Peties sąnario artroskopija

Pečių kompleksas yra judriausias žmogaus kūno sąnarys. Jį sudaro penki sąnariai: du fiziologiniai (arba netikri) ir trys anatominiai.

Fiziologiniai sąnariai yra subhumeralinis ir mentės-krūtinės sąnariai, anatominiai sąnariai – krūtinkaulio-raktikaulinis, akromioklavikuliarinis ir mentės-žastikaulio sąnariai. Normaliam peties komplekso funkcionavimui būtina tiksli, koordinuota ir sinchroninė šių sąnarių sąveika.

Kas sukelia peties nestabilumą?

Medicininėje literatūroje sukaupta daug informacijos apie potrauminio, pasikartojančio peties išnirimo priežastis ir mechanizmus; tačiau daugelis autorių nesutaria vertindami jų vaidmenį ir vietą sudėtingoje grandinėje nuo ūminio trauminio peties išnirimo iki pasikartojančio nestabilumo. Tarp šalies autorių labiausiai pagrįstas požiūris yra J. M. Sverdlovo (1978), A. F. Krasnovo, R. B. Achmetzianovo (1982), D. I. Cherkes-Zade ir kt. (1992) požiūris: jie mano, kad pagrindinis šios ligos patogenezės veiksnys yra raumenų pusiausvyros sutrikimas dėl pirminio trauminio išnirimo, kuris nereaguoja į konservatyvius gydymo metodus. Kartu su tuo tam tikra reikšmė teikiama paraartikulinių audinių pokyčiams, ištemptai kapsulei su mentės ir žastikaulio raiščiais. Tai pirmasis darinys išnirusios žastikaulio galvos kelyje; išnirimo atsiradimas priklauso nuo jo stiprumo ir gebėjimo atlaikyti galvos spaudimą. Kremzlinis labrum (prisijungęs prie mentės sąnario glenoidinės ataugos krašto) turi tam tikrą reikšmę peties sąnario stabilizavimo sistemoje; anot Bankarto, jis atlieka siurbtuko vaidmenį, sukuriant „vakuumo efektą“ tarp žastikaulio galvos ir mentės glenoidinės ataugos (šis poveikis žymiai palengvina žastikaulio galvos sukimąsi visame sąnario judesių diapazone). Glenoidinio labrum pažeidimas sukelia horizontalų peties sąnario nestabilumą. Tarp šalies ortopedų susiformavo nuomonė apie antrinį šio pažeidimo vaidmenį įprastinio peties išnirimo patogenezėje. DI Cherkes-Zade ir kt. (1992) pirmieji iš šalies autorių atkreipė dėmesį į labai svarbų faktą: pagrindinė įprastinio peties išnirimo ir pooperacinių recidyvų atsiradimo priežastis yra peties sąnario nestabilumas, kurį sukelia peties sąnario kapsulinio-raiščio aparato nepakankamumas. Peties sąnario nestabilumas, kaip taisyklė, yra kelių skirtingų peties sąnario kapsulinio-raiščio aparato elementų, kurių kiekvienas atlieka tam tikrą stabilizuojančią funkciją, pažeidimo rezultatas. Akivaizdu, kad tokiems pacientams neįmanoma atkurti prarasto peties sąnario stabilumo metodais, kurie neatsižvelgia į kiekvieno pažeisto elemento vaidmenį.

Šiandien JPJono, Scotto Lephart'o (1995) pasiūlyta peties nestabilumo teorija yra moderniausia ir moksliškai įrodyta teorija. Panagrinėkime ją plačiau.

Taigi, kapsulės-raiščių struktūros gali reikšmingai paveikti stabilumą, teikdamos aferentinį grįžtamąjį ryšį – refleksinį rotatorių manžetės ir dvigalvio žasto raumens susitraukimą, reaguojant į per didelį žastikaulio galvos sukimąsi ir transliacinius judesius. Šių struktūrų pažeidimas lemia reikšmingą aferentinio grįžtamojo ryšio mechanizmo deficitą tiek esant ūminiam trauminiam sužalojimui, tiek palaipsniui vystantis pasikartojančiam peties nestabilumui dėl bendro kapsulės-raiščių struktūrų pažeidimo. Chirurginis normalios nestabilių sąnarių anatomijos atkūrimas atkuria propriocepcinį jautrumą.

Traumos mechanizmas, peties nestabilumo dažnis

Bet kuris sveikas petys gali išnirti, jei trauma yra pakankamai sunki. Tačiau kai kuriems pacientams peties nestabilumas gali atsirasti savaime, be didelės traumos, dėl per didelės kapsulės ar kitų įgimtų anomalijų.

Daugybė duomenų, analizuojančių aplinkybes, kuriomis atsiranda peties sąnario trauminis nestabilumas, rodo, kad žastikaulio galvos poslinkis įvyksta tam tikroje viršutinės galūnės padėtyje. Žinoma, petį galima išnirinti ir dėl tiesioginės traumos, nukreiptos į proksimalinę žastikaulio dalį, tačiau netiesioginė, numanoma jėga yra dažniausia priekinės trauminės subliuksacijos ar išnirimo priežastis. Priekinis nestabilumas atsiranda, kai petys atitraukiamas virš horizontalaus lygio, atitraukimo, tiesimo, išorinės rotacijos ir supinacijos jėgų sujungimo momentu. Nestabilumas taip pat gali atsirasti dėl labai stipraus raumenų susitraukimo ar traukulių.

Dažniausia ūminio peties trauminio nestabilumo priežastis yra kritimas atsiremiant į ranką. Delnui atsitrenkus į žemę, atsiranda kontaktas tarp viršutinės išorinės žastikaulio galvos dalies ir priekinio apatinio mentės sąnarinės ataugos krašto. Minėtų zonų sąlyčio taške susidaro savotiška svirtis su atramos tašku, distaliai nuo šio taško yra ilgoji svirties petys, o trumpoji – proksimaliausia žastikaulio galvos dalis. Šių pečių ilgių santykis yra 1:20, dėl to trumposios svirties gale aplinkiniams audiniams atsiranda kelių šimtų kilogramų spaudimas, o kaulinis audinys suyra veikiant 300 kg/cm2 jėga ^. Tai tipiškiausias peties išnirimo mechanizmas, nors galimi įvairūs nukrypimai. Būdinga tokio traumos mechanizmo pasekmė – didelis aplinkinių audinių sunaikinimas. Esant tokiam svirties mechanizmui, žastikaulio galvai tolstant nuo mentės sąnarinės ataugos centro, traumos sunkumas didėja, todėl apatiniai išnirimai dažniau lydimi kaulų lūžių, kraujagyslių ir nervų pažeidimų.

Didžiausias visų peties sąnario nestabilumo dažnis yra priekinis nestabilumas: įvairių autorių duomenimis, jis siekia 75–98 %.

Užpakalinis trauminis peties išnirimas yra rečiausias peties sąnario nestabilumo tipas: jis pasireiškia 2% atvejų. Paprastai tai yra sunkios tiesioginės traumos, autoavarijos, operacijos ar elektros šoko gydymo pasekmė. Esant šio tipo nestabilumui, žastikaulio galva subakromialiniu būdu pasislenka už mentės sąnarinės ataugos, ir labai dažnai įvyksta jos užpakalinės dalies įspaudimo lūžis. Esant šio tipo nestabilumui, dažniausiai pasitaiko diagnostinės klaidos. Remiantis N. N. Priorovo centrinio traumatologijos ir ortopedijos instituto medžiaga, visos klaidos atsirado dėl to, kad nebuvo atliktas rentgeno tyrimas ašinėje projekcijoje.

Vertikalus peties sąnario nestabilumas pirmą kartą aprašytas 1859 m. M. Meddeldorfho kaip apatinis išnirimas. Grynąja forma tai labai reta nestabilumo kryptis. Ji sukelia sunkius minkštųjų audinių pažeidimus, lūžius proksimaliniame žastikaulyje ir mentės sąnarinės ataugos apatiniame krašte.

Pasak M. Wirtho, viršutinis išnirimas literatūroje buvo užfiksuotas 1834 m., jis taip pat aprašė 12 atvejų. Šiuolaikinėje literatūroje šio tipo trauminis išnirimas minimas nedaug: yra pavienių stebėjimų pranešimų. Įprasta tokio pažeidimo priežastis yra didelė jėga, nukreipta į priekį ir į viršų bei veikianti abdukuotą ranką. Dėl šio poslinkio lūžta akromionas, akromioklavikulinis sąnarys ir atsiranda didesnis gumburėlis. Esamas didelis minkštųjų audinių pažeidimas, apimantis sąnario kapsulę, rotatorių manžetę ir aplinkinius raumenis. Paprastai pasireiškia neurovaskulinės komplikacijos.

Trauminis ūminis ir pasikartojantis peties sąnario nestabilumas 20–30 metų pacientams pasireiškia 55–78 % atvejų sportuojant.

Trauminis peties sąnario nestabilumas

Ankstyviausias ir išsamiausias trauminio mentės sąnario nestabilumo aprašymas datuojamas 460 m. pr. Kr. ir priskiriamas Hipokratui. Jis pirmasis aprašė peties sąnario anatomiją, jos išnirimo tipus ir pirmąją chirurginę procedūrą, kurią sukūrė siekdamas sumažinti „tą plačią erdvę, į kurią išnyra žastikaulio galva“. Tikslesni peties išnirimo trauminės patologijos aprašymai buvo paskelbti vėlesniais amžiais, tačiau „pirminio pažeidimo“ klausimas tebėra diskusijų objektas.

Trauminis defektas, atsirandantis žastikaulio galvos posterolateralinėje dalyje dėl sąlyčio su mentės sąnarinės ataugos priekiniu kraštu išnirimo metu, buvo nustatytas jau seniai.

1940 m. Hill ir Sachs paskelbė labai aiškią ir konkrečią apžvalgą, kurioje pateikta informacija apie žastikaulio galvos patologinę anatomiją peties išnirimo atveju. Jų ataskaitos esmė yra tokia.

• Žastikaulio galvos įspūdinis lūžis įvyksta daugumos peties išnirimų metu.
• Kuo ilgiau žastikaulio galva išlieka išnirusi, tuo didesnis defektas.
• Šie įspaudiniai lūžiai paprastai būna didesni esant priekiniams apatiniams išnirimams nei priekiniams išnirimams.
• Žastikaulio galvos defektas paprastai būna didesnis ir platesnis esant pasikartojantiems priekiniams peties išnirimams.

Per pastarąjį dešimtmetį daugelis autorių, naudodami didelius klinikinius duomenis, artroskopiškai nustatė šią traumą 82–96 % atvejų.

Be to, artroskopinės chirurgijos galimybės leido mums gerokai pagilinti Bankarto pažeidimo morfologinį supratimą. R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) darbų dėka buvo sukurta įvairių šio pažeidimo variantų klasifikacija. Peties sąnario kapsulinio-raiščio komplekso pažeidimas su pasikartojančiu peties išnirimu skirstomas į penkis tipus.

• Klasikinis Bankarto pažeidimas – labrumas yra atskirtas nuo mentės glenoidinės ataugos priekinio krašto kartu su kapsule ir glenohumeriniais raiščiais.
• Nepilnas Bankarto pažeidimas – peties sąnario labrumas ir kapsulė nėra visiškai atplėšti nuo mentės glenoidinės ataugos.
• Kapsulė plyšta nuo mentės kaklelio, kremzlinis labrumas plyšta ir izoliuotas. Šiuo atveju kapsulė tampa akivaizdžiai nereikalinga, apatinis glenohumerinis raištis pernelyg ištemptas ir pasislinkęs žemyn. Mentės glenoidinės ataugos priekiniame krašte, 2-4 valandos padėtyje, nustatomas osteochondrinis pažeidimas, kurį sukėlė trauminis žastikaulio galvos užpakalinės šoninės dalies smūgis pirmojo išnirimo metu. Tai tipiškas, dažniausias sužalojimas pasikartojančio priekinio peties išnirimo atveju.
• Mentės sąnarinės ataugos priekinio apatinio kaulinio krašto lūžis, apatinis žastikaulio raištis pasislinkęs žemyn, kapsulė ištempta, kremzlinio labrumo 2–6 valandos padėtyje gali nebūti.
• Labralinė degeneracija su priekinės kapsulės pertekliumi. Šiais atvejais pažeidimą sunku atpažinti dėl labrumo ir glenohumerinio raiščio komplekso randinės degeneracijos.

Paruošimas

Priešoperacinis pasiruošimas yra tipiškas ortopediniam pacientui ir nėra specifinis. Operacija atliekama taikant bendrąją endotrachėjinę nejautrą. Atlikus abiejų peties sąnarių lyginamąjį tyrimą taikant nejautrą, pacientas paguldomas ant operacinio stalo sveikoje pusėje, operuota galūnė fiksuojama pakabintoje būsenoje su 30° abdukcija ir 15° priekine deviacija, vidinėje rotacijoje, tempiant galūnės ašimi 5 kg apkrova ant specialaus „Artrex“ kompanijos įtvaro.

Peties sąnario artroskopinis stabilizavimas

Glenohumerinio raiščio ir labrum komplekso svarba stabiliam peties sąnario funkcionavimui žinoma iš Pertheso ir Bankarto darbų. Labai didele dalimi atvejų (daugiau nei 90 %) chirurginio trauminio peties išnirimo gydymo metu daugelis autorių nustatė šių raiščių ir labrum plyšimą nuo mentės sąnario mentės sąnario ataugos priekinės apatinės ribos. Apatinis glenohumerinis raištis veikia kaip pagrindinis statinis ribotuvas, neleidžiantis žastikaulio galvai pasislinkti į priekį peties atitraukimo metu. Be to, labrum, kaip anatominė struktūra, prisideda prie 25–50 % viso santykinai plokščios mentės įdubos įgaubtumo susidarymo. Nepažeistas labrum veikia kaip siurbimo taurelės kraštas, sukurdamas vakuumo efektą apkrautame petyje, kuris padeda rotatorių manžetės raumenims centruoti žastikaulio galvą mentės sąnario duobėje aktyvaus judesio amplitudės metu. Po trauminio peties išnirimo prarandamos žastikaulio raiščių ir labrumo funkcijos, pirmiausia dėl jų anatominio ryšio su mente praradimo.

Kremzlinį lūpos kaulą krauju aprūpina, viena vertus, antkaulis, kita vertus, sąnario kapsulė. Po trauminio kremzlinio lūpos kaulo plyšimo gijimo procesas gali prasidėti tik dėl aplinkinių minkštųjų audinių. Šiais atvejais kyla fibroblastinio gijimo pavojus. Dėl šių priežasčių rekonstrukcinės priemonės, susijusios su šių anatominių struktūrų pažeidimais, pirmiausia turėtų būti nukreiptos į jų refiksaciją į mentės sąnarinę ataugą kuo anksčiau.

Peties nestabilumo artroskopinio gydymo chirurginė technika buvo pagrįsta Morgano ir Bodenstabo aprašytu Bankarto pažeidimo atstatymo metodu. Operacijai buvo naudojami „Storz“ ir „Stryker“ artroskopiniai rinkiniai su „Arthrex“ chirurginiais instrumentais.

Apdorojus chirurginį lauką ir pažymėjus peties sąnario orientyrus odoje, peties sąnarys praduriamas švirkštu ir punkcijos adata iš užpakalinio priėjimo mentės korakoidinės ataugos viršūnės medialinės dalies kryptimi. Į peties sąnarį įvedus adatą, juntamas nedidelis „tarpas“, po kurio iš adatos pradeda tekėti sinovinis skystis. Toliau į sąnario ertmę suleidžiama 50–60 ml fiziologinio tirpalo, skirto jo sąnario ertmei. Po to užpakalinio priėjimo projekcijoje padaromas 0,5 cm ilgio odos pjūvis. Per jį, naudojant bukąjį trokarą, kartojant punkcijos adatos kryptį, į sąnarį įkišamas artroskopo dėklas, trokaras keičiamas į optinį artroskopą su vaizdo kamera. Per priekinį priėjimą, esantį tarp korakoidinės ataugos viršūnės ir žastikaulio galvos, į sąnarį išilgai kreipiamosios vielos įkišama plastikinė kaniulė skysčiui iš sąnario nutekėti. Per šią kaniulę į sąnarį įkišami reikalingi artroskopiniai instrumentai, po kurių atliekama peties sąnario diagnostinė artroskopija, naudojant standartinį 30 laipsnių artroskopą, kurio skersmuo yra 4 mm.

Skystis į sąnarį per artroskopo korpusą suleidžiamas mechanine pompa (siekiant palaikyti pastovų fiziologinio tirpalo slėgį sąnaryje). Patirtis rodo, kad mechaninės pompos naudojimas yra saugus ir padeda chirurgui nuolat stebėti galimą audinių kraujavimą. Vizualiai diagnozavus Bankarto pažeidimą (kremzlinio labrumo priekinės apatinės dalies su viduriniais ir apatiniais žastikaulio raiščiais bei peties sąnario kapsulės plyšimą nuo mentės sąnarinės ataugos, kartais su kaulo fragmentu), naudojant paieškos kablį nustatomas minkštųjų audinių judrumo laipsnis ir atsiskyrimo nuo mentės krašto ir kaklelio gylis.

Kai kremzlinio labrumo atsiskyrimas yra mažas, jį reikia padidinti naudojant specialų rankinį raspatoriją.

Toliau į sąnarį per plastikinę kaniulę įkišamas elektrinis sukamasis gręžtuvas kaulo paviršiui apdoroti (artroshaver), jo pagalba apdorojamas visas mentės sąnarinės ataugos priekinis kraštas iki kraujuojančios kaulo žaizdos.

Šis etapas yra labai svarbus, nes sudaro sąlygas fibroblastiniam gijimui tarp Bankarto pažeidimo ir mentės sąnarinės ataugos. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kruopščiam, tolygiam kaulo paviršiaus gydymui, kad nebūtų pažeista sąnarinė kremzlė ir nesutrikdytas mentės sąnarinės ataugos sferinis paviršius. Kai iš kaulo atsiranda taškinis kraujavimas, gydymo gylis laikomas pakankamu.

Atskirtas mentės-žastikaulio kompleksas (apatinis žastikaulio raištis + labrumas) užfiksuojamas specialiu spaustuku-kreiptuvu, perkeliamas į anatominę tvirtinimo vietą ant mentės sąnarinės ataugos ir laikomas šioje padėtyje.

Kitas labai svarbus etapas – transglenoidinių siūlų uždėjimas. Per kreipiamąjį spaustuką įkišamas smeigtukas su akute (30 cm ilgio, 2 mm skersmens), praduriamas kremzlinis labrumas ir visas kompleksas 5–10 mm pastumiamas kuo aukščiau (kranijiškai). Tai labai svarbus apatinio glenohumerinio raiščio fiziologinio įtempimo ir jo fiksavimo anatominėje prisitvirtinimo vietoje, mentės glenoidinės ataugos priekiniame krašte, momentas. Šiuo atveju smeigtukas turėtų būti 2–3 mm žemiau glenoidinės ataugos krašto, per mentės kaklą 30° kampu ir 10–15° medialiai glenoidinės plokštumos atžvilgiu. Smeigtukas įkišamas grąžtu, aštrus smeigtuko galas išeina per mentės kaklelio užpakalinį paviršių ir po oda esantį infraspinatus raumenį. Skalpeliu padaromas 1 cm ilgio pjūvis ir į jį įkišamas aštrus smeigtuko galas. Adatos išėjimo taškas mentės paviršiuje preliminariai nustatomas naudojant stereoskopinį lanką, kuris pritvirtinamas prie kreipiamojo spaustuko pagrindo, kuris padeda išvengti atsitiktinio supraskapuliarinio nervo (n. suprascapularis) pažeidimo. Į adatos akutę įkišamas monofilamentinis siuvimo siūlas „polidioksanonas“ Nr. 1. Ištraukus adatą už aštraus galo, siuvimo siūlas perveriamas per minkštųjų audinių kompleksą ir mentės kaklelį. Antroji adata panašiai perveriama 1 cm aukščiau (galvos srityje) nei pirmoji, laisvas pirmojo siūlo galas pririšamas prie jos akutės, o antrasis siūlas pririšamas prie jos. Pereinant per mentę, siūlai išvedami į odos pjūvį, esantį 1 cm aukščiau nei pirmasis. Pirmojo siūlo galai surišami po mentės raumens fascija, kai nuimama galūnės tempimas ir rankai suteikiama pritraukimo ir vidinės rotacijos padėtis.

Iš viso uždedami 3–4 vienodi siūlai, dedami nuosekliai iš apačios į viršų. Siūlai tvirtai fiksuoja kremzlinį labrumą ant mentės sąnarinės ataugos anatominėje padėtyje. Šiuo atveju atkurtas mentės-žastikaulio raiščių ir kremzlinio labrumo kompleksas turėtų atrodyti kaip ištempta struktūra, o labrumas turėtų būti virš mentės sąnarinės ataugos priekinio krašto, tolygiai per visą perimetrą.

Odos žaizdos susiuvamos ir uždedamas aseptinis tvarstis. Galūnė fiksuojama vidinės rotacijos padėtyje imobilizaciniame įtvare.

Taigi, pagrindinis artroskopinės Bankart siūlės veikimo principas, taikomas pirminiam arba pasikartojančiam potrauminiam peties sąnario nestabilumui gydyti, yra anatomiškai pagrįsta mentės sąnario mentės sąnario ataugos priekinio krašto glenoidinio kaulo (Glenohumerale) refiksacija lig. glenohumerale kompleksu. Po artroskopinės refiksacijos mentės sąnario mentė vėl gali atlikti šių raiščių tvirtinimo vietos ir sandarinimo žiedo tarp mentės sąnario mentės sąnario ataugos ir žastikaulio galvos funkciją, dėl neigiamo slėgio šioje erdvėje užtikrinant siurbimo efektą per visą peties sąnario judesių diapazoną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]