Aukščio liga

Aukščio liga apima kelis susijusius sindromus, kuriuos sukelia sumažėjęs deguonies kiekis ore dideliame aukštyje. Ūminė kalnų liga (AMS), lengviausia forma, pasireiškia galvos skausmu ir vienu ar keliais sisteminiais simptomais. Didelio aukščio smegenų edema (HACE) sergantiems AMS pasireiškia encefalopatija.

Didelio aukščio plaučių edema (HAPE) yra nekardiogeninės plaučių edemos forma, sukelianti stiprų dusulį ir hipoksemiją. Lengvos ūminės kalnų ligos formos gali pasireikšti žygeiviams ir slidininkams. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais. Lengvos ūminės kalnų ligos gydymas apima analgetikus ir acetazolamidą. Sunkiais atvejais nukentėjusįjį reikia kuo greičiau nuleisti žemyn ir, jei įmanoma, duoti papildomo deguonies. Be to, deksametazonas gali būti veiksmingas esant didelio aukščio smegenų edemai, o nifedipinas – didelio aukščio plaučių edemai.

Didėjant aukščiui, atmosferos slėgis mažėja, o O2 procentinė dalis ore išlieka pastovi; taigi, O2 dalinis slėgis mažėja didėjant aukščiui ir 5800 m (19 000 pėdų) aukštyje yra maždaug perpus mažesnis nei slėgis jūros lygyje.

Dauguma žmonių dieną be problemų gali pakilti į 1500–2000 m aukštį, tačiau maždaug 20 % tų, kurie pakyla į 2500 m aukštį, ir 40 % tų, kurie pasiekia 3000 m aukštį, suserga tam tikra aukščio liga (AS). AS išsivystymo tikimybei įtakos turi kopimo greitis, didžiausias pasiektas aukštis ir miegojimas aukštyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Aukštinės ligos rizikos veiksniai

Didelis aukštis žmones veikia skirtingai. Tačiau apskritai mankšta ir galimas šaltis padidina riziką, o rizika yra didesnė žmonėms, kurie anksčiau sirgo aukščio ligomis, ir tiems, kurie gyvena mažame aukštyje [<900 m (<3000 pėdų)]. Maži vaikai ir jauni suaugusieji, atrodo, yra labiau jautrūs. Tokios ligos kaip diabetas, koronarinė širdies liga ir vidutinio sunkumo LOPL (lėtinė obstrukcinė plaučių liga) nėra aukščio ligų rizikos veiksniai, tačiau hipoksija gali neigiamai paveikti jų eigą. Fizinis pasirengimas neapsaugo nuo aukščio ligų.

Aukštinės ligos patofiziologija

Ūminė hipoksija (pavyzdžiui, pasireiškianti greitai kylant į didelį aukštį nehermetišku orlaiviu) per kelias minutes pakeičia centrinės nervų sistemos funkcinę būseną. Didelio aukščio liga atsiranda dėl neurohumoralinio ir hemodinaminio atsako į hipoksiją ir vystosi per kelias valandas ar dienas.

Pirmiausia pažeidžiama centrinė nervų sistema ir plaučiai. Abiejose sistemose padidėja kapiliarinis slėgis ir kapiliarų pralaidumas, gali išsivystyti edema.

Plaučiuose hipoksijos sukeltas plaučių arterijos slėgio padidėjimas sukelia intersticinę ir alveolių edemą, sutrikdančią deguonies tiekimą. Židininė mažų kraujagyslių hipoksinė vazokonstrikcija sukelia hiperperfuziją su padidėjusiu slėgiu, kapiliarų sienelių pažeidimą ir kapiliarų nesandarumą tose vietose, kur vazokonstrikcija mažesnė. Buvo pasiūlyti įvairūs papildomi aukščio ligos mechanizmai; tai padidėjęs simpatinis aktyvumas, endotelio disfunkcija, sumažėjusi alveolių azoto oksido koncentracija (galbūt dėl sumažėjusio azoto oksido sintazės aktyvumo) ir amiloridui jautraus natrio kanalo defektas. Kai kurie iš šių veiksnių gali turėti genetinį komponentą.

CNS patofiziologiniai mechanizmai nėra tokie aiškūs, tačiau gali apimti hipoksinės smegenų vazodilatacijos, kraujo ir smegenų barjero sutrikimo ir smegenų edemos, kurią sukelia vandens ir Na ⁺ susilaikymas, derinį. Teigiama, kad pacientai, kurių smegenų skysčio ir smegenų santykis yra mažas, blogiau toleruoja smegenų edemą (t. y. smegenų skysčio išstūmimą) ir todėl yra labiau linkę susirgti HAI. Prieširdžių natriuretinio peptido, aldosterono, renino ir angiotenzino vaidmuo HAI atveju nėra aiškus.

Aklimatizacija. Aklimatizacija – tai reakcijų kompleksas, kuris palaipsniui atkuria normalų audinių aprūpinimą deguonimi žmonėms dideliame aukštyje. Tačiau nepaisant aklimatizacijos, hipoksija pasireiškia visiems dideliame aukštyje. Dauguma žmonių aklimatizuojasi iki 3000 m (10 000 pėdų) aukščio per kelias dienas. Kuo didesnis aukštis, tuo ilgiau trunka adaptacija. Tačiau niekas negali visiškai aklimatizuotis ilgai būnant >5100 m (>17 000 pėdų) aukštyje.

Aklimatizacijai būdinga nuolatinė hiperventiliacija, kuri padidina audinių aprūpinimą deguonimi, bet taip pat sukelia kvėpavimo takų alkalozę. Alkalozė normalizuojasi per 24 valandas, nes HCO3 _išsiskiria su šlapimu. Normalizavus pH, ventiliacijos tūris gali dar labiau padidėti. Iš pradžių padidėja širdies išstūmimas; padidėja eritrocitų skaičius ir funkcinis pajėgumas. Per daugelį kartų skirtingos aukštyje gyvenančios etninės grupės prie to prisitaiko šiek tiek skirtingai.

Aukštinės ligos simptomai ir diagnozė

Įvairios klinikinės aukščio ligos formos neatspindi skirtingų aukščio ligos apraiškų, bet sukuria spektrą, kuriame viena ar kelios formos gali pasireikšti skirtingu sunkumo laipsniu.

Ūminė kalnų liga

Dažniausia forma, ji pasireiškia mažesniame aukštyje, pavyzdžiui, 2000 m (6500 pėdų). Tikriausiai dėl vidutinio sunkumo smegenų edemos, AMS sukelia galvos skausmą ir bent vieną iš šių simptomų: nuovargį, virškinimo trakto simptomus (anoreksiją, pykinimą, vėmimą), galvos svaigimą ir miego sutrikimus. Fizinis krūvis pablogina būklę. Simptomai paprastai prasideda praėjus 6–10 val. po pakilimo ir išnyksta po 24–48 val., tačiau kartais jie progresuoja iki aukštikalnių smegenų edemos, plaučių edemos arba abiejų. Diagnozė yra klinikinė; laboratoriniai tyrimai yra nespecifiniai ir paprastai nereikalingi. AMS dažnas slidinėjimo kurortuose, ir kai kurie sergantieji jį painioja su per didelio alkoholio vartojimo (pagirių) arba ūmios virusinės infekcijos padariniais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Didelio aukščio smegenų edema

Dideliame aukštyje esanti smegenų edema pasireiškia galvos skausmu ir difuzine encefalopatija su sumišimu, mieguistumu, stuporu ir koma. Ataksinė eisena yra patikimas ankstyvas įspėjamasis požymis. Traukuliai ir neurologiniai sutrikimai (pvz., galvinių nervų paralyžius, hemiplegija) yra retesni. Spenelio edema ir tinklainės kraujavimas yra galimi, bet nebūtini diagnozei. Koma ir mirtis gali ištikti per kelias valandas. Dideliame aukštyje esanti smegenų edema paprastai diferencijuojama nuo kitų etiologijų komos (pvz., infekcijos, ketoacidozės). Karščiavimo ir sprando sustingimo nėra, kraujo ir smegenų skysčio tyrimai yra normalūs.

Didelio aukščio plaučių edema

Didelio aukščio plaučių edema paprastai išsivysto per 24–96 val. po greito pakilimo į >2500 m (>8000 pėdų) aukštį ir yra labiau linkusi sukelti mirtį nei kitos aukščio ligos formos. Kvėpavimo takų infekcijos, net ir nedidelės, padidina didelio aukščio plaučių edemos riziką. Didelio aukščio plaučių edema dažniau pasireiškia vyrams (priešingai nei kitos aukščio ligos formos). Didelio aukščio gyventojams gali išsivystyti didelio aukščio plaučių edema po trumpo buvimo mažame aukštyje grįžus namo.

Iš pradžių pacientams pasireiškia dusulys, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas ir sausas kosulys. Vėliau išsivysto rausvos arba kruvinos skrepliai ir kvėpavimo distreso sindromas. Apžiūros metu nustatoma cianozė, tachikardija, tachipnėja ir vidutinis kūno temperatūros padidėjimas (<38,5 °C). Taip pat dažnai pasitaiko židininis arba difuzinis švokštimas (kartais girdimas be stetoskopo). Hipoksemija dažnai būna sunki, pulsoksimetrijos metu įvertinama 40–70 % širdies saturacija. Jei įmanoma, krūtinės ląstos rentgenograma rodo normalias širdies ribas ir židininę plaučių edemą (dažnai vidurines arba apatines skiltis), kuri paprastai nebūna sergant širdies nepakankamumu. Dideliame aukštyje esanti plaučių edema gali progresuoti greitai; per kelias valandas gali ištikti koma ir mirtis.

Kiti pažeidimai

Dideliame aukštyje dažnai pasireiškia periferinė edema ir veido edema. Gana dažnas yra galvos skausmas be kitų ūminės kalnų ligos simptomų.

Tinklainės kraujavimas gali įvykti vos 2700 m (9000 pėdų) aukštyje, tačiau dažniausiai pasireiškia >5000 m (>16000 pėdų) aukštyje. Tinklainės kraujavimas paprastai yra besimptomis, nebent jis atsiranda odenoje; jis išnyksta greitai ir be komplikacijų.

Žmonės, kuriems anksčiau buvo atlikta radialinė keratotomija, gali patirti didelį regėjimo sutrikimą >5000 m (>16 000 pėdų) ir net mažesniame aukštyje [3000 m (10 000 pėdų)]. Šie nerimą keliantys simptomai greitai išnyksta iškart po nusileidimo.

Lėtinė kalnų liga (Monge liga) yra reta ir paveikia tuos, kurie ilgą laiką gyveno aukštyje. Jai būdingas nuovargis, dusulys, skausmas, sunki policitemija ir kartais tromboembolija. Ligą dažnai lydi alveolių hipoventiliacija. Pacientų slėgį reikia sumažinti; sveikimas yra lėtas, o grįžimas į aukštį gali sukelti atkrytį. Pakartotinės flebotomijos gali sumažinti policitemijos sunkumą, tačiau atkrytis yra įmanomas.

Aukštinės ligos gydymas

Ūminė kalnų liga. Reikia nutraukti kopimą ir sumažinti fizinį krūvį, kol simptomai išnyks. Kiti gydymo būdai: skysčių vartojimas, galvos skausmą malšinantys vaistai ir lengva dieta. Jei simptomai sunkūs, paprastai veiksmingas greitas nusileidimas iki 500–1000 m (1650–3200 pėdų) aukščio. 250 mg acetazolamido, vartojamo per burną du kartus per parą, gali sumažinti simptomus ir pagerinti miegą.

Dideliame aukštyje esanti smegenų edema ir dideliame aukštyje esanti plaučių edema. Pacientą reikia nedelsiant evakuoti iš aukščio. Jei nusileidimas vėluoja, būtinas visiškas poilsis ir deguonies įkvėpimas. Jei nusileidimas neįmanomas, deguonies įkvėpimas, vaistai ir sandarinimas nešiojamame hiperbariniame maišelyje gali suteikti laiko, tačiau negali pakeisti terapinio nusileidimo poveikio.

Esant dideliame aukštyje atsiradusiai smegenų edemai, plaučių arterijos spaudimą mažina 20 mg nifedipino po liežuviu, vėliau ilgai veikiančios 30 mg tabletės. Diuretikai (pvz., furozemidas) yra draudžiami. Dideliame aukštyje atsiradusi smegenų edema širdies neveikia, todėl netinka vartoti rusmenės preparatų. Greitai leidžiantis žemyn, dideliame aukštyje atsiradusi smegenų edema paprastai išnyksta per 24–48 valandas. Jei anksčiau buvo didelių aukštyje atsiradusios smegenų edemos, tikėtinas recidyvas, ir tai reikėtų žinoti.

Didelio aukščio plaučių edemos (ir sunkios ūminės kalnų ligos) atveju padeda deksametazonas, iš pradžių 4–8 mg, vėliau po 4 mg kas 6 valandas. Jį galima vartoti per burną, po oda, į raumenis arba į veną. Galima pridėti acetazolamido po 250 mg 2 kartus per dieną.

Aukštinės ligos prevencija

Svarbu gerti daug skysčių, nes kvėpuojant dideliais kiekiais sauso oro aukštyje, labai padidėja vandens netekimas, o dehidratacija su lengva hipovolemija pablogina simptomus. Geriausia vengti druskos vartojimo. Alkoholis pablogina AMS, pablogina kvėpavimą miego metu ir sustiprina kvėpavimo sutrikimus. Pirmąsias kelias dienas rekomenduojama dažnai valgyti mažomis porcijomis, kuriose yra daug lengvai virškinamų angliavandenių (pvz., vaisių, uogienių, krakmolo). Nors fizinis pasirengimas padidina toleranciją stresui aukštyje, jis neapsaugo nuo jokios formos aukščio ligos išsivystymo.

Kopimas. Laipsniškas kopimas yra būtinas, kai aukštis viršija 2500 m (>8000 pėdų). Pirmoji naktis turėtų būti <2500–3000 m (8000–10000 pėdų) aukštyje, o jei planuojama daugiau kopti didesniame aukštyje, pirmoje bivake galima praleisti dar 2–3 naktis. Kiekvieną dieną po to bivako aukštį galima didinti iki maždaug 300 m (1000 pėdų), nors didesni kopimai dieną yra priimtini, tačiau nusileidimai miegui yra privalomi. Gebėjimas kopti be aukščio ligos simptomų skiriasi priklausomai nuo individo, grupė paprastai daugiausia dėmesio skiria lėčiausiam nariui.

Aklimatizacija baigiasi greitai. Po kelių dienų, praleistų žemesniame aukštyje, aklimatizuoti alpinistai vėl turi kilti palaipsniui.

Vaistai. 125 mg acetazolamido kas 8 valandas sumažina ūminės kalnų ligos dažnį. Jis tiekiamas pailginto atpalaidavimo kapsulėmis (500 mg vieną kartą per parą). Acetazolamido vartojimą galima pradėti kopimo dieną; jis slopina karboanhidrazę ir taip padidina plaučių ventiliaciją. 125 mg acetazolamido, vartojamo per burną prieš miegą, sumažina kvėpavimo dažnį (beveik universali priemonė miegant dideliame aukštyje), taip užkertant kelią staigiam O2 dalinio slėgio kraujyje sumažėjimui. Vaisto vartoti draudžiama pacientams, alergiškiems sulfamidiniams vaistams. Acetazolamido analogai neturi jokių privalumų. Acetazolamidas gali sukelti pirštų tirpimą ir paresteziją; šie simptomai yra gerybiniai, bet gali varginti pacientą. Gazuoti gėrimai gali būti beskoniai pacientams, vartojantiems acetazolamidą.

Mažo srauto O2 tiekimas miego metu aukštyje yra veiksmingas, bet nepatogus dėl įrangos didelių gabaritų.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo pasireiškusi aukštikalnių smegenų edema, profilaktiškai reikia skirti 20–30 mg pailginto atpalaidavimo nifedipino per burną du kartus per parą. Įkvepiami beta adrenerginiai agonistai gali būti veiksmingi.

Skausmą malšinantys vaistai gali padėti išvengti galvos skausmo aukštyje. Profilaktiškai deksametazono vartoti nerekomenduojama.