Bareto stemplė: gydymas

Yra žinoma, kad Bareto stemplė gali pasireikšti pacientams, kuriems progresuoja GERL, tačiau jos išsivystymas galimas ir pacientams, kurie šia liga neserga. Žinomi pagrindiniai GERL sergančių pacientų medikamentinio gydymo principai, kurie, kaip parodė mūsų patirtis, gali būti taikomi ir gydant pacientus, sergančius GERL, komplikuotu Bareto stemplės. Toliau ieškoma optimaliausių tokių pacientų gydymo būdų, kurių tikslas – pašalinti ne tik klinikines GERL apraiškas, bet ir visus morfologinius požymius, laikomus būdingais Bareto stemplei, ir atitinkamai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Dažnai manoma, kad Bareto stemplės gydymas daugiausia priklauso nuo displazijos buvimo ir laipsnio, tačiau ne visada įmanoma „sustabdyti“ displazijos progresavimą, taip pat ir jos regresiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bareto stemplės gydymas vaistais

Pagrindinis Bareto stemplės medikamentinis gydymas yra skirtas slopinti rūgšties gamybą skrandyje ir pašalinti (sumažinti dažnį ir intensyvumą) gastroezofaginį refliuksą. Pacientų gydymui pirmenybė teikiama protonų siurblio inhibitoriams (omeprazolui, pantoprazolui, lansoprazolui, rabeprazolui arba ezomeprazolui), kurie dažniausiai vartojami standartinėmis terapinėmis dozėmis (atitinkamai 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg ir 20 mg 2 kartus per dieną). Reikėtų nepamiršti, kad protonų siurblio inhibitoriai negali pasiekti 100 % rūgšties slopinimo skrandyje.

Esant atsparumui protonų siurblio inhibitoriams, kuris kai kuriose populiacijose siekia 10%, Bareto stemplės gydymui reikia vartoti histamino H2 receptorių antagonistus (ranitidiną arba famotidiną, atitinkamai 150 mg ir 20 mg 2 kartus per parą). Tokiais atvejais ranitidino arba famotidino vartojimas didesnėmis dozėmis gydant pacientus, sergančius GERL ir Bareto stemple, yra visiškai pateisinamas reikšmingo paciento būklės pablogėjimo laikotarpiu 1-2 savaites, vėliau vaistų dozės palaipsniui mažinamos, kai atsigaunama.

Rūgšties susidarymo skrandyje slopinimas sumažina ne tik bendrą rūgšties tūrį, bet ir dvylikapirštės žarnos turinio parūgštėjimą, o tai savo ruožtu padeda slopinti proteazių, pirmiausia tripsino, sekreciją. Tačiau patologinis tulžies rūgščių (druskų) poveikis stemplės gleivinei išlieka. Tuo pačiu metu ilgalaikis protonų siurblio inhibitorių rūgšties susidarymo skrandyje slopinimas lemia bendro skrandžio turinio tūrio sumažėjimą dėl sumažėjusios rūgšties sekrecijos ir atitinkamai didesnės tulžies rūgščių koncentracijos (dėl sumažėjusio jų „praskiedimo“ druskos rūgštimi). Šiuo laikotarpiu tulžies rūgštys (druskos) įgyja pirminę reikšmę stemplės adenokarcinomos vystymuisi. Tokiais atvejais gydant Bareto stemplę, reikia vartoti ursodeoksiholio rūgštį (ursosaną), kuri teigiamai veikia tulžies latakų refliuksinį gastritą ir tulžies latakų refliuksinį ezofagitą (viena kapsulė prieš miegą).

Tulžies rūgščių absorbcijai gydant pacientus, jei reikia, patartina papildomai vartoti neabsorbuojamus antacidinius vaistus (fosfalugelį, almagelį Neo, maaloxą ir kt.) 3–4 kartus per dieną, praėjus valandai po valgio. Tai leis absorbuoti tulžies rūgštis, patenkančias į skrandį su dvylikapirštės žarnos refliuksu, o po to į stemplę.

Norint greičiau numalšinti rėmenį (deginimą) ir (arba) skausmą už krūtinkaulio ir (arba) epigastrinėje srityje, taip pat esant greito sotumo simptomui, Bareto stemplės gydymui reikia vartoti prokinetikų (domperiodono arba metoklopramido) po 10 mg 3 kartus per dieną 15–20 minučių prieš valgį. Jei pacientams pasireiškia simptomai, susiję su padidėjusiu skrandžio jautrumu tempimui (sunkumo, pilnumo ir pilvo pūtimo pojūtis epigastrinėje srityje, atsirandantis valgio metu arba iškart po jo), rekomenduojama papildomai įtraukti fermentų preparatus, kurių sudėtyje nėra tulžies rūgščių (pankreatino, penzitalo, kreono ir kt.).

Klinikinių simptomų išnykimas, kuris dėl gydymo yra įmanomas pacientams, sergantiems GERL ir Bareto stemple, nėra visiško pasveikimo rodiklis. Todėl Bareto stemplės gydymą pirmiausia protonų siurblio inhibitoriais reikėtų tęsti: siekiant ateityje sumažinti finansines išlaidas – omeprazolo kopijas (generinius vaistus) („Pleom-20“, „Ultop“, „Romisek“, „Gastrozol“ ir kt.) arba lansoprazolo kopijas („Lancid“, „Lanzap“, „Helicol“), taip pat pantoprazolo kopijas („Sanpraz“), ranitidino kopijas („Ranisan“, „Zantac“ ir kt.) arba famotidino kopijas („Famosan“, „Gastrosidin“, „Quamatel“ ir kt.).

Ranitidino vartojimas didelėmis dozėmis (600 mg per parą) gydant pacientus, sergančius GERL ir Bareto stemple, yra pateisinamas (dėl didelės šalutinio poveikio tikimybės) tik esant individualiam famotidino (60–80 mg per parą) arba protonų siurblio inhibitorių netoleravimui. Terapija daugumai pacientų leidžia tam tikrą laiką pašalinti GERL simptomus, o kitiems – sumažinti jų veiksmingumą ir pasireiškimo dažnį. Kai kuriems pacientams dėl gydymo (išnykstant endoskopiniams ezofagito požymiams, užgijus stemplės opoms ir erozijoms) neatsiranda jokių GERL būdingų simptomų, kitiems pacientams dėl sumažėjusio stemplės jautrumo skausmui refliuksas nebūna lydimas skausmo ir rėmens.

Atsižvelgiant į įvairių veiksnių, lemiančių Bareto stemplės atsiradimą, galimybę, ilgalaikio pacientų gydymo metu patartina periodiškai kaitalioti vaistus, slopinančius rūgšties susidarymą skrandyje, su vaistais, kurie pasižymi apgaubiančiu ir citoprotekciniu poveikiu, apsaugodami stemplės gleivinę nuo agresyvaus tulžies rūgščių ir kasos fermentų poveikio, pavyzdžiui, vartoti sukralfato gelį (sukrat gelį) po 1,0 g valandą prieš pusryčius ir vakare prieš miegą mažiausiai 6 savaites. Tačiau tokio pacientų, sergančių Bareto stemple, gydymo galimybės vis dar nėra aiškios, nors šio vaisto vartojimas gydant kai kuriuos GERL sergančius pacientus duoda tam tikrą teigiamą poveikį. Kol kas dažniau siūloma gydyti Bareto stemplę protonų siurblio inhibitoriais (kai kuriais atvejais kartu su prokinetika). Tačiau prieš tai gali būti argumentas toks faktas – stemplės adenokarcinoma atsiranda net ir pašalinus gastroezofaginį refliuksą ir pakankamai slopinant druskos rūgštį, o tai įmanoma tik kurį laiką po vaistų vartojimo nutraukimo. Matyt, būtinas pakankamai ilgalaikis pacientų gydymas vaistais.

Santykinai retai, net ir nuolat gydant Bareto stemplę protonų siurblio inhibitoriais (su dinaminiu stebėjimu), histologinio biopsijos medžiagos tyrimo metu galima nustatyti daugiasluoksnio plokščiojo stemplės epitelio „persidengiančių“ sričių su vienasluoksniu skrandžio ar žarnyno stulpeliniu epiteliu stemplės galinėje dalyje, o tai tam tikru mastu rodo gydymo veiksmingumą. Deja, „antirefliuksinis“ gydymas neturi įtakos daugiau ar mažiau reikšmingam metaplazinio stulpelinio epitelio sričių, aptiktų endoskopinių tyrimų metu (su tikslinėmis biopsijomis), dydžiui, todėl stemplės adenokarcinomos rizika nesumažėja.

Stemplės adenokarcinoma taip pat gali atsirasti pašalinus patologinius stemplės gleivinės pokyčius, matomus įprastu endofibroskopu. Svarbu periodiškai atlikti dinaminius pacientų, sergančių Bareto stemple, tyrimus. Yra įvairių pasiūlymų dėl tokių pacientų kontrolinių tyrimų laiko, kai privaloma ezofagoskopija su tiksline biopsija ir vėlesnis biopsijos medžiagos, gautos iš galinės stemplės dalies, histologinis tyrimas – atitinkamai reguliariai po 1-2-3-6 mėnesių arba vienerių metų. Mūsų nuomone, toks stebėjimas turėtų būti gana aktyvus gydytojo pusėje: kai kurie pacientai, sėkmingai gydyti nuo GERL (nustatyta Bareto stemplė), vėlesnių kontrolinių tyrimų metu, nors ir gerai jaučiasi (nesant klinikinių refliuksinio ezofagito požymių), nenoriai sutinka (ar net atsisako) atvykti pakartotiniam klinikiniam endoskopiniam tyrimui, ypač tais atvejais, kai pacientams sumažėjęs jautrumas skausmui (gastroezofaginio refliukso buvimas retai lydimas skausmo ir rėmens atsiradimo už krūtinkaulio ir (arba) epigastrinėje srityje) arba šis tyrimas atliekamas dažniau nei du kartus per metus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Bareto stemplės chirurginis gydymas

Literatūroje periodiškai, atsižvelgiant į ikivėžinių ir piktybinių pokyčių dažnio padidėjimą Bareto stemplės žarnyno metaplazijos židiniuose, aptariamas galimų pacientų chirurginio gydymo galimybių klausimas. Kai tinkamas Bareto stemplės chirurginis gydymas:

• stemplės adenokarcinomos išsivystymo tikimybė kai kuriems pacientams, kuriems atsiranda tolimų metastazių;
• sunkumai ankstyvai diagnozuojant stemplės adenokarcinomą, įskaitant radiologinių, endoskopinių ir histologinių metodų taikymą tiriant tikslinės ezofagobiopsijos medžiagas, ypač invazinio vėžio atveju; be to, displazija gali būti neaptikta dėl nepakankamo biopsijos tikslumo ir mažo histologiniam tyrimui gautos medžiagos kiekio;
• periodinio kontrolinio endoskopinio tyrimo su keliomis tikslinėmis biopsijomis poreikis;
• žinomi sunkumai, susiję su gautų duomenų morfologine interpretacija.

Kai Bareto stemplės chirurginis gydymas netinka:

1. gali būti, kad gleivinės morfologiniai pokyčiai iš pradžių gali būti klaidingai interpretuojami kaip displazija, o vėliau – kaip reaktyvių pokyčių, kurie regresuoja veikiant „antirefliuksiniam“ gydymui, pasekmė;
2. Gydant pacientus, sergančius Bareto stemple, taikant „antirefliuksinę“ terapiją, žinoma stemplės gleivinės epitelio displazijos regresijos galimybė;
3. stemplės adenokarcinomos išsivystymo tikimybė nepastebėta visiems pacientams;
4. stemplės adenokarcinomos atsiradimas galimas tik po 17-20 metų nuo jos pirminio aptikimo;
5. kai kuriems pacientams, net ir esant dideliam displazijos laipsniui, stemplės adenokarcinoma neišsivysto;
6. kai kuriems pacientams, nepaisant GERL progresavimo, metaplazijos židinių išplitimo tendencijos nėra;
7. racionaliausio Barretto stemplės pacientų chirurginio gydymo klausimas dar nėra galutinai išspręstas;
8. yra chirurginių ir pooperacinių komplikacijų, įskaitant mirtinas (iki 4–10%), rizika;
9. kai kuriems pacientams yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui, susijusių su gretutinėmis ligomis; kai kurie pacientai atsisako chirurginio gydymo.

Atsižvelgiant į Bareto stemplę kaip vieną iš GERL komplikacijų, reikėtų pažymėti, kad Nissen fundoplikacija išlieka dažniausia tokių pacientų gydymo operacija. Atliekant Nissen fundoplikaciją, daugumai pacientų pavyksta pašalinti tokius GERL simptomus kaip raugėjimas ir rėmuo (bent jau artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu), tačiau mažai tikėtina, kad ši operacija gali užkirsti kelią Bareto stemplės atsiradimui.

Bandoma pakartotinai atlikti lazerinę fotokoaguliaciją (tam dažniausiai naudojamas argono lazeris) ir elektrokoaguliaciją, naudojant aukšto dažnio sroves metaplazinio epitelio židiniuose, stemplės galinėje dalyje (įskaitant pacientų gydymą kartu su antisekrecine terapija). Tačiau šio metodo veiksmingumas ir ar toks gydymas gali užkirsti kelią stemplės adenokarcinomos vystymuisi vis dar neaiškūs. Korozinio rando atsiradimas po lazerio terapijos yra stemplės adenokarcinomos vystymosi rizikos veiksnys. Nei elektrokoaguliacija, nei fotodinaminė terapija nepasitvirtino kaip veiksmingos stemplės gleivinės metaplaziniame epitelyje.

Pastaraisiais metais kartais buvo svarstomas Barretto stemplės mažų patologinių židinių endoskopinės rezekcijos atlikimo klausimas, įskaitant kartu su fotodinamine terapija.

Nėra sutarimo dėl pacientų, sergančių didelio laipsnio displazija, gydymo. Taip pat nėra sutarimo dėl chirurginio Bareto stemplės, turinčios didelio laipsnio displaziją, kuri laikoma pavojingiausia dėl transformacijos į vėžį, gydymo.

Distalinės stemplės ir skrandžio kardijos rezekcija išlieka radikalia operacija pacientams, kuriems diagnozuota Bareto stemplė. Tačiau kiek tikslinga šią operaciją atlikti plačiai? Šis klausimas taip pat reikalauja paaiškinimo.

Atsižvelgiant į konkrečių pacientų amžių ir būklę, Barretto stemplės gydymas kiekvienu konkrečiu atveju atliekamas individualiai, įskaitant atsižvelgiant į jų būklės dinaminio stebėjimo duomenis.

[ 8 ], [ 9 ]