Autonominės nervų sistemos tyrimo metodai

Tiriant autonominę nervų sistemą, svarbu nustatyti jos funkcinę būseną. Tyrimo principai turėtų būti pagrįsti klinikiniu ir eksperimentiniu požiūriu, kurio esmė yra funkciniai ir dinaminiai tonuso, autonominio reaktyvumo ir autonominės aktyvumo palaikymo tyrimai. Autonominis tonusas ir reaktyvumas suteikia supratimą apie organizmo homeostatines galimybes, o autonominis aktyvumo palaikymas – apie adaptacinius mechanizmus. Esant autonominės nervų sistemos sutrikimams, būtina kiekvienu konkrečiu atveju išsiaiškinti pažeidimo etiologiją ir pobūdį. Nustatyti autonominės nervų sistemos pažeidimo lygį: suprasegmentinis, segmentinis; dominuojančios smegenų struktūros: LRC (rininis smegenų centras, pagumburis, smegenų kamienas), kitos smegenų struktūros, nugaros smegenys; parasimpatinės ir simpatinės vegetacinės formacijos – simpatinė grandinė, ganglijai, rezginiai, parasimpatiniai ganglijai, simpatinių ir parasimpatinių skaidulų, būtent jų pre- ir postganglioninių segmentų, pažeidimas.

Vegetatyvinio tonuso tyrimas

Vegetatyviniu (pradiniu) tonusu turime omenyje daugiau ar mažiau stabilias vegetatyvinių rodiklių būklės charakteristikas „santykinio poilsio“, t. y. atsipalaidavusio budrumo, laikotarpiu. Tonuso užtikrinime aktyviai dalyvauja reguliavimo aparatai, palaikantys medžiagų apykaitos pusiausvyrą, simpatinės ir parasimpatinės sistemų ryšį.

Tyrimo metodai:

1. specialios anketos;
2. lentelės, kuriose registruojami objektyvūs vegetaciniai rodikliai,
3. anketų ir objektyvių vegetacinės būklės tyrimo duomenų derinys.

Autonominės nervų sistemos reaktyvumo tyrimas

Vegetatyvinės reakcijos, atsirandančios reaguojant į išorinius ir vidinius dirgiklius, apibūdina vegetatyvinį reaktyvumą. Reakcijos stiprumas (vegetatyvinių rodiklių svyravimų diapazonas) ir jos trukmė (vegetatyvinių rodiklių grįžimas į pradinį lygį) yra reikšmingi.

Tiriant vegetacinį reaktyvumą, būtina atsižvelgti į „pradinio lygio dėsnį“, pagal kurį kuo aukštesnis pradinis lygis, tuo aktyvesnė ir įsitempusi sistema ar organas, tuo mažesnė galima reakcija veikiant trikdantiems dirgikliams. Jei pradinis lygis smarkiai pasikeičia, tai trikdantis veiksnys gali sukelti „paradoksalią“ arba antagonistinę reakciją su priešingu ženklu, t. y. aktyvacijos dydis greičiausiai susijęs su prieš stimulą buvusiu lygiu.

Vegetatyvinio reaktyvumo tyrimo metodai: farmakologinis – adrenalino, insulino, mezatono, pilokarpino, atropino, histamino ir kt. tirpalo įvedimas; fiziniai – šalčio ir karščio testai; poveikis refleksinėms zonoms (slėgiui): okulokardo refleksas (Dagnini-Aschner), sinuso-miego arterijos (Tschermak, Hering), saulės (Thomas, Roux) ir kt.

Farmakologiniai tyrimai

Adrenalino ir insulino tyrimų atlikimo metodika. Tyrimas atliekamas ryte. Gulint horizontalioje padėtyje, po 15 minučių poilsio, matuojamas tiriamojo kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis ir kt. Po to po peties oda suleidžiama 0,3 ml 0,1% adrenalino arba insulino tirpalo, kurio dozė yra 0,15 U/kg. Kraujospūdis, pulsas ir kvėpavimas registruojami praėjus 3; 10; 20; 30 ir 40 minučių po adrenalino injekcijos, o po insulino suleidimo tie patys rodikliai registruojami kas 10 minučių 1,5 valandos. Svyravimus, viršijančius 10 mm Hg, laikėme sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio pokyčiu, padidėjimą arba sumažėjimą 8–10 ar daugiau dūžių per 1 min. – širdies susitraukimų dažnio pokyčiu, o kvėpavimo pokytį 3 ar daugiau per 1 min.

Mėginių vertinimas. Nustatyti trys autonominio reaktyvumo laipsniai: normalus, padidėjęs, sumažėjęs. Sveikų asmenų grupėje nustatyta:

1. 1/3 tirtųjų nereagavo į farmakologinės medžiagos vartojimą;
2. dalinė (silpna) vegetacinė reakcija, kuriai būdingas vieno ar dviejų objektyvių rodiklių (kraujospūdžio, pulso ar kvėpavimo) pokytis, kartais kartu su lengvais subjektyviais pojūčiais arba trijų objektyvių rodiklių pokytis be subjektyvių pojūčių - 1/3 tirtųjų;
3. ryški (padidėjusi) vegetacinė reakcija, kai pasikeičia visi trys užfiksuoti objektyvūs rodikliai kartu su subjektyvių nusiskundimų pasireiškimu (širdies plakimo pojūtis, šaltkrėtis, vidinės įtampos jausmas arba, atvirkščiai, silpnumas, mieguistumas, galvos svaigimas ir kt.) - 1/3 tirtųjų.

Priklausomai nuo vegetacinių poslinkių pobūdžio ir subjektyvių pojūčių, išskiriamos simpatoadrenalinės, vagus-insulinės, mišrios ir dvifazės reakcijos (pastarosios atveju pirmoji fazė gali būti simpatoadrenalinė, o antroji - parasimpatinė, arba atvirkščiai).

Fizinis aktyvumas

Šalčio testo atlikimo metodika. Kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis matuojami gulint. Tada tiriamasis nuleidžia kitos rankos ranką prie riešo į +4 °C temperatūros vandenį ir palaiko 1 min. Kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis registruojami iš karto po rankos panardinimo į vandenį, praėjus 0,5 ir 1 min. po panardinimo, o vėliau, ištraukus ranką iš vandens, kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis registruojami tol, kol pasiekiamas pradinis lygis. Jei širdies susitraukimų dažnis tiriamas EKG, skaičiuojamas R dantelių arba RR intervalų skaičius per nurodytus laiko intervalus ir viskas perskaičiuojama į širdies susitraukimų dažnį po 1 min.

Testo įvertinimas. Normalus vegetacinis reaktyvumas – sistolinis kraujospūdis padidėja 20 mm Hg, diastolinis – 10–20 mm Hg po 0,5–1 min. Didžiausias kraujospūdžio padidėjimas – 30 sek. nuo aušinimo pradžios. Kraujospūdis grįžta į pradinį lygį – po 2–3 min.

Patologiniai nukrypimai:

1. vazomotorių padidėjęs jaudrumas (hiperreaktyvumas) – stiprus sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio padidėjimas, t. y. ryški simpatinė reakcija (padidėjęs autonominės nervų sistemos reaktyvumas);
2. sumažėjęs vazomotorių jaudrumas (hiporeaktyvumas) - nedidelis kraujospūdžio padidėjimas (diastolinio slėgio padidėjimas mažesnis nei 10 mm Hg), silpna simpatinė reakcija (sumažėjęs autonominės nervų sistemos reaktyvumas);
3. sistolinio ir diastolinio slėgio sumažėjimas - parasimpatinė reakcija (arba iškreipta reakcija).

Spaudimas refleksinėms zonoms

Okulokardinis refleksas (Dagnini-Aschner). Tyrimo technika: pagulėjus 15 minučių nejudant, 1 minutę užrašoma EKG, o vėliau 1 minutę skaičiuojamas širdies susitraukimų dažnis (pradinis fonas). Tada pirštų galiukais spaudžiamas abu akių obuolius, kol pajuntamas nedidelis skausmo pojūtis. Galima naudoti Barre okulokompresorių (slėgis 300–400 g). Praėjus 15–25 sekundėms nuo spaudimo pradžios, 10–15 sekundžių EKG užrašomas širdies susitraukimų dažnis. 10 sekundžių skaičiuojamas R dantelių skaičius ir dar kartą skaičiuojamas 1 minutę.

Širdies susitraukimų dažnį galima užregistruoti ir praėjus 1–2 minutėms po spaudimo nutraukimo. Tokiu atveju širdies susitraukimų dažnis imamas kaip RR intervalo padidėjimo procentas per paskutines 10 akių obuolių spaudimo sekundžių, palyginti su vidutine RR intervalų verte, apskaičiuota per penkis 10 sekundžių RR segmentus prieš spaudimo pradžią.

Širdies susitraukimų dažnį taip pat galite apskaičiuoti ne iš EKG įrašo, o palpuodami kas 10 sekundžių 30 sekundžių.

Interpretacija: normalus širdies ritmo sulėtėjimas – normalus autonominės nervų sistemos reaktyvumas; stiprus sulėtėjimas (parasimpatinė, vaginė reakcija) – padidėjęs autonominės nervų sistemos reaktyvumas; silpnas sulėtėjimas – sumažėjęs autonominės nervų sistemos reaktyvumas; nesulėtėjimo nebuvimas – iškreiptas autonominės nervų sistemos reaktyvumas (simpatinė reakcija).

Paprastai, praėjus kelioms sekundėms nuo spaudimo pradžios, širdies susitraukimų dažnis per 1 minutę sulėtėja 6–12 dūžių. EKG rodo sinusinio ritmo sulėtėjimą.

Visi testų įvertinimai rodo tiek reakcijos stiprumą, tiek pobūdį. Tačiau sveikų žmonių tyrimo metu gauti skaitmeniniai duomenys skirtingų autorių nėra vienodi, tikriausiai dėl daugelio priežasčių (skirtingas pradinis širdies susitraukimų dažnis, skirtingi įrašymo ir apdorojimo metodai). Dėl skirtingo pradinio širdies susitraukimų dažnio (daugiau ar mažiau nei 70–72 dūžiai per 1 min.) galima apskaičiuoti pagal Galyu formulę:

X = HRsp/HRsi × 100,

Kur HRsp yra širdies susitraukimų dažnis mėginyje; HRsi yra pradinis širdies susitraukimų dažnis; 100 yra įprastas širdies susitraukimų dažnio skaičius.

Impulso sulėtėjimas pagal Galu formulę yra lygus: 100 - X.

Manome, kad norma yra tinkama laikyti M±a reikšmę, kur M yra vidutinė širdies susitraukimų dažnio reikšmė per 1 min. tiriamojoje grupėje; o yra standartinis nuokrypis nuo M. Jei reikšmė yra didesnė nei M+g, turėtume kalbėti apie padidėjusį vegetacinį reaktyvumą (simpatinį arba parasimpatinį), jei reikšmė mažesnė – apie sumažėjusį vegetacinį reaktyvumą. Manome, kad tokius skaičiavimus būtina atlikti ir kitiems vegetacinio reaktyvumo tyrimams.

Sveikų asmenų mėginių širdies ritmo tyrimo rezultatai

Pabandykite	M±a
Okulokardinis refleksas	-3,95 ± 3,77
Miego arterijos sinuso refleksas	4,9 ± 2,69
Saulės refleksas	-2,75 ± 2,74

Miego arterijos sinusoartikulinis refleksas (Tschermak-Gering). Tyrimo technika: po 15 minučių adaptacijos (poilsio) gulint, skaičiuokite širdies susitraukimų dažnį per 1 min. (EKG įrašas - 1 min.) - pradinis fonas. Tada pakaitomis (po 1,5-2 s) spauskite pirštais (smilkiniu ir nykščiu) viršutinio m. sternoclaidomastoideus trečdalio sritį šiek tiek žemiau apatinio žandikaulio kampo, kol pajusite miego arterijos pulsaciją. Rekomenduojama pradėti spausti iš dešinės pusės, nes dirginimo poveikis dešinėje yra stipresnis nei kairėje. Spaudimas turi būti lengvas, nesukeliantis skausmo, 15-20 s; nuo 15 sekundės pradėkite registruoti širdies susitraukimų dažnį EKG 10-15 s. Tada nutraukite spaudimą ir apskaičiuokite širdies susitraukimų dažnį per minutę pagal EKG R dantelių dažnį. Skaičiavimas gali būti atliekamas pagal RR intervalą, kaip ir tiriant okulokardialinį refleksą. Poveikio būsena taip pat gali būti registruojama praėjus 3 ir 5 minutėms po slėgio mažinimo. Kartais registruojamas arterinis slėgis ir kvėpavimo dažnis.

Interpretacija: sveikų asmenų gauti rodmenys laikomi normaliais širdies ritmo pokyčiais, t. y. normaliu autonominės nervų sistemos reaktyvumu.

Virš šios vertės rodo padidėjusį vegetacinį reaktyvumą, t. y. padidėjusį parasimpatinį arba nepakankamą simpatinį aktyvumą, o mažesnės vertės – sumažėjusį vegetacinį reaktyvumą. Padidėjęs širdies susitraukimų dažnis rodo iškreiptą reakciją. Pasak kitų autorių [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976 ir kt.], norma laikoma širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimas po 10 s iki 12 dūžių per 1 min., arterinio slėgio sumažėjimas iki 10 mm, kvėpavimo dažnio sulėtėjimas, o kartais ir T bangos padidėjimas EKG bent 1 mm.

Patologiniai nukrypimai: staigus ir reikšmingas širdies ritmo sulėtėjimas be kraujospūdžio sumažėjimo (vagokardinis tipas); stiprus kraujospūdžio sumažėjimas (virš 10 mm Hg) be pulso sulėtėjimo (depresorinis tipas); galvos svaigimas, alpimas be kraujospūdžio ar pulso pokyčių arba pasikeitus šiems rodikliams (cerebrinis tipas) – padidėjęs kraujospūdis [Birkmayer W., 1976]. Todėl patartina apskaičiuoti M±a vertes.

Saulės refleksas – epigastrinis refleksas (Toma, Roux). Tyrimo technika: ramybės būsenoje, gulint ant nugaros, atpalaidavus pilvo raumenis, prieš tyrimą užrašoma EKG (fonas), širdies susitraukimų dažnis nustatomas pagal EKG RR intervalus. Taip pat galima ištirti arterinį slėgį (pradiniai foniniai rodikliai). Ranka spaudžiamas saulės rezginys, kol pajuntama pilvo aortos pulsacija.

Praėjus 20–30 sekundžių nuo spaudimo pradžios, širdies susitraukimų dažnis vėl registruojamas 10–15 sekundžių naudojant EKG. Širdies susitraukimų dažnis apskaičiuojamas pagal R bangų skaičių EKG per 10 sekundžių ir perskaičiuojamas kas minutę. Skaičiavimą galima atlikti pagal RR intervalą taip pat, kaip ir tiriant okulokardinį refleksą (žr. aukščiau).

Interpretacija: M±o reikšmė laikoma norma. Nustatomas raiškos laipsnis – normalus, padidėjęs ar išreikštas, sumažėjęs ir iškreiptas reaktyvumas bei reakcijos pobūdis – simpatinė, vagalinė ar parasimpatinė.

Pasak II Rusetsky (1958), W. Birkmayer (1976), pastebimi keli reakcijos tipai:

1. reflekso nėra arba jis apverstas (pulsas nėra pakankamai sulėtėjęs ar pagreitėjęs) - simpatinė reakcijos rūšis;
2. teigiamas refleksas - lėtėja daugiau nei 12 dūžių per 1 minutę - parasimpatinis tipas;
3. sulėtėjimas 4–12 dūžių per 1 minutę – normalus tipas.

Reaktyvumo testuose galima apskaičiuoti vegetatyvinio tonuso tyrime nurodytus koeficientus. Testų rezultatai leidžia susidaryti vaizdą apie vegetatyvinių reakcijų stiprumą, pobūdį ir trukmę, t. y. ANS simpatinės ir parasimpatinės dalių reaktyvumą.

Vegetatyvinės veiklos palaikymo tyrimai

Įvairių veiklos formų vegetatyvinės paramos tyrimas taip pat suteikia svarbios informacijos apie vegetacinės nervų sistemos būklę, nes vegetatyviniai komponentai yra privalomas bet kokios veiklos palydovas. Jų registravimą vadiname vegetatyvinės veiklos paramos tyrimu.

Vegetatyvinės paramos rodikliai leidžia spręsti apie pakankamą vegetatyvinę elgesio paramą. Paprastai ji griežtai koreliuoja su veiksmo forma, intensyvumu ir trukme.

Vegetatyvinės veiklos palaikymo tyrimo metodai

Klinikinėje fiziologijoje vegetatyvinės paramos tyrimas atliekamas naudojant eksperimentinį aktyvumo modeliavimą:

1. fizinis – dozuojamas fizinis aktyvumas: veloergometrija, dozuojamas ėjimas, kojų kėlimas gulint horizontalioje padėtyje 30–40° kampu tam tikrą skaičių kartų per tam tikrą laiką, dviejų pakopų Master'o testas, dozuojami pritūpimai, spaudimas gulint ant dinamometro iki 10–20 kg ir kt.;
2. padėties testas – perėjimas iš horizontalios į vertikalią padėtį ir atvirkščiai (ortoklinostatinis testas);
3. protinis – mintinai skaičiuoti (paprasta – iš 200 atimti 7 ir sudėtinis – dviženklių skaičių daugyba iš dviženklių skaičių), žodžių sudarymas, pavyzdžiui, 7 žodžiai iš 7 raidžių ir kt.;
4. emocinis – neigiamų emocijų modeliavimas: elektros šoko grėsmė, praeityje patirtų neigiamų emocinių situacijų atkūrimas arba specialus su liga susijusių neigiamų emocijų sužadinimas, emocinio streso sužadinimas naudojant Kurto Levino metodą ir kt. Teigiamų emocijų modeliavimas įvairiais būdais, pavyzdžiui, kalbant apie gerą ligos baigtį ir kt. Vegetatyviniams poslinkiams registruoti naudojami šie parametrai: širdies ir kraujagyslių sistema: širdies susitraukimų dažnis, PC kintamumas, kraujospūdis, REG rodikliai, pletizmografija ir kt.; kvėpavimo sistema – kvėpavimo dažnis ir kt.; tiriamas galvaninis odos refleksas (GSR), hormoninis profilis ir kiti parametrai.

Tiriami parametrai matuojami ramybės būsenoje (pradinis vegetacinis tonusas) ir aktyvumo metu. Parametro padidėjimas šiuo laikotarpiu vertinamas kaip II vegetatyvinė aktyvumo parama. Interpretacija: gauti duomenys interpretuojami kaip normalus vegetatyvinis aktyvumo palaikymas (poslinkiai tokie patys kaip ir kontrolinėje grupėje), per didelis (poslinkiai intensyvesni nei kontrolinėje grupėje), nepakankamas (poslinkiai mažiau ryškūs nei kontrolinėje grupėje).

Aktyvumą daugiausia užtikrina ergotropinė sistema. Todėl ergotropinių prietaisų būklė buvo vertinama pagal nukrypimo nuo pradinių duomenų laipsnį.

Vegetatyvinės paramos tyrimas ortoklinostatiniame teste. Šį testą aprašė daugelis autorių [Rusetsky II, 1958; Chetverikov NS, 1968 ir kiti], ir jis turi keletą modifikacijų, pagrįstų Shelong hemodinaminiu testu. Pateiksime tik du jo variantus. Pirmasis variantas (klasikinis) aprašytas W. Birkmayer (1976) vadove; antrasis variantas, kurio laikomės pastaruoju metu, yra atlikti testą ir apdoroti gautus rezultatus naudojant Z. Servit (1948) pasiūlytą metodą.

Ortoklinostatinius tyrimus, atliekamus aktyviai, o ne naudojant besisukančią platformą, laikome ne tik hemodinaminiais tyrimais, bet ir vegetatyvinės veiklos palaikymo tyrimais, t. y. vegetatyviniais poslinkiais, užtikrinančiais perėjimą iš vienos padėties į kitą, o vėliau naujos padėties išlaikymą.

Pirmojo varianto metodas. Ramybės būsenoje ir horizontalioje padėtyje matuojamas širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis. Tada pacientas lėtai, be nereikalingų judesių, atsistoja ir patogiai atsistoja prie lovos. Iškart vertikalioje padėtyje matuojamas pulsas ir kraujospūdis, o vėliau tai daroma kas minutę 10 minučių. Tiriamasis gali išbūti vertikalioje padėtyje nuo 3 iki 10 minučių. Jei tyrimo pabaigoje atsiranda patologinių pokyčių, matavimus reikia tęsti. Paciento paprašoma vėl atsigulti; iškart po atsigulimo kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis matuojami kas minutę, kol pasiekiama pradinė vertė.

Interpretacija. Normalios reakcijos (normalus vegetatyvinis aktyvumo palaikymas): atsistojus – trumpalaikis sistolinio kraujospūdžio padidėjimas iki 20 mm Hg, mažesniu mastu diastolinis kraujospūdis ir trumpalaikis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas iki 30 per 1 min. Stovint sistolinis kraujospūdis kartais gali sumažėti (15 mm Hg žemiau pradinio lygio arba išlikti nepakitęs), diastolinis kraujospūdis išlieka nepakitęs arba šiek tiek padidėja, todėl slėgio amplitudė, palyginti su pradiniu lygiu, gali sumažėti. Širdies susitraukimų dažnis, stovint, gali padidėti iki 40 per 1 min., palyginti su pradiniu. Grįžus į pradinę padėtį (horizontalią), arterinis kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis turėtų grįžti į pradinį lygį per 3 minutes. Iškart po atsigulimo gali pasireikšti trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas. Subjektyvių nusiskundimų nėra.

Vegetatyvinės veiklos palaikymo pažeidimas pasireiškia šiais simptomais:

1. Sistolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau nei 20 mm Hg.
   • Diastolinis slėgis taip pat padidėja, kartais reikšmingiau nei sistolinis, kitais atvejais jis sumažėja arba išlieka tame pačiame lygyje;
   • Nepriklausomas tik diastolinio slėgio padidėjimas atsistojus;
   • Širdies susitraukimų dažnio padidėjimas atsistojus daugiau nei 30 kartų per minutę;
   • Atsistojus galite pajusti kraujo pliūpsnį į galvą ir regėjimo aptemimą.

Visi minėti pokyčiai rodo per didelę vegetatyvinę paramą.

2. Laikinas sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau nei 10–15 mm Hg iškart po atsistojimo. Tuo pačiu metu diastolinis kraujospūdis gali padidėti arba sumažėti, todėl slėgio amplitudė (pulso slėgis) žymiai sumažėja. Skundai: svyravimas ir silpnumo jausmas atsistojus. Šie reiškiniai interpretuojami kaip nepakankama vegetacinė parama.
3. Stovint, sistolinis slėgis nukrenta daugiau nei 15–20 mm Hg žemiau pradinio lygio. Diastolinis slėgis išlieka nepakitęs arba šiek tiek pakyla – hipotoninės reguliacijos sutrikimas, kuris taip pat gali būti laikomas nepakankamu vegetatyviniu palaikymu, adaptacijos sutrikimu. Diastolinio slėgio sumažėjimas (hipodinaminė reguliacija pagal W. Birkmayer, 1976) taip pat gali būti vertinamas tokiu pačiu būdu. Arterinio slėgio amplitudės sumažėjimas, palyginti su pradiniu lygiu, daugiau nei 2 kartus rodo ne tik reguliacijos sutrikimus, bet ir, mūsų nuomone, vegetatyvinio palaikymo sutrikimą.
4. Širdies susitraukimų dažnio padidėjimas stovėjimo metu daugiau nei 30–40 per 1 min., kai arterinis slėgis išlieka santykinai nepakitęs, yra per didelė vegetacinė parama (tachikardinis reguliacijos sutrikimas pagal W. Birkmayer, 1976). Gali pasireikšti ortostatinė tachipnėja.

EKG pokyčiai ortoklinostatinio tyrimo metu: sinusinio pulso padažnėjimas, P bangos padidėjimas II ir III standartiniuose derivacijoje, ST intervalo sumažėjimas ir suplokštėjusi arba neigiama T banga II ir III derivacijoje. Šie reiškiniai gali pasireikšti tiek iš karto atsistojus, tiek ilgai stovint. Ortostatiniai pokyčiai gali būti stebimi ir sveikiems žmonėms. Jie nerodo širdies ydos: tai vegetatyvinio aprūpinimo pažeidimas, susijęs su simpatikotinija – per dideliu aprūpinimu.

Perėjimo į gulėjimo padėtį ir gulėjimo padėtyje taisyklės yra tos pačios.

Antrojo varianto metodas. Po 15 minučių poilsio horizontalioje padėtyje matuojamas tiriamojo arterinis slėgis, užrašomas širdies susitraukimų dažnis, 1 minutę įrašant EKG. Tiriamasis ramiai atsistoja į vertikalią padėtį, tai trunka apie 8–10 sekundžių. Po to EKG vėl 1 minutę nepertraukiamai užrašoma vertikalioje padėtyje, užrašomas arterinis slėgis. Tada, 3 ir 5 stovėjimo minutėmis, 20 sekundžių užrašoma EKG, o tais pačiais laiko intervalais po EKG užrašymo matuojamas arterinis slėgis. Tada tiriamasis atsigula (klinostatinis testas) ir vėl pagal aukščiau aprašytą metodą tais pačiais laiko intervalais užrašomi tie patys vegetaciniai rodikliai. Širdies susitraukimų dažnis užrašomas skaičiuojant R dantelius 10 sekundžių EKG intervalais.

Ortostatinių ir klinostatinių testų minutės intervalo metu gauti duomenys apdorojami pagal Z. Servit (1948). Apskaičiuojami šie rodikliai:

1. Vidutinis ortostatinis pagreitis per 1 min. (AOA). Jis lygus padidėjimo, palyginti su pradiniu širdies susitraukimų dažniu, sumai per pirmąsias 10 sekundžių minutės dalis, antrąją ir šeštąją, padalytą iš 3:

SOU = 1 + 2 + 6 / 3

Ortostatinio labilumo indeksas (OLI) yra skirtumas tarp didžiausio ir mažiausio širdies susitraukimų dažnio ortostatinėje padėtyje 1 minutę (pasirinktas iš šešių 10 sekundžių intervalų pirmąją minutę) – minimalus širdies susitraukimų dažnio svyravimų diapazonas ortostatiniame teste.

Klinostatinė deceleracija (CD) yra didžiausias širdies ritmo sumažėjimas per 1 minutę gulint, pajudėjus iš vertikalios padėties.

Ortoklinostatinis skirtumas (OKS) – tai skirtumas tarp didžiausio pagreičio ir didžiausio lėtėjimo atliekant orto- ir klinostatinius bandymus (skaičiavimas taip pat atliekamas šešiems 10 sekundžių intervalams per 1 bandymo minutę).

Klinostatinis labilumo indeksas (CIL) yra skirtumas tarp didžiausio ir mažiausio širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimo klinostatinio testo metu (pasirinktas iš 10 sekundžių intervalų po 1 minutę horizontalioje padėtyje). Visas skaičiavimas atliekamas per 1 minutę stovint ir gulint, o tada apskaičiuojamas širdies susitraukimų dažnis 3 ir 5 minutėmis bei arterinio slėgio vertė. Sveikų asmenų M±a vertės, gautos skirtingais nurodytų testų laiko intervalais, laikomos norma.

Dinaminis autonominės nervų sistemos būklės tyrimas leidžia susidaryti vaizdą apie pradinį jos autonominį tonusą (nustatomą periferinių autonominių formacijų būsenos), autonominį reaktyvumą ir autonominę aktyvumo paramą, kurią lemia adaptyvų elgesį organizuojančių smegenų suprasegmentinių sistemų būsena.

Be aukščiau aprašyto funkcinio-dinaminio metodo, kurį plačiai naudoja klinicistai, registruodami nurodytus parametrus autonominės nervų sistemos būklei ramybės būsenoje ir esant apkrovai apibūdinti, naudojamas REG metodas, kuris suteikia netiesioginės informacijos apie pulso kraujo prisipildymo dydį, pagrindinių kraujagyslių sienelių būklę, santykinį kraujotakos greitį, arterinės ir veninės kraujotakos santykį. Tos pačios problemos sprendžiamos pletizmografijos pagalba: osciliacijos padidėjimas, t. y. kraujagyslių išsiplėtimas, vertinamas kaip simpatinės įtakos sumažėjimas; osciliacijos sumažėjimas, polinkis į susitraukimą – kaip jų padidėjimas. Ultragarsinė doplerografija (USDG) rodo kraujagyslių lovos būklę, kuri taip pat netiesiogiai atspindi autonominės nervų sistemos būklę.

Neuromuskulinio jaudrumo tyrimas

Dažniausiai naudojami objektyvūs testai yra šie:

Chvosteko simptomas sukeliamas ramybės būsenoje ir po 5 minučių hiperventiliacijos. Chvosteko simptomas sukeliamas smogiant neurologiniu plaktuku į tašką palei vidurinę liniją, jungiančią burnos kampą ir ausies spenelį. Išraiškos laipsnis matuojamas:

• I laipsnis - lūpų komisūros sumažėjimas;
• II laipsnis - nosies sparno sumažinimo pridėjimas;
• III laipsnis - be aukščiau aprašytų reiškinių, susitraukia orbicularis oculi raumuo;
• IV laipsnis - staigus visos veido pusės raumenų susitraukimas.

5 minučių hiperventiliacija aiškiai padidina raiškos laipsnį [Аlаjouianine Th. ir kt., 1958; Klotz HD, 1958]. Sveikiems žmonėms teigiamas Chvostek simptomas pasireiškia 3–29 % atvejų. Sergant neurogenine tetanija, jis teigiamas 73 % atvejų.

Manžetės testas (Truso simptomas). Technika: ant paciento peties 5–10 minučių uždedamas arterinis žnyplis arba pneumatinė manžetė. Slėgis manžetėje turi būti palaikomas 5–10 mm Hg didesnis už paciento sistolinį spaudimą. Kai po išemijos stadijoje nutraukiamas suspaudimas, atsiranda karpopediniai spazmai – „akušerio rankos“ reiškinys. Truso simptomo dažnis sergant tetanija svyruoja nuo 15 iki 65 %. Tai rodo didelį periferinio neuromuskulinio jaudrumo lygį.

Trusso-Bonsdorffo testas. Technika: pacientui ant peties uždedama pneumatinė manžetė ir 10 minučių joje palaikomas slėgis, 10–15 mm Hg didesnis už paciento sistolinį spaudimą, dėl ko atsiranda rankos išemija. Antroje išeminio periodo pusėje 5 minutes pridedama hiperventiliacija (maksimalūs gilūs įkvėpimai ir iškvėpimai 18–20 kartų per minutę dažniu). Testo rezultatai: silpnai teigiamas – matomų fascikuliacijų atsiradimas tarpkauliniuose raumenyse, ypač pirmojo tarpfalanginio tarpo srityje, plaštakos formos pakitimas (polinkis į „akušerio ranką“); teigiamas – ryškus karpopedinio spazmo vaizdas; neigiamas – aukščiau aprašytų reiškinių nebuvimas.

Elektromiografinis tyrimas. EMG tyrimo metu registruojamas tam tikro tipo tetaninio spazmo metu dalyvaujančių raumenų elektrinis aktyvumas. Aktyvumui būdingi nuoseklūs potencialai (dubletai, tripletai, multipletai), atsirandantys trumpais laiko intervalais (4–8 ms) 125–250 pps dažniu. Tokie potencialai ir kiti EMG reiškiniai tyrimo laikotarpiu pasireiškia naudojant provokacinius testus.

Kiti tyrimai, atskleidžiantys neuromuskulinį jaudrumą: Bechterevo alkūnės sindromas, Šlezingerio simptomas, raumenų volelio simptomas, tačiau jie yra mažiau informatyvūs ir naudojami rečiau.

Hiperventiliacijos sindromo tyrimo metodai

1. Subjektyvių pojūčių (skundų), kuriems būdingas polisistemiškumas, analizė ir skundų ryšys su kvėpavimo funkcija.
2. Kvėpavimo sutrikimų buvimas ligos pradžioje arba jos metu.
3. Teigiami hiperventiliacijos testo rezultatai.
4. Neuromuskulinio jaudrumo tyrimai.
5. Galimybė sustabdyti hiperventiliacijos paroksizmą įkvepiant oro mišinį, kuriame yra 5% CO2, arba įkvėpus „į maišelį“ (popierių arba polietileną), kad sukauptumėte savo CO2, kurio pagalba sustabdomas priepuolis.
6. Pacientui yra hipokapnija alveolių ore ir alkalozė kraujyje.

Hiperventiliacijos testo technika: pacientas yra horizontalioje arba pusiau gulimoje padėtyje (kėdėje). Jis pradeda giliai kvėpuoti 16–22 įkvėpimų per 1 minutę dažniu. Testas trunka, priklausomai nuo tolerancijos, nuo 3 iki 5 minučių. Teigiamas hiperventiliacijos testas turi du progresavimo variantus. Pirmasis variantas: testo metu atsiranda emocinių, vegetacinių, tetaninių ir kitų pokyčių, kurie išnyksta praėjus 2–3 minutėms po jo pabaigos. Antrasis variantas: hiperventiliacija sukelia vegetacinį paroksizmą, kuris, prasidėjęs testo metu, tęsiasi ir po jo pabaigos. Testo perėjimas į visavertį paroksizmą iš pradžių stebimas kvėpuojant, tiriamasis negali nutraukti hiperventiliacijos ir toliau dažnai bei giliai kvėpuoja. Kvėpavimo sutrikimus lydi vegetaciniai, raumenų-toniniai ir emociniai sutrikimai. Visuotinai pripažįstama, kad subjektyvių pojūčių, panašių į savaime kylančius, atsiradimas testo metu yra teigiamas kriterijus hiperventiliacijos sindromo diagnozei nustatyti.

Vyresniems nei 50 metų asmenims tyrimas turėtų būti atliekamas atsargiai. Kontraindikacijos yra aukštas kraujospūdis, širdies ir plaučių patologijos, sunki aterosklerozė.

Papildomi nervų sistemos funkcinės būklės tyrimo metodai

Emocinių ir asmeninių savybių tyrimai

Vegetatyviniai sutrikimai, ypač smegenų lygmenyje, yra psichovegetatyvūs. Todėl, esant vegetatyviniams sutrikimams, būtina ištirti psichinę sferą. Vienas iš jos tyrimo metodų yra išsamus psichoanamnezės tyrimas, atkreipiant dėmesį į vaikystės ir dabartines psichologines traumas. Svarbi klinikinė emocinių sutrikimų analizė. Psichologinis tyrimas atliekamas naudojant įvairius metodus: daugiaplanio asmenybės tyrimo (MIP) metodą, modifikuotą F. B. Berezina ir M. I. Miroshnikov (1976), Spielbergerio, Eysencko, Cattell testus, taip pat Rorschacho projektinį testą, teminį apercepcijos testą (TAT), nebaigtų sakinių testą, Rosenzweigo testą (frustracijos testą) ir kt. Informatyviausi testai, tiriant vegetatyvinius sutrikimus, yra MIP, Spielbergerio, Cattell.

Elektrofiziologiniai tyrimai

EEG naudojamas ne tik proceso lokalizacijai, o kai kuriais atvejais ir jo pobūdžiui (epilepsiniai hipersinchroniniai generalizuoti iškrovimai) išsiaiškinti, bet ir nespecifinių smegenų aktyvuojančių ir deaktyvuojančių sistemų funkcinei būklei miego metu, atsipalaidavusio ir įtempto budrumo būsenoje, tirti, kuri modeliuojama įvairiais krūviais: hiperventiliacija, šviesa, garso stimuliacija, emociniu stresu, protiniu krūviu ir kt.

Dažniausias nespecifinių smegenų sistemų tyrimo metodas yra poligrafinis EEG, EKG, GSR, EMG ir kvėpavimo dažnio registravimas. Šių rodiklių pokyčiai atspindi kylančiųjų ir besileidžiančiųjų aktyvuojančių sistemų-Mi ryšius. Desinchronizuojančiųjų (smegenų kamieno tinklinis darinys) ir sinchronizuojančiųjų (talamokortikalinė sistema) smegenų sistemų ryšys ir būsena vertinami vizualiai ir kompiuterine EEG analize (a indekso, srovės sinchronizacijos indekso ir kt. apskaičiavimas). Miego metu EEG duomenys leidžia gauti informacijos apie įvairių miego stadijų, jų latentinių periodų, miego ciklų ir motorinės veiklos (SMA) vaizdavimo ypatybes.

Pastaraisiais metais kompiuterinių technologijų naudojimas gerokai padidino neurofiziologinių tyrimų galimybes. Vidurkinimo metodo naudojimas leido išskirti su įvykiais susijusius potencialus iš savaiminio EEG, daugiausia tuos, kuriuos sukelia sensoriniai ir motoriniai dirgikliai.

Taigi, somatosensorinių sukeltų potencialų tyrimas leidžia efektyviai ir diferencijuotai įvertinti skirtingų specifinių ir nespecifinių aferentinių sistemų lygių funkcinę būseną.

Veiksmų organizavimo mechanizmų ir efektorinių sistemų tyrimas leidžia užfiksuoti motorinį potencialą, susijusį su savanoriškų judesių vykdymu ir atspindintį tiek bendruosius veiksmų organizavimo ir sprendimų priėmimo procesus, tiek ir labiau vietinius žievės motorinių neuronų aktyvavimo mechanizmus.

Sąlyginio neigiamo nuokrypio registravimas (SND) naudojamas tiriant nukreipto dėmesio, motyvacijos ir tikimybinio prognozavimo mechanizmus, kurie leidžia įvertinti nespecifinių smegenų sistemų būklę.

Smegenų veiklos topografinio organizavimo mechanizmų ypatybių tyrimas galimas naudojant spontaniškų EEG spektrinius žemėlapius.

Suspaustos spektrinės analizės (GSA) taikymas naudojant greitosios Furjė transformacijos algoritmą leidžia nustatyti EEG ritmų spektrinę galią ir jų reaktyvumą įvairioms funkcinėms apkrovoms, o tai taip pat suteikia informacijos apie nespecifinių smegenų sistemų būklę. Be to, GSA EEG atskleidžia tarpšonkaulių sąveikos (tarpšonkaulių asimetrijos), dalyvaujančios adaptacinėse reakcijose, pobūdį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hormoninių ir neurohumoralinių funkcijų tyrimas

Vegetatyviniai sutrikimai dažnai derinami su neuroendokrininiais-metaboliniais sutrikimais. Jie yra pagrįsti neurohormoninių ir neurohumoralinių santykių pokyčiais (dėl neurotransmiterių tarpininkavimo pokyčių), kurie, savo ruožtu, yra organizmo adaptacinių gebėjimų ir ergo- bei trofotropinių sistemų būklės rodikliai.

Kai kuriais atvejais būtina ištirti ir hormoninį profilį, ir neurohumoralinius ryšius: skydliaukės funkciją (bazinį metabolizmą naudojant kompleksinį radioizotopų absorbcijos metodą I), pagumburio-hipofizės-antinksčių žievės sistemos būklę (kortikosteroidų ir jų metabolitų nustatymas kraujyje ir šlapime), kiaušidžių funkcijos tyrimą (tiesiosios žarnos temperatūra, vyzdžio simptomas, CII, hormoninis profilis), angliavandenių, baltymų, vandens ir druskų metabolizmą ir kt.

Siekiant ištirti neurohumoralinių ryšių būklę, kraujyje, šlapime ir smegenų skystyje nustatomas katecholaminų (adrenalino, noradrenalino, dopamino, DOPA ir jų metabolitų), acetilcholino ir jo fermentų, histamino ir jo fermentų (diamino oksidazės) kiekis, serotonino histaminopeksinis poveikis (HPE), išskiriant 5-OIAC su šlapimu.

Tuo pačiu metu šie rodikliai gali būti naudojami tiek specifinių, tiek nespecifinių LRK sistemų būklei įvertinti, taip pat centrinių ergo- ir trofotropinių aparatų bei periferinių vegetacinių sistemų reakcijai.

Humoraliniai (elektrolitų) natrio, kalio, bendrojo kalcio, neorganinio fosforo, chloro, anglies dioksido, magnio tyrimai padeda nustatyti latentinę neurogeninę tetaniją. Nustatomi koeficientai, rodantys monovalentinių jonų (natrio, kalio) ir dvivalenčių (kalcio, magnio) santykį. Neurogeninės tetanijos sindromas (NTS) daugiausia yra normokalceminis, tačiau yra santykinis polinkis į hipokalcemiją. Pacientams, sergantiems NTS, koeficientas, atspindintis monovalentinių jonų dominavimą prieš dvivalenčius, yra žymiai padidėjęs.

Autonominės nervų sistemos segmentinio padalinio funkcijų tyrimas

Šiuolaikinio autonominės nervų sistemos patologijos mokymo kūrimas pareikalavo peržiūrėti senus metodologinius metodus ir sukurti naujus tyrimo metodus. Šiandien kuriamiems metodams keliami specialūs reikalavimai. Autonominės nervų sistemos tyrimų testai turi būti:

1. pakankamai informatyvus apie autonominės nervų sistemos disfunkciją (kiekybinis rezultatų įvertinimas);
2. specifinis, kurio rezultatai gerai atkartojami pakartotiniuose tyrimuose (variacijos koeficientas neturėtų viršyti 20–25 %); 3) fiziologiškai ir kliniškai patikimas (saugus);
3. neinvazinis;
4. lengva ir greita atlikti.

Vis dar yra nedaug testų, kurie atitiktų šiuos reikalavimus.

Širdies ir kraujagyslių, sudomotorinės ir vyzdžių sistemų autonominės nervų sistemos tyrimo metodai labiau nei kiti atitinka minėtus reikalavimus, todėl greičiau patenka į klinikinę praktiką.

Segmentinių vegetacinių sutrikimų tyrimas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant ne tik į pažeidimo lokalizaciją, bet ir į simptomus, rodančius periferinių vegetacinių darinių netekimą ar sudirginimą. Jei įmanoma, būtina nustatyti jų pobūdį (simpatinė ar parasimpatinė). Pageidautina išsiaiškinti, kokia yra tam tikros vegetacinės lanko dalies interesas: aferentinė ar eferentinė.

Kai kurie naudojami metodai gali suteikti informacijos apie suprasegmentinius vegetacinius prietaisus, registruojant pradinį vegetacinį tonusą, vegetacinį reaktyvumą ir vegetatyvinę aktyvumo paramą; be to, galima gauti informacijos apie vegetacinės nervų sistemos segmentinių dalių būklę.

Širdies ir kraujagyslių sistema

Simpatinės eferentinės nervų sistemos būklės nustatymo metodai

1. Su perėjimu į vertikalią padėtį susijusių kraujospūdžio pokyčių nustatymas. Apskaičiuojamas sistolinio kraujospūdžio skirtumas gulint ir 3 minutę po atsistojimo.

Aiškinimas: sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas ne daugiau kaip 10 mm Hg yra normali reakcija, rodanti eferentinių vazokonstrikcinių skaidulų vientisumą; 11–29 mm Hg sumažėjimas yra ribinė reakcija; 30 mm Hg ar didesnis sumažėjimas yra patologinė reakcija, rodanti eferentinį simpatinės nervų sistemos nepakankamumą.

2. Arterinio slėgio pokyčių nustatymas izometrinio krūvio metu. Dinamometru nustatykite maksimalią jėgą vienoje rankoje. Tada 3 minutes pacientas spaudžia dinamometrą jėga, lygia 30% maksimalios. Apskaičiuokite diastolinio arterinio slėgio skirtumą 3-iąją dinamometro spaudimo minutę ir prieš atliekant krūvį, ramybės būsenoje.

Aiškinimas: diastolinio kraujospūdžio padidėjimas daugiau nei 16 mm Hg yra normali reakcija; padidėjimas 10–15 mm Hg yra ribinė reakcija; padidėjimas mažiau nei 10 mm Hg yra patologinė reakcija, rodanti eferentinį simpatinės nervų sistemos nepakankamumą.

3. Eferentinių vazokonstrikcinių simpatinių skaidulų būklės įvertinimas. Šiuo tikslu naudojami kai kurie testai, pagrįsti plaštakos ar dilbio pletizmogramos registracija:
   • Dėl psichinio streso, skausmingo dirgiklio ar staigaus triukšmo paprastai sumažėja rankos kraujo pripildymas ir padidėja arterinis slėgis dėl periferinės vazokonstrikcijos. Jei kraujo pripildymo ir arterinio slėgio pokyčių nėra, tai rodo, kad pažeistos į odos kraujagysles einančios eferentinės simpatinės skaidulos;
   • Atliekant Valsalvos manevrą arba rotacinį testą Barany kėdėje, dėl padidėjusios vazokonstrikcijos paprastai sumažėja kraujo prisipildymas. Jei kraujo prisipildymo pokyčių nėra, tai rodo simpatinių periferinių vazokonstriktorių pažeidimą;
   • Staigus gilus įkvėpimas sukelia dilbių kraujagyslių refleksinį susiaurėjimą. Šiame teste reakcija pagrįsta stuburo refleksu, kurio aferentiniai takai nežinomi, o eferentiniai takai susideda iš simpatinių vazokonstrikcinių skaidulų. Kraujo pripildymo sumažėjimo nebuvimas šiame teste taip pat rodo simpatinės eferentinės nervų sistemos nepakankamumą;
   • Pritūpimų metu, pasyviai keliant koją gulint, pletizmografe matomas padidėjęs kraujo prisipildymas dėl sumažėjusios vazokonstrikcijos. Kai pažeidžiamos simpatinės vazokonstrikcinės skaidulos, einančios į griaučių raumenų kraujagysles, kraujo prisipildymo pokyčių nėra.

Reikėtų pažymėti, kad minėti pletizmografijos tyrimai neturi aiškių kiekybinių normos ir patologijos ribų, todėl jų taikymas bendrojoje praktikoje yra ribotas. Tačiau tiriamųjų grupėje gautus rezultatus galima palyginti su kontrolinės grupės duomenimis.

4. Farmakologiniai tyrimai:
   • Plazmos norepinefrino (NA) lygio nustatymas: Plazmos norepinefrino lygis palaikomas išsiskyrimu iš simpatinių nervų galūnių ir antinksčių šerdies. Kadangi į kraują išsiskiriančio neuromediatoriaus kiekis yra proporcingas simpatinės nervų sistemos aktyvumui, plazmos norepinefrino lygis gali būti naudojamas kaip simpatinės nervų sistemos aktyvumo rodiklis. Manoma, kad sumažėjęs plazmos norepinefrino lygis atsiranda dėl nenormalaus išsiskyrimo iš simpatinių eferentinių galūnių kraujagyslėse, o ne dėl jo pasisavinimo ar difuzijos per kraujo ir smegenų barjerą ar kitas membranas pokyčių. Sveiko žmogaus plazmos norepinefrino lygis išlieka pastovus gulint ir smarkiai padidėja, kai asmuo užima vertikalią padėtį. Centrinėse autonominės nervų sistemos padėtyse yra tam tikras plazmos norepinefrino lygis, kuris nekinta, kai asmuo užima vertikalią padėtį. Periferiniuose pažeidimuose (postganglioninis simpatinis neuronas) norepinefrino lygis gulint yra smarkiai sumažėjęs ir ortostatinio testo metu nepadidėja. Taigi, galima atskirti preganglioninius pažeidimus nuo postganglioninių:
   • Tiramino testas: tiraminas išskiria norepinefriną ir dopaminą iš postganglioninių presinapsinių pūslelių. Nepakankamas norepinefrino (katecholaminų) kiekio plazmoje padidėjimas po tiramino vartojimo rodytų postganglioninio neurono gebėjimo išskirti norepinefriną sutrikimą, t. y. distalinį postganglioninį simpatinį defektą;
   • Norepinefrino testas: į veną suleidus mažas norepinefrino dozes, sveikam žmogui pasireiškia daug širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, įskaitant sisteminio arterinio slėgio padidėjimą. Kai kuriems pacientams, sergantiems autonominės nervų sistemos pažeidimais, dėl vadinamojo denervacijos padidėjusio jautrumo, kuris atsiranda sunaikinus presinapsines nervų galūnes, pasireiškia perdėtas arterinio slėgio atsakas. Ir atvirkščiai, visiška denervacija šiame teste lemia mažesnį nei įprasta arterinio slėgio atsaką;
   • Anaprilino testas: širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimo nebuvimas leidžiant Anapriliną į veną (ne daugiau kaip 0,2 mg/kg), rodo simpatinių nervų, einančių į širdį, pažeidimą.
5. Simpatinių periferinių nervų, einančių į odos kraujagysles, strijuotuosius raumenis ir prakaito liaukas, veikimo potencialų registravimas. Modernus elektrofiziologinis metodas, leidžiantis, naudojant naujausią mikroelektrodų technologiją, registruoti periferinių autonominių nervų neuronų aktyvumą, nustatyti autonominių atsakų latentinius periodus į skirtingų tipų dirgiklius ir apskaičiuoti sužadinimo laidumo greitį išilgai eferentinių simpatinių skaidulų.

Parasimpatinio eferentinio kelio būklės nustatymo metodai

1. Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai atsistojus. Sveikiems žmonėms širdies susitraukimų dažnis atsistojus greitai padažnėja (didžiausia vertė stebima po 15-ojo širdies dūžio), o po to sumažėja po 30-ojo dūžio. Santykis tarp RR intervalo ties 15-uoju ir RR intervalo ties 30-uoju dūžiu vadinamas „30:15 santykiu“ arba „30:15“ koeficientu. Paprastai jis yra lygus 1,04 ar daugiau; 1,01–1,03 yra ribinis rezultatas; 1,00 – nepakankamas klajoklio nervo poveikis širdžiai.
2. Širdies ritmo pokytis gilaus, lėto kvėpavimo metu – 6 kartus per 1 min. Nustatomas maksimaliai pailgėjusio RR intervalo iškvėpimo metu ir maksimaliai sutrumpėjusio RR intervalo įkvėpimo metu santykis. Sveikiems žmonėms dėl sinusinės aritmijos, kurią sukelia klajoklio nervo įtaka, šis santykis visada yra didesnis nei 1,21. Rodikliai 1,11–1,20 yra ribiniai. Sumažėjus sinusinei aritmijai, t. y. esant klajoklio nervo nepakankamumui, šis rodiklis nebus didesnis nei 1,10.
3. Širdies ritmo pokytis Valsalvos manevro metu. Apskaičiuojamas Valsalvos koeficientas. Kvėpuojama per kandiklį, prijungtą prie manometro; slėgis palaikomas 40 mm Hg 15 s. Tuo pačiu metu širdies ritmas registruojamas EKG. Valsalvos koeficiento apskaičiavimas: pailgėjusio RR intervalo per pirmąsias 20 s po bandymo ir sutrumpėjusio RR intervalo santykis bandymo metu. Paprastai jis lygus 1,21 ar daugiau; ribiniai rezultatai yra 1,11–1,20; koeficientas 1,10 ar mažesnis rodo parasimpatinės širdies ritmo reguliacijos pažeidimą. Fiziologiškai bandymo metu, įtampos momentu, atsiranda tachikardija ir vazokonstrikcija, po kurios šokteli kraujospūdis, o vėliau – bradikardija.
4. Farmakologiniai tyrimai:
   • Atropino testas. Visiškas širdies parasimpatinės nervų sistemos blokavimas įvyksta įvedus atropino 0,025–0,04 mg/kg doze arba atitinkamai nuo 1,8 iki 3 mg atropino sulfato. Poveikis pasiekiamas per 5 minutes, trunka 30 minučių. Pastebėta ryški tachikardija. Pacientams, pažeistiems širdies klajoklio nervo šakoms, širdies susitraukimų dažnis nepadidėja.

Aferentinio simpatinio kelio būklės nustatymo metodai

Valsalvos manevras: kvėpuojama per kandiklį, prijungtą prie manometro; slėgis manometre 15 s palaikomas 40 mm Hg.

Šiuo atveju padidėja intratorakalinis slėgis, keičiasi arterinis slėgis ir širdies susitraukimų dažnis. Visi pokyčiai paprastai trunka 1,5–2 minutes ir turi keturias fazes: 1 fazė – arterinio slėgio padidėjimas dėl intratorakalinio slėgio padidėjimo; 2 fazė – sistolinio ir diastolinio slėgio sumažėjimas dėl veninio kraujo pritekėjimo pokyčio; po 5 sekundžių atsistato arterinio slėgio lygis, kuris yra susijęs su refleksine vazokonstrikcija; Širdies susitraukimų dažnis padidėja per pirmąsias 10 sekundžių; 3 fazė – staigus arterinio slėgio kritimas iki 2 fazės pabaigos lygio, kuris yra susijęs su aortos išsilaisvinimu; ši būsena trunka 1–2 sekundes po intratorakalinio slėgio išnykimo; 4 fazė – sistolinio slėgio padidėjimas virš ramybės lygio 10 sekundžių, pulsinis slėgis padidėja, diastolinis slėgis arba padidėja, arba nekinta. 4 fazė baigiasi, kai arterinis slėgis grįžta į pradinį lygį.

Kai pažeidžiamas simpatinis aferentinis kelias, atsiranda antrosios fazės atsako blokada, kuri pasireiškia sistolinio ir diastolinio slėgio sumažėjimu bei širdies susitraukimų dažnio padidėjimu.

Jei žinoma, kad klajoklio nervas funkcionuoja normaliai (remiantis klinikiniais duomenimis ir tyrimų rezultatais) ir tuo pačiu metu arterinės hipo- ir hipertenzijos metu širdies susitraukimų dažnis nekinta, tuomet galima daryti prielaidą, kad pažeista simpatinės lanko aferentinė dalis, t. y. kelias, vedantis į miego arterijos sinusą kaip IX galvinių nervų poros dalis.

Šiuolaikiniai vegetatyvinio aparato širdies ir kraujagyslių sistemoje tyrimo metodai yra neinvazinis kraujospūdžio stebėjimas ir širdies ritmo kintamumo analizė (PC spektrinė analizė). Šie metodai leidžia integruotai kiekybiškai įvertinti vegetatyvinę funkciją įvairiose funkcinėse būsenose ir išsiaiškinti simpatinių bei parasimpatinių vegetatyvinės reguliacijos ryšių įtaką ir vaidmenį širdies ir kraujagyslių sistemoje.

Virškinimo sistema

Šios sistemos vegetatyvinių funkcijų tyrimo metodai pagrįsti viso virškinamojo trakto motorikos, kurią kontroliuoja autonominės nervų sistemos parasimpatinės ir simpatinės dalys, tyrimu.

Prieš pereinant prie metodų aprašymo, būtina įspėti, kad teigiami rezultatai gali būti interpretuojami kaip vegetacinė patologija, jei atmetamos visos akivaizdžios virškinamojo trakto sutrikimų priežastys (infekcija, uždegimas, trauma, navikas, sąaugos, kepenų ir tulžies pūslės patologija ir kt.).

Išskyrimo funkcijos tyrimas. Parasimpatinės eferentinės sistemos būklės nustatymo metodai

1. Skrandžio rūgštingumas. Insulinas leidžiamas po 0,01 U/kg, po to nustatomas skrandžio rūgštingumas. Sveikam žmogui rūgštingumas padidėja reaguojant į hipoglikemiją dėl klajoklio nervo aktyvumo. Jei rūgštingumo nepadidėja, tai rodo klajoklio nervo šakų, einančių į skrandžio parietalines ląsteles, pažeidimą. Beje, tai standartinė chirurginės vagotomijos vertinimo procedūra. Jei pačios parietalinės ląstelės yra pažeistos arba jų nėra, skrandžio rūgštingumo padidėjimo reaguojant į pentagastriną ar histaminą taip pat nebus.
2. Gastrochromoskopija. Remiantis skrandžio gleivinės gebėjimu išskirti dažus – neutraliai raudonus – po 12–15 minučių, kai leidžiama į raumenis, ir po 5 minučių, kai leidžiama į veną. Esant sekrecijos nepakankamumui, dažų sekrecija žymiai sulėtėja, esant achilijai – visai nevyksta (vyrauja simpatinė įtaka).
3. Kasos polipeptidų reakcija į hipoglikemiją. Kasos polipeptidų išsiskyrimas iš kasos vyksta hipoglikemijos metu ir yra tarpininkaujamas klajoklio nervo. Dėl šios priežasties nepakankamas arba nebūdingas kasos polipeptidų padidėjimas reaguojant į insulino vartojimą laikomas parasimpatiniu nepakankamumu.

Skrandžio ir žarnyno motorinės evakuacijos funkcijos tyrimas

Aprašyti metodai rodo preganglioninių parasimpatinių skaidulų pažeidimą arba simpatinę nepakankamumą.

Metodai: scintigrafija, rentgeno kinematografija, manometrija. Galima aptikti stemplės judesių sulėtėjimą, kuris atsiranda pažeidus klajoklio nervo preganglionines parasimpatines skaidulas, ir judesių ritmo sutrikimą, kai degeneruoja stemplės nervai.

Kontrastiniai skrandžio ir žarnyno tyrimo metodai, elektrogastrografija ir ultragarsas leidžia aptikti motorinės funkcijos sutrikimus, pasireiškiančius sulėtėjusia peristaltika ir evakuacija dėl parasimpatinių nervų (vaguso) pažeidimo ir padidėjusia motorine funkcija dėl simpatinės nepakankamumo.

1. Balioninis-kimografinis metodas. Esmė – užregistruoti intragastrinį slėgį, kurio svyravimai daugiausia atitinka skrandžio susitraukimus. Pradinis slėgio lygis apibūdina skrandžio sienelių tonusą. Guminis balionas, pripildytas oro, per vamzdelių sistemą ir Marey kapsulę sujungtas su vandens manometru. Skysčio svyravimai manometre registruojami kimografu. Analizuojant kimogramas, įvertinamas skrandžio susitraukimų ritmas, stiprumas ir peristaltinių bangų dažnis per laiko vienetą. Simpatinių nervų poveikis sumažina susitraukimų ritmą ir stiprumą, taip pat peristaltinės bangos pasiskirstymo skrandyje greitį ir slopina motoriką. Parasimpatinė įtaka stimuliuoja motoriką.
2. Atviro kateterio metodas yra balioninio-kimografinio metodo modifikacija.Šiuo atveju slėgį suvokia skysčio meniskas.
3. Elektrogastrografija turi zondo neturinčio metodo pranašumus vertinant skrandžio motorinę veiklą. Skrandžio biopotencialai registruojami nuo paciento kūno paviršiaus naudojant EGG-3 ir EGG-4 prietaisus. Filtrų sistema leidžia identifikuoti siauro diapazono biopotencialus, apibūdinančius skrandžio motorinę veiklą. Vertinant gastrogramas, atsižvelgiama į dažnį, ritmą ir amplitudę per laiko vienetą. Metodas apima aktyvaus elektrodo patalpinimą skrandžio projekcijos zonoje ant priekinės pilvo sienelės, o tai ne visada įmanoma.
4. Skrandžio biopotencialų registravimas iš nuotolinio taško [Rebrov VG, 1975] naudojant EGS-4M aparatą. Aktyvusis elektrodas yra ant dešiniojo riešo, abejingasis – ant dešiniojo kulkšnies.
5. Pašelektorografija yra vienalaikis skrandžio ir žarnyno motorinės funkcijos tyrimas. Metodas pagrįstas tuo, kad raumenų susitraukimų dažnis yra būdingas skirtingoms virškinamojo trakto dalims ir sutampa su pagrindinio elektrinio ritmo dažniu [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Pasirinkus šį dažnį naudojant siaurajuosčius filtrus, uždedant elektrodus ant kūno paviršiaus, galima atsekti atitinkamų virškinamojo trakto skyrių, įskaitant plonąją ir storąją žarnas, bendrojo potencialo pokyčių pobūdį.
6. Radijo telemetrija. Intragastrinis slėgis matuojamas naudojant į skrandį įkišamą kapsulę, kurioje yra slėgio jutiklis ir radijo siųstuvas. Radijo signalai priimami prie paciento kūno pritvirtinta antena ir perduodami per keitiklį į įrašymo įrenginį. Kreivės analizuojamos taip pat, kaip ir atliekant elektrogastrografiją.

Kol kas nėra paprastų, patikimų ir informatyvių tyrimų, skirtų diagnozuoti autonominės nervų sistemos nepakankamumą virškinimo sistemoje.

Šlapimo ir lytinių organų sistema

Šioje srityje taip pat vis dar trūksta paprastų informatyvių testų autonominių nervų tyrimui; naudojami metodai pagrįsti galutinių efektorinių organų funkcijų tyrimu.

Parasimpatinių ir simpatinių eferentinių takų būklės nustatymo metodai

1. Miktiourometrija yra kiekybinis metodas, kurio metu naudojami specialūs prietaisai – uroflowmetrai – šlapimo pūslės evakuacijos funkcijai, kontroliuojamai parasimpatinės nervų sistemos, įvertinti.
2. Cistometrija yra kiekybinis metodas, kuriuo įvertinamos šlapimo pūslės motorinės ir sensorinės funkcijos. Remiantis intravezikinio slėgio ir šlapimo pūslės tūrio santykiu, galima nustatyti pažeidimo lygį: virš stuburo centrų, preganglioninių parasimpatinių skaidulų, postganglioninių nervų.
3. Šlaplės presoriaus profilometrija yra šlaplės būklės įvertinimo metodas, naudojant sukonstruotą grafiką – slėgio profilį per visą jos ilgį šlapimo išsiskyrimo metu. Ji naudojama apatinių šlapimo takų patologijai atmesti.
4. Cistouretrografija yra kontrastinis metodas vidinių ir išorinių sfinkterių disinergijos nustatymui.
5. Ultragarsinė sonografija yra modernus neinvazinis šlapimo pūslės funkcijų tyrimo metodas, leidžiantis įvertinti visus šlapinimosi ir prisipildymo etapus.
6. Išorinio išangės sfinkterio elektromiografija yra metodas, naudojamas diagnozuoti išorinio šlapimo pūslės sfinkterio, kuris veikia panašiai kaip išorinis išangės sfinkteris, disinergijai.
7. Erekcijos stebėjimas nakties miego metu – naudojamas diferencinei organinės ir psichogeninės impotencijos diagnostikai. Esant organiniam parasimpatinių skaidulų pažeidimui, erekcijos nebūna ryte ir nakties miego metu, o sveikiems žmonėms ir esant psichogeninei impotencijai erekcija išlieka.
8. Siekiant įvertinti simpatinių eferentinių nervų funkciją, atliekamas sukeltų odos simpatinių potencialų tyrimas iš lytinių organų paviršiaus. Kai jie pažeidžiami, pailgėja latentiniai atsakų periodai ir sumažėja jų amplitudės.

Oda (prakaitavimas, termoreguliacija)

Eferentinio simpatinio kelio būklės nustatymo metodai

1. Sukeltų odos simpatinių potencialų tyrimas. Metodas pagrįstas GSR fenomenu ir susideda iš odos biopotencialų registravimo, reaguojant į vidurinio nervo elektrinę stimuliaciją. Kadangi GSR eferentinė grandis yra simpatinė nervų sistema, gauto atsako charakteristikos pradėtos naudoti šiai autonominės nervų sistemos daliai analizuoti. Ant delnų ir pėdų uždedamos keturios poros paviršinių elektrodų (20x20x1,5 mm). Registracija atliekama naudojant elektroneuromiografą, kurio stiprintuvo jautrumas yra 100 μV, 1,0–20,0 Hz dažnių diapazone, o analizės trukmė – 5 s. Kaip elektrinis stimulas naudojami pavieniai netaisyklingi stačiakampiai impulsai, kurių trukmė – 0,1 s. Srovės stiprumas parenkamas pagal nykščio motorinio atsako atsiradimą stimuliacijos metu vidurinio nervo projekcijos srityje riešo lygyje. Dirgliai duodami atsitiktinai, ne trumpiau kaip 20 s intervalu po savaiminio GSR užgesimo. Reaguojant į stimulą, vidurkinami 4–6 galvaniniai odos atsakai, kurie vadinami sukeltais odos simpatiniais potencialais (ESP). Nustatomi ESP latentiniai periodai ir I amplitudės. Šio metodo informatyvumas buvo įrodytas atlikus seriją tyrimų su pacientais, sergančiais įvairiomis polineuropatijos formomis, sergančiomis sisteminėmis, endokrininėmis ir autoimuninėmis ligomis. Šiuo atveju LA padidėjimas ir ESP AMP sumažėjimas buvo įvertinti kaip sužadinimo laidumo pažeidimas palei autonomines sudomotorines skaidulas, o atsakų nebuvimas – kaip šiurkštus prakaito skaidulų funkcijos sutrikimas. Tačiau analizuojant ESP visada reikia atsižvelgti į tai, kad latencijų ir amplitudžių parametrai gali keistis ne tik esant periferinės, bet ir centrinės nervų sistemos sutrikimams. Interpretuojant VNS duomenis iš VNS pažeidimo lygio, būtina atsižvelgti į klinikinių ir kitų paraklinikinių tyrimų metodų (ENMG, EP, EEG, MRT ir kt.) rezultatus. Metodo privalumai yra neinvaziškumas, visiškas saugumas ir kiekybinis rezultatų įvertinimas.

Kitas informatyvus metodas yra kiekybinis sudomotorinio aksono reflekso testas (QSART), kurio metu vietinis prakaitavimas stimuliuojamas acetilcholino jontoforezės būdu. Prakaitavimo intensyvumas fiksuojamas specialiu susceptometru, kuris analogine forma perduoda informaciją į kompiuterį. Tyrimas atliekamas specialioje šilumos izoliuotoje patalpoje ramybės būsenoje ir esant terminėms apkrovoms (karštai arbatai ir kt.). Specialios patalpos ir techninės įrangos tyrimams atlikti poreikis riboja platų šio metodo taikymą.

Šiais laikais daug rečiau prakaitavimo funkcijai įvertinti naudojami dažų testai. Kai kurie iš jų aprašyti toliau. Simpatinės reflekso lanko eferentinės dalies nepakankamumas nustatomas pagal prakaitavimo nebuvimą tam tikroje kūno vietoje. Lokalizacija nustatoma stebint prakaitavimą naudojant Minoro jodo-krakmolo testą arba Juželevskio chromo-kobalto testą. Prakaitavimas pasiekiamas įvairiais metodais:

• • Aspirino testas: išgėrus 1 g acetilsalicilo rūgšties su stikline karštos arbatos, per smegenų aparatą išsiskiria difuzinis prakaitavimas; esant žievės pažeidimams, dažniau pasireiškia monopleginis prakaitavimas – jo nėra arba sumažėja.
  • Šildant tiriamąjį sauso oro dėžėje, šildymo kameroje arba panardinant dvi galūnes į karštą vandenį (43 °C), per nugaros smegenų šoninių ragų ląsteles sukeliami stuburo prakaito refleksai. Pažeidus nugaros smegenų segmentines dalis, šildymo procedūros, taip pat aspirino testas, atskleidžia prakaitavimo nebuvimą arba sumažėjimą atitinkamose srityse.
  • Pilokarpino testas: poodinė 1 ml 1 % pilokarpino tirpalo injekcija, veikianti galines prakaito liaukas, paprastai sukelia prakaito išsiskyrimą tam tikroje kūno vietoje. Prakaitavimo nebuvimas arba sumažėjimas šio testo metu stebimas, jei prakaito liaukos yra pažeistos arba jų nėra.
  • Aksonų refleksų tyrimas: stimuliacija faradine srove, acetilcholino (5–10 mg) injekcija į odą arba acetilcholino elektroforezė paprastai sukelia vietinę piloerekciją ir prakaitavimą po 5 minučių. Piloerekcijos nebuvimas, sumažėjęs prakaitavimas arba jo nebuvimas rodo simpatinių ganglijų arba postganglijinių neuronų pažeidimą.

2. Paviršinės odos temperatūros tyrimas naudojant termovizorius: registruojamas infraraudonosios spinduliuotės intensyvumas, kuris yra gautų termogramų esmė. Izoterminiai efektai naudojami infraraudonosios spinduliuotės vertei kiekybiškai įvertinti. Temperatūros vertės registruojamos laipsniais. Termogramų interpretacija pagrįsta terminės asimetrijos buvimu, taip pat išilginio galinio gradiento verte, atspindinčia temperatūros skirtumą tarp distalinės ir proksimalinės odos sričių. Termogramų ir odos temperatūros intensyvumo tyrimas parodė, kad viršutinė kūno pusė yra šiltesnė nei apatinė, dešinei ir kairei galūnėms būdingas simetriškas vaizdas, proksimalinės galūnių dalys yra šiltesnės nei distalinės, o skirtumas yra nereikšmingas ir laipsniškas. Pacientams, sergantiems smegenų autonominės nervų sistemos sutrikimais, odos temperatūros pasiskirstymas pagal termografinius rodiklius pateikiamas šiais tipais:
   • dvišalė „termoamputacija“ apatinio dilbio trečdalio lygyje su rankų ir kojų hipotermija, staigiai nukritus temperatūrai 2–4 °C;
   • rankų ir kojų hipertermija, dažniau pasireiškianti pacientams, sergantiems hipotalaminiu sindromu;
   • Įvairūs asimetrijos tipai:
   • vienpusė rankos „termoamputacija“;
   • rankų ir kojų asimetrija „termoamputacija“.

Kai pažeidžiamos autonominės nervų sistemos segmentinės dalys, daugiausia stebimos įvairios asimetrijos.

Mokinys

Yra žinoma, kad simpatinė ir parasimpatinė sistemos inervuoja raumenis, kurie plečia ir sutraukia vyzdį. Neurofarmakologiniai tyrimai leidžia diferencijuoti preganglioninį ir postganglioninį autonominių nervų, inervuojančių rainelės raumenis, pažeidimą. Analizė leidžia diferencijuoti ptozės ir miozės atsiradimą dėl vyzdį plečiančio raumens simpatinių skaidulų pažeidimo nuo Hornerio sindromo, kuris grindžiamas proksimaliai esančių simpatinių takų, vedančių į šį raumenį, pažeidimu, taip pat Adie sindromo (toninio vyzdžių išsiplėtimo), kuris šiuo metu susijęs su postganglioninių parasimpatinių skaidulų, inervuojančių vyzdį sutraukiantį raumenį, pažeidimu, taip pat nuo midriazės, atsirandančios dėl preganglioninių skaidulų pažeidimo.

Neurofarmakologinis analizės metodas pagrįstas postganglioninių simpatinių ir parasimpatinių skaidulų denervacijos padidėjusio jautrumo reiškiniu. Įrodyta, kad jei miozės ar ptozės metu yra susiaurėjusio vyzdžio denervacijos padidėjęs jautrumas, pažeidimas lokalizuojasi ne preganglioninėje simpatinėje skaiduloje, o postganglioninėje skaiduloje kaukolės pagrinde arba išilgai vidinės miego arterijos. Jei midriazės metu yra išsiplėtusio vyzdžio denervacijos padidėjęs jautrumas, preganglioninių skaidulų pažeidimas smegenų kamiene, kaverniniame sinuse ar kaklinėje nugaros smegenyse taip pat mažai tikėtinas. Tai būdinga simpatinių postganglioninių skaidulų pažeidimui blakstieniniame mazge arba išoriniuose akies sluoksniuose.

Tiriant vyzdžius ir atliekant neurofarmakologinius tyrimus, reikia laikytis kelių taisyklių:

1. Į kiekvieną akį kas 2 minutes įlašinamas 1 lašas vaisto;
2. atliekant bandymą defektui nustatyti, gali tekti lašinti lašus tris kartus kas 10 minučių, t. y. po 6 lašus į kiekvieną akį;
3. pacientams, kuriems nustatytas vienpusis vyzdžio dydžio sutrikimas, reikia apžiūrėti abu vyzdžius;
4. Denervacijos padidėjęs jautrumas laikomas nustatytu, jei išsiplėtęs vyzdys susitraukia, o kitas nereaguoja. Jei reakcijos nėra, vaisto koncentraciją galima padidinti, jei apžiūrimos abi akys. Išsiplėtusio vyzdžio denervacijos padidėjimą galima atmesti tik tuo atveju, jei normalus vyzdys pradeda trauktis nesant stipresnio išsiplėtusio vyzdžio susitraukimo.

Esant abipusei vyzdžių patologijai, palyginimas neįmanomas; reikia apžiūrėti tik vieną akį, o kita bus kontrolinė.

Simpatinės denervacijos padidėjusio jautrumo testai miozėje

1. 0,1 % adrenalino skyrimas: normalus vyzdys neišsiplečia įlašinus adrenalino. Esant denervacijos sukeltam padidėjusiam jautrumui, adrenalinas sukelia midriazę. Maksimalus padidėjęs jautrumas pasireiškia pažeidus postganglioninį simpatinį kelią. Vyzdys išsiplečia daugiau nei 2 mm. Pažeidus preganglioninius simpatinius pluoštus (ypač „pirmąjį neuroną“), adrenalinas reikšmingai nepakeičia vyzdžio dydžio, t. y. esant pilnam Hornerio sindromui, šis testas yra neigiamas.
2. Testas su 4 % kokaino tirpalu: kokainas retai vartojamas vienas, nes neleidžia tiksliai nustatyti simpatinio nervo pažeidimo vietos, dažniau jis naudojamas kartu su adrenalino testu. Kombinuoto testo metodika: įlašinami 2 lašai 4 % kokaino tirpalo, jei reikia, tai kartojama tris kartus. Ryški midriazė su mioze rodo preganglioninės simpatinės skaidulos pažeidimą. Jei reakcijos nėra, po 30 minučių sulašinamas 0,1 % adrenalino tirpalas: nežymus vyzdžio išsiplėtimas gali rodyti galimą preganglioninės skaidulos, jos „antrojo neurono“, pažeidimą; ryškus vyzdžio išsiplėtimas yra diagnostinis postganglioninės simpatinės skaidulos pažeidimo požymis.

Parasimpatinės denervacijos padidėjusio jautrumo testas midriazės metu

Naudojami 2,5 % mecholilo lašai. Į kiekvieną akį įlašinamas po 1 lašą tirpalo, pakartotinai įlašinant po 5 minučių. Toniškai išsiplėtęs vyzdys į mecholilą reaguoja ryškia mioze. Nepažeistame vyzdyje reakcijos nėra. Šis testas informatyvus esant Adie sindromui.

Vidinė oftalmoplegija: jos priežasčių nustatymui nereikia farmakologinių tyrimų, tačiau reikalinga neurologinė vietinė analizė.

Be farmakologinių tyrimų, yra ir kitų.

1. Vyzdžio ciklo laikas. Naudojant plyšinę lempą, per vyzdžio kraštą praleidžiama siaura šviesos juostelė. Reaguojant į tai, stebimi ritmiški vyzdžio susitraukimai ir susiaurėjimas. Vieno tokio ciklo (susiaurėjimo - išsiplėtimo) laikas sveikiems žmonėms yra 946 ± 120 ms. Vyzdžio ciklo laiko pailgėjimas rodo parasimpatinės nervų sistemos nepakankamumą.
2. Vyzdžio dydžio nustatymo tamsoje metodas, atliekamas naudojant elektroninę blykstę, naudojant polaroidinę vaizdo kamerą. Nustatant prie tamsos prisitaikiusio vyzdžio dydį, palyginti su išoriniu rainelės skersmeniu, galima įvertinti simpatinės inervacijos būklę. Nepakankamas vyzdžio išsiplėtimas rodo simpatinės nervų sistemos nepakankamumą. Šis metodas jautrus minimaliems simpatinės nervų sistemos funkcijos pokyčiams.
3. Infraraudonųjų spindulių televizijos vyzdžių matavimas yra kiekybinis metodas, leidžiantis nustatyti tikslius vyzdžio matmenis ramybės būsenoje, reaguojant į šviesą ir tamsoje, o tai suteikia daug informacijos vyzdžio autonominei inervacijai įvertinti.
4. Rainelės heterochromija: simpatinė nervų sistema veikia melanino susidarymą ir lemia rainelės spalvą. Vienos rainelės pigmentacijos sutrikimas rodo simpatinių skaidulų pažeidimą ankstyvoje vaikystėje. Suaugusiųjų depigmentacija yra itin reta. Heterochromijos priežastis suaugusiesiems gali būti vietinė liga arba įgimtos izoliuotos anomalijos pasekmė. Depigmentacija gali būti stebima kartu su kitais simpatinės inervacijos pažeidimo simptomais, pasireiškiančiais Hornerio sindromu (dažniausiai įgimtu).