Akiduobinio (III) nervo pažeidimas (n. oculomotorius)

Vietinė okulomotorinio nervo pažeidimo diagnostika galima šiais penkiais lygiais:

1. Akies judinamojo nervo branduolinis kompleksas ir jo šaknis smegenų kamiene.
2. Nervų kamienas subarachnoidinėje erdvėje.
3. Kaverninis sinusas.
4. Viršutinis akiduobės plyšys.
5. Akių lizdas.

Vienpusis pažeidimas branduolinio komplekso arba trečiojo nervo šaknies lygyje smegenų kamiene

Viso trečiojo nervo branduolio pažeidimas	Ipsilateralinis - visiškas trečiojo nervo paralyžius Priešingoje pusėje - viršutinės tiesiosios raumens ptozė ir parezė
Vieno branduolio komplekso branduolio pažeidimas	Izoliuotas bet kurio raumens paralyžius (pvz., m. rectus inferior)
Izoliuotas m. levator branduolio pažeidimas	Izoliuota dvišalė ptozė
Paramedianinis mezencefalinis pažeidimas	Pliuso-minuso sindromas (ipsilateralinė ptozė ir kontralateralinė vokų atitraukimas)
Izoliuotas trečiojo nervo šaknies pažeidimas	Izoliuotas dalinis arba visiškas trečiojo nervo paralyžius su (arba be) vyzdžio inervacijos pažeidimo
Trečiojo nervo šaknies, raudonojo branduolio ir viršutinio smegenėlių kojyčių pažeidimas	Ipsilateralinis trečiojo nervo paralyžius su kontralateraline ataksija ir tremoru (Claude sindromas)
Trečiojo nervo šaknies ir laidininkų pažeidimas smegenų kojose	Ipsilateralinis trečiojo nervo paralyžius ir kontralateralinė hemiparezė (Weberio sindromas)
Raudonojo branduolio trečiojo nervo šaknies, juodosios medžiagos ir poodinio regiono pažeidimas	Ipsilateralinis III nervo paralyžius ir kontralateraliniai choreiforminiai judesiai (Benedikto sindromas - strongenedikt)

Trečiojo nervo kamieno pažeidimas subarachnoidinėje erdvėje

Trečiojo nervo inervuojami raumenys visiškai paralyžiuojami, dalyvaujant (arba nedalyvaujant) kitiems galviniams nervams; akies obuolio judesiai aukštyn ir žemyn yra neįmanomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Trečiojo nervo pažeidimas kaverniniame sinuse

Yra III nervo inervuojamų raumenų paralyžius (su skausmu arba be jo), su (arba be) kombinuoto IV, VI nervų pažeidimo (oftalmoplegija) ir pirmosios V nervo šakos su Hornerio sindromu toje pačioje pusėje.

Trečiojo nervo pažeidimas viršutiniame orbitiniame plyšyje

Stebimas III nervo inervuojamų raumenų paralyžius, pažeidžiant (arba nepažeidžiant) IV, VI ir pirmąją V nervų šakas, dažnai egzoftalmas.

Trečiojo nervo pažeidimas orbitoje

Stebimas trečiojo nervo inervuojamų raumenų paralyžius. Jei pažeistas regos nervas, sumažėja regėjimo aštrumas. Galimas egzoftalmas ir chemozė.

Galimos trečiojo nervo pažeidimo priežastys

Polineuropatijos ir mononeuropatijos (cukrinis diabetas ir kt.), aneurizmos, navikai, tuberkuloma, smegenų infarktai, encefalitas, demielinizuojančios ligos, meningitas, traumos, smilkininės skilties įstrigimas tentoriumo angoje, Tolosa-Hunt sindromas, sinusų trombozė, miego arterijos-kaverninė fistulė, arterioveninė malformacija, oftalmologinis herpesas, akiduobės pseudotumoras, hipofizės apopleksija, „nervo insultas“, sifilis, įgimta nervo hipoplazija, oftalmologinė migrena, vaskulitas, sarkoidozė, infekcinė mononukleozė ir kitos virusinės infekcijos, povakcinacinė neuropatija ir kitos ligos. Nežinoma trečiojo nervo izoliuoto paralyžiaus priežastis – apie 30 % visų atvejų.

Ligos, imituojančios trečiojo nervo pažeidimą: tireotoksikozė, miastenija, tarpbranduolinė oftalmoplegija, kartu pasireiškiantis strabizmas, progresuojanti išorinė oftalmoplegija.

Kairiojo trečiojo galvinio nervo pažeidimo simptomai

• Keltuvo silpnumas pasireiškia visiška ptoze, dėl kurios diplopija dažnai nebūna.
• Neprieštaringas šoninis tiesusis raumuo atitraukia akį į pradinę padėtį.
• Nepažeistas viršutinis įstrižinis raumuo ramybės būsenoje sukelia akies inversiją, kuri sustiprėja žiūrint žemyn.
• Normalus pagrobimas, nes šoninis tiesusis raumuo nepažeistas.
• Vidinio tiesiojo raumens silpnumas riboja addukciją.
• Viršutinio tiesiojo ir apatinio įstrižinio raumenų silpnumas riboja pakėlimą.
• Apatinio tiesiojo raumens silpnumas riboja nusileidimą.
• Parasimpatinių skaidulų pažeidimas sukelia vyzdžių išsiplėtimą su sutrikusia akomodacija.

Aberantinė regeneracija gali būti aneurizmos ir ūminių trauminių, bet ne kraujagyslinių, trečiojo galvinio nervo pažeidimų komplikacija. Taip yra todėl, kad endoneuralinis dangalas, kurį gali pažeisti trauminiai ir suspaudžiamieji pažeidimai, esant kraujagyslių patologijai išlieka nepažeistas. Keisti akies motorikos sutrikimai, tokie kaip viršutinio voko pakėlimas bandant pritraukti arba nuleisti akį (pseudo-Gracie fenomenas), yra susiję su nenormaliu aksonų, kurie reinnervuoja netinkamus raumenis, augimu. Galimi vyzdžių sutrikimai.

Trečiosios galvinių nervų poros izoliuotos žalos priežastys

1. Idiopatinis pažeidimas: 25 % atvejų priežastis nežinoma.
2. Kraujagyslių ligos, tokios kaip hipertenzija ir diabetas, yra dažniausios trečiojo galvinio nervo pažeidimų be vyzdžių anomalijų priežastys, todėl visiems pacientams turėtų būti matuojamas kraujospūdis, gliukozės kiekis kraujyje ir atliekami šlapimo tyrimai. Dauguma atvejų išnyksta savaime per 6 mėnesius. Diabetiniai trečiojo galvinio nervo pažeidimai dažnai lydimi periorbitalinio skausmo ir kartais yra pirmasis diabeto požymis, todėl skausmo buvimas nepadeda atskirti aneurizminių pažeidimų nuo diabetinių trečiojo galvinio nervo pažeidimų.
3. Dažna priežastis – tiesioginė ir antrinė subduralinės hematomos su kablio formos pleištavimu sukelta trauma. Tačiau trečiosios galvinių nervų poros pažeidimas po nedidelės galvos traumos be sąmonės praradimo turėtų įspėti gydytoją apie galimą bazinį intrakranijinį naviką, sukeliantį nervo kamieno įtampą.
4. Užpakalinės komunikuojančios arterijos aneurizma jos jungtyje su vidine miego arterija yra labai svarbi izoliuoto skausmingo trečiosios galvinių nervų poros pažeidimo su vyzdžių sutrikimais priežastis.
5. Kitos retos priežastys yra navikai, sifilis ir vaskulitas kolagenozėse.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trečiosios galvinių nervų poros pažeidimo gydymas

Nechirurginis gydymas apima Frenelio prizmių naudojimą, jei nuokrypio kampas mažas, vienpusę okliuziją siekiant pašalinti diplopiją (jei ptozė yra dalinė arba mažėjanti) ir CI boiulino toksino injekciją į nepažeistą šoninį tiesųjį raumenį, siekiant išvengti jo kontraktūros, kol nuokrypis sumažės arba stabilizuosis.

Chirurginis gydymas, kaip ir kitų akies judinamųjų nervų pažeidimų atveju, turėtų būti svarstomas tik pasibaigus savaiminiam pagerėjimui, paprastai ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo ligos pradžios.