Bareto stemplės diagnozė

Diagnostiniai metodai

1. Vienas iš pagrindinių diagnostinių metodų, padedančių įtarti Bareto stemplę, yra fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Šis metodas leidžia vizualiai įvertinti stemplę ir stemplės bei skrandžio jungtį bei paimti biopsijos medžiagą histologiniam ir, jei reikia, imunohistocheminiam tyrimui.

Privaloma biopsija atliekant endoskopinį tyrimą vaikų praktikoje yra nurodyta:

1. bet kokio amžiaus pacientai, kuriems nustatytas Bareto stemplės endoskopinis vaizdas;
2. pacientams, kuriems radiologiškai arba endoskopiškai patvirtinta stemplės susiaurėjimas;
3. pacientams, kurių papilomos yra 2 cm atstumu ir virš Z linijos;
4. pacientams, turintiems „trumpą“ stemplę,
5. pacientams, kuriems radiologiškai patvirtintas aukštos kokybės gastroezofaginis refliuksas;
6. pacientams, kuriems anksčiau buvo atliktos chirurginės stemplės ir skrandžio intervencijos, jei išlieka arba atsiranda klinikinių GERL simptomų.

Endoskopiniai galimos epitelio ektopijos žymenys apima:

• svetimkūnio epitelio „salos“,
• vadinamosios aukštos išilginės plyšio formos erozijos,
• įvairios papilomos, esančios 2 cm ar didesniu atstumu proksimaliai nuo Z linijos.

P.Spinelli ir bendraautoriai pateikia šiuos Bareto stemplės endoskopinius variantus:

• „liepsnos liežuviai“ kaip skrandžio gleivinės tęsinys apatinėje stemplės dalyje,
• Apvali rankovė su Z formos poslinkiu,
• neryškus rankogalis su „Malpigijaus salomis“.

Didelė reikšmė teikiama emuliuotų sekcijų ilgiui, nes žinoma, kad ilguose segmentuose (ilgis didesnis nei 3 cm) stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizika yra 10 kartų didesnė nei trumpuose (ilgis mažesnis nei 3 cm). Trumpi Bareto stemplės segmentai yra 10 kartų dažnesni nei ilgi.

Chromoezofagogastroskopija gali būti naudojama Bareto epiteliui diagnozuoti. Toluidino mėlynasis, indigokarminas arba metileno mėlynasis selektyviai nudažo metaplastinę gleivinę, palikdami stemplės epitelį nepažeistą. Lugolio tirpalas selektyviai nudažo stratifikuotą plokščiąjį stemplės epitelį, palikdamas stulpelinį epitelį nepažeistą.

Labai perspektyviu reikėtų laikyti vaizdo informacijos endoskopinių sistemų su skaitmenine registracija ir vaizdų analize, leidžiančių aptikti minimalius patologinius pokyčius, diegimą praktikoje. Visų pirma, fluorescencinės endoskopijos naudojimas leis anksti diagnozuoti Bareto stemplę ir stemplės adenokarcinomą.

2. Bareto stemplės diagnostikos „auksinis standartas“ yra stemplės biopsijų histologinis tyrimas. Įtarus Bareto stemplę, itin svarbu laikytis biopsijos medžiagos paėmimo procedūros: biopsijos imamos iš keturių kvadrantų, pradedant nuo gastroezofaginės jungties ir toliau proksimaliai kas 1–2 cm, taip pat iš bet kurios įtartinos srities.

Yra rekomendacijų, kad būtina atlikti viso Bareto stemplės gleivinės segmento biopsiją 2 s arba 1 cm intervalais per visą matomo segmento ilgį, taip pat visas įtartinas vietas.

Tuo pačiu metu reikėtų nepamiršti, kad stemplės ir skrandžio jungties anatominė zona nesutampa su endoskopiškai nustatyta zona. Todėl norint patikimai diagnozuoti stemplės būklę, būtina paimti biopsiją 2 cm ar daugiau proksimaliai Z linijai.

Yra įvairios pakitusio epitelio klasifikacijos. Užsienio autoriai išskiria tris Bareto epitelio tipus:

1. esminis;
2. pereinamasis arba nadirinis;
3. cilindrinė ląstelė.

Taip pat galima išskirti ketvirtą variantą – tarpinį epitelio tipą.

Taip pat yra klasifikacija, kuri numato keturias metaplastinio epitelio histologines formas su specifiniais kiekvienos formos morfologiniais parametrais:

1. būdinga forma, kuriai būdingas gaurelių duobėtas gleivinės paviršius, cilindrinių ląstelių su gleivėmis ir taurinėmis ląstelėmis buvimas dengiamojo epitelio dalyje, o parietalinės (nepastoviai) ir visos neuroendokrininės ląstelės (NEC) – liaukų epitelyje;
2. Širdies formai būdingas taurinių ląstelių nebuvimas integumentiniame epitelyje, taip pat pagrindinių, parietalinių ir taurinių ląstelių nebuvimas liaukų epitelyje, o visų tipų neuroendokrininės ląstelės yra išsaugotos;
3. Fundacinė forma nuo širdies formos skiriasi daugiausia tuo, kad liaukų epitelyje yra pagrindinių ir parietalinių ląstelių;
4. Abejinga forma arba „marga“ apima visų aukščiau nurodytų formų pagrindinius bruožus.

Tyrimų duomenimis, suaugusiesiems dažniausiai pasitaiko būdingos (65 %) ir abejingos (25 %) formos, daug rečiau – širdies (6,5 %) ir funcijos (3,5 %).

Vaikams šiek tiek dažnesnės yra kardialinės (50 % atvejų) ir charakteringos (38 %) Bareto stemplės formos, retesnės – fundalinės (3,5 %) ir abejingos (2,5 %) formos.

Ypatingas dėmesys skiriamas displazijos nustatymui metaplaziniame titelyje ir jos laipsnio nustatymui, nes žinoma, kad displazija, ypač „aukštas“ laipsnis, yra morfologinis galimo piktybiškumo žymuo. Šiuo metu yra morfologams gerai žinomi displazijos laipsnių patvirtinimo kriterijai. Paprastai išskiriami trys displazijos laipsniai. Kartais išskiriami du variantai: aukštas ir žemas displazijos laipsnis. Displazijos nustatymo dažnis Bareto stemplėje, pasak skirtingų autorių, svyruoja nuo 12,9% iki 45% atvejų. Dažniausiai Bareto stemplės displazinio epitelio piktybiškumas pasireiškia asmenims, anksčiau sirgusiems indiferentine forma – 77,2%.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, nesunku įsivaizduoti piktybinio naviko išsivystymo rizikos situaciją Bareto stemplėje: abejinga forma su 3 laipsnio (aukšta) displazija.

Analizuojant gautus morfologinius duomenis, reikėtų nepamiršti galimos Bareto stemplės hiperdiagnozės ir stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizikos perdėto įvertinimo. Taigi, vieno tyrimo metu nustatyta, kad 95 % pacientų, sergančių gastroezofaginiu refliuksu, cilindrinis epitelis nustatomas 3 cm ar daugiau atstumu virš Z linijos. Pateikti duomenys leidžia užduoti logišką klausimą: ar skrandžio dugno (ir ypač širdies) tipo epitelio aptikimas stemplėje visada turėtų būti prognozinis kancerogenezės požymis?

Pasak daugelio autorių, cilindrinio tipo gleivinė yra mažiausiai jautri piktybiniams navikams, o pastarojo tikimybė yra didžiausia esant nepilnai žarnyno metaplazijai, t. y. kai stemplės epitelyje atsiranda taurinių ląstelių. Šis požiūris šiuo metu vyrauja tarp specialistų, dirbančių su Bareto stemple.

3. Be to, daugeliu atvejų atliekami imunohistocheminiai ir histocheminiai tyrimų metodai taip pat padeda diagnostikoje, veikdami kaip galimo piktybiškumo prognostiniai žymenys. Taigi, sulfomucinai buvo rasti 86,3 % pacientų, sergančių stemplės adenokarcinoma, parenchimoje, kurių gamyba retrospektyvaus tyrimo metu buvo užfiksuota ir esant 3 laipsnio displazijai. Be to, įrodyta, kad piktybiškumo metu naviko ląstelės išstumia (arba slopina) neuroendokrinines ląstelių linijas.

Specifiniai Bareto epitelio žymenys taip pat apima sacharazės-izomaltazės fermentą.

MacLennan AJ ir kt. darbe pacientams, sergantiems Bareto stemple, buvo parodyta 100 % vilino raiška. Vilinas yra ląstelių diferenciacijos plonojoje žarnoje žymuo, ir jo tyrimas yra labai perspektyvus diagnozuojant žarnyno tipo metaplaziją Bareto stemplėje.

Histocheminių ir imunohistocheminių metodų naudojimas leido pastebėti reikšmingą liaukų proliferacijos/apoptozės santykio padidėjimą metaplazijos – adenokarcinomos progresavimo metu, kuris taip pat gali būti naviko žymuo.

4. Rentgeno tyrimas leidžia gana užtikrintai diagnozuoti „klasikinį“ Bareto stemplės variantą, kuriam būdingas susiaurėjimas stemplės vidurinėje dalyje, Bareto opa ir didelė diafragminė išvarža. „Trumpasis“ stemplės variantas turi savo aiškius rentgeno kriterijus. Taikant dvigubą kontrastą, išskiriami du gleivinės reljefo tipai: tinklinis ir lygus. Tačiau nemažai autorių atkreipia dėmesį į mažą šio radinio jautrumą ir specifiškumą ir pažymi, kad kas trečias pacientas, sergantis Bareto stemple, rentgeno nuotraukoje neturi jokių pakitimų.

Rentgeno tyrimas išlieka vienu iš lemiamų gastroezofaginio refliukso ir GERL diagnostikos metodų, nes leidžia gana užtikrintai diagnozuoti patį refliuksą, refliuksinį ezofagitą ir stemplės diafragmos angos išvaržas. Netiesioginiai gastroezofaginio refliukso požymiai gali būti skrandžio burbulo dydžio sumažėjimas ir His kampo ištiesėjimas. Normaliais atvejais rekomenduojama naudoti vandens sifono testą.

5. Kasdienis pH stebėjimas šiuo metu laikomas vienu patikimiausių GERL diagnozavimo metodų. Šis metodas gali ne tik užfiksuoti stemplės pakitimą (pH sumažėjimą žemiau 4,0), bet ir nustatyti GERL sunkumą bei išsiaiškinti įvairių provokuojančių veiksnių įtaką jo atsiradimui. Nepaisant to, kad šis metodas neleidžia „tiesiogiai“ įtarti Bareto stemplės, jis pelnytai išlieka vienu iš GERL, kurios komplikacija yra Bareto stemplė, sergančio vaiko tyrimo algoritmo komponentų.
6. Radioizotopiniai metodai klinikinėje praktikoje naudojami daug rečiau nei išvardyti aukščiau.
7. Genetinis patikrinimas. Per pastaruosius du dešimtmečius užsienio literatūroje buvo publikuoti straipsniai, rodantys galimą Bareto stemplės šeimyninį pobūdį, visų pirma, aprašytos kelios šeimos, kuriose Bareto stemplė pasireiškė daugiau nei vienoje kartoje keliems žmonėms. Taigi, V. Jochem ir kt. stebėjo Bareto stemplę 6 vienos šeimos nariams per tris kartas. Autoriai pateikė genetinio polinkio į Bareto stemplę teoriją. Daroma prielaida, kad paveldimo perdavimo mechanizmas suderinamas su autosominiu dominantiniu modeliu.

Yra genetinio patikrinimo metodų, skirtų stemplės adenokarcinomos išsivystymui nustatyti. Bareto epitelio kancerogenezė yra susijusi su daugybe genetinių sutrikimų, kurie aktyvuoja onkogenus ir neleidžia auglio slopinimo genams veikti. Šios patologijos vystymosi Bareto stemplėje žymuo yra daugelio genų, pirmiausia auglio slopinimo genų p53, p21 ir erbB-2, heteroeigoziškumo praradimas. Stemplės epitelio ląstelių DNR struktūros pažeidimas (aneuploidija) yra antras pagal svarbą galimo kancerogenezės žymuo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]