Apatinių galūnių tromboflebitas

Kai pažeidžiamas kraujagyslių sieneles dengiantis endotelis, sutrinka jo palaikomas trombų susidarymo ir irimo procesas bei bendra hemodinamika, ir tai yra viena iš pagrindinių tromboflebito išsivystymo sąlygų. Labiausiai kenčia venos, nes jose yra daugiau nei 60 % kraujo. Bet koks venų vidinių audinių pažeidimas sukelia uždegiminę reakciją, kai pažeidimo vietoje nedelsiant sulimpa kraujo trombocitai, o ši liga dažniausiai lokalizuojasi kojų kraujagyslėse ir vadinama apatinių galūnių tromboflebitu. Tai kraujotakos sistemos liga, kurios kodas pagal TLK 10 yra I80.0-I80.3, I82.1 (IX klasė).

Apatinių galūnių tromboflebito priežastys

Uždegiminių-trombozinių sutrikimų patogenezė siejama su tuo, kad kraujo krešulys prisitvirtina prie venos vidinės gleivinės (intimos), dėl ko prasideda uždegiminis procesas endotelyje.

Apatinių galūnių paviršinis tromboflebitas gali pasireikšti savaime arba kaip medicininės intervencijos komplikacija (pavyzdžiui, infuzuojant į veną).

Nors tikroji etiologija dažnai lieka neaiški, apatinių galūnių tromboflebitas, pažeidžiantis paviršines venas, dažniausiai siejamas su vienu iš vadinamosios Virchovo triados komponentų, būtent: intimos pažeidimu (kurį gali sukelti trauma ir infekcija); veninio kraujo tekėjimo greičio sumažėjimu arba kraujo stagnacija; kraujo sudėties pokyčiais, padidėjus jo prokoaguliantų, didinančių krešėjimą (trombospondino, endotelino, fibronektino, plazminogeno aktyvatoriaus ir kt.), kiekiui arba sumažėjus antikoaguliantų (prostaciklino, trombomodulino ir kt.) kiekiui.

Apatinių galūnių tromboflebito priežastys bet kokiu atveju slypi patologiniuose veninio endotelio pokyčiuose, nes baltymai ir baltymų receptoriai, kuriuos sintezuoja endotelio ląstelės arba kurie yra jose, užtikrina visos hemostazės sistemos dinaminę pusiausvyrą.

Išvardydami galimas apatinių galūnių, įskaitant giliųjų venų, tromboflebito priežastis, ekspertai įtraukia šiuos šios patologijos atsiradimo rizikos veiksnius:

• venų išsiplėtimas sergant varikoze (55–60 % pacientų, sergančių varikoze, galiausiai išsivysto tromboflebitas);
• padidėjęs estrogenų kiekis (nėštumo, hormonų terapijos, ilgalaikio geriamųjų kontraceptikų vartojimo metu);
• genetiškai nulemtas kraujo krešėjimo sutrikimas (protrombino komplekso baltymo S faktoriaus, cirkuliuojančio kraujyje, trūkumas);
• įgimta trombofilija (kepenyse sintezuojamo antikoagulianto baltymo C trūkumas kraujo plazmoje);
• antitrombino III trūkumas;
• paveldimas hiperkoaguliacinis sutrikimas (V faktorius Leidene);
• autoimuninis antifosfolipidų sindromas (antifosfolipidų antikūnų sindromas APS arba APLS);
• kaulų čiulpų ląstelių sintezuojamo trombocitų kilmės augimo faktoriaus disbalansas;
• nepakankama heparino sintezė kepenyse (su heparinu susijusi trombocitopenija);
• vaskulitas, įskaitant Behceto ligą;
• poliarteritas, periarteritas, Buergerio liga;
• sisteminė raudonoji vilkligė;
• policitemija (kaulų čiulpų ląstelių elementų hiperplazija);
• kraujagyslių sienelių pažeidimas dėl padidėjusio homocisteino kiekio kraujyje (homocisteinemija);
• paveldimas metionino metabolizmo sutrikimas (homocistinurija);
• padidėjęs lipidų kiekis kraujyje (hiperlipidemija); bakterinės ir grybelinės infekcijos;
• rūkymas;
• nutukimas;
• insultas ar širdies priepuolis;
• kasos, skrandžio ar plaučių vėžys (migruojantis tromboflebitas);
• senatvė;
• ilgalaikis galūnių imobilizavimas (pavyzdžiui, lovos režimo metu);
• jatrogeniniai veiksniai (antihelmintinio vaisto levamizolio, fenotiazinų, citostatikų ir kt. vartojimas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Apatinių galūnių tromboflebito simptomai

Pirmieji apatinių galūnių tromboflebito požymiai yra kojų sunkumas ir jų patinimas. Vėliau prie jų prisijungia odos paraudimas ir skausmas virš pažeisto indo.

Ūminio apatinių galūnių tromboflebito simptomai pasireiškia įvairaus intensyvumo skausmu. Sergant ūminiu giliųjų venų tromboflebitu, pažeisto kraujagyslės srityje atsiranda stiprus skausmas, oda tampa melsva, skausminga, atsiranda po ja esančių minkštųjų audinių edema; kūno temperatūra gali pakilti iki +39 °C. Tokiose situacijose reikalinga skubi medicininė pagalba, prieš kurią žmogų reikia paguldyti ir nieko nedaryti be gydytojo, kad nebūtų išprovokuotas kraujo krešulio atšokimas nuo kraujagyslės sienelės.

Ūminio paviršinio kojų tromboflebito atveju dažniausiai pažeidžiamos stambios poodinės blauzdos ir šlaunies užpakalinės dalies venos, virš kurių oda pirmiausia parausta, o vėliau pamėlsta. Palpuojant vena tanki ir skausminga, koja patinsta, pakyla kūno temperatūra.

Klinikinėje flebologijoje pastebimi šie tipiniai apatinių galūnių tromboflebito simptomai:

• skausmas, kuris sustiprėja judant; tokiu atveju apatinių galūnių tromboflebito skausmas gali būti skausmingas, plyšęs, deginantis; jis gali būti jaučiamas tik palei pažeistą indą arba paveikti visą koją;

• vienpusis galūnės minkštųjų audinių patinimas;
• palei pažeistą išorinę veną yra ryški hiperemija ir patinimas, oda karšta;
• padidėjęs odos jautrumas ant kojų arba parestezija (išreikšta tirpimu ir „žąsies oda“);
• paviršinės venos prisipildo kraujo;
• vena gali būti ištempta proksimaliai trombo prisitvirtinimo prie endotelio vietos;
• pakitusi pažeistos kojos odos išvaizda: iš pradžių ji būna blyški, vėliau raudona arba melsvai violetinė;
• Pratto simptomo buvimas (blizgi odos išvaizda).

Dažniausios komplikacijos pasireiškia esant paviršiniam didžiosios pasaito venos tromboflebitui arba pažeidus giliąsias venas. Pirmiausia sutrinka venų vožtuvų veikla, dėl to atsiranda lėtinis venų nepakankamumas (dažnai vadinamas postflebitiniu arba posttromboziniu sindromu). Tai pasireiškia kojų skausmu, patinimu ir parestezija.

Dėl trofizmo (audinių mitybos) sutrikimo pirmiausia gali atsirasti komplikacijų, pasireiškiančių egzeminiais pažeidimais odos paviršiuje, o vėliau jų vietoje atsiranda trofinės opos su apatinių galūnių tromboflebitu (10–15 % atvejų).

Pavojingiausios šios ligos pasekmės gali būti, kai kraujo krešulys atitrūksta nuo venos sienelės ir patenka į kraują. Tokiu atveju plaučių embolijos (plaučių arterijos tromboembolijos) grėsmė – su galima mirtina baigtimi – yra visiškai reali. Remiantis klinikine statistika, ši rizika dažniausiai pasireiškia sergant poodinio šlaunikaulio ir giliųjų venų tromboflebitu. Šiuo atveju plaučių embolijos simptomai pastebimi 2–13 % pacientų, o negydant mirtingumas nuo jos siekia 3 %.

Apatinių galūnių tromboflebito klasifikacija

Nepaisant daugiafaktorinio šios ligos patogenezės pobūdžio, apatinių galūnių tromboflebito klasifikacija atsižvelgia tik į patologijos lokalizaciją ir klinikinę ligos formą.

Paviršinis apatinių galūnių tromboflebitas pasireiškia didžiojoje arba mažojoje pasaito venoje, rečiau – išorinėje jungo venoje; flebologai jį dažnai apibrėžia kaip apatinių galūnių pasaito venų (SVL) tromboflebitą. Remiantis ilgalaikiais stebėjimais, paviršinis tromboflebitas, nesant varikozinių venų, išsivysto gana retai (5–10 % visų atvejų). Specialistai pastebi, kad didžiosios pasaito venos tromboflebitas (kuris sudaro vidutiniškai 70 % atvejų) gali progresuoti į giliųjų venų sistemą.

Apatinių galūnių giliųjų venų tromboflebitas (GVT) išsivysto venose, esančiose tarp raumenų (pavyzdžiui, priekinėje ir užpakalinėje blauzdikaulio, šeivikaulio, šlaunikaulio venose). Šio tipo liga gali būti vadinama vidiniu apatinių galūnių tromboflebitu.

Abu tromboflebito tipai vienu metu diagnozuojami vienam pacientui beveik 57% atvejų. Paprastai jie yra lėtiniai (patinimas ir skausmas yra šiek tiek ryškūs, padidėja po fizinio krūvio), tačiau jiems būdingas pasikartojantis kursas (15-20% atvejų). Todėl periodiškai paūmėja apatinių galūnių tromboflebitas – padidėja simptomų pasireiškimas.

Atskirai nagrinėjame staiga atsiradusį ūminį apatinių galūnių venų tromboflebitą, kuris gali būti tiek paviršutiniškas, tiek gilus. Skausmas gali atsirasti ir greitai progresuoti per kelias valandas; patologinis procesas gali apimti tik izoliuotą venos segmentą arba visą kraujagyslę. Pasak tyrėjų, ši klinikinė ligos forma dažniausiai siejama su patologine hiperkoaguliacija.

Jei kraujo krešulys ir poodinės venos sienelės audiniai uždegami ir nekrozė įvyksta, jų pūlingas tirpimas sukelia pūlingą apatinių galūnių tromboflebitą (dažniausiai juo transformuojasi ūminis paviršinis tromboflebitas). Sepsinis pūlingas tromboflebitas gali būti diagnozuojamas pacientams, sergantiems nuolatine besimptome bakteremija (bakterijų buvimu kraujyje) arba perivaskuliniu uždegimu.

Trauminis (cheminis) apatinių galūnių tromboflebitas laikomas tromboflebitu, kuris išsivysto po skleroterapijos, naudojamos varikozinėms venoms gydyti.

Apatinių galūnių potrauminis tromboflebitas yra kaulų lūžių arba minkštųjų audinių pažeidimo pasekmė, pavyzdžiui, jų hiperkompresija sumušimų metu. Sergant piktybinėmis ligomis, pažeidžiančiomis kasą arba skrandį, gali išsivystyti migruojantis kojų tromboflebitas (Truso sindromas), kuriam būdingas mažų kraujo krešulių atsiradimas skirtingose paviršinių venų vietose.

Chirurgai taip pat skirsto apatinių galūnių tromboflebitą, priklausomai nuo varikozinių venų nebuvimo ar buvimo.

[ 9 ], [ 10 ]

Apatinių galūnių tromboflebito diagnozė

Venų išvaizda atliekant paprastą vizualinį patikrinimą ir palpaciją nėra 100% patikimas periferinės veninės sistemos būklės nustatymo metodas, nes tokie klinikiniai požymiai kaip eritema, patinimas ir skausmas būdingi daugeliui kitų apatinių galūnių ligų.

Šiuolaikinė apatinių galūnių tromboflebito diagnostika apima kraujo tyrimus, įskaitant kraujo krešėjimo techniką – krešėjimo tyrimą ir trombocitų, fibrinogeno, antitrombino ir kt. kiekio serume nustatymą. Taip pat atliekamas kraujo tyrimas, siekiant nustatyti antikūnus prieš fosfolipidus.

Išsami instrumentinė diagnostika atliekama naudojant:

• kontrastinė angiografija,
• Apatinių galūnių tromboflebito ultragarsas – ultragarsinė doplerografija ir dupleksinė (vienu metu dviem ultragarso režimais) abiejų kojų venų angioskanavimas. Dvipusis ultragarsas atskleidžia venų trombozės buvimą, vietą ir laipsnį, taip pat leidžia nustatyti kitų patologijų, kurios gali būti paciento nusiskundimų šaltinis, buvimą.

Taip pat skiriamas krūtinės ląstos ultragarsinis tyrimas, siekiant patikrinti, ar plaučių arterijoje nėra kraujo krešulio: kai kuriais duomenimis, besimptomė plaučių embolija nustatoma 24 % pacientų.

Tromboflebito atveju būtina atlikti diferencinę diagnostiką, kad būtų galima atskirti jį nuo tokių patologijų kaip limfangitas, neuritas, gastrocnemius raumens medialinės galvos plyšimas, tendinitas, lipodermatosklerozė, limfedema ir kt.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Apatinių galūnių tromboflebito gydymas

Didžiajai daugumai pacientų, sergančių paviršine ligos lokalizacija (PLT), apatinių galūnių tromboflebito gydymas yra simptominis ir apima nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, tokių kaip ibuprofenas, vartojimą skausmui mažinti ir uždegimui malšinti; antikoaguliantų (varfarino ar heparino) vartojimą siekiant išvengti naujų kraujo krešulių susidarymo; trombolitinio agento streptokinazės (Altipase) injekcijas į veną esamam krešuliui ištirpinti; venų sutvirtinimą kompresinėmis kojinėmis arba kojų perrišimą elastiniu tvarsčiu, siekiant sumažinti diskomfortą. Jei yra infekcijos požymių, gali būti paskirtas trumpas antibiotikų kursas.

Taip pat rekomenduojama daryti šiltus kompresus su magnio sulfatu, tepti odą heparino tepalu ir nelaikyti kojų nuleistoje padėtyje.

Kiekvienu atveju reikia atsižvelgti į individualius paciento rizikos veiksnius, įskaitant krešėjimo sutrikimus ar piktybinius navikus, kad būtų galima individualizuoti gydymo planą.

Kai kuriais atvejais flebologas gali rekomenduoti chirurginį apatinių galūnių tromboflebito gydymą, įskaitant pažeistos venos dalies pašalinimą.

Gydytojų rekomenduojama prevencija siekia sumažinti veiksnių, prisidedančių prie kraujo krešulių susidarymo venose, poveikį. Tam reikia daugiau vaikščioti ir judėti apskritai, numesti svorio, nedėvėti aptemptų drabužių ir ilgai nesėdėti ar nestovėti. Ką dar galime padaryti? Dar kartą peržvelkite skyrių „Apatinių galūnių tromboflebito priežastys“ ir galbūt jūsų prevencinių priemonių sąrašas išsiplės...

Ir jei gydote apatinių galūnių tromboflebitą pagal visas taisykles, tai jo prognozė gali būti gana priimtina, jei nekreipiate dėmesio į komplikacijas arba, tiksliau, stenkitės jų išvengti.