprendimų.
6. Įtraukite šeimą į bendrą darbą. Šeima ir artimi draugai turėtų būti įtraukti į gydymo procesą, kad suteiktų jiems paramą. Pacientui reikėtų padėti neapleisti socialinės aplinkos kovojant su liga.
7. Užtikrinkite trukmę ir prieinamumą. Pacientas turi būti visiškai tikras dėl terapijos trukmės ir prieinamumo.
8. Apsvarstykite kitų socialinių ir sveikatos priežiūros specialistų paslaugas. Gydytojas gali suteikti tik dalį profesionalios pagalbos kovojant su liga. Turi būti įtraukti ir kiti specialistai.
9. Viską kartokite. Terapinių santykių metu nuolat reikia stengtis bendradarbiauti.
10. Nepasiduokite. Paklusnumo klausimas yra nepaprastai sudėtingas ir daugialypis. Požiūris į ligą ir mirtį yra esminė gyvenimo tema, ypač gydytojo ir paciento santykiuose. Tik glaudžiai ir nuolat bendradarbiaudami gydytojas ir pacientas gali pasiekti sėkmės.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]