Ponio uodegos sindromas

Tarp rimtų neurologinio pobūdžio patologinių būklių išskiriamas ūminis vertebrogeninis skausmo sindromas stuburo kanalo nervinių šaknų juosmeninio rezginio srityje - arklio uodegos sindromas (kodas G83.4 pagal TLK-10).

Kas yra arklio uodega (cauda equina)? Nugaros smegenys yra trumpesnės už stuburą, o gydytojai arklio uodega (cauda equina) vadina nervų šakneles, išeinančias iš apatinio nugaros smegenų galo – juosmeninio (J-KS) ir kryžkaulio (Š-SV). Juosmens rezginio nervų šaknys, išsišakojusios kūgio pavidalu, inervuoja apatines galūnes ir dubens organus.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Didžiausia disko išvaržos (ir atitinkamai ūminio abipusio radikulinio sindromo) rizika yra 40–50 metų amžiaus žmonėms; vyrams tai pasireiškia šiek tiek dažniau nei moterims. Manoma, kad 10–25 % stuburo lūžių sukelia nugaros smegenų pažeidimą ir ūminius skausmo sindromus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys uodeguotosios gūžduobės sindromas

Cauda equina sindromas (kuris gali būti vadinamas caudal sindromu arba ūminiu dvišaliu radikuliniu sindromu) yra daugelio simptomų kompleksas, turintis įvairių etiologijų.

Neurologai, vertebrologai ir stuburo chirurgai įvardija šias galimas arklio uodegos sindromo priežastis:

• tarpslankstelinio disko medialinis prolapsas (išvarža) juosmens srityje (dažniausiai LIII-LV lygyje);
• trauminiai nugaros smegenų pažeidimai, esantys žemiau juosmens srities;
• slankstelių išnirimas (spondilolistezė), kurį sukelia tarpslankstelinių diskų osteochondrozė arba spondiloartrozė (deformuojanti slankstelius jungiančių briauninių sąnarių artrozė);
• nugaros smegenų neoplazmos (sarkoma, schwannoma) arba įvairių lokalizacijų piktybinių navikų metastazės į slankstelius;
• stuburo kanalo stenozė (susiaurėjimas), atsirandanti dėl degeneracinių-distrofinių stuburo pokyčių;
• nugaros smegenų uždegimas (Paget'o liga, Bechterevo liga, spondilodiskitas, neurosarkoidozė, lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatijos);
• nervų galūnių demielinizacija progresuojančioje išsėtinėje sklerozėje;
• juosmens stuburo neurochirurginių operacijų komplikacijos;
• regioninės epidurinės anestezijos arba jatrogeninės juosmens punkcijos pasekmės.

Kaip pažymi ekspertai, dažniausiai uodegos arklio sindromas atsiranda, kai nervų rezginiai yra suspausti dėl tarpslankstelinių diskų poslinkio, kuris atsiranda dėl jų prolapso.

[ 6 ]

Pathogenesis

Kaudalinio sindromo patogenezė siejama su nugaros smegenų nugarinės ir pilvo šaknų juosmeninio rezginio srityje suspaudimu (stipriu suspaudimu ar užspaudimu) ir motorinių bei sensorinių stuburo neuronų bei jų ataugų pažeidimu. Šiuo atveju pažeidžiamos šios šaknys: LI-SII, inervuojančios apatines galūnes; SI-SIII šaknys, inervuojančios šlapimo pūslę; kryžkaulio srities SII-SV šaknys, kurios perduoda nervinius impulsus į tarpvietę ir išangę.

Pagrindiniai arklio uodegos sindromo išsivystymo rizikos veiksniai yra stuburo traumos, per didelis mechaninis arba ilgalaikis ortostatinis krūvis slanksteliams, su amžiumi susiję degeneraciniai stuburo kanalo struktūrų pokyčiai, taip pat onkologinės ligos metastazių stadijoje.

Šio skausmo sindromo rimtumas yra tas, kad arklio uodegos nervinių šaknelių suspaudimas ir jų pažeidimas gali turėti negrįžtamų pasekmių ir komplikacijų: apatinių galūnių parezę ar paralyžių, šlapimo ir išmatų nelaikymą, erekcijos disfunkciją. Detrusoriaus (šlapimo pūslės sienelės lygiųjų raumenų) hiperaktyvumas gali sukelti šlapimo refliuksą į inkstus, kuris yra kupinas jų pažeidimo. Ypač sunkiais atvejais gali tekti naudoti ramentus arba neįgaliojo vežimėlį.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai uodeguotosios gūžduobės sindromas

Pirmieji šio sindromo požymiai yra staigus intensyvus skausmas kojose (ypač šlaunyse) ir apatinėje nugaros dalyje, plintantis į sėdmenis ir tarpvietę.

Ir didėjant skausmui, pastebimi tokie būdingi cauda equina sindromo klinikiniai simptomai:

• kojų raumenų jėgos praradimas (viena arba abi);
• dilgčiojimas (pastezija) arba tirpimas (hipestezija) tarpvietėje ir vidiniuose šlaunų bei blauzdų paviršiuose dėl odos paviršinio jautrumo sutrikimo;
• periodiniai nevalingi atskirų raumenų skaidulų susitraukimai (fascikuliacijos);
• refleksų susilpnėjimas arba nebuvimas - šlaunikaulio bicepsas, kelio girnelė, Achilo sausgyslė ir tarpvietės raumenys (analinis ir bulbokaverninis);
• kojų ir dubens organų funkcijos sutrikimas arba praradimas (paraplegija);
• šlapinimosi sutrikimai (šlapimo susilaikymas arba šlapimo nelaikymas);
• tuštinimosi proceso kontrolės praradimas (tiesiosios žarnos sfinkterių disfunkcija ir susijęs išmatų nelaikymas);
• seksualinė disfunkcija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika uodeguotosios gūžduobės sindromas

Tai, kad kaudalinis sindromas gali pasireikšti ne tik ūmine, bet ir palaipsniui didėjančia forma, sukelia tam tikrų sunkumų diagnozuojant.

Arklio uodegos sindromo diagnozė pradedama nuo anamnezės ir klinikinių apraiškų ištyrimo. Objektyviam juosmens-kryžkaulio rezginio nervų pažeidimo įvertinimui jautrumas tikrinamas kontroliniuose taškuose tose srityse, kurias inervuoja kiekvienos nervinės šaknelės ataugos (šlaunies priekiniame ir vidiniame paviršiuose, po kelio sąnariais, ant čiurnos ir pėdos nugarėlės, ant Achilo rezginio ir kt.). Jautrumo nebuvimas šiose srityse yra patikimas diagnostinis arklio uodegos juosmens ir kryžkaulio šaknų pažeidimo požymis.

Privalomi kraujo tyrimai yra bendrieji ir biocheminiai. Šio sindromo instrumentinė diagnostika apima stuburo rentgenogramą, kontrastinę mielografiją, kompiuterinę tomografiją (KT) ir magnetinio rezonanso tomografiją (MRT).

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencialinė diagnostika

Esant arklio uodegos sindromui, diferencinė diagnostika yra ypač svarbi, siekiant atskirti šį suspaudimo etiologijos skausmo simptomų kompleksą nuo refleksinio skausmo sindromo, susijusio su nervinių kamienų dirginimu tokiose stuburo ligose kaip juosmens osteochondrozė, spondiloartrozė, pirminė deformuojanti osteoartrozė ir kt.

Gydymas uodeguotosios gūžduobės sindromas

Cauda equina sindromas laikomas medicinine nepaprastąja padėtimi, kuriai reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją, kad būtų išvengta negrįžtamo nervų pažeidimo ir paralyžiaus.

Todėl šiandien uodegos slankstelių sindromo, kurį sukelia išvarža, gydymas atliekamas ankstyva chirurgine dekompresija (kurios poreikis turi būti patvirtintas tinkamai diagnozuojant). Tokiais atvejais chirurginis gydymas per 6–48 valandas nuo simptomų atsiradimo leidžia pašalinti spaudimą nervų šaknelėms laminektomijos arba diskektomijos būdu. Pasak stuburo chirurgų, chirurginis uodegos slankstelių sindromo gydymas per nustatytą laiką žymiai padidina tikimybę išvengti nuolatinių neurologinių sutrikimų.

Be to, gali prireikti operacijos stuburo navikams pašalinti, o kai tai neįmanoma, taikoma spindulinė terapija arba chemoterapija. Jei sindromą sukelia uždegiminis procesas, pavyzdžiui, ankilozinis spondilitas, vartojami priešuždegiminiai vaistai, įskaitant steroidus (metilprednizoloną į veną).

Lėtinį cauda equina sindromą gydyti daug sunkiau. Skausmui malšinti reikalingi stiprūs skausmą malšinantys vaistai, o gydytojai rekomenduoja šiam tikslui vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), pavyzdžiui, lornoksikamą (Xefocam) – 4–8 mg (1–2 tabletės) du ar tris kartus per dieną. Esant labai stipriam skausmui ir traumoms, vaistas skiriamas parenteraliai; didžiausia leistina paros dozė yra 16 mg. Lornoksikamo kontraindikacijos yra alergija NVNU, bronchinė astma, prastas kraujo krešėjimas, opinės virškinimo trakto patologijos, kepenų ir inkstų nepakankamumas. Taip pat galimi šalutiniai vaisto poveikiai yra alerginės reakcijos, galvos skausmas, miego sutrikimai, susilpnėjusi klausa ir regėjimas, padidėjęs kraujospūdis ir pulsas, dusulys, pilvo skausmas, burnos džiūvimas ir kt.

Rekomenduojama vartoti prieštraukulinius vaistus su gama-aminosviesto rūgštimi (neurotransmiteriu GABA). Tokie vaistai yra gabapentinas (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin ir kt.), kurį rekomenduojama gerti po vieną kapsulę (300 mg) du kartus per dieną. Vaistas gali sukelti šalutinį poveikį: galvos skausmą, tachikardiją, padidėjusį kraujospūdį, padidėjusį nuovargį, pykinimą, vėmimą ir kt. Šis vaistas draudžiamas sergant kepenų ligomis ir diabetu.

Jei neįmanoma ištuštinti šlapimo pūslės, naudojama kateterizacija, o šlapimo pūslės kontrolei neurogeninės disfunkcijos sąlygomis reikalingi anticholinerginiai vaistai, tokie kaip oksibutininas (Sibutinas). Vaistas mažina noro šlapintis skaičių ir suaugusiesiems skiriamas po vieną tabletę (5 mg) iki trijų kartų per dieną. Vaistas nevartojamas pacientams, sergantiems opiniu kolitu, žarnyno nepraeinamumu ir Krono liga. Oksibutinino vartojimas gali sukelti burnos džiūvimą, vidurių užkietėjimą ar viduriavimą, taip pat galvos skausmą ir pykinimą.

B grupės vitaminai teigiamai veikia hipoesteziją, lydinčią arklio uodegos sindromą.

Ūminių sindromo apraiškų atveju kineziterapija tiesiog neįmanoma, tačiau lėtiniais atvejais ji gali būti naudinga, jei nėra uždegiminio komponento. Pavyzdžiui, atliekami aparatinės elektrostimuliacijos seansai, siekiant padidinti raumenų tonusą. Kineziterapija taip pat naudojama pacientui atkurti po operacijos.

Prevencija

Ekspertai mano, kad šio sindromo vystymosi prevencija susideda iš ankstyvos stuburo ligų ir patologijų diagnostikos bei savalaikio gydymo.

[ 15 ]

Prognozė

Atsigavimo prognozė priklausys nuo suspaudimo poveikio nervų šaknelėms trukmės ir jų pažeidimo laipsnio. Taigi, kuo ilgesnis laikotarpis, kol pašalinamas suspaudimas, sukėlęs nervų pažeidimą, tuo didesnis pažeidimas ir ilgesnis atsigavimo procesas. Esant uždegiminei etiologijai arba mielino dangalų netekimui, arklio uodegos sindromas gali būti lėtinis ir progresuojantis.

[ 16 ]