Apsinuodijimas geležimi: simptomai, diagnozė, gydymas

Geležies apsinuodijimas yra pagrindinė vaikų mirties nuo apsinuodijimo priežastis. Simptomai prasideda ūminiu gastroenteritu, progresuojančiu iki latentinės fazės, tada šokas ir kepenų nepakankamumas. Diagnozė nustatoma matuojant geležies kiekį serume, aptikus radioaktyviųjų geležies tablečių virškinimo trakte arba nepaaiškinamos metabolinės acidozės atveju pacientams, kuriems yra kitų geležies apsinuodijimą rodančių simptomų. Prarijus didelį kiekį geležies, reikia visiškai išplauti žarnyną ir gydyti į veną leidžiamu deferoksaminu.

Daugelyje nereceptinių vaistų yra geležies. Dažniausiai pasitaikantys geležies turintys vaistai ir receptiniai vaistai yra geležies sulfatas (20 % grynos geležies), geležies gliukonatas (12 % grynos geležies) ir geležies fumaratas (33 % grynos geležies). Vaikai gali vartoti geležies tabletes kaip saldainius. Prenataliniai multivitaminai turi geležies ir yra dažna mirtino apsinuodijimo vaikams priežastis. Vaikams skirti kramtomi multivitaminai turi mažai geležies ir retai sukelia apsinuodijimą.

Geležis yra toksiška virškinamajam traktui, centrinei nervų sistemai ir širdies bei kraujagyslių sistemai. Konkretus mechanizmas nėra aiškus, tačiau laisvosios geležies perteklius įtraukiamas į fermentinius procesus ir sutrikdo oksidacinį fosforilinimą, sukeldamas metabolinę acidozę. Geležis taip pat katalizuoja laisvųjų radikalų susidarymą, veikdama kaip oksidatorius, kai plazmos baltymų jungtys yra prisotintos, geležis ir vanduo sudaro geležies hidroksidą ir laisvuosius H ⁺ jonus, o tai taip pat pablogina metabolinę acidozę. Koagulopatija gali pasireikšti anksti dėl krešėjimo kaskados sutrikimų arba vėliau dėl kepenų pažeidimo. Grynos geležies kiekis <20 mg/kg yra netoksiškas; 20–60 mg/kg sukelia vidutinio sunkumo apsinuodijimą, o >60 mg/kg gali sukelti sunkų apsinuodijimą ir komplikacijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Geležies apsinuodijimo simptomai

Klinikinio vaizdo raidoje yra 5 etapai, tačiau patys simptomai ir jų raida skiriasi. Pirmojo etapo simptomų sunkumas paprastai atspindi viso apsinuodijimo sunkumą; tolesni simptomų vystymosi etapai pasireiškia tik tuo atveju, jei pirmojo etapo simptomai buvo vidutinio sunkumo arba sunkūs.

Geležies apsinuodijimo etapai

Scenoje	Laikas, praėjęs nuo apsinuodijimo	Aprašymas
Aš	Mažiau nei 6 valandos	Vėmimas krauju, gausus viduriavimas, dirglumas, pilvo skausmas, mieguistumas. Esant sunkiam apsinuodijimui – tachipnėja, tachikardija, arterinė hipotenzija, koma ir metabolinė acidozė.
II.	6–48 val.	Iki 24 valandų trunkantis akivaizdus pagerėjimas (latentinis laikotarpis)
III.	12–48 val.	Šokas, traukuliai, karščiavimas, koagulopatija ir metabolinė acidozė
IV	2–5 dienos	Kepenų nepakankamumas, gelta, koagulopatija ir hipoglikemija
V.	2–5 savaitės	Skrandžio ar dvylikapirštės žarnos išėjimo obstrukcija dėl randų

Geležies apsinuodijimą galima įtariami pavartojus kelis vaistus (nes geležies yra praktiškai visuose vaistuose) ir mažiems vaikams, turintiems prieigą prie geležies ir sergantiems nepaaiškinama metaboline acidoze arba sunkiu hemoraginiu gastroenteritu. Vaikai dažnai dalijasi šia liga, todėl taip pat reikėtų ištirti mažų vaikų, kurie suvartojo geležies turinčių medžiagų, šeimą ir draugus.

Pilvo rentgenografija paprastai atliekama siekiant patvirtinti svetimkūnio prarijimą ir gali parodyti neištirpusias geležies tabletes arba geležies nuosėdas. Tačiau sukramtytos ir ištirpusios tabletės, skysti geležies preparatai ir geležis multivitaminuose radiografija gali būti neaptikta. Geležies kiekis serume, elektrolitai ir pH matuojami praėjus 3–4 valandoms po prarijimo. Simptomai, kurie gali rodyti apsinuodijimą geležimi, yra vėmimas ir pilvo skausmas, geležies kiekis serume >350 μg/dl (63 μmol/l), geležies nuosėdos, matomos radiografijoje, arba nepaaiškinama metabolinė acidozė. Geležies kiekis gali rodyti apsinuodijimą, bet nepatvirtina jo buvimo. Bendras serumo geležies surišimo pajėgumas (TIBC) dažnai yra netikslus tyrimas ir neturėtų būti naudojamas sunkiam apsinuodijimui diagnozuoti. Tiksliausias metodas apima nuoseklų serumo geležies, HCO3 ir pH matavimą _, tada rezultatų įvertinimą kartu ir susiejimą su paciento klinikine būkle. Pavyzdžiui, apsinuodijimas įtariamas padidėjus geležies kiekiui serume, metabolinei acidozei, pablogėjus simptomams arba, dažniausiai, kai kuriems šių simptomų deriniams.

Geležies apsinuodijimo prognozė ir gydymas

Jei per pirmąsias 6 valandas po vaisto vartojimo nepasireiškia jokių simptomų, sunkaus apsinuodijimo rizika yra minimali. Jei per pirmąsias 6 valandas išsivysto šokas ir koma, mirties rizika yra maždaug 10 %.

Jei pilvo rentgenogramoje matomos radiokontrastinės medžiagos tabletės, storoji žarna praplaunama polietilenglikoliu – 1–2 l/val. greičiu suaugusiesiems arba 24–40 ml/kg per valandą vaikams, kol pakartotinėje rentgenogramoje nebesimato geležies nuosėdų. Skrandžio praplovimas paprastai nenaudingas; sukeltas vėmimas efektyviau ištuština skrandį. Aktyvuota anglis neabsorbuoja geležies ir naudojama tik tuo atveju, jei buvo nuryti kiti toksinai.

Visus pacientus, kurių simptomai yra sunkesni nei vidutinio sunkumo gastroenteritas, reikia hospitalizuoti. Sunkaus apsinuodijimo atveju (metabolinė acidozė, šokas, sunkus gastroenteritas arba geležies kiekis serume >500 mcg/dl) į veną leidžiamas deferoksaminas, kad būtų chelatuoti laisvieji jonai plazmoje. Deferoksaminas infuzuojamas iki 15 mg/kg per valandą greičiu, dozę titruojant pagal kraujospūdį. Kadangi ir deferoksaminas, ir apsinuodijimas geležimi gali sumažinti kraujospūdį, pacientams, vartojantiems į veną deferoksamino, taip pat reikia intraveninės hidratacijos.