Bareto stemplė vaikams

Bareto stemplės problema jau pusę amžiaus traukia viso pasaulio klinikų dėmesį. Ši tema buvo pakankamai išsamiai ištirta ir ne mažiau išsamiai aprašyta „suaugusiųjų“ literatūroje. Pediatrinių publikacijų apie Bareto stemplę yra nedaug. Tai daugiausia lemia vyraujantis (ir vis dar išlikęs) požiūris, kad Bareto stemplė yra grynai „suaugusiųjų“ patologija, kurios mirtinas įgyvendinimas įvyksta gerokai vėliau nei vaikystėje. Todėl rimtai šios ligos tyrimai vaikams pradėti tik per pastaruosius du dešimtmečius, o pirmosios publikacijos datuojamos devintojo dešimtmečio pradžia.

Ne paslaptis, kad toks didelis susidomėjimas Bareto stemplės problema pirmiausia susijęs su didele stemplės adenokarcinomos (ECA) išsivystymo rizika ant metaplastinio (tikrojo Bareto) epitelio, kurios dažnis esant Bareto stemplei yra 40 kartų didesnis nei populiacijoje. Tai leidžia pagrįstai priskirti Bareto stemplę ikivėžinių ligų kategorijai.

Dėl kazuistiškai mažo stemplės adenokarcinomos nustatymo dažnio vaikams susidaro iliuzija, kad ši problema yra terapeutų ir chirurgų prerogatyva. Tuo pačiu metu gerai žinoma, kad daugelis įgytų „suaugusiųjų“ ligų „kyla iš vaikystės“. Šiuo atžvilgiu galimų ankstyvųjų Bareto stemplės žymenų paieška įgyja ypatingą reikšmę vaikystėje, ankstyvosiose ligos stadijose, kai galima kompetentingai organizuoti ambulatorinį stebėjimą ir kontroliuoti proceso eigą.

Istorinis aspektas

Aptariamos problemos istorija siekia 1950 m., kai britų chirurgas Normanas R. Barrettas paskelbė savo garsųjį darbą „Lėtinė stemplės pepsinė opa ir ezofagitas“, kuriame aprašė stemplės pepsinės opos, įgimtos „trumpos stemplės“ ir slankiosios stemplės diafragmos išvaržos derinį su išsivysčiusia stemplės striktūra pacientui. Iš šios tetrados „trumpa“ stemplė, t. y. dalinis normalaus plokščio nekeratinizuojančio stemplės epitelio pakeitimas skrandžio ar žarnyno stulpeliniu epiteliu, pasirodė esanti gyvybingiausia. Būtent šį požymį Imperos pasekėjai panaudojo kaip jo vardu pavadinto sindromo pagrindą.

Vėlesnių įvykių chronologija iliustruoja sunkų ir keblų kelią nuo pradinės Barretto prielaidos iki šiuolaikinės Barretto stemplės interpretacijos.

1953 m. P. R. Allisonas ir A. S. Johnstonas patikslino, kad jų nustatytos stemplės opos susidarė ant stulpelinio epitelio, ir pavadino jas „Bareto opomis“. 1957 m. N. R. Barrettas peržiūrėjo savo pradinę stemplės opų atsiradimo hipotezę, pripažindamas pastarųjų įgytą pobūdį (dėl gastroezofaginio refliukso). B. R. Cohenas ir kt. 1963 m. paskelbė tyrimo, kuriame jie atrado stulpelinį epitelį stemplėje be opų susidarymo, rezultatus ir pirmieji įvedė terminą „Bareto sindromas“. 1975 m. A. R. Naefas ir kt. įrodė didelę stemplės adenokarcinomos išsivystymo riziką Bareto stemplėje.

Vienas pirmųjų tyrimų, skirtų Bareto stemplei vaikams, buvo BBDahms ir kt. tyrimas, kuriame Bareto stemplė nustatyta 13 % vaikų, kuriems buvo atliktas endoskopinis ezofagito simptomų tyrimas. Cooper JMetal. 1987 m. aprašė 11 Bareto stemplės atvejų vaikams, kuriems buvo gautas stiprus histologinis ir histocheminis patvirtinimas. Vėliau, 1988 m., RBTudor ir kt. aprašė daugiau nei 170 Bareto stemplės atvejų vaikams, o 1989 m. JCHoeffel ir kt. nustatė stemplės adenokarcinomą vaikui, sergančiam Bareto stemple.

XX amžiaus 90-aisiais periodiškai pasirodydavo darbai, susiję su Bareto stemplės problema vaikams. Verta paminėti kelis pasaulio centrus, kuriuose ši problema nagrinėjama: Britų Kolumbijos universitetą (Kanada), Kam Sebastijano universitetą (Ispanija), nemažai universitetų JAV, Didžiojoje Britanijoje, Šiaurės Airijoje.

Šiose publikacijose pripažįstama, kad vaikų Bareto stemplė gali būti įgimta ir įgyta, tačiau pagrindinis vaidmuo, kaip mano dauguma autorių, tenka refliuksui – rūgštiniam ir šarminiam. Tačiau šiuo atžvilgiu neaišku, kodėl patologinį gastroezofaginį refliuksą kai kuriais atvejais komplikuoja ezofagitas, o kitais, kai proceso eiga yra santykinai lengvesnė, – Bareto stemplė.

Šiuolaikinių Bareto stemplės termino atitikmenų gausa stebina. Užtenka įvardyti pagrindinius: Bareto sindromas, „apatinė epitelio dalis, išklota stulpeliniu epiteliu“, Bareto epitelis, Bareto metaplazija, specializuota žarnyno metaplazija, endobrachioezofaga ir kt. Tačiau jie labai toli nuo pagrindinio paties Bareto aprašymo ir iš esmės reiškia tik vieną dalyką: skrandžio ir (arba) plonosios žarnos stulpelinio epitelio buvimą apatiniame stemplės trečdalyje, kuris, esant displazijai, gali predisponuoti stemplės adenokarcinomos vystymąsi.

Kalbant apie vaikystę, manome, kad terminą „Bareto transformacija“ tikslinga vartoti tais atvejais, kai vaikas neturi akivaizdžių „klasikinės“ Bareto stemplės požymių, tačiau jau turi židinines arba „pusiau segmentines“ stemplės epitelio metaplazijos sritis. Turėdamas tvirtą eponiminį pagrindą, šis terminas atspindi stemplės pokyčių, vykstančių iki tikrosios Bareto stemplės susidarymo, esmę. Tuo pačiu metu jis neturėtų būti vartojamas kaip diagnozė, o veikiau yra Bareto stemplės išankstinė diagnozė (priešligė).

Bareto stemplės epidemiologija

Bareto stemplės dažnis paprastai nustatomas tarp pacientų, kuriems pasireiškia gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomai. Suaugusiesiems šis skaičius svyruoja nuo 8 iki 20 % ir turi reikšmingų geografinių bei demografinių skirtumų.

Taigi, JAV Bareto stemplė nustatoma 5–10 % pacientų, sergančių GERL simptomais, o didelę vyrauja pacientai, kuriems yra trumpas Bareto stemplės segmentas. Europoje Bareto stemplė nustatoma 1–4 % pacientų, kuriems atliekamas endoskopinis tyrimas. Japonijoje šis skaičius neviršija 0,3–0,6 %. Tikslių duomenų apie Afrikos šalis nėra, tačiau žinoma, kad juodaodžiai gyventojai GERL, Bareto stemple ir stemplės adenokarcinoma serga maždaug 20 kartų rečiau nei baltaodžiai.

Labai svarbu atkreipti dėmesį, kad tikrasis Bareto stemplės paplitimas yra daug didesnis, nes dažniausiai naudojamas endoskopinis GERL tyrimas nėra pakankamai jautrus, kad būtų galima aptikti Bareto metaplaziją. Yra „ledkalnis“ nediagnozuotų Bareto stemplės atvejų.

Yra duomenų apie reikšmingus Bareto stemplės paplitimo skirtumus tarp lyčių: šiame santykyje vyrauja vyrai. Tikrasis Bareto stemplės paplitimo rodiklis vaikams nežinomas. Literatūroje pateikti 7–13 % skaičiai atrodo akivaizdžiai pervertinti.

Barretto stemplės simptomai

Bareto stemplė neturi konkretaus vaizdo. Paprastai diagnozė nustatoma remiantis endoskopinio tyrimo rezultatais ir histologiniais radiniais. Tačiau dauguma vaikų, sergančių Bareto stemple, skundžiasi GERL būdingais skundais: rėmeniu, raugėjimu, regurgitacija, odinofagija ir rečiau disfagija. Kai kuriems vaikams pasireiškia „šlapios pagalvės simptomas“.

Barretto stemplės simptomai

Barretto stemplės diagnozavimo metodai vaikams

Vienas iš pagrindinių diagnostinių metodų, padedančių įtarti Bareto stemplę, yra fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Šis metodas leidžia vizualiai įvertinti stemplę ir stemplės bei skrandžio jungtį bei paimti biopsijos medžiagą histologiniam ir, jei reikia, imunohistocheminiam tyrimui.

Bareto stemplės diagnozė

Bareto stemplės gydymas

Vaikų, sergančių Bareto stemple, gydymo programos paprastai apima nemedikamentinius, medikamentinius ir kai kuriais atvejais chirurginius gydymo metodus. Tokių programų kūrimo logika – suprasti svarbiausią gastroezofaginio refliukso patogeninį vaidmenį tokiems pacientams. Kitaip tariant, pagrindinis Bareto stemplės ir GERL gydymas yra praktiškai identiškas.

Kaip gydoma Barretto stemplė vaikams?

[ 1 ]