Apsinuodijimas actu: pirmieji požymiai ir gydymas

Actas yra vandeninis acto rūgšties tirpalas, kurio stiprumas gali būti įvairus – nuo stalo ir obuolių sidro acto iki labai koncentruotų esencijų. Prarijus, rūgštis nudegina burnos, ryklės, stemplės ir skrandžio gleivines, o sunkiais atvejais gali sukelti perforaciją ir sisteminius sutrikimus. Ankstyvas simptomų atpažinimas yra labai svarbus, nes pirmosios kelios valandos lemia diagnozės ir gydymo mastą. [1]

Cheminiai rūgšties nudegimai sukelia krešėjimo nekrozę: baltymai krešėja, sudarydami tankų šašą, kuris gali apriboti įsiskverbimo gylį, tačiau esant didelėms koncentracijoms ir tūriams, pažeidimas tampa transmuralinis. Be vietinio audinių pažeidimo, galimas sisteminis poveikis, pasireiškiantis metaboline acidoze, hemolize ir ūminio inkstų nepakankamumo rizika. Tai paaiškina, kodėl, atrodytų, identiški atvejai gali turėti skirtingus klinikinius rezultatus. [2]

Koncentruoti acto rūgšties tirpalai yra ypač pavojingi net ir mažais kiekiais. Klinikiniuose pranešimuose aprašyti sunkūs atvejai, lydimi hemolizės, šoko ir inkstų pažeidimo, kuriems reikalinga intensyvi priežiūra, o kartais ir inkstų pakaitinė terapija. Net ir buitinis actas, netinkamai vartojamas, gali sukelti didelius viršutinio virškinamojo trakto nudegimus. [3]

Dabartinėse klinikinėse gairėse pabrėžiama, kad įtarus apsinuodijimą ėsdinančia medžiaga, prioritetai yra kvėpavimo takų apsauga, būklės stabilizavimas, ankstyvos konsultacijos su toksikologais ir vaizdinės bei endoskopijos galimybių įvertinimas. Ankstyvųjų požymių žinojimas padeda greitai nustatyti pavojingas situacijas ir nukreipti pacientą teisinga linkme [4].

Pirmieji požymiai: ką žmogus jaučia per pirmąsias minutes ir valandas

Ankstyviausi simptomai dažnai pasireiškia burnoje ir gerklėje: aštrus, deginantis skausmas, rūgštingumo pojūtis, rijimo sutrikimas ir padidėjęs seilėtekis. Šiuos simptomus dažnai lydi krūtinės skausmas ryjant, pykinimas ir kartais vėmimas. Svarbu atsiminti, kad burnos skausmo stiprumas ne visada atspindi pagrindinio pažeidimo gylį. [5]

Po kelių minučių ar valandų gali atsirasti gerklų ir viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo požymių: užkimimas, švokštimas ar švilpimas kvėpuojant ir didėjantis dusulys dėl gerklų angos patinimo. Šie simptomai kelia nerimą ir reikalauja ankstyvos kvėpavimo takų apsaugos, nes patinimas gali greitai progresuoti. [6]

Tipiniai skrandžio ir stemplės simptomai yra krūtinės ir epigastrinis skausmas, vėmimas, kartais su kraujo dryžiais dėl erozijų ir opų. Galimi perforacijos ir mediastinito požymiai, kai pažeidimas yra didelis, tačiau ankstyvosiose stadijose apie tai signalizuoja tik aštrus skausmas ir bendros būklės pablogėjimas, todėl klinikinis stebėjimas ir tolesni tyrimai yra svarbūs nuo pirmųjų valandų. [7]

Net ir esant minimaliems nusiskundimams, negalima atmesti didesnio pažeidimo vaikams galimybės. Pediatrinėse apžvalgose pabrėžiama, kad burnos nudegimų ir seilėtekio nebuvimas neatmeta ezofagito, todėl įspėjamieji vaiko elgesio požymiai, atsisakymas valgyti ir gerklės skausmas reikalauja gydytojo įvertinimo [8].

Kaip atskirti dirginimą nuo pavojingo pažeidimo

Lengvas dirginimas paprastai apsiriboja deginimo pojūčiu burnoje ir gerklėje be stipraus krūtinės skausmo, vėmimo ar progresuojančio dusulio. Tokie atvejai dažniausiai pasireiškia patekus į organizmą nedideliais kiekiais silpno tirpalo ir greitai spjaunant. Vis dėlto, kol simptomai išnyksta, reikia atidžiai stebėti pacientą ir atsargiai gerti geriamąjį skystį. [9]

Pavojingas sužalojimas tikėtinas, jei per pirmąsias kelias valandas išlieka stiprus skausmas ryjant, seilėtekis, pasikartojantis vėmimas ir stiprėjantis krūtinės ar pilvo skausmas. Papildomi požymiai yra užkimimas, stridoras, intoksikacijos požymiai, silpnumas ir galvos svaigimas. Šiems požymiams reikia nedelsiant kreiptis į skubios pagalbos skyrių. [10]

Sunkiais atvejais rizikos veiksnys yra koncentracija ir tūris. Koncentruotos acto rūgšties formos kelia didelę gilių nudegimų ir sisteminio poveikio, įskaitant hemolizę ir inkstų nepakankamumą, riziką, o tai jas skiria nuo epizodų, susijusių su mažomis stalo acto dozėmis. Kilus abejonių, visada taikomas atsargumo principas ir kuo anksčiau reikia hospitalizuoti. [11]

Vaikams ir pagyvenusiems žmonėms net ir santykinai nedidelis rūgšties kiekis gali sukelti didelę disfagiją ir dehidrataciją. Ypatingas dėmesys reikalingas pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, ir tiems, kurie galėjo tyčia nuryti vaistą, nes tokie atvejai statistiškai yra sunkesni ir labiau linkę sukelti komplikacijų [12].

1 lentelė. Ankstyva acto apsinuodijimo simptomų dinamika

Laikas nuo įvykio	Dažniausios apraiškos	Rizikos komentaras
Minutės	Deginimo pojūtis burnoje, gerklėje, skausmas ryjant, seilėtekis	Neatmetama gilesnė stemplės pažeidimo galimybė.
1–3 valandos	Skausmas krūtinėje arba epigastrijoje, pykinimas, vėmimas	Kai vėmaluose yra kraujo, padidėja opų ir perforacijos rizika.
Bet kurią akimirką	Užkimimas, švokštimas, pasunkėjęs kvėpavimas	Gerklų edemos požymiai reikalauja ankstyvos kvėpavimo takų apsaugos.
Valandos-dienos	Padidėjęs skausmas, karščiavimas, sveikatos pablogėjimas.	Gali rodyti komplikacijas, įskaitant mediastinitą

Šiuolaikinių gairių ir apžvalgų santrauka. [13]

Raudonos vėliavėlės: kada reikia nedelsiant veikti

Skubūs įspėjamieji požymiai yra didėjantis dusulys, triukšmingas kvėpavimas, stiprus užkimimas ir nesugebėjimas nuryti seilių. Šie simptomai rodo gerklų edemą ir obstrukcijos grėsmę, todėl reikia skubios medicininės pagalbos ir žemo intubacijos slenksčio. [14]

Kita „raudonųjų vėliavėlių“ grupė apima stiprų krūtinės ar pilvo skausmą, poodinės emfizemos požymius, staigų silpnumą, kraujospūdžio kritimą ir šaltą prakaitą. Šiam sindromui būdinga stemplės perforacija ir kraujavimas, o delsimas padidina mirtingumą. [15]

Hematemezės ir pakartotinio vėmimo su krauju atveju reikia skubiai atlikti vaizdinius tyrimus ir endoskopiją. Tokiais atvejais svarbu vengti manipuliacijų, kurios padidina pilvo ertmės spaudimą, ir kuo greičiau perkelti pacientą į specializuotą ligoninę [16].

Kilus abejonių, rekomenduojama nedelsiant susisiekti su apsinuodijimų kontrolės centru, nes jie gali padėti atlikti tyrimus ir pasirinkti gydymo galimybes. JAV gyventojams prieinamas vienas telefono numeris ir internetinė paslauga, o panašios paslaugos teikiamos daugumoje šalių. [17]

2 lentelė. Pavojaus ženklai ir pradiniai veiksmai

Ženklas	Ką įtarti	Pradinis žingsnis
Dusulys, stridoras, nesugebėjimas nuryti seilių	Gerklų edema	Skubios pagalbos iškvietimas, ankstyva kvėpavimo takų apsauga
Stiprus krūtinės skausmas, emfizema	Perforacija	Skubi vizualizacija ir chirurgo konsultacija
Hematemesis	Gilios opos, kraujavimas	Endoskopija, kaip nurodyta ligoninėje
Hipotenzija, silpnumas	Sisteminis toksiškumas, šokas	Infuzijos ir stebėjimas skubios pagalbos skyriuje

Remiantis tarptautinėmis stemplės skubios pagalbos gairėmis.[18]

Pirmoji pagalba namuose: ką daryti ir ko nedaryti

Jei asmuo sąmoningas, neužspringsta ir gali nuryti, leidžiama gerti mažais gurkšneliais vandens, kad praskiestumėte turinį. Nerekomenduojama sukelti vėmimo ar bandyti „neutralizuoti“ rūgštį šarmu, nes tai padidina žalą dėl karščio ir dujų susidarymo bei padidina plyšimo riziką. [19]

Aktyvuota anglis neveiksminga prieš ėsdinančias medžiagas ir gali trukdyti endoskopijai, todėl ji nenaudojama, jei įtariamas apsinuodijimas actu. Skrandžio plovimas ne ligoninėje yra nepriimtinas dėl perforacijos ir aspiracijos rizikos. Geriau sutelkti dėmesį į saugų transportavimą ir ankstyvą bendravimą su toksikologais. [20]

Pastebėjus bet kokius kvėpavimo pasunkėjimo požymius, nedelsiant kvieskite greitąją pagalbą, leiskite pacientui kvėpuoti grynu oru ir neleiskite jam gerti ar valgyti, kol jo neapžiūrės gydytojas. Jei pacientas praranda sąmonę, reikia imtis pagrindinių priemonių kvėpavimo takų praeinamumui palaikyti ir iškviesti skubią medicinos pagalbą. [21]

Net jei simptomai atrodo nedideli, vaikams ir pagyvenusiems žmonėms rekomenduojama atlikti asmeninį vertinimą, nes jiems yra didesnė dehidratacijos, latentinės žalos ir vėlyvų komplikacijų rizika. Esant lėtinėms ligoms arba koncentrato nurijimo tikimybei, sprendimas dėl hospitalizacijos priimamas plačiau. [22]

3 lentelė. Ką daryti ir ko nedaryti per pirmąsias valandas

Protingi veiksmai	Kodėl	Ko vengti	Kodėl
Maži gurkšneliai vandens, normaliai nuryjant	Turinio skiedimas	Vėmimo sukėlimas	Pakartotinio degimo ir plyšimo rizika
Skubus skambutis į apsinuodijimų kontrolės centrą	Suasmenintos rekomendacijos	Neutralizavimas sodos ir pieno mišiniais	Šilumos generavimas ir dujų susidarymas
Kvėpavimo stebėjimas	Ankstyva edemos diagnostika	Aktyvuota anglis	Neefektyvus, trukdo endoskopijai
Greitas transportavimas į ligoninę	Ankstyva diagnozė	Skrandžio plovimas namuose	Aspiracijos ir perforacijos rizika

Gairių ir klinikinių apžvalgų santrauka. [23]

Ką gydytojas daro pirmąją dieną?

Ligoninėje pagrindinis dėmesys skiriamas kvėpavimo takų ir hemodinamikos stabilumo įvertinimui, skausmo malšinimui ir pagrindinių kraujo, dujų bei elektrolitų tyrimų atlikimui. Ankstyvas kontaktas su toksikologais padeda koordinuoti stebėjimo strategijas ir vaizdinių tyrimų apimtį. [24]

Per 12–24 valandas, jei nėra akivaizdžių kontraindikacijų, atliekama viršutinė endoskopija, siekiant įvertinti pažeidimo gylį naudojant Zargaro skalę ir suplanuoti mitybą bei stebėjimą. Įtarus perforaciją, pirmenybė teikiama kontrastinės kompiuterinės tomografijos tyrimui [25].

Pirmosios 5–15 dienų laikomos didelės perforacijos rizikos laikotarpiu dėl sienelės susilpnėjimo. Todėl šiuo laikotarpiu pirmenybė teikiama švelniam metodui ir vengiama nereikalingų intervencijų. Enterinio ar parenterinio maitinimo, gleivinės apsaugos ir komplikacijų prevencijos klausimai sprendžiami ligoninėje. [26]

Vaikams taikomas selektyvus endoskopijos metodas, pagrįstas klinikiniais požymiais, tačiau jei yra nerimą keliančių simptomų, tyrimas atliekamas per tą patį laikotarpį kaip ir suaugusiesiems. Tolesnis stebėjimas skirtas ankstyvam randų stenozės ir mitybos trūkumų nustatymui. [27]

4 lentelė. Ankstyva diagnostika ir sprendimų priėmimas

Situacija	Pageidaujama taktika	Tikslas
Stabili paciento būklė be perforacijos požymių	Endoskopija 12–24 val.	Sunkumo stratifikacija
Įtariama perforacija	Kontrastinė kompiuterinė tomografija	Greitas komplikacijų patvirtinimas
Grėsmė kvėpavimo takams	Ankstyva intubacija	Asfiksijos prevencija
Vaikai, kuriems pasireiškia minimalūs simptomai	Stebėjimas ir selektyvi endoskopija	Nereikalingų intervencijų mažinimas

Remiantis šiuolaikinėmis gairėmis ir apžvalgomis. [28]

Specialios grupės: vaikai, nėščios moterys, pagyvenę žmonės

Vaikams net ir minimalūs išoriniai požymiai gali pasireikšti kartu su stemplės pažeidimu. Atsisakymas valgyti, verkimas ryjant, mieguistumas ir pasikartojantis vėmimas turėtų būti laikomi įspėjamaisiais požymiais, reikalaujančiais stacionarinio įvertinimo, nes vėlyva stenozė dažniau pasireiškia esant gilesniems nudegimams [29].

Nėščiosioms tas pats metodas taikomas bet kokiam įtariamam koroziniam sužalojimui: pirmenybė teikiama kvėpavimo takams, atliekamas vaizdinis tyrimas pagal indikacijas, gleivinės apsauga, elektrolitų korekcija ir rehidratacija. Ankstyva intervencija sumažina riziką tiek motinai, tiek vaisiui. [30]

Vyresnio amžiaus pacientams didesnė dehidratacijos tikimybė, stipresnis skausmas ir medžiagų apykaitos sutrikimai, todėl hospitalizacijos slenkstis yra žemesnis. Gretutinės ligos ir vaistų sąveika apsunkina gydymą ir padidina intensyviosios terapijos poreikį [31].

Visose grupėse po stabilizavimo atliekamas vėlyvų komplikacijų stebėjimas. Esant nuolatinei disfagijai, pagrindiniu gydymo metodu tampa endoskopiniai išplėtimai, o atspariais gydymui atvejais – stentavimas arba chirurginė rekonstrukcija, dėl kurių sprendžiama daugiadisciplininiu būdu [32].

5 lentelė. Dinaminio stebėjimo reikalaujantys ženklai

Savaitėmis ir mėnesiais	Kas kelia nerimą?	Ką daryti
Progresuojanti disfagija	Įtariama randinė stenozė	Siuntimas endoskopijai ir dilatacijai
Svorio metimas	Mitybos trūkumas	Mitybos paramos pasirinkimas
Regurgitacija ir rėmuo	Refliukso pasekmės	Terapijos korekcija ir kontrolė
Pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos	Siekis	Papildomas taktikos įvertinimas ir koregavimas

Vaikų ir suaugusiųjų apžvalgų santrauka. [33]