Kaip gydoma Bareto stemplė vaikams?

Vaikų, sergančių Bareto stemple, gydymo programos paprastai apima nemedikamentinius, medikamentinius ir kai kuriais atvejais chirurginius gydymo metodus. Tokių programų kūrimo logika – suprasti svarbiausią gastroezofaginio refliukso patogeninį vaidmenį tokiems pacientams. Kitaip tariant, pagrindinis Bareto stemplės ir GERL gydymas yra praktiškai identiškas.

Nemedikamentinis Bareto stemplės gydymas. Nemedikamentinių Bareto stemplės gydymo priemonių sąrašas yra standartizuotas ir apima tradicinį režimą bei mitybos rekomendacijas. Reikėtų nepamiršti, kad pacientui, ypač naktį, nepaprastai svarbi yra padėties terapija. Ši paprasta priemonė neleidžia skrandžio (arba virškinimo trakto) turiniui grįžti į stemplę horizontalioje padėtyje. Šiuo atžvilgiu privaloma rekomendacija tampa vaiko lovos galvūgalio pakėlimas. Bandymas tai padaryti didinant pagalvių skaičių ar dydį yra klaida. Optimaliausia po lovos kojomis padėti iki 15 cm aukščio strypus.

Taip pat būtina laikytis kitų specifinių priemonių nuo refliukso: nevalgyti prieš miegą, neatsigulti po valgio, vengti aptemptų diržų, nerūkyti. Mityba turėtų būti mažai riebalų ir gausi baltymų; būtina vengti dirginančio maisto, gazuotų gėrimų, karšto ir kontrastingo maisto ir kt.

Sudarant dietos terapijos programą vaikams, sergantiems GERL, reikėtų atsižvelgti į tai, kad daugeliu atvejų ši liga derinama su gastritu, gastroduodenitu, tulžies sistemos ir kasos, žarnyno ligomis. Todėl kaip „pagrindinę“ dietą reikėtų rekomenduoti šias dietines lenteles: 1, 5, 4.

Bareto stemplės gydymas vaistais. Vaikų GERL ir Bareto stemplės vaistų terapija šiuo metu nėra iki galo išvystyta. Tarp terapeutų nėra vienybės šiais klausimais.

Dauguma tyrėjų rekomenduoja vartoti H2 _histamino blokatorius (H2 HB) arba protonų siurblio inhibitorius (PSI) 1,5–2 kartus didesnėmis dozėmis nei standartinės dozės ir kursais iki 3 mėnesių. Didelės dozės vartojamos dėl poreikio tinkamai slopinti gastroezofaginį refliuksą, t. y. slopinti rūgšties „ataką“ stemplei.

Yra duomenų, rodančių, kad vartojant omeprazolą po 20 mg 2 kartus per dieną mažiausiai 3 mėnesius, Bareto segmentuose atsirado plokščiojo epitelio plotų. Tuo pačiu metu manoma, kad ši terapija nėra veiksminga, negali skatinti Bareto epitelio regeneracijos ir sumažinti stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizikos. Taip pat rekomenduojamas ilgalaikis antisekrecinio gydymo vartojimas palaikomosiomis dozėmis po pagrindinio kurso, kuris pediatrijoje vargu ar yra patartinas.

Yra nuomonė, kad Bareto stemplės gydymo taktika pirmiausia priklauso nuo displazijos fakto ir laipsnio. Kitaip tariant, medikamentinė korekcija pacientams, sergantiems Bareto stemple, gali būti veiksminga tik esant nedideliam stemplės epitelio displazijos laipsniui. Esant dideliam displazijos laipsniui, medikamentinis gydymas yra gana paliatyvus, mažinantis uždegimo laipsnį, normalizuojantis motoriką ir kt. Tokiais atvejais pasirinkimo metodas yra chirurginė korekcija.

Kartu su antisekreciniais vaistais daugelis autorių rekomenduoja vartoti prokinetinius, antacidinius ir relaxacinius vaistus įvairiais deriniais ir skirtingos trukmės kursais (GERL gydymo algoritmo struktūroje).

Reikėtų pažymėti, kad rekomendacijos daugiausia taikomos suaugusiesiems ir iš esmės nesiskiria viena nuo kitos.

Vaikų, sergančių GERL ir „Bareto transformacija“, terapija nepriklauso nuo Bareto stemplės morfologinės formos ir displazijos buvimo. Tačiau nė vienas iš šių veiksnių nėra lemiamas nustatant medicininės apžiūros planą ir prognozę vaikams, sergantiems šia patologija. Praktiškai naudojamas toks gydymo režimas:

1. antisekreciniai vaistai - H2 histamino blokatoriai arba protonų siurblio inhibitoriai (vyresniems nei 12 metų vaikams) - 1 4 savaitės pagal laipsniško mažinimo sistemą;
2. antacidai - geriausia algino rūgšties preparatai (topalpanas, topalas) - 3 savaitės; kai kuriais atvejais galima vartoti kombinuotus antacidus (fosfalugelį, maaloksą);
3. prokinetikai - motiliumas, domperidonas - 3-4 savaitės, pageidautina kartoti kursą po 3-4 savaičių (kartu su antacidiniais vaistais);
4. reparantai (stemplės eroziniams ir opiniams pažeidimams) - sukralfato preparatai, solcoseryl;
5. vaistai, kurie netiesiogiai normalizuoja autonominės nervų sistemos veiklą - vazoaktyvūs vaistai, nootropikai, belladonna preparatai.

Bareto stemplės chirurginis gydymas. Nėra vieningų rekomendacijų dėl Bareto stemplės chirurginės korekcijos vaikams laiko ir taktikos. Tarp suaugusiųjų chirurgų taip pat nėra visiškos vienybės šiuo klausimu.

Yra nuomonė, kad esant aukšto laipsnio displazijai, reikėtų atlikti ezofagektomiją su vėlesne koloplastika, nes net ir daugybinių biopsijų rezultatai ne visada gali atskirti ankstyvą adenokarcinomą nuo aukšto laipsnio displazijos. Taip pat numatoma fundoplikacijos taikymas. Remiantis kitais duomenimis, antirefliuksinės operacijos neturi įtakos Bareto stemplės regresijai ir neužkerta kelio cilindrinio epitelio metaplazijos vystymuisi, o tik tam tikrą laiką pašalina gastroezofaginį refliuksą.

Kartu su nuomone apie chirurginio gydymo poreikį pacientams, sergantiems dideliu displazijos laipsniu, yra įrodymų, kad chirurginis gydymas neužkerta kelio tolesniam neoplastinių pokyčių vystymuisi likusioje stemplės dalyje, o stemplės adenokarcinoma gali išsivystyti net ir po Bareto stemplės operacijos.

Atsižvelgiant į didelę piktybinių navikų riziką, daugelis autorių siūlo radikalesnį gydymo metodą – ezofagogastrektomiją. Pasak autorių, absoliučios šios operacijos indikacijos yra:

1. didelio laipsnio displazija
2. gilus opų įsiskverbimas;
3. įtikinamas įtarimas dėl piktybinio naviko;
4. daugkartinis nesėkmingas ankstesnis antirefliuksinis gydymas.

Taip pat išskiriamos santykinės indikacijos:

1. striktūros, kurios nereaguoja į zondavimą;
2. jauni pacientai, kurie atsisako ilgalaikio stebėjimo.

Nemažai publikacijų pateikia dar radikalesnį požiūrį, pagal kurį būtina atlikti chirurginį Bareto stemplės gydymą, nepaisant displazijos nebuvimo ar buvimo, ezofagogastrektomijos metodu, dėl didelės stemplės adenokarcinomos išsivystymo rizikos cilindriniame ląstelių epitelyje. Pasak H.Othersen ir kt., radikalią operaciją (Bareto stemplės dalies rezekciją) patartina atlikti, jei per 4 mėnesius konservatyvus gydymas neduoda jokio poveikio.

Vietinėje literatūroje yra rekomendacijų atlikti stemplės ekstirpaciją vienpakopiu kolofagoplastikos metodu vaikams, sergantiems Bareto stemple, esant plonosios žarnos tipo stemplės metaplazijai su išplitusia stemplės striktūra. Nesant išplitusių striktūrų, kartu su gydymu vaistais galima atlikti fundoplikaciją.

Kai kurių tyrėjų teigimu, Bareto stemplės buvimas vaikui yra absoliuti chirurginio gydymo indikacija, kurią sudaro pakitusios stemplės dalies rezekcija, po kurios atliekama plastinė chirurgija arba storosios žarnos transplantacija arba vietinių audinių transplantacija kartu su antirefliuksine apsauga (be „Nissen“ ar „Beisi“).

Kai kurie gydytojai mano, kad nei konservatyvus, nei chirurginis gydymas neatmeta ligos progresavimo, o stemplės adenokarcinomos išsivystymo tikimybė nepriklauso nuo paveikto segmento dydžio ar displazijos laipsnio.

Alternatyvūs Bareto stemplės gydymo būdai, įskaitant vadinamąją eksperimentinę terapiją, yra skirti pašalinti negimdinį epitelį. Viena iš jos atmainų yra terminė terapija, kurios metu lazerio spindulys naikina paviršiaus epitelį abliacijos arba koaguliacijos būdu. Ankstyvieji bandymai pašalinti displazinį epitelį neodimio YAG lazeriu arba elektrokauteriu buvo nesėkmingi dėl vėlesnio ligos atsinaujinimo. Transendoskopinis metaplazinės gleivinės sunaikinimas argono lazeriu kartu su rūgšties slopinimu gali atkurti epitelį. Antisekrecinė terapija šiais atvejais turėtų būti atliekama tiek prieš terminę abliaciją, tiek po jos, nes druskos rūgšties nebuvimas leidžia beveik 80 % atvejų atviram stemplės paviršiui sulinkti su normaliu epiteliu. Tačiau reikėtų nepamiršti ir šios procedūros komplikacijų, tokių kaip odinofagija ir stemplės perforacija.

Kitas lazerinio gydymo tipas yra fotodinaminė terapija. Jos klinikinis taikymas prasidėjo devintajame dešimtmetyje. Pacientas prieš tai apdorojamas jautriu šviesai porfirinu, kuris neselektyviai kaupiasi displaziniame epitelyje. Šviesos spindulys su specialiu bangos ilgiu veikia gleivinę, sąveikaudamas su porfirinu, ir dėl fotocheminės reakcijos Bareto epitelis šviesos poveikio srityje yra sunaikinamas.

Ši terapija buvo išbandyta kai kuriose JAV ir Prancūzijos klinikose su skirtingu sėkmės laipsniu.

Nėra vienodų fotodinaminės terapijos taikymo metodų. Kai kurie mokslininkai mano, kad ši terapija turėtų būti taikoma tik esant didelio laipsnio displazijai arba stemplės adenokarcinomai pacientams, kuriems chirurginis gydymas kontraindikuotinas. Fotodinaminės terapijos taikymas esant žemo laipsnio displazijai duoda geresnių rezultatų. Tačiau šiuo metu negalima užtikrintai teigti, kad abiejų šių lazerio terapijos formų taikymas sumažina stemplės adenokarcinomos išsivystymo riziką. Taip pat būtina prisiminti lazerio terapijos pasekmes, nes žinoma, kad korozinis pažeidimas yra plokščialąstelinės karcinomos rizikos veiksnys.

Vienas pagrindinių fotodinaminės terapijos trūkumų yra didelė kaina. Labai jautraus porfirino dozės kaina yra apie 3 tūkstančius dolerių, o specializuoto lazerio – 375 tūkstančius dolerių. Tai neabejotinai riboja platų šio metodo taikymą.

Klinikinis tyrimas

Vienas iš pagrindinių Bareto stemplės pacientų klinikinio tyrimo uždavinių yra stemplės adenokarcinomos išsivystymo prevencija. Tik dinaminis endoskopinis stebėjimas su keliomis biopsijomis leidžia laiku diagnozuoti displazinius metaplazinio epitelio pokyčius ir nustatyti gydymo taktiką.

Mūsų nuomone, dinaminio stebėjimo pobūdį turėtų lemti šie punktai: displazijos buvimas, jos laipsnis, metaplastinės srities ilgis (trumpas arba ilgas segmentas).

Jei aptinkamas trumpas segmentas be displazijos, endoskopinio tyrimo dažnumas turėtų būti ne didesnis kaip kartą per 2 metus; ilgo segmento aptikimui reikalingas endoskopinis tyrimas su biopsija kartą per metus.

Esant žemo laipsnio displazijai, FEGDS atliekama kartą per 6–12 mėnesių, taikant aktyvią terapiją. Esant aukšto laipsnio Bareto stemplės displazijai, jei chirurginis gydymas neįmanomas arba nepageidautinas, reikia atlikti endoskopinį tyrimą su biopsija kartą per 3–6 mėnesius.

Taip pat verta pacituoti pesimistų nuomonę, kurie teigia, kad, nepaisant endoskopinio stebėjimo reguliarumo, nėra reikšmingų pacientų vidutinės gyvenimo trukmės skirtumų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]