Imuniteto sutrikimų turinčių asmenų skiepijimas

Visiems imunodeficito turintiems žmonėms pavojingos tik gyvos vakcinos, galinčios sukelti ligą. Imunodeficito diagnozė yra klinikinė, nors jai reikalingas laboratorinis patvirtinimas.

Pagal PSO klasifikaciją išskiriami šie imunodeficito tipai:

• pirminis (paveldimas);
• imunodeficitas, susijęs su sunkiomis ligomis (daugiausia limfoproliferacinėmis ir onkologinėmis);
• vaistų ir radiacijos imunosupresija;
• įgytas imunodeficito sutrikimas (AIDS).

Imunodeficitą reikėtų įtarti pacientams, sergantiems sunkiomis pasikartojančiomis bakterinėmis, grybelinėmis ar oportunistinėmis infekcijomis. Vaikams, kuriems tokių apraiškų nėra – tik remiantis dažnomis ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, bendra astenija ir kt., imunodeficito diagnozė nepagrįsta, tokie vaikai skiepijami įprastai. Rusijoje plačiai paplitę terminai „antrinis imunodeficitas“, „sumažėjęs reaktyvumas“ ir kt., kurie dažniausiai reiškia po infekcijos susidariusias būkles, negali būti laikomi lygiaverčiais imunodeficito būsenai; tokia „diagnozė“ negali būti priežastis atleisti nuo skiepijimo.

Laboratorinis „imunodeficito“ diagnozės patvirtinimas grindžiamas imunologinių parametrų, esančių už normos ribų (kurios yra gana plačios), nustatymu. Vaikui, neturinčiam atitinkamo klinikinio vaizdo, dažniausiai nustatomi „imuninės būklės parametrų“ nukrypimai, kurie nepasiekia konkrečiai imunodeficito būklei būdingo lygio. Tokie pokyčiai savaime negali būti priežastis atsisakyti skiepytis. Imunoglobulinų lygio ir T ląstelių skaičiaus svyravimai, limfocitų subpopuliacijų santykio pokyčiai, fagocitozės aktyvumas ir kt. natūraliai pasireiškia sergant įvairiomis ligomis ir būklėmis, nepasiekiant slenkstinių lygių ir be klinikinių apraiškų. Jų patologinė reikšmė abejotina; dažniausiai jie atspindi ciklinius labai dinamiškų imunologinių parametrų svyravimus ligos metu. Didžiulės išlaidos imunogramų gamybai vaikams, neturintiems klinikinių imunodeficito apraiškų, nėra pateisinamos, o „gilios“ išvados, pagrįstos jomis, yra panašios į astrologų horoskopus.

Bendrosios imunodeficito turinčių asmenų skiepijimo taisyklės

Pacientams, sergantiems imunodeficitu, inaktyvuotos vakcinos yra visiškai saugios. Gyvos vakcinos iš principo yra draudžiamos, nors jos skiriamos ŽIV infekuotiems pacientams.

Pirminės imunodeficito būsenos

Įrodyta, kad šiems pacientams, skiepijant gyvomis vakcinomis, padidėja komplikacijų rizika. Tai yra su vakcina susijęs poliomielitas (VAP), kai naudojama OPV, ir encefalitas, reaguojant į tymų vakciną asmenims, sergantiems α- ir hipogamaglobulinemija, generalizuotas BCG-itas ir BCG-osteitas vaikams, sergantiems kombinuotomis imunodeficito formomis, lėtine granulomatozine liga ir interferono-γ bei interleukino-12 sistemų defektais. Klinikinių imunodeficito apraiškų naujagimiams, kai skiriama BCG, ir dažniausiai 3 mėnesių amžiaus, kai skiriama OPV, nėra (taip yra dėl to, kad motinos imunoglobulinų nepakankamumą kompensuoja motinos IgG); dėl šios priežasties visuotinis vaikų tyrimas pirmaisiais mėnesiais dėl imunodeficito nėra informatyvus ir praktiškai nerealus.

Imuniteto sutrikimų turinčių asmenų imunizacija gyvomis vakcinomis

Imunodeficito tipas	Gyvųjų vakcinų skyrimo laikas
Pirminiai imunodeficitai	Gyvos vakcinos neskiriamos, OPV pakeičiamos IPV.
Imunitetą slopinančios ligos (navikai, leukemija)	Gyvos vakcinos remisijos metu skiriamos individualiu laiku.
Imunosupresija, spindulinė terapija	Ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo gydymo pabaigos
Kortikosteroidai (dozės nurodomos prednizolonui)
Gerti >2 mg/kg per parą (>20 mg per parą, jei svoris didesnis nei 10 kg) ilgiau nei 14 dienų	1 mėnesį po kurso pabaigos
Ta pati dozė trumpiau nei 14 dienų arba dozė mažesnė nei 2 mg/kg per parą (<20 mg per parą)	Iškart po gydymo pabaigos
Palaikomoji priežiūra	Atsižvelgiant į atliekamo gydymo foną
Vietinė terapija (akių lašai, nosies lašai, inhaliacijos, purškalai ir tepalai, sąnariams)	Atsižvelgiant į atliekamo gydymo foną
ŽIV infekcija
Asimptominis – nesant laboratorinių imunodeficito požymių	Tymai, kiaulytė, raudonukė – po 6 mėnesių stebimas antikūnų kiekis ir, jei antikūnų kiekis mažas, vakcinacija kartojama.
Su imunodeficito požymiais	Apsaugą suteikia imunoglobulinas

Būklės, kurios padidina pirminio imunodeficito tikimybę (skiepijamam asmeniui arba jo šeimos nariui):

• sunki, ypač pasikartojanti pūlinga liga;
• paraproctitas, anorektalinė fistulė;
• nuolatinės burnos ertmės (pienligės), kitų gleivinių ir odos kandidozės buvimas;
• pneumocistitinė pneumonija;
• nuolatinė egzema, įskaitant seborėjinę;
• trombocitopenija;
• paciento, turinčio imunodeficitą, buvimas šeimoje.

Vaikams, sergantiems tokiomis ligomis, būtina nustatyti 3 imunoglobulinų klasių kiekį; imunodeficitas tikėtinas, kai bent vienos klasės imunoglobulinų kiekis yra mažesnis už apatinę normos ribą. γ-globulinų dalies sumažėjimas žemiau 10% kraujo baltymų frakcijose leidžia įtarti humoralinį imunodeficitą. T ląstelių trūkumo būklei įvertinti naudojami odos testai su tuberkulinu (paskiepytiems BCG) ir kandidinu; praradus neigiamus testus, reikia atlikti tolesnius tyrimus. Lėtinės granulomatozinės ligos diagnozė patvirtinama testu su tetrazolio mėlynuoju arba panašiu.

BCG neskiriamas naujagimiams šeimose, kuriose yra vaikų, turinčių imunodeficito požymių, arba vaikų, mirusių nuo nediagnozuotos patologijos.

Siekiant apsaugoti vaikus, sergančius pirminiu imunodeficitu, nuo tymų, kontaktuojant su sergančiais žmonėmis, naudojamas žmogaus imunoglobulinas (šiems vaikams paprastai taikoma pakaitinė terapija imunoglobulinu, kuris apsaugo juos nuo infekcijos).

Vaikai, sergantys pirminiu imunodeficitu, skiepijami visomis inaktyvuotomis vakcinomis, įskaitant tas, kurioms taikoma imunoglobulinų pakaitinė terapija. Kadangi daugelis jų sukelia susilpnėjusį imuninį atsaką, patartina nustatyti antikūnų titrus po pirminės vakcinacijos serijos ir prireikus skirti papildomas dozes. Vaikams, sergantiems hiper-IgE sindromu ir antikūnų trūkumo sindromais, atsakas į difterijos ir stabligės toksoidus visiškai nebūna.

Imunosupresijos poveikis antikūnų kiekiui

Infekcija	Antikūnų išsaugojimas
	Po infekcijos	Po vakcinacijos
Stabligė		Išsaugota
Difterija		Išsaugota
Poliomielitas		Išsaugota
Tymai		Sumažintas
Pneumokokinis		Konservuotos (limfomos)
Vėjaraupiai	Sumažintas
Hepatitas B	Sumažintas
Gripas	Sumažintas

Laikina hipogamaglobulinemija

Šis vadinamasis „vėlyvasis imunologinis startas“ paprastai praeina per 2–4 metus, tokius vaikus galima skiepyti negyvomis vakcinomis, o normalizavus imunoglobulinus, juos galima skiepyti nuo tymų, raudonukės ir kiaulytės. Šie vaikai paprastai toleruoja BCG.

Su liga susijęs imunodeficitas ir imunosupresinis gydymas

Imuninis atsakas slopinamas sergant leukemija, limfogranulomatoze ir kitomis limfomomis, o mažesniu mastu – ir sergant daugeliu solidinių navikų; tai yra gyvų vakcinų skyrimo kontraindikacija, ypač todėl, kad šie vaikai paprastai gauna imunosupresinį gydymą. Nors negyvų vakcinų skyrimas jiems ūminiu laikotarpiu nėra kontraindikuotinas, imuninis atsakas į daugelį vakcinų dažnai sumažėja:

• Atsakas į difterijos ir stabligės toksoidus yra geras (į revakcinacijos dozę), blogesnis – į pirminę seriją.
• Hib vakcina paprastai sukelia gerą atsaką.
• Atsakas į Grippol nesumažėja, tačiau ikimokyklinio amžiaus vaikams reikalingos 2 dozės.
• Hepatito B vakcina – imuninis atsakas yra itin silpnas.

Dėl šios priežasties rekomenduojama skirti keletą vakcinų ne anksčiau kaip po 4 savaičių nuo gydymo pabaigos (kai limfocitų skaičius didesnis nei 1000 1 μl). Gyvos vakcinos skiriamos individualiai, praėjus ne mažiau kaip 3 mėnesiams po imunosupresijos pabaigos.

Vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija, susidūrus su vėjaraupiais (arba juostine pūsleline, kuri dažnai paūmėja palatos kaimynams, sirgusiems vėjaraupiais), būtina nutraukti chemoterapijos kursą, profilaktiškai vartoti aciklovirą, taip pat galima vartoti į veną leidžiamą žmogaus imunoglobuliną. Patikimesnė apsauga pasiekiama vakcinacija, rekomenduojama PSO ir plačiai taikoma pasaulyje: ji apsaugo nuo ligos 85 % pacientų, o likusiems infekcija yra lengva. Tiems, kurie anksčiau sirgo šia liga, vakcinacija, veikianti kaip pastiprinimas, sumažina juostinės pūslelinės paūmėjimų dažnį. Pacientai, sergantys leukemija, vakcinuojami po 1 metų remisijos palaikomojo gydymo fone, kai limfocitų skaičius yra ne mažesnis kaip 700 1 μl, o trombocitų skaičius – daugiau kaip 100 000 1 μl. Vakcinacija taip pat veiksminga kaulų čiulpų ir kietųjų organų transplantacijos recipientams.

Pacientams, sergantiems leukemija, yra didelė hepatito B rizika dėl pakartotinių kraujo perpylimų. Šiuo metu šie pacientai nuo hepatito B infekcijos yra apsaugoti skiriant specifinį imunoglobuliną, dažniausiai kartu su aktyvia imunizacija vėlesniame gydymo etape.

Pacientai, sergantys limfogranulomatoze, skiepijami pagal aukščiau nurodytas taisykles. Atsižvelgiant į jų ypatingą jautrumą kapsulės mikroorganizmų sukeltoms infekcijoms, jiems taip pat rekomenduojama skiepytis Hib vakcina, o vyresniems nei 2 metų – vakcinomis nuo pneumokokų ir meningokokų A ir C infekcijų. Vakcinacija turėtų būti atliekama 10–15 dienų prieš kito gydymo kurso pradžią arba praėjus 3 mėnesiams ar daugiau po jo pabaigos. Ta pati taktika taikoma ir vaikams, sergantiems asplenija ir neutropenija, kuriems yra padidėjusi baktereminės infekcijos kapsulės mikroorganizmais rizika.

Imunosupresija sumažina antikūnų kiekį, todėl po remisijos rekomenduojama vakcinuoti (arba revakcinuoti) nuo difterijos ir stabligės, tymų (net po 1 ar 2 vakcinacijų), raudonukės ir kiaulytės, gripo, hepatito B ir vėjaraupių.

Vaikai po kaulų čiulpų transplantacijos skiepijami negyvomis vakcinomis ne anksčiau kaip po 6 mėnesių, gyvomis vakcinomis – du kartus po 2 metų (kas 1 mėnesį).

Imuninės sistemos defektai, dėl kurių padidėja jautrumas kapsulės patogenų (pneumokokų, b tipo H. influenzae, meningokokų) infekcijoms. Tai apima pacientus, sergančius asplenija (IgM antikūnų susidarymo defektu), kuriems yra didelė pneumonijos rizika (dažnis 226 iš 100 000 pacientų, OR 20,5), kuri išlieka dešimtmečius po blužnies pašalinimo. Sergant pjautuvine anemija (funkcine asplenija) pacientams iki 5 metų, pneumokokinės infekcijos dažnis (6,9 iš 100 asmenų per metus) yra 30–100 kartų didesnis nei bendros populiacijos sergamumo rodikliai. Sergantiesiems diabetu pneumokokinė infekcija, nors ir pasireiškia ne dažniau nei sveikiems žmonėms, yra sunki, mirtingumas siekia 17–42 %.

Meningokokinės infekcijos recidyvai dažni asmenims, kuriems trūksta properdino, C3 ir daugelio vėlesnių komplemento komponentų; jiems rekomenduojama skiepytis polisacharidų vakcina kas 3 metus.

Privaloma stebėti asmenų, turinčių imunodeficitą ir imunosupresiją, vakcinacijos rezultatus, nustatant atitinkamų antikūnų titrus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikosteroidų terapija

Steroidai sukelia reikšmingą imunosupresiją tik tada, kai vartojamos didelės dozės (prednizolonas >2 mg/kg per parą arba >20 mg per parą vaikui, sveriančiam >10 kg) ilgiau nei 14 dienų. Inaktyvuotos vakcinos tokiems vaikams skiriamos įprastu laiku po pasveikimo, gyvos vakcinos skiriamos ne anksčiau kaip po 1 mėnesio nuo gydymo pabaigos. Gyvos ir inaktyvuotos vakcinos įprastu būdu skiriamos asmenims, vartojantiems steroidinius vaistus:

• trumpalaikiai kursai (iki 1 savaitės) bet kokiomis dozėmis;
• kursai iki 2 savaičių mažomis arba vidutinėmis (iki 1 mg/kg prednizolono per parą) dozėmis;
• ilgalaikės palaikomosios dozės (pavyzdžiui, 10 mg prednizolono kas antrą dieną);
• pakaitinė terapija mažomis (fiziologinėmis) dozėmis;
• lokaliai: ant odos, įkvėpus, akių lašų pavidalu, sąnario viduje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]