Bradikardija

Bradikardija yra širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas iki mažiau nei 60 dūžių per minutę. Kai kuriais atvejais tai ir mažesnis širdies susitraukimų dažnis laikomi normaliu variantu (treniruotiems sportininkams).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pulsas esant bradikardijai

Sergant bradikardija, pulsas visada retas. Paprastai rodikliai yra apie 50–60 dūžių per minutę. Be gydymo širdies plakimas sulėtėja, todėl kraujo tekėjimo kraujagyslėmis greitis mažėja. Kyla pavojus smegenų žievei, nes ji yra labai jautri deguonies kiekiui. Sumažėja šalutinių produktų, anglies dioksido, pašalinimo procesai.

Gerai ar blogai?

Neįmanoma vienareikšmiškai atsakyti į klausimą, ar bradikardija yra gera, ar bloga. Taip yra dėl to, kad viskas priklauso nuo individualių žmogaus savybių, jo savijautos. Svarbūs ne tik objektyvūs duomenys, bet ir subjektyvūs pojūčiai bei paciento savijauta. Bradikardija dažnai stebima visiškai sveikiems žmonėms, kurie niekada nesiskundė savo širdies ar kraujotakos sistema.

Tachikardijos ir bradikardijos sindromas

Tachikardijos ir bradikardijos sindromas gali lydėti miokarditą, kardiomiopatiją, širdies ydas ir net vegetacinę-kraujagyslinę distoniją. Rizikos grupėje yra neišnešioti kūdikiai. Svarbi ir šeimos anamnezė: seneliams ir tėvams būdingas polinkis į aritmiją, tachikardiją ir bradikardiją. Rizikos grupėje taip pat yra žmonės, kuriems yra didelė alerginių reakcijų išsivystymo rizika, neuropsichiatrinės patologijos ir dažnas stresas. Polinkis į lėtą širdies ritmą pastebimas žmonėms, kurie iš prigimties yra pasyvūs ir flegmatiški. Vaikams, kurių kūno svoris sumažėjęs, širdis dirba lėčiau. Kai kurie vaistai ir fizioterapijos procedūros gali veikti panašiai.

Epidemiologija

Remiantis statistika, kas ketvirtas planetos gyventojas kenčia nuo bradikardijos. Maždaug du trečdaliai visų ligos atvejų yra bradikardija, kuri išsivysto širdies ir kraujagyslių ligų fone (66 % atvejų). Apie 6 % atvejų yra bradikardija, kuri išsivysto nervų ir psichinių ligų fone, 3 % – hormonų disbalanso ir medžiagų apykaitos procesų fone, apie 15 % – osteochondrozės fone, kitos bradikardijos formos sudaro 10 % atvejų.

Priežastys bradikardija

Manoma, kad bradikardiją sukelia anatominiai, fiziologiniai mechanizmai ir žmogaus kūno konstitucija. Praktikuojantys kardiologai tik iš dalies pritaria šiai nuomonei. Žinoma, visi patvirtina: tai širdies darbo sulėtėjimas, ir tai galima laikyti tiek normaliu variantu, tiek patologija. Tačiau nėra vieningos nuomonės, kuris širdies ritmo rodiklis turėtų būti laikomas kritine riba. Vieni linkę manyti, kad bradikardija turėtų būti laikoma būkle, kai širdies susitraukimų dažnis pasiekia vertes, mažesnes nei 60 dūžių per minutę. Kiti linkę manyti, kad bradikardija gali būti laikoma vertėmis, mažesnėmis nei 50 dūžių per minutę. Bradikardija reikalauja privalomos diagnostikos ir, jei reikia, gydymo.

Širdies ligos, sukeliančios bradikardiją

Pagrindinės gyvybei pavojingos bradikardijos priežastys yra: sinusinio mazgo silpnumo sindromas, antro laipsnio atrioventrikulinė blokada (ypač antro laipsnio atrioventrikulinė blokada, Mobitzo II tipo), trečio laipsnio atrioventrikulinė blokada su plačiu QRS kompleksu.

Yra nemažai ligų, sukeliančių bradikardiją. Pavyzdžiui, ji gali išsivystyti esant širdies aritmijai, krūtinės anginai, miokardo infarktui, išeminei širdies ligai, endokarditui, perikarditui ir net hipotoninei ar hipertenzinei ligai. Kai kuriais atvejais bradikardija gali būti net staigios mirties, širdies nepakankamumo pranašas.

Bradikardija ir alkoholis

Taip pat pasitaiko atvejų, kai alkoholis sukelia bradikardiją. Tai pastebima esant alkoholio intoksikacijai (jei žmogus suvartojo per daug alkoholio), reguliariai ir sistemingai vartojant alkoholį, alkoholizmo fone, vartojant žemos kokybės alkoholį, ypač jei alkoholyje yra metanolio arba viršijamas etanolio kiekis.

Jei žmogus sirgo širdies ligomis, įskaitant bradikardiją, reikėtų vengti alkoholio. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad vartojant tam tikrus vaistus ir alkoholį tuo pačiu metu gali išsivystyti bradikardija. Beveik visus apsinuodijimo alkoholiu, intoksikacijos ir pagirių sindromus lydi bradikardija. Tai gali būti laikina būklė arba gali išsivystyti į lėtinę patologiją.

Vaistai, sukeliantys bradikardiją

Yra daug vaistų, kurie sukelia bradikardiją: propranololis, enalaprilis, novokainas, chinidinas, norpazė, dizopiramidas, lidokainas, visi kalio ir magnio preparatai, kalcio gliukonatas. Potencialiai alkoholio turinčios infuzijos gali sukelti bradikardiją.

• Bisoprololis

Bisoprololis skiriamas po vieną tabletę 1-2 kartus per dieną. Normalizuoja vainikinių kraujagyslių būklę, gerina automatizmą ir kitas širdies funkcijas. Užtikrina jos mitybą ir apsaugą.

Bradikardija su aukštu kraujospūdžiu, hipertenzija

Tai pasitaiko kas antram vyresnio amžiaus žmogui ir kas ketvirtam paaugliui (dėl hormoninių pokyčių taip pat pastebimas pagreitėjęs svorio augimas).

Hipotenzija ir bradikardija

Hipotenziją lydi bradikardija (sumažėjęs kraujagyslių tonusas), nes sulėtėja kraujotaka ir sumažėja jos tūris. Taip pat sumažėja išstūmimo jėga. Bradikardijos požymiai yra letargija ir nepakankamas aktyvumas.

Bradikardija po miokardo infarkto

Bradikardija yra natūralus reiškinys, nes miokardo infarktą sukelia kraujotakos nepakankamumas, o po jo atsiranda atskirų sričių nekrozės (mirties) židinys.

Bradikardija sergant VSD

Bradikardija su VSD stebima kas antrame asmenyje (širdis patiria per didelį stresą ir negali visiškai prisitaikyti prie streso, kurį lemia širdies struktūrinė patologija ir nepakankamas kraujagyslių išsivystymas).

Bradikardija operacijos metu, taikant anesteziją

Anestezijos metu dažnai išsivysto bradikardija, nes pulsas mažėja.

Bradikardija ir skydliaukė

Bradikardija sergant hipotireoze yra gana dažna, nes ji labai priklauso nuo hormoninio fono, nervų reguliacijos ir net nuo imuninės sistemos būklės, bendros žmogaus fizinės formos. Skydliaukė netiesiogiai sukelia bradikardiją. Ji sutrikdo hormoninį foną, o tai veikia pagrindines širdies savybes, mažėja kraujagyslių tonusas. Pirmiausia išsivysto bradikardija, vėliau palaipsniui vystosi aritmija ir ekstrasistolė.

Bradikardija sergant osteochondroze

Osteochondrozę dažnai lydi bradikardija, kurią gana lengva paaiškinti. Osteochondrozė yra stuburo liga, sukelianti skausmą ir tempimą nugaroje, slankstelių ir kraujagyslių suspaudimą ir išnirimą. Visa tai lemia kraujagyslių ir raumenų tonuso sumažėjimą – bradikardiją. Yra žinoma, kad bradikardija osteochondrozės fone šiuo metu pasireiškia 40–80 % atvejų, tai yra, kas trečiam ar ketvirtam planetos gyventojui.

Bradikardija su neuroze

Neurozę dažnai lydi bradikardija, nes tai yra būklė, kai smarkiai paveikiamas kraujagyslių tonusas, kraujospūdis, pulsas ir kiti gyvybiniai kūno požymiai.

Bradikardija po tachikardijos

Bradikardija gali pasireikšti po tachikardijos, ir ši būklė vadinama tachikardijos ir bradikardijos sindromu. Kai išsivysto bradikardija, būtina vartoti vitaminus. Širdies ligos pirmiausia susijusios su vitaminų B, H, PP trūkumu. Iš esmės tradicinis gydymas, chirurginiai gydymo metodai taikomi kaip paskutinė priemonė. Pagrindinis chirurginio gydymo metodas yra širdies stimuliatoriaus įrengimas širdies ritmui reguliuoti.

Rizikos veiksniai

Rizikos grupei priklauso žmonės, linkę į emocines reakcijas, sergantys neurozėmis, psichikos ligomis. Rizikos veiksniai yra širdies ir kraujagyslių ligos, hormoniniai sutrikimai, amžius (dažniausiai pasireiškia paaugliams, pagyvenusiems žmonėms). Bradikardija stebima neišnešiotiems kūdikiams dėl širdies ir kraujagyslių sistemos nebrandumo ir nepakankamo prisitaikymo prie naujų funkcionavimo sąlygų (už motinos kūno ribų).

Pathogenesis

Patogenezė pagrįsta kraujagyslių tonuso pažeidimu, širdies impulso stiprumo sumažėjimu, dėl kurio sumažėja tonusas, taip pat sumažėja širdies susitraukimo aktyvumas ir automatizmas. Sumažėja širdies raumens susitraukimų dažnis, dėl kurio kraujas rečiau išstumiamas iš širdies skilvelio į aortą. Vidaus organai gauna daug mažiau deguonies ir maistinių medžiagų. Pagrindas taip pat yra pačios širdies trofizmo sumažėjimas.

Formos

Priklausomai nuo pavojaus laipsnio, išskiriami šie požymiai:

• sunki bradikardija (širdies susitraukimų dažnis < 40 dūžių per minutę), kuri retai būna fiziologinė ir retai besimptomė, beveik visada reikalauja gydymo;
• vidutinio sunkumo bradikardija (širdies susitraukimų dažnis 40–60 dūžių per minutę), kuriai nedelsiant gydyti reikia tik esant arterinei hipotenzijai (sistolinis kraujospūdis < 90 mm Hg), hemodinamikos sutrikimams ir širdies nepakankamumui.

Diagnostika bradikardija

Bradikardijos diagnozės tikslas – nustatyti etiologinius ir patogeninius veiksnius, kurie sukelia patologijos vystymąsi ir palaiko jos eigą. Svarbu nustatyti teisingą diagnozę, nes tolesnis gydymas bus parinktas remiantis tuo. Taip pat pasitaiko atvejų, kai gydymo visai nereikia, nes bradikardija gali būti natūrali fiziologinė organizmo būsena.

Norint nustatyti teisingą diagnozę, reikia kreiptis į kardiologą, kuris atliks tyrimą, jei reikia, paskirs atitinkamus laboratorinius tyrimus, instrumentinius tyrimus. Prireikus jis nukreips jus konsultuotis pas kitus specialistus. Dažnai tenka kreiptis į endokrinologą, nes bradikardija dažnai išsivysto dėl skydliaukės disfunkcijos arba sergant diabetu.

Kas jūsų laukia vizito metu? Bet kuriuo atveju, pirmiausia gydytojas atliks apklausą ir tyrimą (surinks anamnezę). Pagrindinis metodas yra standartinis tyrimas (gydytojas klausosi širdies tonų, ar nėra švokštimo, švilpimo, triukšmo, nustato širdies plakimo ritmą, stiprumą, intensyvumą, širdies dusulio zoną). Laiku apsilankius pas gydytoją, jau ankstyvos apžiūros stadijoje galima daryti prielaidą apie patologijos buvimą ar nebuvimą, nustatyti preliminarią diagnozę ir parinkti tolesnių tyrimų metodus šiai diagnozei patvirtinti arba paneigti.

Testai

Pagrindiniai metodai laikomi instrumentiniais, ypač EKG. Laboratoriniai tyrimai skiriami rečiau, tačiau jie taip pat gali būti labai informatyvūs esant bet kokiai širdies patologijai. Kaip ir kitų ligų atveju, bet kokiai diagnozei nustatyti paprastai skiriami tyrimai. Dažnai skiriamas klinikinis kraujo tyrimas (nes kraujas yra pagrindinis organizmo biologinis skystis, atspindintis visus organizmo pokyčius). Daug kas priklauso nuo kraujo sudėties, koncentracijos, tirštumo, klampumo. Visų pirma, tai turi įtakos širdies intensyvumui.

Pažvelkime į pagrindinius rodiklius, kurie gali rodyti patologinę bradikardiją:

• Trombocitų (raudonųjų kraujo plokštelių, kurios lemia kraujo krešėjimo funkciją ir jo klampumą) skaičiaus sumažėjimas.
• Padidėjęs leukocitų skaičius gali rodyti uždegiminio proceso vystymąsi, padidėjusį stresą, netinkamą adaptaciją. Sumažėjęs leukocitų skaičius gali rodyti anemiją, leukemiją, onkologinius procesus, imunodeficitą.
• Padidėjęs neutrofilų skaičius gali rodyti širdies uždegimą.
• Neutrofilų sumažėjimas rodo imuninės sistemos įtampą, užsitęsusius uždegiminius procesus ir progresuojančios infekcijos buvimą, kai jis jau aptinkamas kraujyje.
• Padidėjęs eozinofilų ir bazofilų skaičius gali rodyti alerginę reakciją, parazitinę infekciją arba pirmuonių buvimą organizme. Eozinofilų padidėjimas taip pat stebimas kraujo perpylimų metu, nėštumo metu, po operacijų, organų ir audinių transplantacijos metu.
• ESR – eritrocitų nusėdimo greitis – rodo, kuria kryptimi ir kokiu intensyvumu organizme vyksta uždegiminiai ir autoimuniniai procesai.
• Bradikardijos vystymąsi taip pat gali rodyti nemažai biocheminės kraujo būklės pokyčių: padidėjęs kreatinfosfokinazės, aspartato aminotransferazės ir laktato dehidrogenazės fermentinis aktyvumas.

Instrumentinė diagnostika

Širdies būklei tirti negalima vengti ir instrumentinių metodų. Pagrindinis metodas – pulso ir slėgio matavimas tonometru. Tam prie rankos (prie peties venos, arterijos) uždedamas tonometrinis žnyplis, po to suspaudžiamas indas. Kamera pripučiama, prie indo uždedamas fonendoskopas širdies plakimui klausytis. Išleidus orą iš kameros, skaičiuojamas pulsas ir slėgis (rodmenys rodomi ekrane).

Antrasis metodas yra elektrokardiograma, kuri registruoja širdies ritmą. Gydytojas ją iššifruoja ir nustato diagnozę. Retais atvejais naudojama echokardiografija, leidžianti nustatyti bradikardijos priežastis, širdies ultragarsas, kompiuterinis arba magnetinio rezonanso tomografija.

Sinusinė bradikardija EKG

EKG sinusinę bradikardiją galima atpažinti tokiais požymiais kaip padidėjęs intervalas tarp dviejų viršutinių dantų R - R, kuris atsiranda dėl intervalo T - P. Intervalas P - Q yra normalios trukmės arba šiek tiek viršija normą (iki 0,21 - 0,22 sek.). Vienas iš pagrindinių simptomų yra mažesnis nei 60 dūžių per minutę širdies susitraukimų dažnis.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika – tai bradikardijos požymių ir kitų panašių požymių turinčių ligų požymių diferencijavimas. Labai svarbu atskirti patologinę būklę nuo normos, nors riba tarp jų gali būti labai plona. Taip yra dėl to, kad sveikos širdies gydymas gali būti pavojingas, nes toks gydymas, priešingai, gali išprovokuoti tam tikras ligas, net miokardo infarktą. Pagrindiniai diferencinės diagnostikos metodai:

• elektrokardiogramos metodas,
• echokardiografijos metodas,
• elektrofiziologiniai metodai,
• funkciniai testai.

Svarbus klinikinis patologijos vaizdas ir anamnezės duomenys. Bradikardija gali būti paveldima patologija, todėl gali prireikti genetinio patikrinimo.

Gydymas bradikardija

Sunki bradikardija arba centriniai hemodinamikos sutrikimai, pasireiškiantys vidutinio sunkumo bradikardija, gydomi į veną leidžiant 0,5 mg (0,5 ml 0,1 % tirpalo) atropino. Prireikus atropinas skiriamas pakartotinai, neviršijant maksimalios 3 mg (3 ml 0,1 % tirpalo) dozės. Pacientams, sergantiems miokardo infarktu, atropino reikia skirti atsargiai, nes atropino sukelta tachikardija gali pabloginti miokardo išemiją ir padidinti pažeidimo mastą.

Jei atropinas teigiamai veikia ir nėra hemodinaminių sutrikimų, reikia įvertinti asistolės riziką. Pagrindiniai asistolės rizikos kriterijai yra šie:

• asistolija, kuri jau įvyko neseniai praeityje;
• antro laipsnio atrioventrikulinė blokada pagal Mobitz II, pilna skersinė blokada su plačiais QRS kompleksais;
• skilvelių aktyvumo nutrūkimas (skilvelių pauzė), trunkantis ilgiau nei 3 sekundes.

Jei yra didelė asistolės rizika, reikia iškviesti gaivinimo komandą arba specialistą, kad atliktų širdies stimuliaciją.

Optimali yra laikina endokardo stimuliacija. Ji atliekama į dešinę širdies pusę per kateterio spindį įvedant endokardo elektrodą (kateterizuojant viršutinę tuščiąją veną per raktikaulinę arba jungo prieigą). Jei laikina endokardo stimuliacija neįmanoma, indikuotina transkutaninė širdies stimuliacija. Jei širdies stimuliacija neįmanoma arba neefektyvi, rekomenduojama į veną leisti adrenalino 2–10 mcg/min. greičiu (titruojant, kol bus pasiektas tinkamas hemodinaminis atsakas).

Kumščio stimuliavimas gali būti naudojamas kaip laikina priemonė tokioms ligoms kaip skilvelių aktyvumas ar sunki bradikardija gydyti, kol ruošiamasi kitiems širdies stimuliavimo metodams.

Jei gydymas neefektyvus, skiriamas beta adrenerginių receptorių stimuliatorius izoprenalinas, galintis stimuliuojančiai veikti miokardą. Vaistas leidžiamas į veną lašeliniu būdu 2–20 mcg/min. greičiu. Tais atvejais, kai sunkią bradikardiją sukelia beta adrenoblokatorių arba kalcio antagonistų vartojimas, skiriamas gliukagonas į veną. Vaistas gali sukelti ino- ir chronotropinį poveikį širdžiai dėl cAMP susidarymo padidėjimo, t. y. sukelia panašų poveikį kaip ir beta adrenerginių receptorių agonistai, bet be jų dalyvavimo.

Apsinuodijus beta adrenoblokatoriais, gliukagonas skiriamas 0,005–0,15 mg/kg greičiu, pereinant prie palaikomosios infuzijos į veną lašinant 1–5 mg/val. greičiu.

Apsinuodijus kalcio antagonistais, vaistas leidžiamas į veną boliuso būdu po 2 mg. Palaikomosios dozės parenkamos individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę. Atropino skirti pacientams po širdies persodinimo nėra prasmės. Dėl miokardo denervacijos atropino vartojimas jiems nepadidins širdies susitraukimų dažnio, tačiau gali sukelti paradoksinę atrioventrikulinę blokadą.

Visiška atrioventrikulinė blokada su neišsiplėtusiais QRS kompleksais nėra absoliuti širdies stimuliacijos indikacija. Tokiais atvejais ritmas kyla iš atrioventrikulinės jungties ir gali užtikrinti pakankamą hemodinaminį stabilumą bei organų perfuziją. Paprastai tokiems pacientams atropinas yra veiksmingas, o asistolės rizika jiems laikoma maža.

Kartais širdies sustojimą sukelia Adamso-Stokeso-Morgagni sindromas, kuriam būdingas efektyvaus širdies susitraukimo aktyvumo nutrūkimas arba staigus sulėtėjimas. Priepuolis įvyksta Hiso pluošto laidumo išnykimo laikotarpiu, pereinant iš nepilnos atrioventrikulinės blokados į pilną, taip pat staigiai slopinant skilvelių automatizmą arba atsirandant asistolijai ir skilvelių virpėjimui pacientams, sergantiems nuolatine visiškos blokados forma. Šiuo atveju stebima ryški bradikardija, skilvelių susitraukimai staigiai sulėtėja, pasiekdami 20–12 per minutę, arba visiškai sustoja, o tai sutrikdo organų, ypač smegenų, kraujotaką.

Sindromas pasireiškia sąmonės netekimo, staigios blyškumo, kvėpavimo sustojimo ir traukulių priepuoliais. Priepuoliai trunka nuo kelių sekundžių iki kelių minučių ir praeina savaime arba po tinkamo gydymo, tačiau kartais baigiasi mirtimi.

Adamso-Stokeso-Morgagni sindromas dažniausiai stebimas pacientams, sergantiems II–III laipsnio atrioventrikuline blokada, tačiau kartais jis pasireiškia ir su sinusinio mazgo silpnumo sindromais, priešlaikiniu skilvelių sužadinimu, paroksizmine tachikardija ir prieširdžių tachiaritmijos priepuoliais.

Kai ištinka Adamso-Stokeso-Morgagni sindromo priepuolis, kaip ir bet kokio kraujotakos sustojimo atveju, reikia imtis gaivinimo priemonių. Tačiau retai prireikia visiško gaivinimo, nes širdies veikla dažniausiai atsistato po netiesioginio širdies masažo.