Aplastinė anemija (hipoplastinė anemija): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Aplazinė anemija (hipoplastinė anemija) yra normochrominė-normocitinė anemija, atsirandanti dėl kraujodaros pirmtakų išeikvojimo, dėl kurio atsiranda kaulų čiulpų hipoplazija ir sumažėja raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičius. Simptomai atsiranda dėl sunkios anemijos, trombocitopenijos (petechijos, kraujavimas) arba leukopenija (infekcijos). Diagnozei nustatyti reikalinga periferinė pancitopenija ir kraujodaros pirmtakų nebuvimas kaulų čiulpuose. Gydymas apima arklių antitimocitų globuliną ir ciklosporiną. Eritropoetinas, granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius ir kaulų čiulpų transplantacija gali būti veiksmingi.

Terminas aplazinė anemija reiškia kaulų čiulpų aplaziją, kuri yra susijusi su leukopenija ir trombocitopenija. Dalinė eritroidinė aplazija apsiriboja eritroidine serija. Nors šios dvi ligos yra retos, aplazinė anemija yra dažnesnė.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys aplastinė anemija

Tipinė aplazinė anemija (dažniausiai pasireiškianti paaugliams ir jauniems suaugusiesiems) apie 50 % atvejų yra idiopatinė. Yra žinoma, kad ją sukelia cheminės medžiagos (pvz., benzenas, neorganinis arsenas), radiacija arba vaistai (pvz., citostatikai, antibiotikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, prieštraukuliniai vaistai, acetazolamidas, aukso druskos, penicilaminas, chinakrinas). Mechanizmas nežinomas, tačiau selektyvaus padidėjusio jautrumo (galbūt genetinio) apraiškos yra ligos vystymosi pagrindas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomai aplastinė anemija

Nors aplazinė anemija prasideda palaipsniui, dažnai praėjus savaitėms ar mėnesiams po toksinų poveikio, ji taip pat gali būti ūminė. Požymiai priklauso nuo pancitopenijos sunkumo. Anemijai būdingų simptomų ir nusiskundimų (pvz., blyškumo) sunkumas paprastai būna labai didelis.

Sunki pancitopenija sukelia petechijas, ekchimozę ir dantenų kraujavimą, tinklainės kraujavimą ir kitus audinius. Agranulocitozę dažnai lydi gyvybei pavojingos infekcijos. Blužnies padidėjimas nebūna, nebent ją sukelia transfuzinė hemosiderozė. Dalinės eritroidinės aplazijos simptomai paprastai būna silpnesni nei aplazinės anemijos ir priklauso nuo anemijos laipsnio ar susijusių ligų.

[ 6 ], [ 7 ]

Formos

Reta aplazinės anemijos forma yra Fanconi anemija (šeiminės aplazinės anemijos rūšis, pasireiškianti skeleto sutrikimais, mikrocefalija, hipogonadizmu ir ruda odos pigmentacija), kuri pasireiškia vaikams, turintiems chromosomų aberacijų. Fanconi anemija dažnai būna latentinė, kol neatsiranda gretutinių ligų (dažniausiai ūminių infekcinių ar uždegiminių ligų), sukeldamos periferinę pancitopeniją. Pašalinus gretutines ligas, periferinio kraujo rodikliai normalizuojasi, nepaisant kaulų čiulpų ląstelių sumažėjimo.

Dalinė eritroidinė aplazija gali būti ūminė arba lėtinė. Ūminė eritroblastopenija – tai eritropoezės pirmtakų išnykimas iš kaulų čiulpų ūminės virusinės infekcijos (ypač žmogaus parvoviruso) metu, dažniau pasireiškianti vaikams. Kuo ilgesnė ūminė infekcija, tuo ilgiau tęsiasi anemija. Lėtinė dalinė eritroidinė aplazija siejama su hemolizinėmis ligomis, timoma, autoimuniniais procesais, rečiau – su vaistais (trankvilizatoriais, prieštraukuliniais vaistais), toksinais (organiniais fosfatais), riboflavino trūkumu ir lėtine limfocitine leukemija. Reta įgimtos Diamond-Blackfan anemijos forma paprastai pasireiškia kūdikystėje, tačiau gali pasireikšti ir suaugus. Šį sindromą lydi pirštų kaulų anomalijos ir žemas ūgis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika aplastinė anemija

Aplazinė anemija įtariama pacientams, sergantiems pancitopenija (pvz., leukocitų < 1500/μl, trombocitų < 50 000/μl), ypač jauname amžiuje. Dalinė eritroidinė aplazija įtariama pacientams, kuriems yra skeleto sutrikimų ir normocitinė anemija. Įtarus anemiją, būtina atlikti kaulų čiulpų tyrimą.

Sergant aplazine anemija, eritrocitai yra normochrominiai-normocitiniai (kartais ribiniai makrocitiniai). Leukocitų skaičius sumažėja, daugiausia granulocitų. Trombocitų skaičius dažnai būna mažesnis nei 50 000/μl. Retikulocitų sumažėja arba jų visai nėra. Geležies kiekis serume padidėja. Kaulų čiulpų ląstelingumas smarkiai sumažėja. Sergant daline eritroidine aplazija, nustatoma normocitinė anemija, retikulocitopenija ir padidėjęs geležies kiekis serume, tačiau leukocitų ir trombocitų skaičius yra normalus. Kaulų čiulpų ląstelingumas ir brendimas gali būti normalūs, išskyrus eritroidinių pirmtakų nebuvimą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas aplastinė anemija

Aplazinės anemijos atveju pasirinkimo terapija yra arklių antitimocitų globulinas (ATG) – 10–20 mg/kg, praskiestas 500 ml fiziologinio tirpalo ir leidžiamas į veną per 4–6 valandas 10 dienų. Apie 60 % pacientų reaguoja į šį gydymą. Gali pasireikšti alerginės reakcijos ir seruminė liga. Visiems pacientams reikia atlikti odos testą (nustatyti alergiją arklio serumui), papildomai skiriami gliukokortikoidai (prednizolonas 40 mg/m2 ^{per burną} per parą 7–10 dienų arba kol komplikacijų simptomai išnyks). Veiksmingas gydymas yra ciklosporino vartojimas (5–10 mg/kg per burną per parą), kuris sukelia atsaką 50 % pacientų, kuriems ATG nereagavo. Veiksmingiausias yra ciklosporino ir ATG derinys. Esant sunkiai aplazinės anemijos formai ir nesant atsako į ATG/ciklosporino kursą, gali būti veiksminga kaulų čiulpų transplantacija arba gydymas citokinais (EPO, granulocitų arba granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančiais faktoriais).

Kamieninių ląstelių arba kaulų čiulpų transplantacija gali būti veiksminga jaunesniems pacientams (ypač jaunesniems nei 30 metų), tačiau jai reikalinga HLA atitikmenį turinti brolio ar sesers arba negiminingo donoro oda. Brolių ir seserų HLA tipavimas būtinas diagnozės metu. Kadangi perpylimai mažina vėlesnės transplantacijos veiksmingumą, kraujo produktai turėtų būti skiriami tik tada, kai tai absoliučiai būtina.

Aprašyti sėkmingo imunosupresinio gydymo (prednizolono, ciklosporino arba ciklofosfamido) taikymo atvejai esant dalinei eritroidinei aplazijai, ypač įtarus autoimuninį ligos mechanizmą. Kadangi po timektomijos pacientų, sergančių daline eritroidine aplazija timomos fone, būklė pagerėja, atliekama KT, siekiant ieškoti tokio pažeidimo, ir svarstomas chirurginio gydymo klausimas.