Bloko (IV) nervo pažeidimas (n. trochlearis)

Trochlearinio nervo pažeidimo simptomai

Ūminis vertikalios diplopijos atsiradimas be ptozės, kartu su būdinga galvos laikysena, yra tipiškas trochlearinio nervo pažeidimui. Branduolinio, fascikulinio ir periferinio trochlearinio nervo pažeidimų apraiškos yra kliniškai identiškos, išskyrus tai, kad branduolinis pažeidimas sukelia kontralateralinio viršutinio įstrižinio raumens silpnumą. Pavaizduotas kairiojo trochlearinio nervo pažeidimas.

• Ribotas akies įdubimas kairėje adukcijos metu dėl viršutinio įstrižinio raumens silpnumo.
• Eksciklotorsija.
• Vertikali torsinė diplopija, sustiprėjanti žiūrint žemyn.
• Kairiosios akies hipernutirpimas („kairė virš dešinės“) pirminėje padėtyje fiksuojant nepažeistą dešinę akį dėl kairiojo viršutinio įstrižinio raumens silpnumo.
• Kairiosios akies hipertropija padidėja žiūrint į dešinę dėl kairiojo apatinio įstrižinio raumens hiperaktyvumo ir yra minimali arba visai nėra žiūrint į kairę.

Priverstinė galvos padėtis naudojama siekiant pašalinti diplopiją.

• Kai akis pasukama (sumažinant eksciklotrijos judesį), galva pakreipiama į priešingą pusę.
• Jei addukcijos metu akies nuleisti nepavyksta, veidas pasukamas į dešinę, o smakras nuleidžiamas.

Neįmanoma žiūrėti žemyn ir į dešinę arba pasukti kairės akies. Tai kompensuojama galvos judesiais.

Dvišaliams trochlearinio nervo pažeidimams būdingi šie požymiai:

• Dešinės akies hipertropija žiūrint į kairę, kairės – žiūrint į dešinę.
• Ciklodeviacija didesnė nei 10 dvigubame Maddoxo teste.
• V formos ezotropija.
• Dvipusis teigiamas Bielschowsky testas.

Izoliuoto trochlearinio nervo pažeidimo priežastys

1. Įgimti pažeidimai yra dažni, tačiau simptomai gali pasireikšti tik pilnametystėje. Gali būti naudinga peržiūrėti senas nuotraukas, ar nėra neįprastos galvos laikysenos, taip pat padidinti susiliejimo diapazoną naudojant vertikalią prizmę.
2. Trauma dažnai sukelia abipusį ketvirtojo galvinio nervo pažeidimą. Ilgi, ploni nervai yra jautrūs fiziniam poveikiui viršutinio smegenų velumo tentorialiniame krašte, kur jie susikerta.
3. Kraujagyslių pažeidimai yra dažni, tačiau aneurizmos ir navikai yra reti.

Pacientai, kuriems pažeistas trochlearinis nervas, skundžiasi vertikaliu dvejinimusi akyse, kuris labiausiai ryškus žiūrint žemyn ir priešinga kryptimi. Šį vaizdą sukelia vienpusis viršutinio įstrižinio akies raumens (m. obliquus superior), kuris akies obuolį verčia į išorę ir žemyn, paralyžius. Pacientai, sergantys tokiu paralyžiumi, paprastai pakreipia galvą į priešingą pusę nei paretinis raumuo, kad sumažintų dvejinimosi regėjimo pojūtį (rečiau galva pakreipiama į paralyžiaus pusę, o tai, tikėtina, leidžia pacientui aiškiau atskirti regimąjį vaizdą vienos akies tinklainėje ir ignoruoti jį kitoje). Būtina atsiminti, kad viršutinio įstrižinio raumens paralyžius gali būti lydimas hiperaktyvumo požymių ir net apatinio įstrižinio raumens kontraktūros. Trochlearinio nervo pažeidimas atpažįstamas rečiau nei III ar VI nervų pažeidimas.

Trochlearinio nervo paralyžius gali būti vienpusis arba dvipusis.

Vietinė trochlearinio nervo pažeidimo diagnostika galima šiais keturiais lygiais:

• I. Trochlearinio nervo branduolio arba šaknies (arba abiejų) lygis smegenų kamiene.
• P. Nervo lygis subarachnoidinėje ertmėje.
• III. Trochlearinio nervo lygis kaverniniame sinuse.
• IV. Nervo lygis orbitoje.

I. Trochlearinio nervo pažeidimas jo branduolio arba šaknies (arba abiejų) lygyje smegenų kamiene. Šiuo atveju viršutinio įstrižinio raumens paralyžius išsivysto priešingoje pažeidimo pusėje.

Priklausomai nuo to, kurios gretimos smegenų kamieno struktūros yra susijusios su patologiniu procesu, gali būti stebimas toks klinikinis vaizdas:

Tik vieno IV nervo branduolio ar šaknies įsitraukimas (retas) lydimas tik izoliuoto trochlearinio nervo pažeidimo vaizdo.

Pretektalinės srities pažeidimai sukelia vertikalaus žvilgsnio paralyžių (nugaros vidurinių smegenų sindromas). Viršutinių smegenėlių kojyčių pažeidimus lydi dismetrija pažeistoje pusėje.

Nusileidžiančiųjų simpatinių skaidulų įsitraukimas pasireiškia Hornerio sindromu pažeidimo pusėje. Užpakalinio (medialinio) išilginio fascikulumo įsitraukimas pasireiškia ipsilateraline pritraukiamojo raumens pareze su nistagmu kontralateralinėje akies obuolio dalyje jo abdukcijos metu.

Pažeidus viršutinį duobutę, be regos sutrikimų atsiranda kontralateralinis vadinamojo santykinio aferentinio vyzdžio defekto sindromas (Marcus-Gun vyzdys arba vyzdžio reakcijos į šviesą asimetrija; stebima normali abiejų vyzdžių tiesioginė reakcija į šviesą; greitai kaitaliojant vienos ir kitos akies apšvietimą, stebimas vyzdžio išsiplėtimas smegenų pažeidimo pusėje, kai šviesos šaltinis juda iš sveikos pusės į pažeistą).

Priekinio smegenų velumo pažeidimas yra lydimas abipusio trochlearinio nervo pažeidimo.

II. Pažeidus trochlearinį nervą povoratinkliniame tarpe, atsiranda viršutinio įstrižinio raumens ipsilateralinė paralyžius, nebent būtų suspaustos tarpinės smegenys.

Pažeidus tik vieną IV nervą, matomas tik izoliuotas trochlearinio nervo pažeidimas.

Viršutinės smegenėlių kojyčių pažeidimus lydi ipsilateralinė dismetrija.

Smegenų kojyčių pažeidimą lydi kontralateralinė hemiparezė.

III. Trochlearinio nervo pažeidimas kaverniniame sinuse ir (arba) viršutiniame akiduobės plyšyje

Vieno IV nervo pažeidimas pasireiškia tik izoliuoto trochlearinio nervo pažeidimo vaizdu (retai). III, VI galvinių nervų ir simpatinių skaidulų pažeidimas sukelia oftalmoplegiją; vyzdys gali būti mažas, platus arba nepažeistas; stebima ptozė. V galvinio nervo (pirmosios šakos) pažeidimas pasireiškia veido ar retroorbitaliniu skausmu, sutrikusiu jautrumu trišakio nervo pirmosios šakos zonoje. Padidėjęs veninis slėgis pasireikš proptoze (egzoftalmu) ir chemoze.

IV. Trauminiai akiduobės nervų pažeidimai

Trochlearinio nervo, viršutinio įstrižinio raumens ar jo sausgyslės pažeidimas pasireiškia viršutinio įstrižinio raumens paralyžiumi.

Mechaninis viršutinio įstrižinio raumens susiaurėjimas sukelia Strongrowno sindromą: žvairumo formą, kai viršutinis įstrižinis akies raumuo fibrozuojasi ir sutrumpėja, todėl pasireiškia būdingas akies obuolio judesių apribojimas.

Kitų akies obuolio motorinių nervųar išorinių akies raumenų pažeidimas sukelia oftalmoplegiją, ptozę, akies obuolio judesių apribojimą. Regos nervo pažeidimas pasireiškia sumažėjusiu regėjimu, regos nervo disko edema ar atrofija.Masės efekto buvimas pasireikš egzoftalmu (kartais enoftalmu), chemoze ir vokų patinimu.

Pagrindinės vienpusio arba dvipusio trochlearinio nervo pažeidimų priežastys yra šios: trauma (įskaitant neurochirurginę ir spinalinę anesteziją), nervo branduolio aplazija, mezencefalinis išeminis arba hemoraginis insultas, navikas, arterioveninė malformacija, demielinizacija, subdurinė hematoma su smegenų kamieno suspaudimu, ketvirtojo nervo išeminė neuropatija sergant cukriniu diabetu ar kitomis vaskulopatijomis, Guillain-Barré sindromas (pažeisti ir kiti galviniai nervai), oftalmologinė juostinė pūslelinė (reta), naujagimių hipoksija, encefalitas, širdies operacijų komplikacijos, erdvės užėmimas ir infiltraciniai procesai orbitoje. Retos viršutinio įstrižinio akies raumens izoliuotos paralyžiaus priežastys yra miastenija arba distiroidinė orbitopatija.

Dauguma trochlearinio branduolio pažeidimų pažeidžia gretimas struktūras. Dažni ipsilateraliniai smegenėlių požymiai. Trochlearinio branduolio arba jo šaknies pažeidimas sukelia kontralateralinį viršutinį įstrižinį paralyžių. Vienpusis trochlearinio branduolio arba šaknies pažeidimas prieš jo susijungimą priekiniame smegenų kamiene su simpatinėmis skaidulomis gali sukelti ipsilateralinį Hornerio sindromą ir kontralateralinį viršutinį įstrižinį paralyžių. Vienpusis tarpsmegeninės dalies trochlearinio branduolio (arba jo skaidulų prieš susijungimą) ir medialinio išilginio fascikulumo pažeidimas gali sukelti ipsilateralinę tarpbranduolinę oftalmoplegiją ir kontralateralinį viršutinį įstrižinį paralyžių. Pažeidimas, pažešęs viršutinį kamieninį kamieną ir pretrochlearinį branduolį arba šaknį, gali sukelti kontralateralinį santykinį aferentinį vyzdžio defektą be regėjimo sutrikimų ir kontralateralinį viršutinį įstrižinį paralyžių. Aprašyta dvipusė viršutinio įstrižinio raumens parezė su vienos pusės spinotalaminio trakto pažeidimo simptomais, su nedideliu savaiminiu kraujavimu tarpsmegeninės dalies tegmentumo srityje.

Izoliuota viršutinė obliquus superior miokimia paprastai būna gerybinės eigos (tačiau taip pat apibūdinama kaip vidurinių smegenų tegmentum pažeidimo požymis) ir nėra lydima šio raumens paralyžiaus simptomų.

[ 1 ], [ 2 ]