Balno nosis: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nosies defektai ir deformacijos gali būti suskirstyti į įgimtus ir įgytus. Tarp įgimtų nosies defektų ir deformacijų išskiriamos šios grupės (G. V. Kruchinsky, 1964);

1. balno formos nosies tiltelio atitraukimas;
2. per ilga nosis;
3. pernelyg kupra nosis;
4. per ilgos nosies ir per didelio jos kupros derinys;
5. nosies galiuko deformacijos.

Kiti autoriai taip pat išskiria nosies pertvaros deformaciją, kombinuotas nosies deformacijas, taip pat nosį su nukarusiu galiuku, plačiu galiuku, statinės formos ir kreiva nosimi.

Pasak V. M. Ezrokhino (1996), visus įgimtus ir įgytus nosies deformavimus galima suskirstyti į 5 sudėtingumo laipsnius:

• I - deformacija vienoje nosies dalyje (pavyzdžiui, išsikišimas ir tam tikras galinės dalies pailgėjimas);
• II - dviejose dalyse (pavyzdžiui, nugaros išsikišimas + švelnus kuprelis arba nosies galiuko pailgėjimas);
• III - trijuose pjūviuose (pavyzdžiui, nugaros išsikišimas + kaulinis-kremzlinis kupra + nosies galiuko pailgėjimas + kremzlinės pertvaros dalies išlinkimas į kairę);
• IV ir V laipsniai - kombinuotos deformacijos, lokalizuotos 4-5 ar daugiau sekcijų.

Balno formos nosies tiltelio įdubimas gali būti lokalizuotas tik kaulinėje arba membraninėje pertvaros dalyje arba vienu metu abiejose.

Nosies kaulinės dalies recesijai paprastai būdingas platus viršutinių žandikaulių priekinių ataugų išsidėstymas ir nosies kaulų suplokštėjimas, kurių jungties kampas yra maždaug 170°. Šie kaulai ir membraninė nosies pertvaros dalis yra sutrumpėję. Oda nosies tiltelio srityje yra paslanki, nepakitusi ir laisvai susitraukia į didelę raukšlę.

Nosies pertvaros membraninės dalies recesija išoriškai išreiškiama balno formos įdubimu jos ir kaulinės dalies sankirtoje. Tai paaiškinama tuo, kad nosies pertvaros kremzlės priekinis kraštas šioje srityje turi balno formos defektą, kuris taip pat tęsiasi iki papildomų nosies kremzlių.

Vienalaikis nosies pertvaros kaulinės ir membraninės dalių recesija pasižymi nosies kaulų suplokštėjimu, nosies pertvaros kremzlės priekinio krašto defektu ir abiejų pagalbinių nosies kremzlių įdubimu, kuris pasireiškia smailiu nosies galiuko išsikišimu, keliančiu pacientui nerimą.

Be kosmetinių defektų, nosies deformacijos gali sukelti uoslės sutrikimus, pasunkėjusį kvėpavimą pro nosį, kraujavimą iš nosies, klausos praradimą, galvos skausmus ir padidėjusį protinį bei fizinį nuovargį. Daugelis pacientų, turinčių nosies deformacijų, vengia bendrauti, keičia darbą arba visiškai jį palieka dėl savo išvaizdos.

[ 1 ]

Įgimtos balno formos nosies depresijos gydymas

Nustatant nosies korekcijos indikacijas ir pasirenkant jos metodą, būtina atsižvelgti į tai, ar planuojama nosies forma atitinka bendrą paciento išvaizdą. Pavyzdžiui, nosis su absoliučiai tiesiu nosies tilteliu ir nulaužtu galiuku atrodo nepatraukliai, nes tokiu atveju veidas supaprastėja ir praranda individualumą; plati, sutrumpinta nosis dera su apvaliu veidu; su nuožulnia kakta ir mikrogenija (retrognatija) net ir maža nosis atrodo pernelyg didelė. Šiek tiek pakelta, į viršų atlenkta nosies galiukas tinka rusiško veido tipo moteriai, o nosis su nežymia kuprele, suteikiančia veidui ypatingo išraiškingumo ir vyriškumo, tinka vyrui.

Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad praėjus 6–8 mėnesiams po operacijos (randėjimo proceso metu) atsiras tam tikra nosies galiuko audinių deformacija ir jis šiek tiek nusmuks, todėl kai kuriais atvejais patartina „hiperkorekcija“.

Merginoms nosies korekciją rekomenduojama atlikti ne anksčiau kaip nuo 18 metų, t. y. kai jau išsivysčiusi kaukolės veido dalis, o vyrams – ne anksčiau kaip nuo 21–23 metų. Vyresniems nei 40 metų pacientams nosies korekcijos atlikti nepatartina, nes pacientams sunku priprasti prie pasikeitusios išvaizdos, o kartais net gailisi šio pokyčio.

Nosies recesijos gydymas dažniausiai atliekamas daugiausia įvedant alokremzlę, tefloną arba silikoną. Idealiausia medžiaga yra autokremzlė arba alokrezlė, tinkamai konservuota, pavyzdžiui, liofilizuojant. Naudojant liofilizuotą kremzlę, tokios komplikacijos kaip jos pūliavimas po operacijos, transplantato atidengimas ar nosies nugarėlės nekrozė dėl nepakankamos priešoperacinės rehidratacijos buvo labai retos.

Plastikinės masės turėtų būti naudojamos tik kraštutiniais atvejais, kai neįmanoma gauti alokosterolio arba pacientas atsisako „dėvėti lavoninę medžiagą“. Jei chirurgas dėl to yra priverstas naudoti plastiką, jis turėtų rinktis silikoninę gumą (polidimetilsiloksaną), kurios rezultatus labai gerai įvertino OD Nemsalze (1991).

Nosies sparno ir gretimos dalies defekto pašalinimas gali būti atliekamas naudojant stiebą su jo epitelizacija, naudojant panardinamąjį odos transplantatą pagal O. P. Chudakovą (1971–1976), kurį A. I. Pantyukhin ir kt. (1992) išpjauna priekinėje arba plaukuotoje galvos dalyje.

Operacijos technika (pagal G. I. Pakovičių)

Anestezavus audinius anesteziniu tirpalu, atliekamas „paukščio“ pjūvis (pagal A. E. Rauerį). Siekiant išvengti pooperacinio atitraukto rando susidarymo, žaizdos srityje apatinis odos kraštas turi būti atskirtas 1–1,5 mm. Oda nosies galiuko ir nosies tiltelio srityje pirmiausia atskiriama 1,5 cm gylyje skalpeliu, o po to ne itin aštriu siauru raugo arba Cooperio žirklėmis. Tokiu atveju reikia stengtis judėti vienu sluoksniu ir atskirti odą „su parašte“: šiek tiek platesne nei implantuota kremzlė ir su pakankamu poodinių riebalų kiekiu, kad vėliau po oda nesimatytų kremzlės transplantato kontūrų.

Tais atvejais, kai atsiskiria per plonas audinio sluoksnis, oda virš kremzlės iš pradžių bus blyški, o vėliau melsva dėl nepakankamos kraujotakos.

Kremzlinis daigas iš šonkaulių kremzlės išpjaunamas ant medinės sterilios lentos (atramdai). Atsižvelgiant į tai, kad šonkaulio skerspjūvis yra ovalo formos, apdorotos kremzlės padėtis turėtų skirtis priklausomai nuo to, kokios formos reikia pagaminti įdėklą.

Siekdamas palengvinti reikiamos transplantacijos formos modeliavimą, G. I. Pakovičius rekomenduoja jauniems gydytojams naudoti iš anksto paruoštą vaško šabloną, kuris prieš operaciją 25–30 minučių įdedamas į 95 % alkoholį, po to išdžiovinamas, apdorojamas antibiotikų tirpalu ir laikomas ant sterilaus stalo.

Jei šablono nėra, balno įdubos ilgis prieš operaciją išmatuojamas steriliu pagaliuku su įpjova. Ši technika pašalina poreikį chirurgui uždėti apdorotos kremzlės gabalėlį ant nosies paviršiaus, kad nustatytų transplantato ilgį ir formą, ir sumažina infekcijos riziką.

Sukūrus reikiamos formos įdėklą, marlės tamponas išimamas iš žaizdos, o transplantatas įkišamas į poodinę kišenę.

Jei nosies pertvaros kaulinės dalies įdubimas nėra aštrus, virš nosies kaulų esantis antkaulis perpjaunamas, nulupamas skrepliais, suformuojant kišenę, ir į ją įkišamas viršutinis smailus įdėklo galas, dėl kurio jis gerai pritvirtinamas žaizdoje.

Jei nosies pertvaros kaulinės dalies balno formos įdubimas yra labai ryškus, neįmanoma pakelti mažai ištempto antkaulio iki reikiamo aukščio ir po juo padėti įdėklo galo. Tokiais atvejais jo galas uždedamas ant antkaulio.

Šalinant įdubimą membraninėje pertvaros dalyje, reikia atsižvelgti į tai, kad menkiausias įkloto pritaikymo netikslumas pasireikš kaip nosies tiltelio nelygumas iškart po pooperacinės edemos išnykimo. Jei įklotas yra didesnis nei būtina, jo viršutinis galas uždedamas ant nosies kaulų apatinio krašto ir suformuoja pastebimą išsikišimą. Jei įklotas yra mažesnis nei būtina, nosies kaulai iškyla virš jo. Todėl G. I. Pakovičius rekomenduoja persodintos kremzlės viršutinio galo srityje sukurti smaigalį ir iškyšą, dėl kurių po priekiniu nosies kaulų kraštu susidaro maža akloji kišenė. Tam pirmiausia skalpeliu nupjaunama nosies pertvaros kremzlės dalis, skersai perpjaunamas antkaulis ir nulupamas raupikliu. Dėl to įkloto smaigalys patenka po nosies kaulų apatiniu kraštu, esančiu ant nulupto antkaulio ir kartais pasiekiančiu apatinį nosies pertvaros kaulinės dalies kraštą; Nosies pertvaros kremzlės priekinis kraštas su prie jo pritvirtintomis papildomomis nosies kremzlėmis įstatomas į įdėklo griovelį. Apatinė įdėklo dalis yra glaudžiai susijusi su nosies sparnų didelių kremzlių šoninių kruros viršutiniais kraštais, o nosies kaulų apatinis kraštas su įdėklu sudaro spynos formos užpakalinę jungtį.

Šalinant nosies pertvaros kaulinės ir membraninės dalių įdubimą, pirmiausia reikia pagaminti ilgesnį ir plonesnį kremzlinį įdėklą, kuriame, deja, sunku padaryti įpjovas, nes jį galima pjauti. Todėl tokį siaurą įdėklą geriau imti iš centrinės kremzlės gabalėlio dalies, vienodai nutolusios nuo perichondrio. Dėl to atskirų kremzlinių įdėklo skaidulų įtempimo jėga bus vienoda visose pusėse, todėl po operacijos jis nedeformuosis. Antra, reikia atsižvelgti į tai, kad esant balno formos nosies nugarėlės įdubimams, dažnai stebimas įgimtas nosies pertvaros kremzlės priekinės-apatinės dalies neišsivystymas. Todėl įdėklas, įdėtas po nosies nugarėlės oda su tokia deformacija, iš apačios remiasi tik į nosies kaulus nosies pertvaros kremzlės pavidalu ir krenta dėl atramos stokos. Tai palengvina odos spaudimas nosies pertvaros membraninės dalies, ypač jos viršūnės, srityje, kur oda stora ir elastinga. Nuleidus apatinį įdėklo galą, jo viršutinis galas pakyla, pralaužia antkaulį ir pastebimai išsikiša virš nosies tiltelio paviršiaus. Todėl apatinį įdėklo galą reikia paremti gegnės pavidalu iš 2,5–3 mm storio stačiakampio kremzlės gabalo, kurio ilgis turėtų atitikti trūkstamos nosies pertvaros kremzlės aukštį, t. y. atstumą nuo viršutinio žandikaulio nosies keteros iki nosies sparnų didelių kremzlių medialinių kojų perėjimo prie šoninių. Gegnės gale, nukreiptame į priekinį nosies spygliuką, susidaro 4–5 mm gylio griovelis, skirtas remtis į spygliuką (B), kad jis būtų tvirtai pritvirtintas ir neslystų.

Gegnės gale, nukreiptame į nosies galiuką, sukuriamas kvadratinis kaištis, kurio šonuose yra iškyšos (pečiai). Pagal šio kaiščio skerspjūvio dydį kremzlinio įdėklo apatiniame gale padaroma skylė, paruošta nosies tiltelio įdubimui panaikinti. Tokiu būdu sujungiami du kremzliniai įdėklai.

Norint nustatyti gegnės aukštį ir ją tinkamai pastatyti, A. E. Rauerio pjūvis nosies viršūnėje tęsiamas nosies pertvara žemyn iki apatinės lūpos. Pertvaros oda perskiriama iki nosies keteros, išmatuojamas reikiamos gegnės aukštis (plienine liniuote arba linijiniu instrumentu) ir pradedamas jos modeliavimas. Tada ji įdedama tarp dešinės ir kairės pertvaros odos dalių, patikrinamas stabilumas ir, kaip minėta aukščiau, prijungiama prie pagrindinio įdėklo galo.

Jei gegnės kaištis yra ilgesnis nei būtina ir išsikiša virš pagrindinio įdėklo skylės paviršiaus, jo galas nupjaunamas iki pagrindinio įdėklo viršutinio paviršiaus lygio.

Pagrindinio įdėklo apatinį galą galima suformuoti pagal norimą nosies galiuko formą.

Jei stambiosios alae kremzlės yra normaliai išsivysčiusios, o nosies galiukas yra taisyklingos formos (atsižvelgiant į nosies tiltelio recesiją ir nesant membraninės nosies pertvaros dalies), įdėklo galą galima sumodeliuoti siaurą ir įdėti į griovelį tarp stambiųjų alae kremzlių.

Jei nosies galiukas platus ir suplokštėjęs, prieš įsidėdami įklotą galite nupjauti nosies galiuko kremzles ties perėjimu į vidinį kryžkaulį ir prisiūti jas ant įkloto. Tai pakels nosies galiuką ir jį suapvalins.

Galiausiai, kai didelės nosies sparnų kremzlės yra silpnai išsivysčiusios arba smarkiai deformuotos, pagrindinio įdėklo galinė dalis turėtų būti stora ir suapvalinta, tai suteiks reikiamą nosies formą.

Įvedus kremzlinį įdėklą, iš anksto apdorotą 5 % alkoholio jodo tirpalu, išilgai pjūvio linijos uždedamos siūlės, abu apatiniai nosies latakai 1–2 dienoms tamponuojami (siekiant išvengti hematomos susidarymo), o ant nosies uždedamas kolodijaus tvarstis, tinkantis ir kitoms kosmetinėms operacijoms. Tvarsčiui pagaminti kvadratinės marlės servetėlės (15x15 cm) sulankstomos į 4–8 sluoksnius ir kruopščiai išlyginamos. Kad abi tvarsčio pusės būtų simetriškos formos, paimti marlės sluoksniai sulenkiami išilgai vidurio linijos. Iš per pusę sulankstytų marlės gabalėlių žirklėmis išpjaunama figūra, šiek tiek primenanti skrybėlės profilį. Išlanksčius marlę, gaunamas drugelio formos tvarstis (B), kuriame išskiriamos dvi skruostų dalys, priekinė dalis ir nosies galiuko dalis. Nupjauti marlės sluoksniai panardinami į stiklinę su kolodijaus ir lengvai suspaudžiami, tada uždedami ant sauso nosies ir skruostų odos paviršiaus. Pirštais suformuokite tvarstį pagal nosies formą, atkurdami jo reljefą (B). Tuo pačiu metu išspauskite žaizdoje likusį kraują, kurio lašai prasiskverbia tarp siūlių.

Šis tvarstis sukietėja per 5–8 minutes, yra pakankamai standus, kad kremzlės transplantatas laikytųsi jam skirtoje padėtyje ir nesusidarytų hematoma. Be to, jis užtikrina aseptinę po oda esančios odos būklę, neuždengia akių, netrukdo valgyti ir rūpintis veido higiena.

Kolodijinis tvarstis nuimamas praėjus 6–10 dienų po operacijos, pamirkant jį eteryje arba alkoholyje (kas pacientui lengviau toleruojama). Tvarsčio nuėmimą palengvina po juo susikaupusios nosies ir skruostų riebalinių ir prakaito liaukų išskyros.

Endonazalinis alochondrinio įdėklo įdėjimo metodas

Dėl kosmetinių priežasčių endonazalinis alochondrinio įdėklo įvedimo metodas yra veiksmingesnis nei ekstranazalinis. Jis taikomas, kai nosies nugarėlė yra įdubusi virš stambiųjų nosies sparnelių kremzlių. Jei balnelis yra žemiau, endonazalinis chirurginis metodas netinka, nes paprastai jis sukelia nosies sparnelio randinę deformaciją.

Chirurginė technika (pagal G. I. Pakovičių): gleivinėje, ties riba tarp minėtų kremzlių, atliekamas skersinis pjūvis (1,5–2 cm ilgio); mažomis lenktomis bukomis žirklėmis nulupkite odą virš papildomos nosies kremzlės, o tada nosies tiltelio, galiuko ir nosies sparnelių recesijos srityje. Jei nuluptos odos sritis yra šiek tiek ilgesnė ir platesnė nei transplantacijos sritis, tai leis ją įdėti į teisingą padėtį.

Tais atvejais, kai apatinis balnelio kraštas yra žemiau gleivinės pjūvio, odą reikia nulupti dar aukščiau, kad transplantatas būtų visiškai įvestas po oda virš pjūvio. Tik po to, kai apatinis transplantato galas praeina pro gleivinės pjūvį, jis įdedamas į įdubusią vietą atvirkštiniu judesiu, apeinant pjūvį.

Kremzlinio įdėklo viršutinis galas įkišamas po nosies kaulų antkauliu, kaip ir atliekant operacijas su išoriniu pjūviu.

Nosies gleivinės žaizdos kraštai susiuvami ketgutu, nosies kanalai 2–3 dienas tamponuojami marlės juostelėmis. Išoriškai uždedamas fiksuojantis kolodijaus tvarstis.

Koreguojant nosies tiltelio defektus plastikiniais įdėklais, reikėtų vengti monolitinių eksplantų persodinimo, nes tai dažnai sukelia implantą dengiančios odos sąstingį (ji tampa melsva, ypač nukritus aplinkos temperatūrai). Dažnai stebimas tokių įdėklų suirimas, ypač po atsitiktinės nosies traumos.

Eksperimentinių tyrimų ir klinikinių stebėjimų duomenys rodo, kad geriausia eksplantacijos medžiaga yra rėminiai eksplantai, pagaminti iš 0,6–0,8 mm storio tefloninio tinklelio. Įvedant tokį eksplantą, išorinis Rauerio pjūvis reikalingas tik tada, kai jis pasiekia didelius dydžius; esant ryškiems nosies išlinkimams ir kombinuotoms deformacijoms, išoriniai ir endonazaliniai (tarp alarinės ir trikampės kremzlės) pjūviai daromi aštriu akių skalpeliu.

Apatinis nosies pjūvis arba vidinis kraštinis pjūvis išilgai nosies pertvaros ataugos atliekamas esant nosies pertvaros membraninės ir kaulinės-membraninės dalių įdubimams, taip pat esant tam tikroms nosies pertvaros deformacijoms.

Įgimtų nosies galiuko deformacijų ir nesuaugimų gydymas (pagal G. I. Pakovičių)

Nosies galiuko deformacijos gali pasireikšti nosies galiuko sustorėjimu, nosies pertvaros nusmukimu arba jos formos pokyčiais.