Apatinio žandikaulio defektai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Priklausomai nuo etiologijos, visi apatinio žandikaulio defektai skirstomi į dvi pagrindines grupes: šautinius ir nešautinius. Pirmoji defektų grupė būdinga daugiausia karo laikotarpiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia apatinio žandikaulio defektus?

Taikos metu dažniausiai stebimi nešautiniai apatinio žandikaulio defektai. Jie atsiranda dėl žandikaulio rezekcijos ar eksartikuliacijos (dėl gerybinio ar piktybinio naviko), jo pailgėjimo koreguojant neišsivystymą, po osteomielito ar pernelyg plačios ir neefektyvios sekvestrektomijos, po atsitiktinės traumos ir kt.

Klinikinis apatinio žandikaulio defekto vaizdas priklauso nuo jo vietos ir masto, randų susitraukimų tarp žandikaulio fragmentų, dantų buvimo ant kaulų fragmentų ir antagonistinių dantų ant viršutinio žandikaulio, odos vientisumo gretimose vietose ir kt. Pagal V. F. Rudko sukurtą klasifikaciją išskiriami šie apatinio žandikaulio defektų tipai:

1. vidurinės dalies defektai;
2. šoninių kūno dalių defektai;
3. kombinuoti vidurinės ir šoninės kūno dalių defektai;
4. šakų ir kampų defektai;
5. tarpiniai ir visiški kūno defektai;
6. šakos ar kūno dalies nebuvimas;
7. daugybiniai defektai.

B. L. Pavlovas apatinio žandikaulio defektus skirsto į 3 klases ir 8 poklasius:

• I klasė – galiniai defektai (su vienu laisvu kaulo fragmentu);
• II klasė – defektai išilgai žandikaulio (su dviem laisvais kaulo fragmentais);
• III klasė – dvigubi (dvišaliai) žandikaulio defektai (su trimis laisvais kaulų fragmentais).

I ir II klasėse autorius išskiria tris poklasius: su smakro dalies išsaugojimu, su daliniu (iki vidurio) jo netekimu ir su visišku netekimu; o III klasėje – du poklasius: su smakro dalies išsaugojimu ir be jo išsaugojimo.

Aukščiau pateiktose klasifikacijose neatsižvelgiama į dantų buvimą ant žandikaulio fragmentų, randų susitraukimą tarp fragmentų ir pan. Todėl jos negali padėti chirurgui pasirinkti daigų lysvės formavimo būdą, fragmentų intraoralinio fiksavimo po operacijos būdą ir pan. Šiuo atžvilgiu ortopedų odontologų siūlomos klasifikacijos, kurios teikia didelę reikšmę dantų buvimui ant apatinio žandikaulio fragmentų, yra palankios, nes tai išsprendžia žandikaulio fragmentų tvirtinimo problemą ir užtikrina poilsį transplantacijai pooperaciniu laikotarpiu.

Pagal K. S. Yadrovos klasifikaciją, šaudymo defektai skirstomi į tris grupes:

1. su nestabiliu fragmentų poslinkiu (be sutrumpinto rando arba su nedideliu sutrumpėjimu);
2. su nuolatiniu fragmentų poslinkiu (su sutrumpintu randu);
3. neteisingai užgiję lūžiai su apatinio žandikaulio kaulinės medžiagos netekimu (sutrumpėjus žandikauliui).

Kiekviena iš šių grupių savo ruožtu yra suskirstyta į šiuos pogrupius:

1. vienas apatinio žandikaulio priekinės kūno dalies defektas;
2. vienas apatinio žandikaulio šoninės kūno dalies defektas;
3. vienas šakos arba šakos su apatinio žandikaulio kūno dalimi defektas;
4. dvigubas apatinio žandikaulio defektas.

Ši klasifikacija, artima V. F. Rudko klasifikacijai, taip pat neatspindi dantų buvimo ar nebuvimo žandikaulio kūno fragmentuose.

Sudaryti išsamią, kompaktišką ir praktiškai naudojamą apatinio žandikaulio defektų klasifikaciją tiesiog neįmanoma. Todėl diagnozėje reikėtų nurodyti tik pagrindinius būdingus defekto požymius: jo kilmę, lokalizaciją ir mastą (centimetrais arba su orientacija į dantis). Kalbant apie kitus apatinio žandikaulio defekto požymius, kurie pateikiami įvairiose klasifikacijose ir neabejotinai yra labai svarbūs, jie turėtų būti nurodyti, bet ne diagnozėje, o aprašant vietinę būklę: fragmentų randinė redukcija vienas kito atžvilgiu, trumpo fragmento (žandikaulio šakos) randinė kontraktūra, nepilno osteomielitinio proceso buvimas, dantų skaičius ir stabilumas kiekviename fragmente ir viršutiniame žandikaulyje (dantų formulė, išsamiai aprašyta tekste), odos defekto buvimas žandikaulio kūno ir šakos srityje, liežuvio, prieangio ir burnos ertmės dugno randinės deformacijos. Šaudymo sužalojimų sukelti žandikaulio defektai dažnai derinami su liežuvio ir burnos dugno randiniais susitraukimais, o tai labai apsunkina kalbą. Chirurgas turi kruopščiai ištirti minkštųjų audinių būklę apatinio žandikaulio defekto srityje, kad iš anksto nustatytų, ar jų pakanka visavertei transplantacijos lovai sukurti.

Žandikaulio fragmentų galai gali būti aštrūs arba pjūklo formos sklerotiniai spygliai (tarp jų tarsi įmestas tiltelis). Šie spygliai padengti šiurkščiais randais, kuriuos sunku atskirti nuo kaulo nepažeidžiant burnos gleivinės. Yra duomenų, kad esant apatinio žandikaulio pseudoartritui su kaulo defektu, histologiškai nustatoma naujai susiformavusių kaulinių pluoštų zona, kuri yra senųjų kempinės sluoksnio pluoštų tęsinys. Šių pluoštų neoformacija vyksta metaplastiškai, o iš dalies osteoblastiškai. Šis procesas dažnai būna nepakankamai ryškus, todėl kaulinis kaulinis audinys net tarp santykinai arti esančių fragmentų nustoja vystytis, o tai galiausiai lemia fragmentų nesuaugimą ir vadinamojo „netikro“ sąnario susidarymą.

Apatinio žandikaulio defektas sukelia sunkius kramtymo, rijimo ir kalbos funkcijų sutrikimus. Esant apatinio žandikaulio smakro dalies defektui, pacientas kenčia nuo nuolatinio liežuvio atitraukimo, negalėjimo miegoti ant nugaros.

Jei kaulo defektas derinamas su aplinkinių audinių defektu, stebimas nuolatinis seilėtekis.

Jei yra smakro dalies defektas, abu fragmentai pasislenka į vidų ir aukštyn; jei yra žandikaulio korpuso šoninės dalies defektas, trumpasis (bedantis) fragmentas traukiamas aukštyn į priekį ir į vidų, o ilgasis – žemyn ir į vidų. Tokiu atveju smakras pasislenka į pažeistą pusę, o apatinio žandikaulio kampas šioje pusėje nukrypsta į vidų.

Apatinio žandikaulio defektų gydymas

Apatinio žandikaulio defektų gydymas, kaip taisyklė, yra sudėtinga chirurginė užduotis, kurios sprendimu jau daugiau nei 100 metų sprendžia žymūs įvairių šalių chirurgai ir ortopedai.

Ortopedinis defektų pakeitimas

Apatinio žandikaulio defektų ortopedinį pakeitimą pirmą kartą panaudojo Larrey 1838 m., pagaminęs sidabrinį protezą smakro sričiai. Iki šiol tais atvejais, kai chirurginis gydymas atidedamas arba atrodo neįmanomas, ortopedai naudoja įvairių tipų protezus ir įtvarus, tvirtinamus prie dantų ar dantenų.

Kalbant apie svetimkūnių tarp apatinio žandikaulio fragmentų eksplantaciją istoriniu aspektu, ji prasideda guminiais protezais ir vieliniais tarpikliais, kurie labiau naudojami imobilizacijai nei defektui užpildyti. Vėliau šiam tikslui buvo naudojami kiti aloplastiniai eksplantatai: metalinės (įskaitant auksines) plokštelės, akriliniai preparatai, tokie kaip AKR-7, polivinilo ir polietileno kempinės, protezai iš vitaliumo, poliakrilato, chromo-kobalto-molibdeno lydinio, tantalo ir kitų metalų.

Tokie eksplantai tarp apatinio žandikaulio fragmentų gali būti tik laikinai, nes jie negali suaugti su kaulų fragmentais. Be to, dažnai kyla komplikacijų – gleivinės ar odos perforacijos ir fistulės, todėl eksplantus tenka pašalinti. Todėl aloplastinės medžiagos naudojamos tik laikinai pakeisti apatinio žandikaulio defektus, siekiant išsaugoti pagrindą vėlesniam kaulo persodinimui (kai jo negalima atlikti kartu su apatinio žandikaulio rezekcija) ir išvengti didelės pooperacinės deformacijos rezekuotos žandikaulio dalies srityje.

Žandikaulio defektų kaulo transplantacijos raidoje galima išskirti keletą laikotarpių, per kuriuos chirurgai ieškojo metodų, kurie atleistų pacientą nuo žandikaulio defektui pakeisti reikalingos kaulo autotransplantacijos, t. y. nuo papildomos traumos „donoro vietoje“ – krūtinėje, klubakaulio keteroje ir kt. Tai apima ksenoplastikos ir aloplastikos metodus, taip pat švelniausius žandikaulio autoosteoplastikos metodus. Išvardinsime pagrindinius.

Ksenoplastinis defektų pakeitimas

Apatinio žandikaulio defektų ksenoplastinis pakeitimas atleidžia pacientą nuo papildomos operacijos – kaulinės medžiagos skolinimosi iš šonkaulio ir pan. Šis plastinės chirurgijos tipas pradėtas taikyti XIX amžiaus pradžioje, tačiau dėl ksenoplastinės medžiagos biologinio nesuderinamumo jo plataus taikymo teko atsisakyti.

Norėdami įveikti šią kliūtį, kai kurie autoriai siūlo iš anksto apdoroti ksenoboną etilendiaminu, po kurio visi organiniai kaulo komponentai ištirpsta, o likusi dalis susideda tik iš kristalinių ir amorfinių neorganinių druskų.

Aloplastika

Apatinio žandikaulio aloplastika buvo naudojama jau seniai; pavyzdžiui, Lexeris 1908 m. atliko dvi tokias operacijas. Tačiau visos jos, kaip taisyklė, baigdavosi visiška nesėkme ne tik dėl audinių nesuderinamumo, bet ir dėl didelių sunkumų atliekant neatidėliotiną kaulų transplantaciją iš vieno žmogaus kitam. Todėl chirurgai pradėjo taikyti įvairius cheminio apdorojimo ir žmogaus lavono apatinio žandikaulio fragmentų konservavimo metodus („os purum“ – „grynas kaulas“ ir „os novum“ – „naujas kaulas“).

Eksperimentinis ir klinikinis „gryno kaulo“ panaudojimas ES Malevičiaus (1959 m.) naudojant AA Kravčenkos modifikuotą metodą leido autoriui padaryti išvadą, kad tik atlikus apatinio žandikaulio subperiostalinę rezekciją (dėl gerybinio naviko), neatidarant ragenos ertmės, galima sėkmingai pakeisti susidariusį kaulo defektą „grynu kaulu“. Minėtų sąlygų būtinybė, taip pat „gryno kaulo“ transplantacijos paruošimo sudėtingumas (daugiapakopis pobūdis) ir trukmė lėmė, kad šis metodas nebuvo plačiai taikomas.

Kiekvienas iš esamų konservavimo metodų turi savo privalumų ir trūkumų. Konservuoti kaulų fragmentai naudojami tam tikroms indikacijoms.

Kai kurių autorių teigimu, didelių (daugiau nei 25 cm) apatinio žandikaulio defektų pakeitimas šaltai konservuotais kaulo ir kremzlės alograftais nėra perspektyvus. Eksperimentinių ir klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad šaltai konservuoti alograftai negali būti naudojami antriniam kaulo transplantatui, jei atkuriamas defektas yra 2 cm ar didesnis. Tuo pačiu metu kiti autoriai mano, kad rekonstrukcinėms veido operacijoms patartina naudoti žemoje ir itin žemoje temperatūroje konservuotą kaulinį ir kremzlinį audinį, nes tai duoda gerų klinikinių ir kosmetinių rezultatų.

Pastaraisiais metais tarp apatinio žandikaulio aloplastikos metodų ypatingą vietą užima liofilizuotų alograftų, ypač paimtų iš mirusiojo apatinio žandikaulio, naudojimas. Ši medžiaga ilgą laiką gali būti laikoma kambario temperatūroje, ją paprasta transportuoti, organizmo reakcija į tokio transplantato transplantaciją yra silpnesnė ir kt.

Liofilizacijos metodo esmė – vandens sublimacija iš anksčiau užšaldyto audinio vakuumo sąlygomis. Audinių dehidratacija atliekama palaikant vandens garų koncentracijos pusiausvyrą audiniuose ir aplinkinėje erdvėje. Taip džiovinant audinius, nedenatūruojami baltymai, fermentai ir kitos nestabilios medžiagos. Džiovintos medžiagos likutinis drėgnumas labai priklauso nuo liofilizacijos metodo ir įrangos ir daro didelę įtaką transplantato kokybei, taigi ir transplantacijos rezultatui.

Tuo pačiu metu pastaruoju metu ieškoma kitų būdų, kaip išspręsti kietos plastikinės medžiagos „donorystės“ problemą atkuriamosioms ir rekonstrukcinėms operacijoms kaukolės ir veido srityse; pavyzdžiui, V. A. Belčenko ir kt. (1996) pademonstravo sėkmingą perforuotų titano plokštelių naudojimą kaip endoprotezų esant dideliems potrauminiams kaukolės ir veido kaukolės kaulinio audinio defektams.

AI Nerobeev ir kt. (1997) mano, kad titano implantai gali būti alternatyva kaulo transplantacijai vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams, o jauniems pacientams juos reikėtų laikyti laikina priemone išsaugoti likusios (po rezekcijos) apatinio žandikaulio dalies funkciją, kol žaizda užgis, ir kaip transplantacijos guolio formavimą vėlesniam kaulo transplantacijai. Titano tinklelio endoprotezai, pagaminti pagal žandikaulio formą, leidžia nedelsiant persodinti kaulą, įstatant autogeninį kaulą į titano implanto griovelį.

ES Makhamovas ir Š. J. Abdullajevas (1996), palyginę apatinio žandikaulio defektų pakeitimo autotransplantatais, alograftais ir stiklo keramikos implantais rezultatus, nurodo pastarųjų naudojimo pranašumą.

Be to, pastaraisiais metais aktyviai kuriamos naujos implantavimo medžiagos, kurių pagrindą sudaro hidroksiapatitas (V. K. Leontiev, 1996; V. M. Bezrukov, A. S. Grigoryan, 1996), kurios gali būti alternatyva auto- ir alogeniniam kaului.

Įvairių hidroksiapatito formų ir jų pagrindu pagamintų medžiagų naudojimo sėkmė priklausys nuo diferencijuotų indikacijų jų naudojimui eksperimentuose ir klinikinėje praktikoje kūrimo greičio; pavyzdžiui, AS Grigoryan ir kt. (1996) atlikę eksperimentus su gyvūnais parodė didelį naujos sudėties su struktūrizuotu kolagenu, milteliais ir hidroksiapatito granulėmis (KP-2) naudojimo veido ir žandikaulių chirurgijoje potencialą.

Hidroksilapatitas, kurio vidutinė sudėtis paprastai pateikiama kaip Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, jau buvo pritaikytas kietųjų audinių, kietųjų organų ar jų dalių (sąnarių, kaulų, implantų) defektams pakeisti, kaip kompozicinių biologinių medžiagų komponentas arba osteogenezės stimuliatorius (V. K. Leontiev, 1996). Tačiau „pastaraisiais metais susikaupė nemažai prieštaringų klausimų, įskaitant susijusius su tam tikra neigiama šios medžiagos naudojimo patirtimi.