Aplastinė anemija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Aplazinė anemija yra kaulų čiulpų hipoplazijos sindromas su pancitopenija (raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų sumažėjimu) dėl kraujodaros nepakankamumo. Klasikiniu požiūriu skiriamos įgytos ir paveldimos formos (pvz., Fanconi anemija, įgimta diskeratozė); „siaurąja“ klinikine prasme aplazinė anemija dažniausiai reiškia įgytą imuninio tarpininkavimo formą paaugliams ir suaugusiesiems. Negydant, liga pasireiškia sunkia infekcija ir kraujavimu, tačiau pradėjus taikyti imunosupresiją, trombopoetino agonistą eltrombopagą ir atlikus kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją, daugelio kohortų išgyvenamumas siekia 80–85 % [1].

Hipoplastinė anemija yra „lengvesnis“ to paties proceso spektras, kai citopenijos yra mažiau ryškios ir ne visada atitinka griežtus „sunkios aplazinės anemijos“ kriterijus. Svarbus klinikinis požymis yra dažnas ryšys su kloninių ląstelių populiacijomis, kuriose trūksta glikozilfosfatidilinozitolio (GPI) baltymų (vadinamoji paroksizminė naktinė hemoglobinurija, PNH, klonai), taip pat „kloninės evoliucijos“ iki mielodisplazijos rizika. Tai turi įtakos pradinei tyrimų apimčiai (būtinas labai jautrus PNH patikrinimas) ir stebėjimo strategijai. [2]

Taktiką lemia sunkumo slenksčio kriterijai (Camitta/modifikacijos): esant giminingam suderinamam donorui, jauniems pacientams pirmenybė teikiama ankstyvai alogeninei transplantacijai; nesant donoro arba vyresnėms amžiaus grupėms, standartu tapo kombinuota imunosupresija, pagrįsta arklių antitimocitų globulinu, ciklosporinu ir eltrombopagu. Labai sunkių formų atveju (absoliutus neutrofilų skaičius <0,2×10⁹/l) būtina sustiprinta infekcijos kontrolė ir dažnai greitesnis transplantacijos pasirinkimas [3].

Nuo 2017 iki 2025 metų įrodymų bazė reikšmingai pasikeitė: pridėjus eltrombopago prie standartinės imunosupresijos, anksčiau negydytiems pacientams padidėja hematologinio atsako dažnis, greitis ir gylis; paskelbti atnaujinti ASH/EBMT konsensuso teiginiai apie pirmos eilės transplantacijos pasirinkimą (suderinto giminingo donoro transplantacija jauniems pacientams, palyginti su imunosupresija + eltrombopagu kitais atvejais) ir dėl haploidentinės transplantacijos atlikimo, kai nėra su HLA susijusio donoro. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Pagal TLK-10, aplazinė anemija koduojama D61 bloke „Kitos aplazinės anemijos ir kiti kaulų čiulpų nepakankamumo sindromai“: D61.0 „Įgimta aplazinė anemija“ (įskaitant D61.03 „Fanconi anemija“), D61.1 „Vaistų sukelta aplazinė anemija“, D61.2 „Aplazinė anemija dėl kitų išorinių veiksnių“, D61.3 „Idiopatinė aplazinė anemija“, D61.9 „Aplazinė anemija, nepatikslinta“. Ataskaitoje svarbu vienu metu koduoti ir gretutinius / antrinius veiksnius (pvz., chemoterapiją, infekcijas). [5]

TLK-11 aplazinė anemija išvardyta 3A70 skyriuje „Aplazinė anemija“ su patikslinamosiomis pozicijomis 3A70.0–3A70.4 (paveldimi variantai) ir 3A70.Z „Aplazinė anemija, nepatikslinta“. Kliniškai sudėtingais atvejais naudojama postkoordinacija (pvz., 3A71.0 „Anemija sergant piktybiniais navikais“) ir nurodomi veiksniai, turėję įtakos rezultatui. Tiksliam kodų parinkimui rekomenduojama naudoti TLK-11 internetinę naršyklę ir PSO žinyną (v2025-01). [6]

1 lentelė. Aplazinės / hipoplazinės anemijos TLK kodai

Klinikinė situacija	TLK-10	TLK-11	Komentaras
Idiopatinė įgyta aplazinė anemija	D61.3	3A70.Z	Pagrindinis kodas de-novo atvejams. [7]
Vaistų sukelta aplazinė anemija	D61.1	3A70.Z + koeficientas	TLK-11 – per priežastinio veiksnio postkoordinaciją. [8]
Įgimtos formos (pvz., Fanconi anemija)	D61.03	3A70.0–3A70.4	Užkoduokite sindromą + fenotipą (pagal vietines taisykles). [9]
Aplazinė anemija, nepatikslinta	D61.9	3A70.Z	Laiko žyma laukia priežasties išaiškinimo. [10]

Epidemiologija

Aplazinė anemija yra reta liga, pasižyminti bimodaliniu amžiaus pasiskirstymu (pikai pasireiškia 15–25 metų ir vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių amžiuje). Europoje sergamumas nuolat vertinamas maždaug 2–3 atvejais 1 000 000 gyventojų per metus; neseniai paskelbtame ambicingame tyrime šis rodiklis buvo 2,83 atvejo 1 000 000 gyventojų per metus (mediana amžius – 61 metai). Rytų ir Pietryčių Azijos šalyse sergamumas yra didesnis – maždaug 4–6 atvejai 1 000 000 gyventojų per metus, su regioniniais skirtumais [11].

Sisteminės apžvalgos patvirtina, kad „Vakarų“ populiacijose tikėtinas dažnis yra 1,5–2,3 iš 1 000 000, o Azijoje – 3,0–7,5 iš 1 000 000. Skirtumai susiję su aplinkos, infekciniais ir farmakologinio poveikio veiksniais, taip pat su registravimo metodų skirtumais. Lyčių skirtumai dažnio atžvilgiu paprastai nepastebimi. [12]

Dėl transplantacijos ir šiuolaikinės imunosupresijos ilgalaikis išgyvenamumas daugelyje serijų viršijo 80–85 %; tačiau vyresnio amžiaus grupėse rezultatai yra blogesni, o kloninės evoliucijos ir recidyvo rizika yra didesnė. 2024 m. kovo mėn. EBMT registruose buvo dešimtys tūkstančių pacientų, sergančių įgytu / paveldimu kaulų čiulpų nepakankamumu, iš kurių daugiau nei 14 000 sirgo įgyta aplazine anemija. [13]

2 lentelė. Epidemiologiniai orientyrai

Regionas	Paplitimas (1 000 000 gyventojų per metus)	Šaltinis
Europa (šiuolaikiniai skaičiavimai)	≈2–3	[14]
Ispanija (daugiacentris, 2024 m.)	2,83	[15]
Azija (apskritai)	4–6 (kartais iki 7–8)	[16]
EBMT registras (aplazinė anemija, iš viso)	>14 000 atvejų (bendras skaičius)	[17]

Priežastys

Maždaug 60–70 % įgytų atvejų laikomi idiopatiniais; tačiau nemaža dalis pacientų turi imuninius mechanizmus, susijusius su „mažais“ PNH klonais. Antrinės priežastys yra vaistų poveikis (citostatikai, chloramfenikolis – anksčiau, antikonvulsantai ir kt.), toksinės medžiagos (benzenas), virusai (seroneigiamas hepatitas, parvovirusas B19) ir radiacija. Paveldimos priežastys – Fanconi anemija, telomeropatijos (įgimta diskeratozė), Shwachman-Diamond ir kt. – yra labai svarbios ankstyvam atpažinimui, ypač vaikams ir jauniems suaugusiesiems. [18]

Su PNH susijęs kelias yra svarbus tiek kaip diagnostinis „švyturys“ (atranka naudojant didelio jautrumo srauto citometriją FLAER/CD24/CD14/CD59 antigenams nustatyti), tiek kaip prognostinis ir stebėjimo veiksnys. PNH patikra rekomenduojama pacientams, sergantiems aplazine/hipoplastine anemija, net jei nėra akivaizdžios hemolizės, nes „susiję“ klonai yra dažni. [19]

Rizikos veiksniai

Riziką padidina sąlytis su benzenu ir tirpikliais, tam tikrais vaistais, radiacija ir galbūt daugybe virusinių infekcijų. Tam tikros populiacijos charakteristikos (didesnis sergamumas Azijos šalyse) yra susijusios su aplinkos ir genetiniais veiksniais. Pediatrijoje svarbų vaidmenį atlieka paveldimi sindromai (sudaro iki 30 % visų kaulų čiulpų nepakankamumo atvejų vaikams). [20]

Suaugusiesiems gydytojai turėtų atkreipti dėmesį į įgimtos kilmės požymius (žemą ūgį, skeleto / nagų anomalijas, pigmentaciją, ankstyvos citopenijos šeimoje) – tai yra priežastys, dėl kurių atliekamas telomerų ilgio tyrimas ir atliekamos paveldimų kaulų čiulpų nepakankamumo sindromų diagnostikos grupės. Teisingas nustatymas keičia gydymo pasirinkimą (pvz., kontraindikacijas tam tikriems gydymo režimams) ir stebėjimo strategiją. [21]

Patogenezė

Įgyta forma daugumai suaugusiųjų yra pagrįsta T ląstelių sukeltu autoimuniniu kraujodaros kamieninių ląstelių išeikvojimu, dėl kurio jos išeikvojamos ir sumažėja kaulų čiulpų ląstelių skaičius. Tai lydi retų klonų su mutacijomis ir (arba) GPI trūkumu (PNH klonai) „išgyvenimas“, atspindintis imuninės sistemos selektyvų spaudimą. Šis imuninis pobūdis paaiškina antitimocitų globulino ir ciklosporino veiksmingumą. [22]

Paveldimos formos yra susijusios su DNR reparacijos defektais (Fanconi anemija), telomeropatijomis (telomerų trumpėjimu, diskeratoze), ribosominio/mitochondrinio aparato sutrikimais ir kt. Šios būklės fenokopijuoja įgytą aplaziją, tačiau reikalauja skirtingų metodų (genetinio konsultavimo, sąlygojimo modifikavimo transplantacijos metu, skirtingo rizikos vertinimo). [23]

Simptomai

Klinikinį vaizdą paaiškina pancitopenija: silpnumas, dusulys, galvos svaigimas (anemija), dažnos ir (arba) sunkios infekcijos (neutropenija), kraujavimas, petechijos, kraujosruvos ir gleivinės kraujavimas (trombocitopenija). Eiga gali būti ūminė (greitas kraujo ląstelių kiekio sumažėjimas) arba poūmė/lėtinė. Blužnies padidėjimas (splenomegalija) nėra būdinga „grynai“ aplazinei anemijai ir reikia ieškoti alternatyvios arba gretutinės priežasties. [24]

Kai kuriems pacientams pasireiškia infekcijos pirmtakai, tokie kaip stomatitas ir nežinomos kilmės karščiavimas. Bet koks kraujavimas asmeniui, kurio trombocitų skaičius yra <20×10⁹/l, yra priežastis imtis skubių priemonių. Apsilankymai pas odontologą / chirurginę įstaigą nekoregavus citopenijų yra pavojingi. [25]

Klasifikacija, formos ir etapai

Naudojami sunkumo kriterijai (Camitta ir šiuolaikinės modifikacijos): „sunki aplazinė anemija“ – kaulų čiulpuose ląstelių kiekis <25 % (arba 25–50 % su likusiu kraujodaros audiniu <30 %) ir ≥2 iš 3 rodiklių: absoliutus neutrofilų skaičius <0,5 × 10⁹/l; trombocitų skaičius <20 × 10⁹/l; retikulocitų skaičius <20 × 10⁹/l (arba <60 × 10⁹/l, išmatuota automatiniu analizatoriumi). „Labai sunkus“ – tie patys kriterijai, bet neutrofilų skaičius <0,2 × 10⁹/l. „NE sunkus/hipoplastinis“ – hipoceluliniai kaulų čiulpai, neatitinkantys sunkios formos slenksčių. [26]

3 lentelė. Aplazinės anemijos sunkumo kriterijai

Kategorija	Neutrofilai	Trombocitai	Retikulocitai	CM ląstelingumas
Labai sunkus	<0,2 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l (arba <60 × 10⁹/l*)	<25 % (arba 25–50 %, kai liekamasis kraujodaros audinys <30 %)
Sunkus	<0,5 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l	<20 × 10⁹/l (arba <60 × 10⁹/l*)	Tas pats
Lengvas (hipoplastinis)	≥0,5 × 10⁹/l (paprastai <1,0)	Dažnai <50 × 10⁹/l	Pažemintas pareigose	Hipoceliuliškumas be „sunkių“ slenksčių
* automatinis retikulocitų skaičius. [27]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės rizikos ligos pradžioje yra febrilinė neutropenija ir kraujavimas, įskaitant intrakranijinį kraujavimą. Ilgainiui galimas recidyvas / nepilnas atsakas į imunosupresiją ir „kloninė evoliucija“ (mielodisplazinis sindromas, ūminė mieloidinė leukemija), dažniau vyresnio amžiaus pacientams ir ilgai vartojant stimuliatorius. PNH klonų buvimas reikalauja atskiro stebėjimo ir, kliniškai reikšmingos hemolizės / trombozės atveju, specializuoto PNH gydymo. [28]

Priklausomybė nuo transfuzijos sukelia geležies perteklių; būtina stebėti feritino kiekį ir, jei reikia, pradėti chelatinį gydymą. Planuojant imunosupresiją ir transplantaciją, svarbu atsižvelgti į infekcijos ir vakcinacijos profilį. [29]

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsiant – karščiavimas ≥38,0 °C, esant neutropenijai, bet kokiems kraujavimo požymiams (kraujo vėmimas / išmatos, nosies / dantenų išskyros), stiprus silpnumas, dusulys ramybės būsenoje, sinkopė. Šiomis būklėmis reikia skubiai įvertinti ir skirti empirinį antibakterinį gydymą pagal febrilinės neutropenijos protokolą. [30]

Planinis – nuolatinis silpnumas, dažnos infekcijos, kraujosruvos be traumos, užsitęsusios/gausios menstruacijos ir kraujo ląstelių kiekis už referencinių ribų. Pacientėms, kurioms būdingi šeiminiai/fenotipiniai paveldimų sindromų požymiai, būtinas siuntimas pas hematogenetiką. [31]

Diagnostika

1 veiksmas. Patvirtinkite pancitopeniją ir hipoplaziją. Atlikite bendrą kraujo tyrimą su retikulocitais; biochemiją (LDH, bilirubinas) – paprastai be reikšmingos hemolizės; kaulų čiulpų punkciją ir trefino biopsiją, siekiant įvertinti ląstelių skaičių ir atmesti infiltraciją / displaziją. Histologija nustato tolesnių tyrimų kryptį. [32]

2 veiksmas. Atmeskite paveldimus variantus. Jei pacientas jaunas arba turi fenotipinių požymių, atlikite chromosomų trapumo (Fanconi) ir telomerų ilgio (telomeropatijos) tyrimus bei tikslinius ir (arba) panelinius genetinius tyrimus paveldimiems kaulų čiulpų nepakankamumo sindromams nustatyti. Rezultatai lemia transplantacijos strategiją ir prognozę. [33]

3 veiksmas. Atlikite PNH patikrą. Visiems pacientams, sergantiems aplazine/hipoplastine anemija, net ir be hemolizės, privaloma atlikti didelio jautrumo srauto citometriją (FLAER + granulocitų/monocitų/eritrocitų grupės). Klonų aptikimas padeda diagnozuoti ir parinkti gydymo būdą, taip pat sudaro stebėjimo planą. [34]

4 veiksmas. Stratifikuokite sunkumą ir pasirinkite pirminį gydymo būdą. Naudokite 3 lentelėje pateiktus kriterijus; lygiagrečiai atlikite minimalų infekcijų patikrinimą prieš imunosupresiją / transplantaciją ir parengkite vakcinacijos planą. Jauni pacientai, turintys tinkamą giminingą donorą, yra kandidatai pirminei transplantacijai; kitiems – imunosupresija eltrombopagu. [35]

4 lentelė. Pancitopenijos / hipocelulinių kaulų čiulpų diferencinė diagnozė

Valstija	Tepinėlis/CM	Skirtumai nuo aplazinės anemijos
Mielodisplazinis sindromas (hipocelulinis)	Displazija, citogenetinės anomalijos	Dažnai kloninės anomalijos; skirtinga prognozė / terapija.
Mieloftizė (infiltracija / fibrozė)	Sausa punkcija, fibrozė, leukoeritroblastozė	Žr. atskirą straipsnį; kita taktika.
B12 / folatų trūkumas	Makrocitozė, hipersegmentacija	Didelis LDH, reaguoja į pakaitinę terapiją.
Hipersplenizmas	Blužnies padidėjimas	Kaulų čiulpai nėra hipoceluliniai.

Diferencinė diagnozė

Pagrindinis skirtumas yra tarp „grynos“ aplazijos ir hipocelulinio mielodisplazinio sindromo; naudingi morfologijos, citogenetikos/NGS tyrimai ir imunosupresijos dinamika. Jauniems pacientams būtina atmesti paveldimus sindromus (Fanconi anemiją, telomeropatijas), nes jiems skiriasi standartiniai gydymo režimai ir net chemoterapijos dozės [36].

Toliau atliekamas PNH įvertinimas. Mažas klonas rodo imuninės sistemos sukeltą aplaziją ir nebūtinai sunkią PNH formą; tačiau dideli klonai, sukeliantys hemolizę ir trombozę, reikalauja specialaus gydymo (komplemento inhibitorių terapija, kaip nurodyta, nepatenka į šio straipsnio taikymo sritį). Galiausiai, reikia atmesti toksines / vaistų sukeltas ir infekcines priežastis, ypač ūminėje stadijoje. [37]

Gydymas

Pagrindinė logika yra tokia: transplantacija yra labiausiai gydantis gydymo būdas, tačiau optimalus jauniems pacientams, turintiems suderinamą giminaitį; imunosupresija yra standartinė kitiems, ypač vyresnio amžiaus ir (arba) neturintiems donoro, pacientams; parama yra būtina visiems. Sprendimas priimamas daugiadiscipliniškai, atsižvelgiant į ligos sunkumą, amžių, gretutines ligas ir donoro / centro prieinamumą. Pirmosiomis dienomis svarbi infekcijų ir kraujavimo prevencija, prireikus atliekamos transfuzijos ir skiepijimo planas prieš imunosupresiją. [38]

Pirmos eilės imunosupresija. Standartas yra arklių antitimocitų globulinas (ATG) ir ciklosporinas; pridėjus eltrombopago (trombopoetino receptorių agonisto), anksčiau negydytiems pacientams pagerėja atsako dažnis, greitis ir gylis, nepadidinant toksiškumo; tai patvirtina dabartinės gairės ir tyrimai (įskaitant RACE). Eltrombopagas paprastai pradedamas vartoti kartu su ATG ir tęsiamas mėnesius pagal centro protokolą. Stebimi ciklosporino kiekiai, kepenų funkcija ir kloninės evoliucijos rizika. [39]

Alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija. Pacientai, jaunesni nei 40 metų, turintys HLA suderinamą giminingą donorą, yra prioritetiniai kandidatai pirmos eilės transplantacijai. Nesant giminingo donoro ir nepalankių klinikinių būklių, aktyviai svarstomas negiminingo arba haploidentinio donoro (naudojant modernias anti-atmetimo priemones, pvz., ciklofosfamidą po transplantacijos) pasirinkimas, ypač labai sunkiais atvejais arba nereaguojant į imunosupresiją. Parengiamasis gydymas ir transplantato prieš šeimininką ligos profilaktika pasirenkami remiantis centro protokolais ir EBMT/ASTCT rekomendacijomis. [40]

Palaikomoji priežiūra: transfuzijos. Stabilios būklės hospitalizuotiems suaugusiesiems taikomos „ribojančios“ eritrocitų transfuzijos strategijos (dažnai Hb <7–8 g/dl, koreguojant pagal klinikinius duomenis); 1 dozė perpilama pakartotinai įvertinus būklę. Trombocitai profilaktiškai skiriami esant <10×10⁹/l pacientams, kuriems taikomas aktyvus gydymas, ir mažesniam kiekiui, jei yra kraujavimas / invazinės procedūros (rekomendacijos 10–20×10⁹/l, didesnė – punkcijų / operacijų metu). Strategijos nurodomos pagal dabartines AABB/BSH gaires ir vietinius protokolus. [41]

Infekcijos kontrolė. Febrilinė neutropenija yra indikacija nedelsiant taikyti empirinį gydymą antibiotikais. Labai sunkiais atvejais profilaktika (antibakterinis/priešgrybelinis/antivirusinis) yra tinkama atsižvelgiant į vietinę epidemiologinę situaciją; granulocitų kolonijas stimuliuojantys faktoriai (G-CSF) gali sutrumpinti neutropenijos ir hospitalizacijos trukmę, tačiau nepagerina išgyvenamumo ir reikalauja atsargaus vartojimo (kai kuriose serijose ilgalaikis vartojimas buvo susijęs su vėlyvųjų reiškinių rizika). Granulocitų perpylimai yra nišinė alternatyva gyvybei pavojingoms infekcijoms gydyti, kol pasiekiamas pirminis gydymo atsakas. [42]

Antraeilis gydymas ir atkrytis. Jei po 3–6 mėnesių nėra atsako, galima pakartoti ATG (dažniausiai triušio) + ciklosporino kursą, pereiti prie transplantacijos (jei yra donoras) ir, jei toleruojama, pridėti/tęsti eltrombopago vartojimą. Senyvo amžiaus žmonėms rekomenduojamas individualus pritaikymas, daugiausia dėmesio skiriant saugumui ir gyvenimo kokybei bei ilgalaikei pagalbai. Sprendimą priima ekspertų komisija. [43]

Haplo- ir nesusijusi transplantacija po imunosupresijos. Nesant atsako / recidyvo ir nesant su HLA susijusio donoro, vis dažniau naudojama haploHSCT; po ciklofosfamido pagrindu sukurta platforma ankstyvaisiais rezultatais yra panaši į alternatyvas, tačiau jai reikalingas patyręs centras. Svarbu atidžiai įvertinti infekcinę riziką ir vėlyvas komplikacijas. [44]

Kloninės evoliucijos stebėjimas ir prevencija. Būtini reguliarūs klinikiniai ir laboratoriniai vizitai, kaulų čiulpų morfologijos įvertinimas pagal indikacijas ir periodinis PNH patikrinimas. Jei PNH klonas auga ir atsiranda hemolizės / trombozės požymių, būtina nukreipti pacientą į specializuotus PNH centrus. [45]

Geležies trūkumo ir geležies chelatacijos korekcija. Priklausomybės nuo kraujo perpylimų atvejais stebimas feritino kiekis; geležies pertekliaus atveju, kaip nurodyta, vartojamas deferasiroksas/deferoksaminas. Mitybos palaikymas ir folatų bei vitamino B12 kiekio korekcija, jei jų trūksta, pagerina gydymo toleravimą ir sumažina kraujo perpylimų poreikį. [46]

Paauglystė ir nėštumas. Paaugliams ypatingas dėmesys skiriamas paveldimų sindromų diferenciacijai; nėščioms moterims taikomas individualus požiūris, remiantis palaikomosiomis priemonėmis ir atsargiu imunosupresijos taikymu, kaip nurodyta; transplantacijos sprendimai dažnai atidedami. (Išsamūs akušerijos niuansai pateikti specialiose rekomendacijose.) [47]

5 lentelė. „Kas – Ką“: pirmos eilutės pasirinkimas

Pacientas	Pirmoji eilutė	Alternatyvus/eskalavimas
<40 metų amžiaus, HLA atitikęs giminaitis	Allo-TGSC	Kontraindikacijoms – ATG+CsA+CRT
Nėra donoro / vyresnio amžiaus	ATG (arklių) + ciklosporinas + eltrombopagas	Nesusijęs / haplo donoras neatsakymo atveju
Labai sunki forma (neutrofilai <0,2 × 10⁹/l)	Greitas nukreipimas į HSCT ± trumpalaikis G-CSF	Išplėstinė parama, pakartokite IST, jei HSCT negalimas

Prevencija

Specifinės pirminės įgytos aplazinės anemijos prevencijos priemonės nėra; pagrįstos yra bendrosios priemonės, skirtos sumažinti sąlytį su benzenu/tirpikliais, ir atsargumas vartojant potencialiai mielotoksinius vaistus. Kalbant apie antrinę prevenciją, pagrindiniai veiksniai yra šie: vakcinacija (inaktyvuotos vakcinos prieš imunosupresiją), mokymas apie „karščiavimo taisykles“, infekcijų prevencija pacientams, kuriems yra didelė neutropenija, kruopščios transfuzijų strategijos ir geležies perkrovos prevencija. [48]

Paveldimų formų prevencija yra individualizuojama ir apima genetinį šeimų konsultavimą, donorų giminaičių patikrinimą, vaisingumo aptarimus ir ankstyvą transplantacijos planavimą patyrusiuose centruose. [49]

Prognozė

Be gydymo „klasikinė“ sunki aplazinė anemija kelia pavojų gyvybei, tačiau šiuolaikinė terapija iš esmės pakeitė rezultatus: kai kuriose kohortose 5 metų išgyvenamumas viršija 80 %. Geriausi rezultatai pasiekiami jauniems pacientams, kuriems atlikta ankstyva transplantacija, ir pacientams, kuriems ATG + CsA + ELT buvo visiškai/giliai atsakyta. Pagrindiniai rizikos veiksniai yra amžius, gretutinės ligos, infekcinės komplikacijos ir kloninė evoliucija. [50]

Palaikomoji priežiūra daro įtaką gyvenimo kokybei ne mažiau nei etiotropinis gydymas: tinkamos transfuzijų ribos, infekcijų prevencija ir PNH klonų bei geležies kiekio stebėjimas padeda sumažinti hospitalizacijų skaičių ir komplikacijų skaičių. Transplantacijos srityje plečiasi prieiga prie donorų (nesusijusių su giminystės ryšiais ir haplogrupių donorų), todėl padidėja išgijimo tikimybė, jei nėra HLA atitinkančio giminaičio. [51]

DUK

Koks yra aplazinės anemijos dažnis?
Europoje jis yra maždaug 2–3 atvejai 1 000 000 gyventojų per metus; Rytų ir Pietryčių Azijoje – 4–6 atvejai 1 000 000 gyventojų. Liga reta, jos paplitimo pikai svyruoja priklausomai nuo amžiaus. [52]

Kam pirmiausia atliekama transplantacija?
Paprastai pacientai yra jaunesni nei 40 metų, turintys HLA suderinamą giminaitį. Jei donoro nėra arba jei pacientas yra vyresnis, pradedama nuo ATG + CsA + Eltrombopago; jei atsako nėra, galima atlikti haplo/nesigiminingą HSCT [53].

Kodėl visi turėtų būti tiriami dėl PNH?
PNH klonai dažnai pasitaiko pacientams, sergantiems aplazine/hipoplastine anemija, ir padeda patvirtinti imuninę patogenezę; dideli klonai keičia stebėjimo ir gydymo strategijas. Atranka atliekama naudojant didelio jautrumo srauto citometriją (FLAER plokšteles). [54]

Ar G-CSF reikalingas visiems?
Ne. Kai kuriems pacientams jis gali sutrumpinti neutropenijos ir hospitalizacijos trukmę, tačiau nepagerina išgyvenamumo; ilgalaikis vartojimas aptariamas atsargiai. [55]

Ar eltrombopagas yra „privalomas“ komponentas?
Taip, daugumai anksčiau negydytų suaugusiųjų jis yra pirmos eilės imunosupresijos (ATG + CsA + ELT) dalis – tai yra dabartinis standartas, didinantis atsakų dažnį ir gylį. [56]

Papildomos praktinės lentelės

6 lentelė. Minimalus bazinis egzaminų rinkinys

Kryptis	Ką įtraukti	Už ką
Morfologija	Trefino biopsija (ląstelingumas, displazija/infiltracija)	Patvirtinkite hipoceliuliškumą, atmeskite MDS/mieloftizę
Paveldimos formos	Chromosomų trapumas (Fanconi), telomerų ilgis, IBMFS grupės	Įtakoja transplantacijos taktiką
PNG ekranavimas	FLAER + CD24/CD14/CD59 (didelis jautrumas)	Dažnas aplazijos palydovas, svarbus prognozei / stebėjimui
Infekcinių ligų patikra	HBV/HCV/ŽIV, parvovirusas B19, kaip nurodyta	Imunosupresijos / HSCT saugumas

7 lentelė. Transfuzijos ir profilaktikos gairės

Situacija	Orientyras	Pastaba
Raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas	Dažnai Hb <7-8 g/dl stabiliomis sąlygomis	Visada atsižvelgiant į simptomus / gretutines ligas. [57]
Trombocitopenijos prevencija	<10 × 10⁹/l (didesnis – kyla kraujavimo / procedūrų rizika)	Laikykitės vietinių AABB/BSH protokolų. [58]
Febrilinė neutropenija	Neatidėliotina empirinė antibiotikų terapija	Pagal vietinius protokolus dažnai nurodoma hospitalizacija.
Geležies perkrovos prevencija	Feritino kiekio stebėjimas; chelatoriai pagal indikacijas	Ypač dažnai atliekant kraujo perpylimus. [59]