Apatinių galūnių venų anatomija ir fiziologija

Klasikinė anatomija sujungia kraujo nutekėjimo iš apatinių galūnių takus į dvi sistemas: paviršinę ir gilųjį. Kraujagyslių chirurgijos požiūriu tikslinga išskirti trečiąją sistemą – perforuojančias venas.

Apatinių galūnių paviršinę venų sistemą sudaro didžioji pasaito vena (v. saphena magna) ir mažoji pasaito vena (v. saphena parva). Gydytojai dažnai susiduria su kita pasaito vena – šonine, kurios išskirtinis bruožas yra daugybė jungčių su giliosiomis venomis. Šoninė paviršinė vena gali įtekėti į didžiąją pasaito veną, bet gali savarankiškai nutekėti į šlaunies arba apatinę sėdmens veną. Jos stebėjimų dažnis neviršija 1%. Ji gali būti pažeista vienu metu su didžiąja ir mažąja pasaito venomis, tačiau esame stebėję ir pavienį patologinį procesą jos dubenyje.

Didžioji pasaito vena yra pėdos vidinės kraštinės venos tęsinys. Priekyje nuo medialinio kutuolio, didžiosios pasaito venos kamienas yra tiesiai po oda ir daugumoje sveikų ir sergančių žmonių vertikalioje padėtyje yra aiškiai matomas ir apčiuopiamas. Proksimaliai didžioji pasaito vena eina po paviršine fascija ir sveikų žmonių nematoma. Pacientams dėl kraujagyslės išsiplėtimo ir dinaminės hipertenzijos sumažėja jos sienelių tonusas, didžioji pasaito vena yra aiškiau matoma ir geriau apčiuopiama palpuojant. Tačiau jei paviršinė fascija tanki, net didžioji vena po ja paslėpta. Tuomet galimos diagnostinės klaidos: didžiosios pasaito venos kamienas laikomas jos intaku, kuris yra arčiau odos ir geriau apibrėžtas.

Didžioji pasaito vena per savo ilgį turi nemažai intakų, kurie chirurginiu požiūriu nėra lygiaverčiai. Tarp jų verta paminėti dažnai sutinkamą veną, kuri prasideda duobėje už vidinio kutinio, eina lygiagrečiai su pagrindiniu didžiosios pasaito venos kamienu blauzdoje ir susilieja su juo skirtinguose lygiuose. Šios kraujagyslės ypatumas slypi daugybėje jungčių su giliosiomis venomis per perforacines venas.

Yra daug intakų, įtekančių į didžiosios pasaito venos angą, variantų. Jų skaičius svyruoja nuo 1 iki 8. Pastoviausia didžiosios pasaito venos intakas šioje srityje yra paviršinė epigastrinė vena (v. epigastrica superficialis). Ji į didžiąją pasaito veną įteka iš viršaus ir arčiausiai jos angos. Šios venos laikymas atlaisvintas operacijos metu yra dažniausia patologinių išskyrų iš šlaunies venos į šlaunies pasaito venas atsistatymo ir ligos atsinaujinimo priežastis. Iš kitų intakų taip pat reikėtų paminėti išorinę pudendos veną (v. pudenda) ir paviršinį klubakaulio circumfleksinį raumenį superficialis. Paviršinės pagalbinė ir priekinė šlaunies pasaito venos (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) susilieja su didžiosios pasaito venos kamienu 5-10 cm distaliai nuo pasaito-šlaunikaulio anastomozės ir dažnai yra sunkiai pasiekiamos ligavimui chirurginėje žaizdoje. Šios venos jungiasi su kitomis sapheninėmis venomis ir palaiko jose išsiplėtusius varikozės pokyčius.

Mažoji pasaito vena yra pėdos šoninės kraštinės venos tęsinys. Šios kraujagyslės anatominiai ypatumai apima vidurinio trečdalio išsidėstymą intrafascialiai, o viršutinio – subfascialiai, dėl ko neįmanoma apžiūrėti ir apčiuopti liemens per odą ir sunku diagnozuoti jo pažeidimus. Mažosios pasaito venos proksimalinės dalies anatomija yra chirurgiškai įdomi. Ji ne visada baigiasi pakinklio duobėje. Darbuose buvo pastebėti variantai, kai mažosios pasaito venos anga buvo pasislinkusi aukštyn ir ji tekėjo į šlaunikaulio veną arba žemyn, tada ją priėmė viena iš giliųjų kojos venų. Kitais atvejais mažoji pasaito vena susisiekia su viena iš priedinių venų. Jei pastaroji nepavyksta, gali būti stebima išskyra ne iš pakinklio venos, o iš raumeninės venos, kuri turi būti žinoma prieš operaciją, kad būtų galima užsegti šią anastomozę. Viena iš safenopoplitealinės anastomozės srities kraujagyslių nusipelno ypatingo dėmesio – ši vena yra tiesioginis mažosios safeno venos kamieno tęsinys iki šlaunies, išlaiko tą pačią kraujotakos kryptį ir yra natūralus kolateralis kraujui nutekėti iš blauzdikaulio. Dėl šios priežasties mažoji safeno vena gali baigtis bet kurioje šlaunies vietoje. Šios informacijos nežinojimas prieš operaciją yra operacijos neefektyvumo priežastis. Remiantis klinikiniais požymiais, išskirtiniais atvejais galima nustatyti teisingą diagnozę. Flebografija gali šiek tiek padėti. Tačiau pagrindinį diagnostinį vaidmenį atlieka ultragarsinis angioskenavimas. Būtent jos pagalba buvo aptiktos safeno-suralinės anastomozės, o aprašyta šaka pavadinta Giacomini.

Apatinių galūnių giliąsias venines arterijas reprezentuoja suporuotos užpakalinės ir priekinės blauzdikaulio ir šeivikaulio venos bei nesuporuotos pakinklio, šlaunikaulio, išorinės ir bendrosios klubakaulio bei apatinės tuščiosios venos venos. Tačiau taip pat galima pastebėti pakinklio, šlaunikaulio ir net apatinės tuščiosios venos venų dvigubėjimą. Norint teisingai interpretuoti gautus rezultatus, reikėtų nepamiršti tokių variantų galimybės.

Trečioji sistema yra perforuojančios arba perforuojančios venos. Perforuojančių venų skaičius gali svyruoti nuo 53 iki 112. Klinikinę reikšmę turi nuo 5 iki 10 tokių kraujagyslių, daugiausia išsidėsčiusių blauzdoje. Blauzdos perforuojančios venos paprastai turi vožtuvus, kurie leidžia kraujui tekėti tik į giliąsias venas. Po trombozės vožtuvai suyra. Nefunkcionuojančioms perforuojančioms venoms priskiriamas pagrindinis vaidmuo trofinių odos sutrikimų patogenezėje.

Kojos perforuojančios venos yra gerai ištirtos ir paprastai turi vožtuvus, kurie leidžia kraujui tekėti tik link giliųjų venų. Pagal savo vietą jos skirstomos į medialinę, šoninę ir užpakalinę grupes. Medialinė ir šoninė grupės yra tiesioginės, t. y. jos jungia paviršines venas atitinkamai su užpakalinėmis blauzdikaulio ir šeivikaulio venomis. Skirtingai nuo šių grupių, užpakalinės grupės perforuojančios venos neteka į giliųjų venų kamienus, o užsidaro ties raumeninėmis venomis. Jos vadinamos netiesioginėmis.

IV Červyakovas išsamiai aprašė kojos perforuojančių venų lokalizaciją: išilgai medialinio paviršiaus - 4,9–11 cm ir 13–15 cm virš medialinio malleolio ir 10 cm žemiau kelio sąnario; išilgai šoninio paviršiaus - 8–9, 13 ir 20–27 cm virš šoninio malleolio; išilgai užpakalinio paviršiaus - vidurinio ir viršutinio trečdalių riboje (vidurinės linijos viduje).

Šlaunyje perforuojančių venų vieta yra mažiau pastovi ir, atrodo, retai būna susijusios su patologija. Pastoviausia yra vena apatiniame vidinės šlaunies trečdalyje, pavadinta ją aprašiusio Doddo vardu.

Būdingas venų bruožas yra vožtuvai. Vožtuvo dalys sudaro kišenę venos sienelėje (vožtuvo sinusą). Ją sudaro vožtuvo lapelis, vožtuvo keteros ir dalis venos sienelės. Lapelis turi du kraštus – laisvąjį ir pritvirtintą prie sienelės, jo tvirtinimo vieta yra tiesinis venos sienelės išsikišimas kraujagyslės spindyje ir vadinama vožtuvo ketera. Pasak V. N. Vankovo, vožtuvas venoje gali turėti nuo vienos iki keturių kišenių.

Vožtuvų skaičius skirtingose venose skiriasi ir mažėja su amžiumi. Apatinių galūnių giliosiose venose yra didžiausias vožtuvų skaičius kraujagyslės ilgio vienete. Be to, kuo toliau, tuo daugiau vožtuvų. Funkcinė vožtuvų paskirtis – užtikrinti vienintelę galimą kraujo tekėjimo kraujagyslėmis kryptį. Tiek paviršinėmis, tiek giliosiomis venomis sveikų žmonių kraujas teka tik į širdį, perforuojančiomis venomis – tik iš poodinių kraujagyslių į subfascines.

Kalbant apie vertikalią žmogaus laikyseną, veninio kraujotakos grįžimo veiksnių nustatymas yra sudėtingas ir itin svarbus apatinių galūnių kraujotakos fiziologijos klausimas. Yra nuomonė, kad jei kraujotakos sistema būtų laikoma standžiu U formos vamzdeliu, kurio abiejuose keliuose (arterijose ir venose) gravitacijos jėga veikia vienodai, tai nedidelio slėgio padidėjimo turėtų pakakti, kad kraujas grįžtų į širdį. Tačiau vien širdies stūmimo jėgos nepakanka. Į pagalbą ateina šie veiksniai: aplinkinių raumenų spaudimas; netoliese esančių arterijų pulsas; venų suspaudimas fascija; arterioveninės anastomozės; širdies „aktyvioji diastolė“; kvėpavimas.

Išvardytus rodiklius galima suskirstyti į centrinius ir periferinius. Pirmieji apima kvėpavimo fazių įtaką kraujotakai apatinės tuščiosios venos pilvo dalyje, svarbus centrinis veninio kraujo grįžimo veiksnys yra širdies darbas.

Likę aukščiau išvardyti veiksniai yra galūnėje ir yra periferiniai. Būtina kraujo grįžimo į širdį sąlyga yra veninis tonusas. Jis lemia venų talpos išsaugojimą ir reguliavimą. Veninį tonusą lemia šių kraujagyslių neuromuskulinis aparatas.

Kitas veiksnys yra arterioveninės anastomozės, kurios, anot V. V. Kuprijanovo, nėra kraujagyslių sistemos vystymosi defektai ar jos patologinių transformacijų rezultatas. Jų paskirtis – iškrauti kapiliarų tinklą ir palaikyti reikiamą į širdį grįžtančio kraujo tūrį. Arterinio kraujo šuntavimas per arteriovenines anastomozes vadinamas jukstakapiliarine kraujotaka. Jei transkapiliarinė kraujotaka yra vienintelis būdas patenkinti audinių ir organų metabolizmo poreikius, tai jukstakapiliarinė kraujotaka yra priemonė kapiliarams apsaugoti nuo sąstingio. Normaliomis sąlygomis arterioveninės anastomozės atsiveria jau žmogui pasisukus į vertikalią padėtį.

Visi aprašyti periferiniai veiksniai kartu sudaro sąlygas pusiausvyrai tarp arterinio pritekėjimo ir veninio grįžimo horizontalioje būsenoje arba ramybės būsenoje. Ši pusiausvyra keičiasi pradėjus dirbti apatinių galūnių raumenims. Kraujo pritekėjimas į dirbančius raumenis žymiai padidėja. Tačiau padidėja ir jo nutekėjimas, nes yra įtrauktas aktyvus veninio grįžimo faktorius – „raumenų-veninis“ siurblys. Pasak J. Ludbrooko, „raumenų-veninis“ siurblys yra funkcinių vienetų sistema, susidedanti iš miofascialinių darinių, giliųjų venų segmento, susijusio su atitinkamu paviršinių venų segmentu. Apatinių galūnių „raumenų-veninis“ siurblys yra techninis siurblys: yra vidinė talpa – giliosios venos su kapiliarais, griežtai orientuotais į vieną kraujo tekėjimo kryptį – į širdį; raumenys atlieka variklio funkciją, nes susitraukdami ir atsipalaidavę jie keičia spaudimą giliosioms venoms, dėl ko jų talpa kartais padidėja, kartais sumažėja.

G. Feganas sąlyginai padalija apatinių galūnių „raumenų-venų“ siurblį į keturias dalis: pėdų siurblį; blauzdų siurblį; šlaunų siurblį; pilvo siurblį.

Padų siurblys yra labai svarbus. Nors pėdos raumenys yra gana mažos masės, kraujo nutekėjimą čia, matyt, taip pat palengvina viso kūno masės poveikis. Padų siurblio darbas padidina blauzdų siurblio efektyvumą, nes jis veikia sinchroniškai su juo.

Daugiausiai ištirtas blauzdikaulio siurblys. Jo talpą sudaro užpakalinės ir priekinės blauzdikaulio bei šeivikaulio venos. Kraujas iš arterijų patenka į raumenų, poodinio audinio ir odos kapiliarų vagą, iš kur jį surenka venulės. Raumenų susitraukimo metu, dėl raumeninių venų siurbimo poveikio, jos prisipildo kraujo iš raumenų kapiliarų ir venulių, taip pat iš odos venų per netiesiogines perforuojančias venas. Tuo pačiu metu, dėl padidėjusio slėgio, kurį kaimyniniai dariniai perduoda giliosioms venoms, pastarosios atpalaiduojamos nuo kraujo, kuris, esant funkcionuojantiems vožtuvams, išeina iš blauzdikaulio venų į pakinklio veną. Distaliniai vožtuvai neleidžia kraujui judėti retrogradine kryptimi. Raumenų atsipalaidavimo metu raumenines venas suspaudžia raumenų skaidulos. Kraujas iš jų, dėl vožtuvų orientacijos, yra išstumiamas į blauzdikaulio venas. Netiesioginės perforuojančios venos uždaromos vožtuvais. Iš distalinių giliųjų venų dalių kraujas taip pat įsiurbiamas į proksimalines. Atsidaro tiesioginių perforuojančių venų vožtuvai, ir kraujas iš poodinių venų teka į giliąsias. Šiuo metu „raumenų-venų“ siurblio veikloje išskiriamos dvi funkcijos – drenažas ir evakuacija.

Galūnių veninės sistemos patologiją lydi blauzdos „raumenų-venų“ siurblio evakuacijos pajėgumo pažeidimas, kurį lydi evakuacijos indekso sumažėjimas (vidutinio transportavimo laiko ramybės būsenoje ir vidutinio laiko esant apkrovai santykis – radiometrinis metodas „raumenų-venų“ siurblio evakuacijos pajėgumui tirti): raumenų darbas arba visai nepagreitina kraujo nutekėjimo, arba net jį sulėtina. To pasekmė – nepakankamas veninis grįžimas, ne tik periferinės, bet ir centrinės hemodinamikos sutrikimai. „Periferinės širdies“ disfunkcijos laipsnis lemia lėtinio veninio nepakankamumo, lydinčio tiek varikozę, tiek potrombozinę apatinių galūnių ligą, pobūdį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]