Artroskopija

Artroskopija šiuo metu yra veiksmingiausias intrasąnarinių struktūrų pažeidimų diagnostikos metodas. Artroskopija naudojama sąnarių pažeidimams diagnozuoti tais atvejais, kai neinvaziniai tyrimo metodai yra neefektyvūs.

Artroskopijos svarbą lemia keli veiksniai:

• metodo diagnostinis tikslumas;
• galimybė pakeisti artrotomiją uždara chirurgija:
• artroskopinės įrangos tobulinimas, instrumentų įvairovė, galimybė atlikti operacijas įvairiems sąnariams;
• galimybė atlikti procedūrą ambulatoriškai;
• trumpas reabilitacijos laikotarpis.

Artroskopijos metodo privalumai yra minimalus sąnarių audinių pažeidimas, diagnostinis tikslumas, galimybė visiškai vizualizuoti visas sąnarių struktūras ir geresnis tolesnės terapinės bei chirurginės gydymo taktikos planavimas. Be to, neabejotini metodo privalumai yra nedidelis pooperacinių komplikacijų skaičius ir trumpas reabilitacijos laikotarpis.

Diagnostinės artroskopijos metu galima užfiksuoti sąnario patologinius pokyčius išorinėse laikmenose, o tai leidžia dinamiškai stebėti tiriamąjį.

Diagnostinės artroskopijos metu, jei aptinkami sąnariniai pakitimai, kuriuos galima nedelsiant koreguoti operacijos metu, diagnostinė artroskopija tampa terapine.

Sergant degeneracinėmis sąnarių ligomis, artroskopija dažniausiai atliekama intrasąnarinėms struktūroms ir sąnarinei kremzlei. Sergant uždegiminėmis sąnarių ligomis, dažniausiai taikinys yra sinovinė membrana.

Apskritai degeneracinių sąnarių ligų operacijas galima suskirstyti į tris grupes;

• artroskopinis plovimas ir sąnarių valymas;
• operacijos, kuriomis siekiama paskatinti apsauginės kremzlės atkūrimą;
• kremzlės transplantacijos operacijos.

Artroskopinės sanitarijos ir skalavimo terapinis poveikis pagrįstas pažeistų struktūrų pašalinimu operacijos metu, laisvų intraartikuliarinių kūnelių, kremzlės audinio dalelių ir uždegimą sukeliančių medžiagų evakuacija vandens srove.

Antroji operacijų grupė pagrįsta reparacinių procesų aktyvavimu subchondrinio kaulo nitratavimo metu, kuris leidžia mezenchiminėms ląstelėms iš kaulų čiulpų prasiskverbti į kremzlės defekto sritį ir pakeisti ją skaiduline kremzle, daugiausia sudaryta iš 1 tipo kolageno. Šios grupės operacijos apima abrazyvinę chondroplastiką, subchondrinį tuneliavimą ir subchondrinio kaulo mikrolūžių sukūrimą.

Pastaraisiais metais vis labiau paplitę tikrosios hialininės kremzlės atkūrimo metodai. Šie metodai pagrįsti autogeninio arba alogeninio kremzlės audinio persodinimu į pažeistą vietą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kodėl atliekama artroskopija?

Pagrindinis tikslas – pašalinti patologinį audinį iš sąnario ir pagerinti uždegimo pažeisto sąnario mechaninę funkciją. Nors visiškas gijimas neįmanomas, sinovektomija grąžina normalią sąnario funkciją pašalinus patologinius uždegiminius audinius ir sinovitą.

Indikacijos artroskopijai

Artroskopinė sinovektomija skiriama esant lėtiniam sinovitui, kuris 6 mėnesius ar ilgiau yra atsparus gydymui vaistais. Nemažai tyrimų parodė, kad pašalinus didelį uždegimo židinį, sulėtėja sąnario erozijos ir kremzlės irimo progresavimas. Dėl galimo sinovektomijos gebėjimo išvengti sąnario pokyčių, kai kurie autoriai siūlo sinovektomiją atlikti anksčiau jauniems pacientams, kuriems nustatyti radiologiniai pokyčiai.

Kontraindikacijos artroskopijai

Bet koks odos pažeidimas artroskopinės prieigos srityje, odos infekcija. Infekcinis artritas nelaikomas artroskopijos kontraindikacija. Priešingai, sąnarių infekcija šiuo metu yra artroskopinės sanitarijos indikacija. Santykinės artroskopijos kontraindikacijos apima paskutines deformuojančios artrozės stadijas, kai operacija gali būti techniškai sudėtinga. Be to, įrodyta, kad pacientams, sergantiems sunkiu sąnarių pažeidimu (IV stadijos destrukcija), sinovektomija duoda nepriimtinai didelį nesėkmingų rezultatų procentą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaip pasiruošti artroskopijai?

Artroskopija, nepaisant minimaliai invazinio pobūdžio, vis tiek yra operacija, todėl priešoperaciniu laikotarpiu pacientas tiriamas siekiant įvertinti bendrą somatinę būklę, įvertinama chirurginė ir anestezijos rizika.

Kaip atliekama artroskopija?

Artroskopinė operacija atliekama taikant vietinę, regioninę arba bendrąją nejautrą. Anestezijos metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento somatinės ir psichologinės būklės, nuo chirurginės intervencijos apimties. Operuojant apatinių galūnių sąnarius, dažnai naudojama spinalinė nejautra, kuri gerai atpalaiduoja raumenis ir pašalina diskomfortą naudojant turniketą; šio efekto neįmanoma pasiekti taikant vietinę nejautrą.

Artroskopija atliekama naudojant pneumatinį turniketą pacientui gulint ant žemės. Operuotą galūnę galima įdėti į specialų fiksatorių ir sulenkti 90° kampu. Diagnostinė artroskopija dažniausiai atliekama iš standartinių anterolateralinių ir anterolateralinių prieigų, esančių 1 cm virš sąnario tarpo ir 1 cm lateraliniu būdu nuo girnelės raiščio medialinio krašto. Atliekant gydomąją artroskopiją, priklausomai nuo patologinių pokyčių vietos, gali būti naudojami papildomi artroskopiniai portalai, tokie kaip posteromedialiniai, posterolateraliniai, superomedialiniai, superolateraliniai ir kiti.

Artroskopinė sinovektomija leidžia išspręsti kai kurias problemas, su kuriomis chirurgai susiduria atlikdami atvirą sinovektomiją – rezekcijos radikalumą ir pooperacines komplikacijas. Naudojant papildomus portalus ir optiką su skirtingais matymo kampais, galima dirbti bet kurioje sąnario dalyje, tiesiogiai kontroliuojant regėjimą. Kaip ir atviro metodo atveju, sinovijos pašalinimas palengvinamas atskiriant vidinį sinovinį sluoksnį nuo apatinio. Tai galima padaryti motorizuotu grąžtu.

Izometriniai pratimai ir aktyvūs judesiai operuotame sąnaryje leidžiami iš karto po artroskopijos. Kadangi artroskopiniai metodai netrikdo normalios raumenų funkcijos, galūnė greitai grįžta į pradinę būseną. Visiškas aktyvumas leidžiamas po žaizdos gijimo, nesant skausmo, patinimo ir atkūrus visą galūnės judesių amplitudę bei jėgą. Kai kuriais atvejais skiriama kineziterapija. Dauguma autorių pažymi, kad ramentų atsisakymas ir priešoperacinio judesių amplitudės atkūrimas pasiekiamas 7–10 dieną po kelio sąnario artroskopinės sinovektomijos.

Veikimo charakteristikos

Artroskopinės sinovektomijos veiksmingumas iki šiol buvo įrodytas daugelyje tyrimų. Tyrimas, kuriame dalyvavo 84 reumatoidiniu artritu sergantys pacientai, parodė, kad iki 5-ųjų stebėjimo metų pabaigos po artroskopinės sinovektomijos skausmas žymiai sumažėjo, pagerėjo sąnario funkcija ir neliko vietinio uždegimo požymių. Kitame tyrime nustatyta, kad po 3 stebėjimo metų 90 % pacientų pasiekė gerų rezultatų, tačiau iki 5-ųjų metų pabaigos teigiamų rezultatų procentas sumažėjo iki 75 %. Nepaisant klinikinių duomenų kintamumo, apskritai daugumoje tyrimų nurodoma klinikinė remisija praėjus 2 metams po operacijos. Atsižvelgiant į mažą traumos laipsnį ir mažą komplikacijų procentą, artroskopinė sinovektomija gali būti laikoma pasirinkimo metodu gydant nuolatinį pasikartojantį kelio sąnario sinovitą, kuriam negalima taikyti konservatyvaus gydymo.

Alternatyvūs metodai

Artrotomija, atvira sinovektomija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokios yra artroskopijos komplikacijos?

Pooperacinės atviros sinovektomijos komplikacijos yra vienas iš pagrindinių veiksnių, ribojančių jos taikymą ankstyvosiose ligos stadijose. Atliekant artroskopiją, chirurginė trauma yra žymiai mažesnė, todėl sumažėja skausmo sindromo intensyvumas, sutrumpėja medikamentinio gydymo, reabilitacijos ir hospitalizacijos trukmė. Dėl pooperacinio skausmo sindromo intensyvumo sumažėjimo sumažėja kontraktūrų išsivystymo rizika ir poreikis taikyti kineziterapijos bei mankštos terapiją.

Tačiau, remiantis įvairiais skirtingose šalyse atliktais tyrimais, komplikacijų dažnis po artroskopijos svyruoja nuo 1 iki 2 %. Taigi, vieno tyrimo metu komplikacijų rizika buvo mažesnė nei 1 %, o tyrime, kuriame buvo įvertinti 8791 operacijos rezultatai, komplikacijų dažnis buvo 1,85 %. Dažniausia komplikacija yra hemartrozė, antra pagal dažnumą komplikacija – infekcija. Vienas daugiacentris prospektyvinis tyrimas parodė, kad infekcinių komplikacijų dažnis siekė 0,2 % (viena iš 500 operacijų). Tromboembolija ir anestezijos problemos taip pat yra gana dažnos komplikacijos. Jų dažnis vidutiniškai siekia 0,1 % (viena iš 1000 operacijų). Kitos komplikacijos yra kraujagyslių ir nervų pažeidimas, tromboflebitas, sąnario sustingimas ir judesių amplitudės praradimas, taip pat pažeidimas dėl suspaudimo turniketu. Pacientas prieš operaciją turi būti informuotas apie galimas komplikacijas.

Svarbu suprasti, kad tik tinkamai parinktas metodas gali būti saugi ir veiksminga artroskopija.