Autoimuninis tiroiditas vaikui

Lėtinis nespecifinis tiroiditas apima du potipius: autoimuninį ir fibrozinį. Taigi, autoimuninis tiroiditas vaikams yra gana dažnas ir iš principo paveikia tik vaikus ir paauglius. Fibrozinis ligos tipas vaikams visai nepasireiškia. Ligą lemia autoimuninis mechanizmas, tačiau pagrindinis imunologinis defektas nežinomas. Histologiškai nustatoma limfocitinė infiltracija, taip pat skydliaukės audinio hiperplazija.

TLK-10 kodas

Ši liga buvo įtraukta į tarptautinę ligų klasifikaciją. Taigi, pagal ją autoimuninis tiroiditas priskiriamas endokrininės sistemos ligoms, jo kodas pagal TLK 10 yra E00-E90.

E00-E90 Endokrininės, mitybos ir medžiagų apykaitos sistemų ligos. E00-E07 Skydliaukės ligos. E00 Įgimtas jodo trūkumo sindromas. Šiai grupei priklauso ligos, kurias sukelia jodo trūkumas. E01 Skydliaukės ligos, susijusios su jodo trūkumu ir panašiomis būklėmis. Šis pogrupis apima ir jodo trūkumo ligas, ir endeminį strumą. E02 Subklinikinis hipotirozė dėl jodo trūkumo. Šis pogrupis apima hipotireozę ir jodo trūkumo ligas. E03 Kitos hipotirozės formos, įskaitant hipotirozę. E04 Kitos netoksinės strumos formos. E05 Tireotoksikozė [hipertirozė]. Šis pogrupis apima toksinę mazgelinę strumą ir difuzinę strumą. E06 Tiroiditas. Šis pogrupis apima tiroiditą, poūmį tiroiditą ir jo lėtinę autoimuninę formą. E07 Kitos skydliaukės ligos.

E06 Tiroiditas. E06.0 Ūminis tiroiditas. E06.1 Poūmis tiroiditas. E06.2 Lėtinis tiroiditas su praeinančia tireotoksikoze, įskaitant hipertireozę. E06.3 Autoimuninis tiroiditas. E06.4 Vaistų sukeltas tiroiditas. E06.5 Tiroiditas. E06.9 Tiroiditas, nepatikslintas

Autoimuninio tiroidito priežastys vaikams

Ši liga negali atsirasti dėl paties paciento kaltės. Atlikus daugkartinius tyrimus nustatyta, kad pagrindinė autoimuninio tiroidito išsivystymo vaikui priežastis yra paveldimas polinkis. Šiai ligai įtakos gali turėti stiprus stresas. Ligos dažnis tiesiogiai priklauso nuo paciento amžiaus ir lyties. Taigi, berniukams ši liga pasireiškia daug rečiau nei mergaitėms. Neigiamą procesą gali išprovokuoti virusinės ar bakterinės ligos. Net ir prasta aplinkos situacija regione, kuriame žmogus gyvena, gali prisidėti. Imuninė sistema ne visada sugeba susidoroti su tokiu poveikiu.

Jei žmogus turi genetinį polinkį arba patyrė stresą, imuniniai mechanizmai pradeda gesti. Tai leidžia svetimkūniams prasiskverbti į organizmą ir neigiamai jį paveikti. Be to, imuninė sistema pradeda žaloti save, gamindama specialius antikūnus. Jų veikimas nukreiptas prieš patį organizmą, o tai paveikia skydliaukę. Atsiranda „teigiamų“ ląstelių sunaikinimas.

Patogenezė

Ligos vystymąsi gali sukelti trigerinio faktoriaus poveikis tiesiogiai skydliaukės audiniui. Tai gali įvykti tik esant genetiniam polinkiui. Akivaizdus tirocitų pažeidimas lemia antigeną pateikiančių ląstelių migraciją į skydliaukės audinį. Šios ligos patogenezei būdingas imuninės tolerancijos pažeidimas. Šio proceso pagrindas yra T reguliacinių ląstelių trūkumas.

Labiausiai tikėtina, kad genetiškai nulemta maža CTLA-4 receptoriaus raiška Treg membranose lemia jų aktyvumo sumažėjimą. Šis procesas veda prie antigenui specifinio Treg trūkumo. Vėliau stebimas B ląstelių aktyvavimas. Šis procesas veda prie IgG klasės autoantikūnų sintezės. Paskutinėje ligos fazėje stebima padidėjusi autoreaktyviųjų T ląstelių infiltracija į liaukų audinius. Galiausiai pastebimas ryškus skydliaukės funkcionalumo sumažėjimas.

Histologinio skydliaukės audinio tyrimo metu galima aptikti difuzinę arba židininę infiltraciją. Ji atsiranda dėl limfocitų ir plazminių ląstelių. Priklausomai nuo proceso sunkumo, gali būti aptiktos skydliaukės stromos fibromos.

Autoimuninio tiroidito simptomai vaikui

Autoimuninis tiroiditas yra lėtinė liga. Jai būdingas uždegiminio proceso vystymasis skydliaukės audiniuose. Liga pažeidžia folikulines ląsteles, dėl kurių folikulas sunaikinamas. Pagrindiniai autoimuninio tiroidito simptomai vaikui laikomi: gūžio atsiradimas, antikūnų gamyba ir periferinių hormonų gamybos sutrikimas.

Strumos vystymosi procesas vyksta palaipsniui. Vaikai pradeda jausti skausmą skydliaukėje. Dažnai sunku ryti ir kvėpuoti, skausmo sindromas yra silpnai išreikštas. Vaikas neturi jokių nusiskundimų, jo hormoninis fonas yra visiškai normalus.

Pagrindinis tiroidito simptomas yra burnos džiūvimas, ypač ryte. Tuo pačiu metu kūdikis nejaučia troškulio. Vaikai, sergantys šia liga, šiek tiek atsilieka nuo savo bendraamžių vystymosi požiūriu. Laikui bėgant, struma gali išnykti, kai kuriais atvejais ji išlieka ilgą laiką. Gana dažnai tai veda prie hipotirozės vystymosi. Kartais pasveikimas įvyksta staiga.

Pirmieji požymiai

Per pirmuosius kelerius metus liga gali nepasireikšti. Jos buvimą galima nustatyti apžiūrėjus skydliaukę. Pradinėje stadijoje pirmieji požymiai būna silpni. Vaiką gali varginti vidutinio stiprumo skausmas. Laikui bėgant atsiranda rijimo ir kvėpavimo sunkumų. Taip yra dėl gūžio augimo ir skydliaukės sumažėjimo.

Vaikas gali judėti lėtai, jo veidas paburksta ir išblyšksta. Kartais odos atspalvis pasikeičia į gelsvą. Akių vokai patinsta, veidas tampa šiurkštus. Dėl odos blyškumo aiškiai matomas nesveikas skaistalas, dengiantis skruostikaulius ir nosį. Plaukai tampa silpni ir reti, kartais jie gali slinkti lopais, todėl atsiranda plikės.

Ligai progresuojant, vaiko veido išraiška nekinta. Paaugliams gali slinkti plaukai pažastyse ir gaktos srityje. Žmogus kalba lėtai, jam sunku rasti tinkamus žodžius. Įvykio prisiminimas tampa tikra problema, nes visos reakcijos yra slopinamos. Vaikas atsilieka nuo bendraamžių raida.

[ 1 ], [ 2 ]

Pasekmės

Liga gali sukelti rimtų organizmo nukrypimų. Vaikai labai kenčia nuo tiroidito, yra ryškus vystymosi slopinimas. Dėl ligos gali sumažėti skydliaukės hormonų gamyba, būtent hipotireozė. Tai pirmoji pasekmė, kuri gali atsirasti tiroidito fone.

Nesavalaikis gydymas padidina strumą, o tai žymiai pablogina vaiko būklę. Skydliaukės audinio srityse gali susidaryti mazgai. Jų tankis labai skiriasi nuo normos. Juos galima aptikti ultragarsiniu tyrimu.

Jei skydliaukė neveikia tinkamai, organizmas tiesiog nesugebės susidoroti su savo pagrindinėmis funkcijomis. Dėl to į organizmą pateks kenksmingos medžiagos, bakterijos ir infekcijos. Dėl susilpnėjusio imuniteto organizmas nesugebės susidoroti su tokiu poveikiu. Be to, jis pradės „dirbti“ prieš save, naikindamas antikūnus ir blogindamas situaciją.

[ 3 ], [ 4 ]

Komplikacijos

Tiroiditas gali sukelti rimtų problemų. Pagrindinė jo komplikacija yra progresuojanti hipotirozė. Ji pasireiškia nedideliu struma, tačiau tuo pat metu jai būdingas normalus TSH lygis.

Kai kurie pacientai skundžiasi lengvais hipotirozės simptomais. Tokiu atveju padidėja lipidų kiekis ir kiti veiksniai, prisidedantys prie koronarinės širdies ligos vystymosi. Itin retais atvejais gali išsivystyti skydliaukės limfoma. Šios būklės priežastys vis dar nežinomos. Gali būti, kad procesas kyla dėl nenormalaus išsiplėtimo. Limfomai būdingas spartus augimas, net ir nepaisant kokybiško gydymo. Vėžio vystymasis tiroidito fone neįmanomas, tačiau šie procesai gali vykti vienu metu.

Laiku pradėtas gydymas leis vaikui pasveikti, nepaisant to, kad tai sudėtingas procesas. Juk skydliaukės sutrikimas gali sumažinti bendrą žmogaus darbingumą ir sulėtinti jo veiksmus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Autoimuninio tiroidito diagnozė vaikui

Diagnozė nustatoma remiantis ligos istorija ir klinikiniu vaizdu. Kraujo tyrimas rodo staigų limfocitų kiekio šuolį, o leukocitų – sumažėjimą. Hipertiroidizmo stadijoje stebimas pagrindinių skydliaukės hormonų kiekio padidėjimas kraujyje. Kai tik skydliaukės funkcionalumas pradeda mažėti, sumažėja ir hormonų kiekis. Tačiau tuo pačiu metu stebimas ir tirotropino padidėjimas. Autoimuninio tiroidito diagnozėje ypatingas vaidmuo tenka vaiko tyrimui.

Imunogramoje užfiksuoti reikšmingi pokyčiai. Ultragarsinis tyrimas atskleidė skydliaukės dydžio pokyčius, taip pat jos nelygumus. Biopsijos metu tiriamajame audinyje rasta daug limfocitų, taip pat kitų ląstelių, kurios rodo ligos buvimą.

Esant pagrindiniams ligos simptomams, yra piktybinio naviko rizika, tačiau tai itin reta. Dažniausiai autoimuninis tiroiditas pasižymi gerybine eiga. Skydliaukės limfomos vystosi itin retai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Testai

Laboratoriniais tyrimais galima nustatyti antikūnų, susijusių su skydliaukės komponentais, buvimą organizme. Bendras kraujo tyrimas gali nustatyti limfocitų ir leukocitų kiekį. Padidėjus limfocitų kiekiui, leukocitų kiekis paprastai sumažėja kelis kartus.

Be kraujo tyrimų, atliekama vadinamoji imunograma. Ji leidžia nustatyti antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę ir tireglobuliną buvimą. Paskutinis žingsnis – nustatyti T3 ir T4, taip pat TSH kiekį kraujo serume. Jei T4 lygis normalus, bet TSH padidėjęs, žmogus serga subklinikine hipotiroze. Jei TSH lygis padidėjęs, bet T4 koncentracija sumažėjusi, kalbame apie klinikinę hipotirozę.

Nepaisant išsamių duomenų, vien tyrimų nepakanka diagnozei nustatyti. Norint gauti išsamų vaizdą, reikalinga instrumentinė diagnostika.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Instrumentinė diagnostika

Norint nustatyti tikslią diagnozę, būtina atlikti papildomus tyrimus. Taigi, instrumentinė diagnostika apima skydliaukės ultragarsą, plonos adatos biopsiją ir sonografiją.

• Skydliaukės ultragarsas. Šis tyrimas parodo, kiek sumažėjo arba padidėjo liauka. Be to, jis leidžia pastebėti struktūros pokyčius. Ultragarso rezultatai papildo klinikinį vaizdą ir kitus laboratorinius tyrimus.
• Skydliaukės plonos adatos biopsija. Šis metodas leidžia nustatyti limfocitų ir kitų ląstelių, būdingų autoimuniniam tiroiditui, skaičių. Šis metodas naudojamas, kai yra piktybinės mazginės skydliaukės degeneracijos rizika.
• Sonografija. Ši procedūra panaši į ultragarsinį tyrimą. Be to, ji atlieka tas pačias funkcijas, nustatydama skydliaukės dydį. Kartu su laboratoriniais tyrimais instrumentinis tyrimas leidžia tiksliai diagnozuoti.

Diferencinė diagnostika

Privalomi tyrimai atliekami diferencine diagnostika. Tai apima bendrą kraujo tyrimą, kuris leidžia nustatyti limfocitų kiekį leukocitų atžvilgiu. Jei pirmieji yra žymiai padidėję, tiroidito tikimybė yra didelė.

Norint gauti išsamų vaizdą, reikia atlikti imunogramą. Šis tyrimas yra tiroiditui būdingų antikūnų buvimo nustatymas. Tai apima: tireglobuliną, skydliaukės peroksidazę ir koloidinį antigeną.

Be to, nustatomas TSH lygis. Jei jis viršija normą, bet T4 rodiklis yra normalus, greičiausiai žmogus serga subklinikine hipotiroze. Jei TSH lygis viršija normą, bet T4 nuo jo neatsilieka, tai rodo klinikinės hipotirozės buvimą.

Dažnai atliekama pažeistos srities biopsija. Tam paimamas audinys ir atliekamas tyrimas naudojant specialius reagentus. Jo tikslas – nustatyti limfocitų lygį.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Autoimuninio tiroidito gydymas vaikui

Šiuo metu nėra specifinio ligos gydymo. Todėl dažniausiai taikomas simptominis gydymas. Jei nustatomas hipotireozė, vaiko autoimuninio tiroidito gydymas susideda iš skydliaukės hormonų vartojimo.

Gliukokortikoidai vartojami tik tuo atveju, jei autoimuninė ligos fazė derinama su poakute faze. Ši būklė dažnai stebima rudens-žiemos laikotarpiu. Jei skydliaukės funkcionalumas yra žymiai padidėjęs, vartojami tireostatikai. Tai apima: tiamazolą ir merkazolilą. Siekiant sumažinti antikūnų gamybą, vartojami priešuždegiminiai vaistai. Dažniausiai vartojami: indometacinas, metindolis ir voltarenas.

Kaip adjuvantinė terapija gali būti naudojami vaistai imuninei sistemai koreguoti, taip pat vitaminai ir adaptogenai. Jei sumažėjęs skydliaukės funkcionalumas, naudojami skydliaukės hormonai. Žmogaus būklę galima palaikyti tik gydant vaistais.

Vaistai

Skydliaukės funkcionalumui atkurti jie griebiasi tiamazolo ir merkazolilo. Šie vaistai leidžia normalizuoti skydliaukės funkciją. Kovai su antikūnų gamyba, tiksliau, padidėjusiu jų kiekiu, naudojami priešuždegiminiai vaistai. Dažniausiai gydytojas rekomenduoja vartoti: indometaciną, metindolą ir voltareną.

• Tiamazolas. Vaistas vartojamas po 0,02–0,04 gramo per dieną pusantro mėnesio. Kai skydliaukės funkcijos normalizuojasi, pereinama prie palaikomosios terapijos. Pakanka vartoti iki 10 mg vaisto 2 mėnesius. Nerekomenduojama vartoti žmonėms, kuriems padidėjęs jautrumas. Gali sukelti alerginį odos bėrimą, dispepsinius simptomus ir neuritą.
• Mercazolil. Tabletės geriamos per burną, po 5 mg tris kartus per dieną. Dozė priklauso nuo paciento būklės ir ligos sunkumo. Patartina vaistą vartoti po valgio, užgeriant pakankamu kiekiu skysčio. Jo negalima vartoti esant mazginei strumai, taip pat sunkiai leukopenijai. Tai gali sukelti patinimą, niežulį, odos bėrimą, pykinimą ir galvos skausmą.
• Indometacinas. Vaistas vartojamas valgio metu, po 25 mg 3 kartus per dieną. Tai yra pradinė dozė, ją galima koreguoti pagal gydytojo nurodymus. Didžiausia dozė neviršija 150 mg per parą. Vaisto negalima vartoti sergant bronchine astma, taip pat žmonėms, kurių darbas susijęs su padidėjusia dėmesio koncentracija. Tai gali sukelti galvos skausmą, pykinimą, galvos svaigimą ir apetito praradimą.
• Metindol. Įprasta dozė yra 1-2 tabletės per dieną. Vaikams dozę galima koreguoti. Nevartokite vaisto, jei yra įgimtų širdies ydų, netoleruojate vaisto sudedamųjų dalių arba sergate uždegiminėmis žarnyno ligomis. Tai gali sukelti viduriavimą, pykinimą, odos bėrimą ir dilgėlinę.
• Voltaren. Dozė parenkama individualiai. Paprastai vartojama po vieną tabletę 2–3 kartus per dieną. Vaikams dozę apskaičiuoja gydytojas. Vaisto negalima vartoti esant kraujotakos sutrikimams, vaikams iki 6 metų ir netoleruojant. Tai gali sukelti hipertenziją, skrandžio skausmą, pykinimą, klausos ir regėjimo sutrikimus.

Liaudies gynimo priemonės

Norėdami palengvinti būklę, turite nusipirkti porą pakelių pušų pumpurų. Pagrindinius ingredientus reikia užpilti degtine, prieš tai pumpurus kruopščiai susmulkinti. Gautą priemonę reikia siųsti įlieti šiltoje vietoje 3 savaites. Praėjus nurodytam laikui, ji išspaudžiama. Šis liaudies gydymo metodas naudojamas kaklui trinti skydliaukės srityje. Procedūrą kartokite 3-4 kartus per dieną.

Vienas maloniausių ir skaniausių gydymo būdų – sulčių terapija. Jums tereikia gerti burokėlių ir morkų sulčių mišinį. Šią priemonę turite pasigaminti patys. Tam morkų reikia vartoti 3 kartus daugiau nei burokėlių. Geresniam įsisavinimui reikėtų įlašinti šaukštą linų sėmenų aliejaus. Jei nemėgstate morkų ir burokėlių, galite pasigaminti sulčių iš kopūstų ir citrinos. Sulčių terapija atliekama atsargiai, ji trunka nuo vieno mėnesio iki metų.

Norint paruošti kitą veiksmingą priemonę, reikia gauti tam tikrų ingredientų. Taigi, reikėtų paimti 100 gramų jūros dumblių, 50 gramų graikinių riešutų, gysločių, pušies pumpurų, asiūklio ir fukso tinktūros. Iš viso to paruošiamas mišinys. Jums tereikia paimti 2 šaukštus ir užpilti verdančiu vandeniu. Tada virkite ant silpnos ugnies 15 minučių. Kad būtų veiksmingiau, įpilkite 50 gramų medaus ir susmulkintos citrinos. Tada viską reikia virti dar 15 minučių. Gautas sultinys atvėsinamas, filtruojamas ir geriamas po šaukštą 3 kartus per dieną.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Žolelių gydymas

Esant padidėjusiai skydliaukei, naudojama ugniažolės tinktūra. Ją pakanka vartoti kiekvieną rytą ir po pietų tuščiu skrandžiu. Pakanka vieno arbatinio šaukštelio produkto. Šiai tinktūrai paruošti reikia gauti 700 gramų alkoholio. Ugniažolė tiesiog užpilama alkoholiu ir užpilama. Teigiamas vaistažolių gydymo poveikis pastebimas per trumpą laiką. Tačiau svarbiausia šiuo atveju yra sistemingas vartojimas.

Jums reikia paimti 100 gramų jūros dumblių, 50 gramų gysločio ir tiek pat pušies pumpurų. Sumaišykite visus šiuos ingredientus ir paimkite tik 2 šaukštus mišinio. Užpilkite verdančiu vandeniu ir virkite 15 minučių uždarytu dangčiu ant silpnos ugnies. Jei norite, galite įdėti 50 gramų medaus ir dar šiek tiek pavirinti. Priemonė naudojama po vieną šaukštą iki 3 kartų per dieną. Nuovirą patartina gerti mėnesį.

Prieš vartojant liaudies mediciną, reikia pasikonsultuoti su gydytoju. Juk kalbame apie vaikų sveikatą.

Homeopatija

Homeopatiniai vaistai visada buvo alternatyva tradicinei medicinai. Bent jau todėl, kad juose yra tik natūralių komponentų. Tačiau dėl klinikinių tyrimų trūkumo neįmanoma kalbėti apie visišką homeopatijos saugumą.

Homeopatiniai vaistai skirti imunitetui, psichikai, nervų ir endokrininei sistemoms reguliuoti. Minimalus vaisto kiekis gali pasiekti ligos priežastį ir ją nuslopinti. Vaistai parenkami atsižvelgiant į paciento vartojamų vaistų tipą. Daugumą vaistų reikia vartoti kurso metu kartu su kitu vaistu. Tai leis pasiekti maksimalų teigiamą rezultatą.

Neįmanoma tiksliai pasakyti, ar priemonė padės, ar ne. Norėdami tai padaryti, turėtumėte apsilankyti pas homeopatą ir pasikonsultuoti su juo. Juk kiekviena liga reikalauja individualaus požiūrio, net ir gydant homeopatiniais vaistais. Apie galimus vaistus ir jų vartojimą galite sužinoti iš specialisto. Savarankiškai vartoti vaistus labai nerekomenduojama.

Chirurginis gydymas

Chirurginė intervencija netaikoma esant autoimuniniam tiroiditui. Problema pašalinama vien vaistais. Tam vaikui skiriama daug specialių vaistų, kuriuos reikia nuolat vartoti. Jų veikimas skirtas skydliaukės normalizavimui. Patartina kreiptis į chirurginį gydymą, jei struma pasiekė per didelį dydį ir trukdo normaliam vaiko gyvenimui. Pernelyg padidėjusi skydliaukė gali būti ne tik skausminga, bet ir apsunkinti kvėpavimą bei rijimą. Tokiu atveju gali būti priimtas sprendimas dėl chirurginės intervencijos.

Operacija gali sukelti hipotireozę. Dėl situacijos pablogėjimo rizikos chirurginis pašalinimas atliekamas itin retai. Tačiau jei struma yra per didelė ir tuo pačiu metu spaudžia kaklo organus, operacija atliekama nedelsiant.

Prevencija

Neįmanoma numatyti ligos vystymosi. Ji gali pasireikšti tiek nusilpus imunitetui, tiek patiriant stresą. Natūralu, kad būtina stiprinti organizmo apsaugą tinkama mityba, sportuodama ir vartodama vitaminus. Tačiau streso išvengti beveik neįmanoma, jis gali užklupti žmogų bet kuriuo metu. Vaikų atveju viskas yra šiek tiek paprasčiau. Pakanka stebėti kūdikio būklę, stiprinti jo organizmą ir daugiau judėti – tai pagrindinė tiroidito prevencija. Tačiau, deja, tokie veiksmai negarantuoja ligos išsivystymo galimybės.

Jei vaikui išsivysto autoimuninis tiroiditas, pacientą reikia stebėti. Juk be tinkamo gydymo situacija gali pablogėti, dėl to išsivysto hipotireozė. Būtina nuolat stebėti skydliaukės funkcionalumą. Jei vaikas skundžiasi rijimo ir kvėpavimo sunkumais, reikia nedelsiant vykti į ligoninę.

Prognozė

Jei laiku pradėsite gydymą, viskas baigsis gerai. Apskritai prognozė yra palanki. Sergantiems šia liga levotiroksiną reikia vartoti visą gyvenimą. Tai padės išvengti proceso pasikartojimo ir pagerins paciento būklę.

Kartą per šešis mėnesius ar metus būtina atlikti dinaminį hormoninių rodiklių stebėjimą. Tai leis stebėti skydliaukės būklę ir jos pokyčius. Jei ultragarso metu buvo aptikti mazginiai navikai, būtina apsilankyti pas endokrinologą.

Normali sveikata ir darbingumas sergant šia liga gali būti išlaikyti 15 metų. Net nepaisant to, kad bus paūmėjimo laikotarpių. Jei bus laikomasi visų rekomendacijų, prognozė bus itin palanki. Nereikėtų atidėlioti gydymo, tai padės išvengti rimtų pasekmių.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]