Pečių artroskopija

Pečių kompleksas yra mobiliausias iš žmogaus kūno sąnarių. Jį sudaro penkios jungtys: dvi fiziologinės (arba klaidingos) ir trys anatominės.

Fiziologinės sąnariai yra sub-peties ir apvalkalo krūtinės, anatominė - sternoklavikinė, akromioklavikinė ir peties pečių. Normaliam peties komplekso funkcionavimui reikalinga tiksli, suderinta ir sinchroninė šių sąnarių sąveika.

Kas sukelia peties sąnario nestabilumą?

Medicininėje literatūroje sukaupta daug informacijos, susijusios su post-trauminės, pasikartojančios pečių dislokacijos priežastimis ir mechanizmais, tačiau daugelis autorių skiriasi vertindami savo vaidmenį ir vietą kompleksinėje grandinėje nuo ūminio trauminio peties dislokacijos iki pasikartojančio nestabilumo. Tarp šalies autorių, Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Cirkas-Zade ir kt. (1992): jie mano, kad pagrindinis šios ligos patogenezės veiksnys yra raumenų disbalansas dėl pirminės trauminės dislokacijos, kuri nėra tinkama konservatyviems gydymo metodams. Kartu su tuo tam tikra reikšmė yra susijusi su parakartikulinių audinių pokyčiais, ištempta kapsulė su pečių-apvalių raiščių. Tai yra pirmoji formacija ant nugriovusio peties galvos, dislokacijos išvaizda priklauso nuo jos stiprumo ir gebėjimo atsispirti galvos slėgiui. Kremzlės lūpos (pritvirtintos prie pjautuvo sąnarinio proceso krašto) turi tam tikrą vertę peties sąnario stabilizavimo sistemoje, kuri, kaip teigia Bankart, atlieka čiulpų vaidmenį, kuris sukuria „vakuumo efektą“ tarp skydelio galvutės ir šlaunikaulio sąnario proceso (šis efektas labai palengvina alkūnės galvutės sukimąsi) judesio diapazone). Dėl sąnario lūpos pažeidimų kyla horizontalus peties sąnario nestabilumas. Tarp vietinių ortopedų buvo nuomonė apie šio žalos antrinį vaidmenį įprastinės pečių dislokacijos patogenezėje. D.I. Cirkas-Zade ir kt. (1992) pirmasis iš vidaus autorių pažymėjo labai svarbų faktą: pagrindinė priežastis, dėl kurios atsirado įprastinė pečių dislokacija ir pooperaciniai recidyvai, yra peties sąnario nestabilumas dėl peties sąnario peties sąnario aparato nepakankamumo. Paprastai peties sąnario nestabilumas yra keleto skirtingų pečių sąnario viršūnių ir raiščių aparato elementų pažeidimo rezultatas, kurių kiekviena turi tam tikrą stabilizavimo funkciją. Akivaizdu, kad tokiuose pacientuose neįmanoma atkurti prarasto peties stabilumo stabilumo metodais, neatsižvelgiant į kiekvieno pažeisto elemento vaidmenį.

Iki šiol „JPJon“, Scott Lephart (1995) pasiūlyta pečių sąnario nestabilumo teorija yra moderniausia ir moksliškai pagrįsta teorija. Leiskite mums gyventi toliau.

Taigi, kapsuliniai raiščiai gali žymiai paveikti stabilumą, užtikrindami afferentinę grįžtamąjį ryšį - rotatoriaus manžetės ir peties bicepso refleksinį raumenų susitraukimą, reaguojant į pernelyg didelį sukimąsi ir peties galvos judesius. Šių konstrukcijų pažeidimas sukelia reikšmingą afferentinio grįžtamojo ryšio mechanizmo trūkumą tiek esant ūminiam trauminiam sužalojimui, tiek palaipsniui pasikartojančiam pečių nestabilumui dėl kumuliacinės žalos kapsuliniams raiščiams. Chirurginis normalios nestabilių sąnarių anatomijos atkūrimas lemia proprioceptinio jautrumo atkūrimą.

Žalos mechanizmas, peties sąnario nestabilumo dažnis

Galimas bet kokios sveikos peties išstūmimas, jei sužalojimas yra gana stiprus. Tačiau kai kuriems pacientams peties sąnario nestabilumas gali atsirasti savaime, be didelių sužalojimų dėl pernelyg didelio kapsulės dydžio ar kitų įgimtų sutrikimų.

Daugybė duomenų, analizuojančių aplinkybes, kuriomis yra trauminis pečių sąnario nestabilumas, rodo, kad peties galvos poslinkis atsiranda tam tikroje viršutinės galūnės padėtyje. Žinoma, petį galima dislokuoti tiesioginio sužalojimo, nukreipto į artimiausią petį, įtaka, bet netiesioginė netiesioginė jėga yra dažniausia priekinės trauminės subluxacijos ar dislokacijos priežastis. Priekinis nestabilumas atsiranda, kai petys pašalinamas virš horizontalaus lygio, tuo metu, kai derinamos pagrobimo, išplėtimo ir išorinio sukimosi ir supinacijos jėgos. Nestabilumas taip pat gali atsirasti dėl labai stiprių raumenų susitraukimų ar traukuliai.

Dažniausia ūmaus peties nestabilumo priežastis - kritimas, akcentuojant ranką. Palmių smūgio į žemę metu susidaro viršutinės išorinės galvos dalies išorinė dalis su apatinės šonkaulio proceso apatinės dalies dalimi. Pirmiau minėtų zonų sąlyčio taške atsiranda savitas svirtis su atraminiu tašku, ilgas svirties svirtis yra nutolęs iki šio taško, o proksimalinė galvutės galvutės dalis tampa trumpąja ranka. Iš šių ginklų ilgio santykis yra 1:20, todėl atsižvelgiant į trumpą rankos pabaigoje plėtoja spaudimą aplinkinių audinių iš kelių šimtų kilogramų, o kaulinis audinys yra sunaikinta 300 kg / cm jėga ². Tai yra būdingiausias mechanizmas peties išnirimų atsiradimui, nors yra įvairių nukrypimų. Tipiškas tokio sužalojimo mechanizmo padarinys yra didelis aplinkinių audinių sunaikinimas. Tokiu svirties mechanizmu, kadangi peties galva nukrypsta nuo šonkaulio sąnario proceso centro, pažeidimo sunkumas didėja, todėl mažesni dislokacijos dažniau lydimi kaulų lūžių, kraujagyslių ir nervų pažeidimų.

Didžiausias dažnumas tarp visų peties sąnario nestabilumo nukrenta ant priekinio nestabilumo: įvairių autorių duomenimis, tai yra 75–98%.

Galinė trauminė pečių dislokacija yra rečiausias pečių sąnario nestabilumo tipas: jis pasireiškia 2% atvejų. Paprastai tai yra rimtos tiesioginės žalos, automobilio avarijos, chirurgijos, gydymo elektrošokais rezultatas. Šio tipo nestabilumo atveju peties galva yra subacromialyje padėtyje už šonkaulio sąnarių proceso, ir labai dažnai atsiranda jos užpakalinės dalies įspūdžio lūžis. Tokiu nestabilumu dažniausiai pasitaiko diagnostikos klaidų. Pagal Cyto medžiagų medžiagą. N.N. Priorov, visos klaidos atsirado dėl to, kad jos neatliko rentgeno tyrimo ašinės projekcijos metu.

1859 m. M. Meddeldorphas aprašė peties sąnario vertikalų nestabilumą mažesnio dislokacijos forma. Gryna forma tai yra labai reti nestabilumo kryptis. Tai sukelia rimtą žalos minkštiesiems audiniams, lūžių artimiausioje peties dalyje ir apatinio pjautuvo sąnarinio proceso krašto.

Viršutinis dislokavimas, pagal M. Wirth, buvo užregistruotas literatūroje 1834 m., Taip pat praneša apie 12 aprašytų atvejų. Šiuolaikinėje literatūroje mažai paminėta tokio tipo trauminė dislokacija: yra pranešimų apie atskirus stebėjimus. Įprasta tokios žalos atsiradimo priežastis yra ekstremalios jėgos, nukreiptos į priekį ir į viršų ir veikiančios ištrauktą ranką. Esant tokiam poslinkiui, atsiranda akromiono lūžiai, akromioklavikinė sąnarė, didelis tuberosity. Dėl sąnarių kapsulės, rotatoriaus rankogalių, aplinkinių raumenų atsiranda ekstremalių minkštųjų audinių pažeidimų. Dažniausiai atsiranda neurovaskulinių komplikacijų.

Sportinės veiklos metu pasireiškia trauminis ūminis ir pasikartojantis pečių sąnario nestabilumas tarp 20–30 metų pacientų amžiaus nuo 20 iki 30 metų.

Trauminis peties sąnario nestabilumas

Pirmasis ir detalus trauminio pečių-pečių nestabilumo aprašymas reiškia 460 m. E. Jis priklauso Hipokratui. Jis pirmą kartą apibūdino peties sąnario anatomiją, jos dislokacijos tipus ir pirmąją chirurginę operaciją, kurią jis pats sukūrė, kad sumažintų „platų erdvę, į kurią nukreipta peties galva“. Kitais šimtmečiais buvo paskelbti tiksliau aprašyti peties sąnario dislokacijos trauminę patologiją, tačiau klausimas dėl „pagrindinio pažeidimo“ vis dar išlieka prieštaringai.

Jau seniai nustatomas trauminis defektas, atsirandantis užpakalinėje išorinėje kojos galvutės dalyje, susidariusioje dėl kontakto su pjautuvo sąnario proceso priekiniu kraštu dislokacijos metu.

1940 m. „Hill“ ir „Sachs“ paskelbė labai aiškią ir konkrečią apžvalgą, kurioje buvo pateikta informacija apie klinikinės galvutės patologinę anatomiją su peties dislokacija. Jų pranešimo esmė yra tokia.

• Skaitmeninės galvutės įspūdžio lūžis atsiranda daugiausiai peties nukrypimų.
• Kuo ilgiau būna vyresnioji galvos dalis, tuo didesnis šis defektas.
• Šie įspūdžių lūžiai paprastai yra didesni, kai priekyje yra dislokacija, o ne su priekiniais poslinkiais.
• Humerio galvutės defektas dažniausiai yra didesnis ir didesnis, pakartotinai nuslenkiant peties priekį.

Per pastarąjį dešimtmetį daugelis autorių nustatė, kad 82–96 proc.

Be to, artroskopinės chirurgijos galimybės leido žymiai pagilinti morfologinį Bankart žalos suvokimą. R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) darbo dėka buvo sukurta įvairių šios žalos variantų klasifikacija. Žala sąnario sąnario kapsuliniam raiščiui su pasikartojančiu pečių dislokavimu yra padalinta į penkis tipus.

• Klasikinė žala Bankartas - kremzlės lūpos yra atskiriamos nuo apvalkalo sąnario proceso priekinio krašto, kartu su kapsulėmis ir peties pečių sąnariais.
• Nepakankama „Bankart“ žala - kremzlės lūpos ir peties sąnario kapsulė nėra visiškai atsieta nuo sąnario lūžio proceso.
• Kapsulė nukirpta nuo pjautuvo kaklo, kremzlės lūpos nukirpiamos ir izoliuotos. Tokiu atveju kapsulė tampa akivaizdžiai nereikalinga, apatinė skersinė raiška yra pernelyg ištempta ir nukreipta žemyn. Antrinėje skilvelio sąnarinio proceso riba, 2–4 valandos padėtyje, nustatomas kaulų ir kremzlės pažeidimas, kurį sukelia trauminis galvos dalies išorinės dalies poveikis pirmojo dislokacijos metu. Tai yra tipiška, dažniausia trauma, pasikartojanti priekinė peties dislokacija.
• Apatinės lūpos sąnarinio proceso priekinio žemo kaulo krašto lūžis, apatinis peties pečių raištis nukreipiamas žemyn, kapsulė ištempiama, kremzlės lūpos 2-6 val.
• Labrali degeneracija su priekiniu kapsuliniu pertekliumi. Tokiais atvejais pažeidimą sunku atpažinti dėl kremzlės lūpos ir peties pečių sąnarių komplekso degeneracijos.

Paruošimas

Preoperacinis preparatas yra tipiškas ortopediniam pacientui ir nėra skiriamas pagal specifiškumą. Operacija atliekama pagal bendrą endotrachinę anesteziją. Atlikus lyginamąjį tyrimą, anestezijos metu, abu paciento pečių sąnariai ant ant stalo pritvirtinti sveikoje pusėje, valdoma galūnė pritvirtinta pakabinamoje būsenoje, kai 30 ° ir priekinis nuokrypis yra 15 °, vidinis sukimasis su 5 kg apkrova galūnės ašyje. Artrex.

Artroskopinis peties sąnario stabilizavimas

Iš Pertheso ir Bankarto darbų yra žinoma, kaip svarbu, kad petnešų sąnario sąnariai veiktų stabiliai, ir tai, kaip svarbu susieti raiščių ir pečių sąnarius. Labai didelis atvejų (daugiau nei 90%) trauminio pečių dislokacijos chirurginio gydymo procese daugelis autorių nustatė, kad šie raiščiai ir kremzlės lūpos buvo atskirtos nuo apatinės lūpos sąnario proceso apatinės ribos. Apatinė peties pečių sąnariai veikia kaip pirminė statinė stotelė, neleidžianti šlaunies galvutei judėti priekyje peties pagrobimo metu. Be to, kremzlės lūpos, kaip anatominė formacija, prisideda prie 25-50% viso santykinai plokščios žaizdos ertmės sudygimo. Nepažeistos kremzlės lūpos veikia kaip puodelio kraštas su čiulpėliu, sukuria vakuuminį efektą pakrautoje petyje, kuri padeda sukamojo rankogalio raumenims centruoti peties galvą plaukelių, esančių judesių amplitudėje, sąnario fossa. Po trauminio pečių dislokacijos prarandamos skritulio ir pečių sąnarių ir kremzlės lūpų funkcijos, visų pirma dėl to, kad prarandama anatominė sąsaja su pjautuvu.

Kremzlės lūpų aprūpinimas krauju, viena vertus, atliekamas periosteumo sąskaita, o sąnarių kapsulės sąskaita. Po trauminio kremzlės lūžio atskyrimo gijimo procesas gali prasidėti tik aplinkinių minkštųjų audinių sąskaita. Tokiais atvejais fibroblastinis gijimas yra pavojingas. Dėl šių priežasčių rekonstrukcinės priemonės, susijusios su šių anatominių struktūrų pažeidimu, pirmiausia turėtų būti nukreiptos į jų pritvirtinimą prie skeleto sąnario proceso.

Remiantis chirurginiu metodu, taikomu krūtinės sąnario nestabilumo gydymui, mes nustatėme Morgano ir Bodenstabo aprašytą metodą, kad būtų atkurta žala Bankartui. Operacijai buvo naudojami „Storz“ ir „Stryker“ įmonių artroskopiniai rinkiniai su „Artrex“ kompanijos chirurginiais instrumentais.

Apdorojus operacinį lauką ir žymeklį ant pečių sąnarių orientyrų odos, nuo nugaros patekimo į pjautinės korakoidinio proceso viršutinės dalies vidurinę dalį, peties sąnarys suformuojamas švirkštu su punkcijos adata. Tuo pačiu metu adata, pataikanti į peties sąnarį, jaučiama šviesos „kritimo“ forma, po kurios pradeda tekėti sintetinis skystis iš adatos. Po to į sąnario ertmę įšvirkščiama 50-60 ml fiziologinio tirpalo. Po to užpakalinės prieigos projekcijoje yra 0,5 cm ilgio odos pjūvis, per kurį, naudojant truputį trokarą, kartojant adatos adatą, į sąnarį įdėta artroskopinė dėklas, trokaras pakeičiamas optine arroskopu su vaizdo kamera. Per priekinę prieigą, esančią tarp korakoidinio proceso viršaus ir kojos galvutės, į sąnarį palei kreipiamąjį vamzdelį įdedama plastikinė kaniulė, leidžianti nutekėti skystį iš jungties. Per šią kanulę į sąnarį įterpiami būtini artroskopiniai instrumentai, po to atliekama peties sąnario diagnostinė artroskopija naudojant standartinį 30 laipsnių artroskopą, kurio skersmuo yra 4 mm.

Skysčio srautas į sąnarį atliekamas per artroskopinį korpusą, naudojant mechaninį siurblį (siekiant išlaikyti pastovų fiziologinio tirpalo slėgį jungtyje). Patirtis rodo, kad mechaninis siurblys yra saugus ir padeda chirurgui nuolat stebėti galimą kraujavimą iš audinių. Vizualiai diagnozavus „Bankard“ žalą (kremzlės lūpos priekinės ir apatinės dalies plyšimas nuo vidurinio ir apatinio humeroskopinio raiščių ir peties sąnario kapsulės, atsirandančios iš šonkaulio sąnario proceso, kartais su kaulų fragmentu) kaklai.

Kai kremzlės lūpos atsiskyrimas yra mažas, jis turi būti padidintas naudojant specialų rankinį raspatorių.

Be to, per plastikinę kaniulę į sąnarį švirkščiamas elektrinis sukimasis boras, skirtas gydyti kaulų paviršių (arthroscheuver), o jo pagalba visa apvalkalo sąnarinio proceso priekinė dalis yra apdorojama iki kraujavimo kaulų žaizdos.

Šis etapas yra labai svarbus, nes sukuria sąlygas fibroblastiniam gijimui tarp „Bankart“ žalos ir skeleto sąnario proceso. Ypač noriu atkreipti dėmesį į tvarkingą vienodą kaulų paviršiaus gydymą, kad nebūtų pažeista sąnarių kremzlė ir netrukdytų apvalkalo sąnarinio proceso sferinis paviršius. Kai gaunamas kraujavimas iš kaulo, gydymo gylis laikomas pakankamu.

Atskiras pečių pečių kompleksas (apatinis pečių ir pečių sąnarys ir kremzlės lūpos) yra užfiksuotas specialiu gnybtu, kuris perkeliamas į anatominę tvirtinimo vietą ant pleistro sąnario proceso ir laikomas šioje padėtyje.

Kitas labai svarbus etapas yra transglenoidinių siūlių įvedimas. Adata su ausimi (30 cm ilgio, 2 mm skersmens) švirkščiama per užspaudimo galvutę, kremzlės lūpos praduriamos, visas kompleksas yra perkeltas į maksimalų (cranialinis) 5-10 mm. Tai yra labai svarbus dalykas apatinės peties mentės fiziologinėje įtemptyje ir jo fiksavime anatominėje tvirtinimo vietoje, esančioje ant šonkaulio sąnarinio proceso priekinio krašto. Tuo pačiu metu, adata turėtų eiti 2-3 mm žemiau sąnarių proceso krašto, per pjautuvo kaklelį 30 ° kampu ir 10-15 ° medialu iki glenoidinės plokštumos. Adatos atliekamos gręžimo pagalba, aštrus adatų galas išeina per užpakalinį plyšio kaklo paviršių ir po oda po oda. 1 cm ilgio pjūvis yra padarytas skalpeliu, į jį įterpiamas aštrus galų kraštas. Sraigtų išlipimo vieta ant skapelio paviršiaus iš anksto nustatoma naudojant stereoskopinį lanką, kuris yra pritvirtintas ant spaustuko pagrindo, taip išvengiant atsitiktinio pažeidimo supra-scapular nervui (n. Suprascapularis). Į adatos adatą įterpiamas monofilinis siūlų siūlas „polidioxanone“ Nr. 1. Nuimant adatą aštriu galu, siūlų siūlas perleidžiamas per minkštųjų audinių kompleksą ir kaklo kaklelį. Antroji adata atliekama panašiu būdu 1 cm virš (kaukolės), pirmojo siūlo laisvas galas yra susietas su ausimi, antrasis siūlas yra su juo susietas. Važiuojant per pjautuvą, siūlai į odos pjūvį patenka 1 cm virš pirmojo. Pirmojo sriegio galai yra susieti po subscapularis fascijomis, kai ištraukiama trauktis iš galūnės ir rankos suteikia vaiduoklio ir vidinio sukimosi padėtį.

Iš viso yra 3-4 tokios siūlės, išdėstytos nuosekliai iš apačios į viršų. Siūlės anatominėje padėtyje patikimai pritvirtina kremzlių lūpą ant skilvelio sąnario proceso. Tokiu atveju rekonstruotas hibridinių raiščių ir kremzlės lūpų kompleksas turėtų atrodyti kaip ištempta konstrukcija, o lūpa turi būti išdėstyta virš skeros sąnarinio proceso priekinio krašto, tolygiai išilgai viso perimetro.

Odos žaizdos yra susiuvusios ir aseptinės. Galūnė yra pritvirtinta imobilizavimo padangos vidinėje sukimosi padėtyje.

Taigi, pagrindinis artroskopinio banknotų siuvimo veiklos principas pirminio arba pasikartojančio pėdų sąnario nestabilumo atveju yra anatomiškai pagrįstas glenoidų labumo ir ligų komplekso fiksavimas. Glenohumerale iki apatinės lūpos sąnario proceso ribos. Po artroskopinio pakartotinio fiksavimo kremzlės lūpos vėl gali veikti kaip šių raiščių pritvirtinimo vieta ir kaip sandarinimo žiedas tarp sąnario apvalkalo ir alkūnės galvos, suteikiant siurbimo efektą dėl neigiamo slėgio šioje erdvėje per visą peties sąnario judesių diapazoną.

[1], [2], [3]